Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowana technika ośmiornicy dla tętniaka aorty piersiowo-brzusznej

DOI:

10.3791/68211

⸱

1 sierpnia 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Medical College, Hebei University, 2Vascular Surgery Department, Peking University People's Hospital, 3Vascular Surgery Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W badaniu opisano zmodyfikowaną technikę ośmiornicy do wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty piersiowo-brzusznej, wykazując korzystne wyniki kliniczne.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tętniak aorty piersiowo-brzusznej (TAAA) obejmuje zarówno aortę piersiową, jak i brzuszną, a leczenie chirurgiczne wymaga rekonstrukcji kilku ważnych tętnic trzewnych. Operacja otwarta jest uważana za standardowe leczenie TAAA, ale niesie ze sobą wysokie ryzyko i wiele powikłań. Wraz z postępem technik wewnątrznaczyniowych, wewnątrznaczyniowa naprawa TAAA stopniowo stała się nowym trendem w leczeniu.

W artykule przedstawiono przypadek 61-letniej kobiety z TAAA. Pacjent przeszedł kontrolną tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej po operacji potworniaka, w wyniku której stwierdzono tętniaka aorty piersiowo-brzusznej (typ Crawforda III) rozciągającego się od szóstej przestrzeni międzyżebrowej do 5 cm poniżej tętnic nerkowych. Wyzwaniem w leczeniu tego przypadku była rekonstrukcja tętnic trzewnych. Technika ośmiornicy, rodzaj stentowania równoległego, oferuje zalety, ale ma nieodłączne ograniczenia techniczne, takie jak wiele dróg dostępu do jednoczesnego umieszczania stentu, potencjalne ryzyko przecieków rynnowych i wzajemna kompresja między równoległymi stentami.

Aby uniknąć tych wad, konieczne są modyfikacje techniki ośmiornicy. Połączyliśmy wiele małych przeszczepów stentów obok siebie i od końca do końca do jednej gałęzi głównego stentu aortalnego. Ta ulepszona konstrukcja skutecznie ominęła przecieki rynny i problemy z kompresją stentu, umożliwiając sekwencyjną rekonstrukcję tętnicy trzewnej poprzez dostęp do pojedynczej kończyny górnej. Ta zmodyfikowana technika ośmiornicy jest ściśle zgodna z koncepcją projektowania stentów rozgałęzionych. Niniejszy artykuł ma na celu opisanie przypadku całkowitej wewnątrznaczyniowej rekonstrukcji TAAA z wykorzystaniem techniki zmodyfikowanej ośmiornicy w połączeniu z techniką gałęzi zewnętrznej, zapewniając dogłębną analizę poszczególnych etapów zabiegu i ich klinicznej wartości aplikacyjnej.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tętniak aorty piersiowo-brzusznej (TAAA) jest ciężką chorobą naczyniową obejmującą zarówno odcinek piersiowy, jak i brzuszny aorty. Chociaż występuje stosunkowo rzadko, stanowiąc tylko 10% wszystkich tętniaków aorty1, wskaźnik jego pęknięć i śmiertelność są znacznie wysokie, a 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi tylko 10%-20%, jeśli nie jest leczony2. Ze względu na konieczność starannego leczenia pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i obustronnych tętnic nerkowych podczas leczenia, leczenie TAAA od dawna stanowi poważne wyzwanie w chirurgii naczyniowej. Od czasu pierwszej udanej naprawy TAAA w 1955 r.3 chirurgia otwarta jest uważana za standardowe leczenie4. Jednak pomimo licznych postępów i udoskonaleń w technikach chirurgicznych i postępowaniu okołooperacyjnym, chirurgia otwarta nadal wiąże się ze stosunkowo wysoką śmiertelnością i częstością występowania powikłań 5,6.

Wraz z ciągłym postępem urządzeń medycznych i technik wewnątrznaczyniowych poczyniono znaczne postępy w wewnątrznaczyniowym leczeniu TAAA. Opierając się na różnych strategiach rekonstrukcji naczyń rozgałęzionych, w pełni wewnątrznaczyniowe metody naprawy można podzielić na fenestrowane i rozgałęzione wewnątrznaczyniowe naprawy aorty (F/B EVAR) lub techniki stentów równoległych7. Technika ośmiornicy to rodzaj techniki stentu równoległego, która polega na umieszczeniu wielu małych stentgraftów równolegle w dużym stentgrafcie. Podejście to rekonstruuje tętnice trzewne, jednocześnie wykluczając worek tętniaka, osiągając podwójne cele: zachowanie trzewnego przepływu krwi i uszczelnienie tętniaka8.

Technika ośmiornicy wykorzystuje istniejące stentgrafty bez konieczności modyfikacji strukturalnych, uzyskując leczenie złożonych zmian w aorcie poprzez specjalne projekty kombinacji. Jednak nieuchronnie dzieli ograniczenia związane z technikami stentów równoległych 8,9. Aby przezwyciężyć te niedociągnięcia, w tym przypadku zastosowano zmodyfikowaną technikę ośmiornicy. Wiele małych stentgraftów ustawiono równolegle i połączono od końca do końca z pojedynczą gałęzią głównego stentu aortalnego w jamie brzusznej. Ta modyfikacja sprawia, że ulepszona technika ośmiornicy jest bliższa podejściu do rozgałęzionego przeszczepu stentu.

Przedstawiamy przypadek 61-letniej kobiety z TAAA. U pacjenta, który po operacji potworniaka przeszedł ponowną ocenę za pomocą CTA wzmocnionego kontrastem klatki piersiowej i jamy brzusznej, stwierdzono TAAA Crawforda typu III. Proksymalna aorta zstępująca wydawała się normalna, o średnicy 24 mm. Poszerzenie tętniaka zaobserwowano natomiast w środkowym i dolnym segmencie aorty piersiowej zstępującej, a także w górnej części aorty brzusznej, o największej średnicy wynoszącej 65 mm. Trzewny pień, tętnica krezkowa górna i obustronne tętnice nerkowe wywodzą się ze ściany tętniaka, o średnicach odpowiednio 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (lewa tętnica nerkowa) i 5,5 mm (prawa tętnica nerkowa). Aorta podnerkowa miała średnicę 20 mm. Podstawowym wyzwaniem w tym przypadku była jednoczesna naprawa tętniaka i rewaskularyzacja pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i obustronnych tętnic nerkowych. Biorąc pod uwagę historię operacji jamy brzusznej z powodu potworniaka i jej preferencję do unikania operacji otwartej, zaproponowano zmodyfikowaną technikę ośmiornicy w celu całkowitej naprawy wewnątrznaczyniowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to było zgodne ze wszystkimi instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka. Pacjent wyraził pisemną i ustną zgodę na wykorzystanie danych medycznych i filmów chirurgicznych w celach edukacyjnych i naukowych.

1. Kluczowe kwestie do rozważenia przy planowaniu operacji

  1. Pomiary średnicy: Oceń średnice bliższej aorty piersiowej, dystalnej aorty brzusznej, tętniaka, czterech tętnic trzewnych i punktu dostępu do tętnicy udowej.
  2. Położenie i kątowanie: Określ pozycję godziny 12 ujścia każdej tętnicy trzewnej oraz przybliżone kąty między gałęziami a bliższą osią aorty.
  3. Pomiary długości: Oceń długość zdrowej strefy zakotwiczenia w aorcie piersiowej, odległość od początku tętniaka do każdej tętnicy trzewnej, długość tętniaka, długość strefy kotwiczenia każdej tętnicy trzewnej oraz długość zdrowej strefy zakotwiczenia w dystalnej aorcie brzusznej.

2. Strategia chirurgiczna

  1. Główny korpus stentu
    1. Przedłużyć stentgraft aorty piersiowej o średnicy 30-200 mm do bliższej strefy zakotwiczenia.
    2. Zastosuj zmodyfikowany stent "ośmiornicy" pochodzący z przeszczepu stentu aorty brzusznej w celu mostkowania wewnętrznego.
    3. Odpowiednio dostosuj wysokość uwalniania gałęzi, aby ułatwić bezproblemowe mostkowanie zakrytych stentgraftów.
  2. Zmodyfikowana technika ośmiornicy
    1. Podziel stentgraft o średnicy 6-150 mm na cztery segmenty o różnej długości i odpowiednio zszyj gałęzie.
    2. Zszyj gałąź pnia trzewnej w miejscu rozwidlenia stentgraftu aorty brzusznej.
    3. Sparuj i bezpiecznie zszyj trzy gałęzie tętnicy krezkowej górnej i obustronnych tętnic nerkowych.
    4. Utwórz wspólny szew, zszywając obszary między trzema stentgraftami, a następnie wykonaj zespolenie od końca do końca na krótkiej gałęzi stentgraftu aorty brzusznej (ryc. 1).
      UWAGA: Przedoperacyjne obliczenia odległości między gałęziami a każdą tętnicą są niezbędne do zapewnienia odpowiedniej długości. Modyfikacje stentów wymagają skrupulatnego obchodzenia się z nimi, a precyzyjne szycie w miejscu zespolenia ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania przeciekom.
  3. Rekonstrukcja tętnicy trzewnej
    1. Zastosuj stentgrafty o średnicy 8-100 mm i 7-100 mm, aby połączyć gałęzie z pniem trzewnym i tętnicą krezkową górną.
    2. Umieścić stentgraft o średnicy 6-100 mm, aby połączyć gałęzie z obustronnymi tętnicami nerkowymi.
    3. Włóż wewnętrzny stent z gołego metalu o średnicy 6-60 mm, aby zwiększyć siłę zakotwienia między gałęziami ośmiornicy a stentem pomostowym.

3. Zabieg chirurgiczny

  1. Przesunąć główny korpus stentu aorty brzusznej z systemu dostarczania 20F. Rozłóż i pokrój stentgraft o średnicy 6-150 mm.
  2. Wykorzystać zmodyfikowaną technikę ośmiornicy (opisaną w sekcji 2.2) do adaptacji stentu, utrzymując go w rezerwie (ryc. 2). Po wdrożeniu głównego korpusu stentu aorty piersiowej o średnicy 30-200 mm, należy użyć jego systemu dostarczania 22F do umieszczenia.
    UWAGA: Wybór odpowiedniego zmodyfikowanego stentu i odpowiadającego mu systemu dostarczania ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia powodzenia zabiegu.
  3. Uzyskaj dostęp przez nakłucie prawej tętnicy udowej wspólnej i włóż osłonkę tętniczą 9F. Przesuń centymetrowy cewnik do łuku aorty, wizualizując aortę zstępującą i tętniaka aorty piersiowo-brzusznej.
  4. Mostek na bliższym końcu należy początkowo wykonać za pomocą głównego korpusu stentu aortalnego klatki piersiowej, a następnie umieścić zmodyfikowany stent z gałęzi ośmiornicy.
  5. Uzyskaj dostęp przez nakłucie lewej tętnicy ramiennej i włóż osłonkę tętniczą 6F. Przyłóż prowadnik i cewnik do głównego korpusu stentu, a następnie wymień osłonę na osłonkę 8F o długości 90 cm. Użyj cewnika angiograficznego, aby sekwencyjnie wybrać pień trzewny, tętnicę krezkową górną i obustronne tętnice nerkowe.
    UWAGA: Na podstawie lokalizacji rozgałęzień tętnic trzewnych wybrano odpowiedni kierunek i pozycję uwalniania dla zmodyfikowanego zespolenia ośmiornicy, aby zapewnić, że każda gałąź odpowiada mniej więcej tętnicy docelowej.
  6. Zastosuj stentgrafty o średnicy 8-100 mm i 7-100 mm, aby zrekonstruować odpowiednio pień trzewny i tętnicę krezkową górną. Umieścić stentgraft 6-100 mm dla prawej tętnicy nerkowej i wzmocnić połączenie dodatkowym 6-60 mm gołym metalowym stentem.
  7. Zajmij się ostrym kątem lewej tętnicy nerkowej, umieszczając stentgraft pokryty 6-100 mm. Zwolnij przedłużenie stentgraftu pokrytego aortą brzuszną po długiej stronie nogi z nogami trąbki o wymiarach 16-24-124 mm, zakotwiczając dystalny koniec w dystalnej aorcie brzusznej. Wszczepić stent z lewej tętnicy nerkowej i wzmocnić połączenie za pomocą stentu metalowego o średnicy 6-60 mm.
  8. Po potwierdzeniu zadowalających wyników angiograficznych należy usunąć cewnik, prowadnik i osłonkę. Zaciśnij wstępnie założone szwy w miejscu nakłucia prawej tętnicy udowej.
  9. Osiągnij hemostazę w miejscu nakłucia lewej tętnicy ramiennej poprzez bezpośredni ucisk, a następnie założenie opatrunku uciskowego.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Angiografia śródoperacyjna potwierdziła skuteczne wykluczenie tętniaka aorty piersiowo-brzusznej, bez widocznych przecieków wewnętrznych. Kształt i umiejscowienie stentu były zadowalające, a przepływ krwi w obrębie stentu i do tętnic rozgałęzionych był niezakłócony. Sześć miesięcy później pacjent przeszedł rutynową obserwację z CTA, wykazując dobre wykluczenie tętniaka aorty piersiowo-brzusznej i nietkliwy przepływ krwi w pniu trzewnym, tętnicy krezkowej górnej i obustronnych tętnicach nerkowych (ryc...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kasirajan po raz pierwszy poinformował o zastosowaniu techniki ośmiornicy do rekonstrukcji gałęzi tętnic trzewnych w 2011 roku, osiągająckorzystne wyniki. Wykorzystując istniejące stentgrafty w sposób modułowy, technika ośmiornicy skutecznie wyklucza tętniaka aorty piersiowo-brzusznej, zachowując jednocześnie perfuzję tętnicy trzewnej11. Takie podejście pozwala uniknąć rozległych urazów i wysokiego ryzyka związanych z tradycyjną operacją otwartą, zapewniając nową opcję lecz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Cewnik angiologiczny MP A1Cordis451-506P0Angiografia aorty.
Centymetrowy cewnik do wymiarowaniaKucharzŚWINIA-CSC-20Pomiar długości i angiografia aorty.
Endurant stentgraftFirma MedtronicETBF3616C145ERekonstrukcja przepływu krwi w aorcie brzusznej.
Endurant stentgraftFirma MedtronicETLW1624C124ERekonstrukcja tętnicy trzewnej.
Drut prowadzący z rdzeniem Supra Hi-TorqueAbbott1002703-02Umieszczaj i wymieniaj urządzenia.
Bardzo sztywna prowadnica drutu LunderquistKucharzTSCMG-35-300-7-LESUmieszczaj i wymieniaj urządzenia.
System zamykania szwów Perclose ProGlideAbbott12673-03Zamknięcie naczyń krwionośnych szwem po zabiegach przezskórnych.
S.M.A.R.T. System stentów naczyniowychCordisC06060SLZwiększ siłę zakotwienia stentu.
Valiant Captivia Stent GraftFirma MedtronicVAMF3030C200TURekonstrukcja aorty piersiowej.
Endoproteza VIABAHNGoreVBCR060501ARekonstrukcja tętnicy trzewnej.
Endoproteza VIABAHNGoreVBCR071001ARekonstrukcja tętnicy trzewnej.
Endoproteza VIABAHNGoreVBCR081001ARekonstrukcja tętnicy trzewnej.
Endoproteza VIABAHNGoreVBCR061501ARekonstrukcja tętnicy trzewnej.
ZIPwire Hydrofilowy drut prowadzącyBostoński NaukowyM00146151B0Ułatwia nawigację w ścieżkach naczyniowych.

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tenorio, E. R., Dias-Neto, M. F., Lima, G. B. B., Estrera, A. L., Oderich, G. S. Endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: Current status and future challenges. Ann Cardiothorac Surg. 10 (6), 744-767 (2021).
  2. Ouzounian, M., et al. Thoracoabdominal aortic disease and repair: Jacc focus seminar, part 3. J Am Coll Cardiol. 80 (8), 845-856 (2022).
  3. Huu, A. L., Green, S. Y., Coselli, J. S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: From an era of revolution to an era of evolution. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 31 (4), 703-707 (2019).
  4. Tanaka, A., Safi, H. J., Estrera, A. L. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. S0003-4975 (24), 00676-00683 (2024).
  5. Khoury, M. K., Acher, C., Wynn, M. M., Acher, C. W. Long-term survival after descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (3), 843-850 (2021).
  6. Mkalaluh, S., et al. Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The heidelberg experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 156 (6), 2067-2073 (2018).
  7. Moulakakis, K. G., et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathologies. Circulation. 124 (24), 2670-2680 (2011).
  8. Hsu, M. Y., et al. Use of the octopus technique for endovascular treatment of complex aortic lesions. J Vasc Interv Radiol. 30 (4), 495-502 (2019).
  9. Sun, Y., et al. Clinical effect of endovascular repair of complex aortic lesions using optimized octopus surgery. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1240651(2023).
  10. Kasirajan, K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of fda-approved devices. J Endovasc Ther. 18 (4), 471-476 (2011).
  11. Li, Z., et al. Octopus endograft technique to treat a ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 25 (2), 237-241 (2018).
  12. Schwierz, E., et al. Experience with the sandwich technique in endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 59 (6), 1562-1569 (2014).
  13. Tanious, A., et al. Configuration affects parallel stent grafting results. J Vasc Surg. 67 (5), 1353-1359 (2018).
  14. Kopp, R., Stachowski, L., Puippe, G., Zimmermann, A., Menges, A. L. Long-term outcomes of endovascular aortic repair with parallel chimney or periscope stent grafts for ruptured complex abdominal aortic aneurysms. J Clin Med. 14 (1), 234(2025).
  15. Mestres, G., et al. The best conditions for parallel stenting during evar: An in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 44 (5), 468-473 (2012).
  16. Tanaka, A., Oderich, G. S., Estrera, A. L. Total abdominal debranching hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair versus chimneys and snorkels. JTCVS Tech. 10, 28-33 (2021).
  17. Anderson, J., Nykamp, M., Danielson, L., Remund, T., Kelly, P. W. A novel endovascular debranching technique using physician-assembled endografts for repair of thoracoabdominal aneurysms. J Vasc Surg. 60 (5), 1177-1184 (2014).
  18. Wanhainen, A., et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57 (1), 8-93 (2019).
  19. Oderich, G. S., et al. Evolution from physician-modified to company-manufactured fenestrated-branched endografts to treat pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 70 (1), 31-42.e7 (2019).
  20. Chait, J., et al. Five-year outcomes of physician-modified endografts for repair of complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (2), 374-385.e4 (2023).
  21. Dua, A., Lavingia, K. S., Deslarzes-Dubuis, C., Dake, M. D., Lee, J. T. Early experience with the octopus endovascular strategy in the management of thoracoabdominal aneurysms. Ann Vasc Surg. 61, 350-355 (2019).
  22. Wang, M., et al. Endovascular treatment of ruptured or symptomatic thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms using octopus endograft technique: Mid-term clinical outcomes. J Endovasc Ther. 30 (2), 163-175 (2023).
  23. Liu, J., et al. Total endovascular repair with parallel stent-grafts for postdissection thoracoabdominal aneurysm after prior proximal repair. J Endovasc Ther. 26 (5), 668-675 (2019).
  24. Guo, B., et al. Endovascular outcomes in aortic arch repair with double and triple parallel stent grafts. J Vasc Interv Radiol. 31 (12), 1984-1992.e1 (2020).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

leczenie endowaskularnerekonstrukcja t tnic trzewnychr wnoleg e stentowanie graftemrozga zione stenty graftykompresja stentu graftuzapobieganie przeciekom typu gutterstent aorty brzusznejdost p przez t tnic udow

Powiązane artykuły