Celem pracy jest przedstawienie możliwości przeprowadzenia makro- i mikrodysekcji węzłów chłonnych krezkowych w korzeniu krezki wraz z towarzyszącą morfometrią klirensów limfatycznych.
Artykuł metodologiczny
Rola rozwarstwienia anatomicznego w określaniu kolki i wiązek limfatycznych naczyń jelita cienkiego w objętości D3 krezki jelita cienkiego i cienkiego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Limfadenektomia D3 z rozszerzonym wycięciem krezki/mezokolki staje się standardem w chirurgii raka jelita cienkiego i grubego. Celem pracy jest przedstawienie możliwości przeprowadzenia makro- i mikrodysekcji węzłów chłonnych krezki w korzeniu krezki wraz z towarzyszącą morfometrią klirensów limfatycznych. Badanie przeprowadzono na trzech zabalsamowanych zwłokach z programu dawców ciała. Po usunięciu przednio-bocznej ściany brzucha sieć większa została cofnięta czaszkowo, dając dostęp do krezki, prawej i poprzecznej mezocolony. Po zaznaczeniu odpowiednich punktów orientacyjnych (fałd krętniczo-kolkowy, środkowy fałd kolki, kąt dwunastnicy), otrzewna trzewna została ostrożnie nacięta wzdłuż przybliżonego większego obwodu objętości D3 i usunięta. Podotrzewnową tkankę tłuszczową i łączną usunięto za pomocą delikatnego skrobania odśrodkowego, odsłaniając leżącą pod spodem głęboką sieć naczyń limfatycznych i krwionośnych. Użyliśmy wąskich szpatułek, nożyczek do mikropreparacji, małej pęsety, zakrzywionych kleszczyków i 5-krotnego szkła powiększającego z fluorescencyjnym pierścieniem. Centralnie umieszczone górne naczynia krezkowe odegrały kluczową rolę w identyfikacji ich gałęzi, dopływów i towarzyszącej im sieci limfatycznej. Naczynia limfatyczne zidentyfikowano na podstawie ciągłości z naczyniami kolektora i ich połączenia z węzłami chłonnymi. Finalnie klirensy limfatyczne, czyli odległości między wspomnianymi tętnicami a sąsiadującymi z nimi naczyniami, mierzono suwmiarką cyfrową. Podsumowując, rozwarstwienie układu limfatycznego krezki daje synoptyczny obraz sieci naczyń limfatycznych i dostarcza cennych informacji dla operacji D3 guzów jelita cienkiego i grubego.
Wprowadzenie
Chirurgia nowotworów jelita grubego i nowotworów jelita cienkiego jest obecnie ukierunkowana na limfadenektomię D3, czyli usunięcie jak największej ilości tkanki limfatycznej wokół centralnej osi naczyniowej naczyń krezkowych górnych (lub dolnych) 1,2. Znajomość makroanatomii układu limfatycznego krezki jest oczywiście warunkiem wstępnym dla tak trudnych interwencji. Z tego powodu objętość krezki D3 została zdefiniowana jako prostokąt o następujących granicach: 2 cm czaszka do początku tętnicy kolki środkowej, 2 cm ogonowa do początku tętnicy krętniczo-kątniczej, 3 cm na prawo od bocznej granicy żyły krezkowej górnej i wzdłuż lewej strony tętnicy krezkowej górnej3. Jeśli chodzi o trzeci wymiar, objętość D3 obejmuje tkankę przednią i tylną w stosunku do naczyń krezkowych górnych, z poszanowaniem płaszczyzn embrionalnych4.
Zawartość limfy tego delikatnego obszaru została poruszona w literaturze historycznej5, ale także we współczesnych badaniach, mających na celu wizualizację dopływów limfatycznych przy użyciu różnych metodologii 3,6,7. Niektóre źródła przyjmują dydaktyczne i naukowe podejście do materii układu limfatycznego 5,8,9, podczas gdy inne 2,3,6,7,10 przyjmują bardziej bezpośredni pogląd, ale tylko w odniesieniu do pewnej części krezki i jej jednostek stowarzyszonych. To, czego wydaje się brakować w literaturze, to synoptyczne spojrzenie na węzły chłonne i naczynia jelita cienkiego i grubego, zrealizowane w sposób stratygraficzny. Ponieważ preparacja jest kamieniem węgielnym anatomii, a anatomia jest jedną z podstaw chirurgii, ma się rozumieć, że limfa objętości D3 po minucie anatomicznej sekcji powinna być dokładnie przedstawiona w celach edukacyjnych i szkoleniowych. Celem tego badania jest zatem odtworzenie szczegółowego, krok po kroku, anatomicznego podejścia do krwionośnych i limfatycznych naczyń krezkowych, porównywalnego do pewnego stopnia w warunkach operacyjnych limfadenektomii D3.
Protokół
Protokół badania jest zgodny z wytycznymi programu dawców ciał Zakładu Anatomii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Genewskiego w Szwajcarii. Dawcy ciała oficjalnie podpisali oświadczenie, w którym wyrazili zgodę na wykorzystanie całego ciała lub jego części do celów dydaktycznych lub badawczych. Patronaty prawne programu dawstwa ciał opierają się na Federalnej Ustawie o Badaniach Naukowych z Udziałem Ludzi (Human Research Act, HRA), na Wytycznych Szwajcarskiej Akademii Nauk Medycznych oraz na zasadach Szwajcarskiego Towarzystwa Anatomii, Histologii i Embriologii (SGAHE/SSAHE).
1. Wymagane materiały
- Użyj zabalsamowanych zwłok Joresa (1 875 ml 40% formaldehydu, 750 ml chloralhydratu, 750 g soli karlowarskiej i 12 375 ml wody destylowanej; przechowywanych w temperaturze 5 °C przed sekcją) zwłok bez historii medycznej operacji jamy brzusznej, urazu lub patologii.
- Sprawdź, czy na ścianie brzucha nie ma blizn pooperacyjnych lub pourazowych.
- Do rejestracji wideo użyj kamery czołowej, ewentualnie bezprzewodowej.
2. Pierwszy etap procedury
- Wykonaj szerokie, głębokie nacięcie skalpelem przednio-bocznej ściany brzucha, przecinając wszystkie warstwy, w tym otrzewną ciemieniową, ale unikając narządów wewnątrzotrzewnowych. Upewnij się, że linia nacięcia zaczyna się od środka fałdu pachwinowego, przecina się z tyłu w kierunku linii środkowej pachy, a następnie przesuwa się w górę aż do łuku żebrowego.
- Upewnij się, że to nacięcie przebiega wzdłuż czubka wyrostka mieczykowatego i kontynuuje symetrycznie po drugiej stronie. Podziel więzadła sierpowe i okrągłe wątroby (ryc. 1), a następnie odchyl doogonowo cały płat ściany brzucha.
3. Przygotowanie pola preparacyjnego
- Stań po prawej stronie zwłok.
- Niech asystent, stojąc po lewej stronie, odsłoni krezkę zwłok, ręcznie pociągając sieć więżą, okrężnicę poprzeczną i mezookrężnicę poprzeczną czaszkowo.
- Następnie pociągnij pętle jelita cienkiego doogonowo i w lewo. Pociągnij jelito ślepe w prawo i przedstaw fałd krętniczo-kątniczy.
4. Rozwarstwienie otrzewnej
- Wyznacz szerszy obszar objętości D3 zgodnie z granicami podanymi powyżej, ale z marginesami około 3 cm wokół niego ze wszystkich boków prostokąta. Za pomocą skalpela naciąć bardzo płytko (1-2 mm) leżącą nad nim otrzewną trzewną (ryc. 2). Uważaj, aby nie ciąć zbyt głęboko, aby zachować struktury podotrzewnowe.
- Ostrożnie oderwij liść otrzewnej od leżącego pod nim tłuszczu i tkanki łącznej za pomocą kleszczy, nożyczek i/lub pęsety (ryc. 3). Zwróć szczególną uwagę na obszar poprzecznej okrężnicy, w którym podwójna ulotka surowicza jest cienka.
5. Rozwarstwienie podotrzewnowe - punkt wyjścia
- Ponownie pociągnij kątnicę doogonowo, co zaciśnie i wzmocni naczynia krętniczo-kątnicze.
- Rozpocznij preparację wiązek limfatyczno-naczyniowych towarzyszących tym naczyniom za pomocą drobno zakrzywionych kleszczy preparacyjnych, pęsety, igieł do preparacji, małych szpatułek i mikrochirurgicznych ostrych nożyczek.
- Upewnij się, że rozwarstwienie przebiega równolegle do przebiegu naczyń limfatycznych (ryc. 4). Używaj głównie skrobania zrazików tłuszczowych zamiast ostrego rozwarstwienia. Identyfikacja naczyń limfatycznych może być trudna w kontekście pasm tkanki łącznej; Dlatego należy stosować dwojakie różnicowanie: naczynia limfatyczne są dłuższe, bardziej elastyczne i zaczynają się/kończą w węzłach chłonnych.
6. Oczyszczanie węzłów chłonnych
- Znajdź węzły chłonne o różnej wielkości wzdłuż naczyń krętniczo-kątniczych i proksymalnie w kierunku górnej osi krezki.
- Każdy węzeł należy oczyścić poprzez zeskrobanie z niego tłuszczu i tkanki łącznej promieniowo, w kierunku odśrodkowym (ryc. 5). To przedstawi jego doprowadzające i odprowadzające naczynia limfatyczne, za którymi należy podążać w obu kierunkach.
7. Wycinanie i rozdzielanie naczyń krwionośnych
- Rozciąć i wzajemnie oddzielić leżące poniżej naczynia krwionośne (np. tętnicę krętniczo-kątniczą i żyłę) w obrębie naczynia krwionośnego pochwy bez naruszania leżącej nad nimi sieci limfatycznej (ryc. 6). Aby to osiągnąć, wykorzystaj luki w sieci naczyniowej, przy minimalnym napięciu wytwarzanym na naczyniach limfatycznych. W odpowiednich sekcjach pola rozwarstwiania użyj nożyczek typu ostro-ostrego, delikatnie rozsuwając ostrza równolegle do kierunku naczyń krwionośnych krętniczo-kątniczych.
- Regularnie spryskuj obszar sekcji roztworem fenolu, aby uniknąć wysuszenia drobnych struktur. Odessać nadmiar płynu ze szczelin otrzewnej i dołów.
- Gdy naczynia krwionośne i limfatyczne krętniczo-jelitowe zostaną uwolnione z otaczającej tkanki łącznej i tłuszczu, zmierz klirens limfatyczny, tj. odległości między tętnicą a towarzyszącymi naczyniami limfatycznymi po obu stronach, górnych i dolnych od niej, za pomocą precyzyjnie skalibrowanej suwmiarki. Zmierz na poziomie skrzyżowania prawą stroną żyły krezkowej górnej i 1 cm dystalnie do niej.
8. Wypreparowanie naczyń krezkowych górnych
- Podążając za naczyniami krętniczo-kolkowymi proksymalnie, zidentyfikuj ich pochodzenie na naczyniach krezkowych górnych. Przed ich rozwarstwieniem kontynuuj śledzenie naczyń limfatycznych za pomocą drobno zakrzywionych kleszczy i sondy, a następnie zaprezentuj ich sieć u nasady objętości D3.
- W tym miejscu zidentyfikuj kanał limfatyczny kolektora, który biegnie wzdłuż lewej strony tętnicy krezkowej górnej (ryc. 7). Zachowaj to naczynie i odśrodkowo od niego, rozetnij jego dopływy po obu stronach.
- Teraz przystąp do wypreparowania tętnicy i żyły krezkowej górnej, utrzymując nienaruszone powierzchowne naczynia limfatyczne i węzły (ryc. 8). Pochewka nerwu przynaczyniowego tętnicy krezkowej górnej wymaga wysiłku w tym rozwarstwieniu. Usuń jak najwięcej tej tkanki nerwowej za pomocą ostrych, ostrych nożyczek.
- Obserwuj syntopię tętnicy krętniczo-okrężnej do żyły krezkowej górnej, tj. czy tworzy ona skrzyżowanie tylne czy przednie. Upewnij się, że rozwarstwienie w ten sam sposób (uwalniając naczynia krwionośne, ale zachowując otaczające naczynia limfatyczne), przebiega doogonowo, wzdłuż tętnicy krezkowej górnej, w tym na poziomach pochodzenia 2-3 tętnic krętych i czaszkowo powyżej poziomu początku tętnicy kolki środkowej.
9. Rozwarstwianie naczyń jelita cienkiego
- Zamień się miejscami z asystentem i stań po lewej stronie wypreparowanej próbki. Po ustaleniu początków tętnic jelita czczego i jelita krętego kontynuuj sekcję w kierunku odśrodkowym od górnej osi krezki. Zapętlić tętnice nicią chirurgiczną w celu identyfikacji i oddzielenia ich od towarzyszących naczyń limfatycznych.
- Należy zwrócić uwagę w przypadku żyły (żył) jelita czczego przecinającej tętnicę krezkową górną do przodu. Jeśli tak, użyj zakrzywionych kleszczy lub sondy, delikatnie unieś żyłę i kontynuuj sekcję poniżej. Wykonaj ostrożne podejście i drobiazgową sekcję, ponieważ tętnice jelita czczego i jelita krętego są liczniejsze niż tętnice kolkowe, a towarzyszące im naczynia limfatyczne tworzą gęstszą sieć. Zrób to w asyście dużej soczewki powiększającej 5x z fluorescencyjną lampą pierścieniową.
- Wykonaj ten sam pomiar klirensu limfatycznego, co w przypadku naczyń kolkowych (ryc. 9). W okolicy wcięcia trzustki zidentyfikuj najwyższą, tj. tętnicę jelita czczego górną. Sprawdź, czy to naczynie ma wspólny pień z tętnicą trzustkowo-dwunastniczą dolną.
10. Rozwarstwienie tętnicy kolki środkowej
- Podążaj za naczyniami od początku środkowej tętnicy kolkowej i towarzyszących jej splotów limfatycznych w górę do poprzecznej okrężnicy.
- Za pomocą dwóch kleszczy i/lub ostrych/ostrych nożyczek przedstaw pierwotne i wtórne rozwidlenie tętnicy kolki środkowej, a następnie wyraźnie oddziel poprzeczną mezokolkę i górną sieć limfatyczną jelita czczego.
UWAGA: Dystalna gałąź (gałęzie) środkowej tętnicy okrężnej powinna wygiąć się w łuk nad korytarzem naczyń krezkowych górnych, gdy opuszczają obszar wcięcia trzustki. - Ponownie zmierz maksymalną aberrację sąsiednich naczyń limfatycznych w stosunku do środkowej tętnicy kolkowej (ryc. 10).
Wyniki
W badaniu uwzględniono łącznie trzy ciała utrwalone metodą Joresa (wszystkie to kobiety w wieku 59, 70 i 84 lat, oznaczone jako A, B, C) pochodzące z programu darczyńców ciał Katedry Anatomii Wydziału Medycyny Uniwersytetu Genewskiego w Szwajcarii. We wszystkich trzech przypadkach drobiazgowa dyssekcja pozwoliła na uzyskanie kompleksowego i syntopicznego obrazu naczyń i węzłów chłonnych w objętości D3 oraz ich relacji do osi naczyniowej tętnicy krezkowej górnej, jej gałęzi i dopływów. W odniesieniu do gałęzi okrężniczych, w żadnym z przypadków nie stwierdzono obecności tętnicy okrężniczej prawej. Liczba tętnic jelitowych wynosiła: A = 4, B = 5, C = 4. Dolna granica obszaru dyssekcji obejmowała do trzech tętnic krętniczych oraz sąsiadujące z nimi naczynia chłonne. Sieć limfatyczna obejmowała pęczki limfowaskularne przylegające do tętnic jelitowych, gałęzie anastomotyczne, gałęzie niezależne przebiegające między pęczkami, a na koniec stały kanał zbiorczy chłonny, biegnący wzdłuż lewej krawędzi tętnicy krezkowej górnej, przyjmując drenaż z jelita grubego (prawa strona) i jelita cienkiego (lewa strona). Średnie odstępy limfatyczne, tj. odległości między konkretną tętnicą a przylegającymi do niej naczyniami chłonnymi w obrębie pęczka limfowaskularnego, podano w Table 1. Dane poddano analizom statystycznym przy użyciu oprogramowania Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). Małą próbę zakwalifikowano przy użyciu dwuzmiennego testu U Manna-Whitneya. Nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych między trzema grupami w odniesieniu do odstępu tętnicy jelitowej (p > 0.05). Ten sam wynik (p > 0.05) uzyskano przy porównywaniu odstępów krętniczych między trzema przypadkami. Z drugiej strony, gdy wszystkie odstępy jelitowo-krętnicze (łącznie) porównano z odstępami okrężniczymi (tętnicy krętnico-okrężniczej i tętnicy okrężniczej środkowej), wielkość próby pozwoliła na zastosowanie testu t Studenta. Odstępy okrężnicze były istotnie większe niż odstępy jelita cienkiego (t-value 14.35, df = 26, p<0.05). W dwóch z trzech przypadków zaobserwowano żyłę jelitową przebiegającą przed tętnicą krezkową górną i tętnicami jelitowymi. Dyssekcja zorientowana kranialnie nie wykazała żadnych przypadków wspólnego pnia dla górnej tętnicy jelitowej i dolnej tętnicy trzustkowo-dwunastniczej, a także wykazała wyraźne oddzielenie pochewki limfatycznej tętnicy krezkowej górnej od naczyń chłonnych towarzyszących lewej gałęzi (gałęziom) tętnicy okrężniczej środkowej.
Rysunek 1: Więzadła. Podział więzadła sierpistego (FL) i okrągłego wątroby Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 2: Bruśna - nacięcie. Nacięcie otrzewnej nad objętością D3 (strzałki). Po prawej stronie obrazu okrężnica poprzeczna (TC) Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 3: Bruśna - uniesienie. Pęseta uniesiona nacięta otrzewna (*) i odsłaniająca objętość D3 Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Oczyszczanie tkanki. Lewa pęseta trzyma naczynie limfatyczne (Ly), prawa usuwa otaczającą tkankę tłuszczową i łączną Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 5: Węzeł chłonny. Sekcja węzła chłonnego oraz jego naczyń doprowadzających i odprowadzających (strzałki) Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 6: Naczynia jelitowo-okrężnicze. Tętnica (A) i żyła (V) jelitowo-okrężnicza wraz z naczyniami limfatycznymi powyżej Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 7: Kanał zbiorczy. Dwie pęsety trzymające zbiorcze naczynie limfatyczne (strzałki) przebiegające wzdłuż tętnicy krezkowej górnej (biała) po lewej stronie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 8: Widok synoptyczny. Żyła krezkowa górna (niebieska, SMV) i tętnica krezkowa górna (biała), z licznymi naczyniami limfatycznymi przecinającymi ją od przodu. GTH: pień żołądkowo-okrężniczy Henle. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 9: Oczyszczanie limfatyczne. Pomiar oczyszczania limfatycznego tętnicy jelitowej (JA, w górnym ramieniu suwmiarki) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 10: Tętnica okrężnicza środkowa. Tętnica okrężnicza środkowa (MCA) odchodząca od górnej tętnicy krezkowej (SMA) i rozgałęziająca się w górnej części obrazu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| A | B | C | |
| Średnie wartości klirensu limfatycznego dla: | |||
| Tętnica okrężniczo-kątnicza | 4,9 mm | 5,3 mm | 3,7 mm |
| Kolka środkowa | 5,4 mm | 6,6 mm | 7,1 mm |
| Tętnice jelitowe | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| Tętnice jelita krętego | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tabela 1: Średnie klirense limfatyczne tętnic okrężniczych i jelitowo-żołądkowych
| Bibliografia | Typ badania | Komentarz |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomiczny | Szczegółowe badanie naczyń i węzłów chłonnych, jednak bez morfometrii |
| Conley i wsp. 2010 (12) | Anatomiczny | Disekcja krezek jelita cienkiego wraz z morfometrią tętnic czczego i krętego |
| Thakur i wsp. 2011 (13) | Anatomiczny | Ręczna sekcja węzłów chłonnych krezki odbytnicy |
| Delrivière i wsp., 2000 (14) | Anatomiczny | Pobrano zwłokowy odcinek jelita cienkiego i zredukowano jego rozmiar. Wykonano prześwietlanie krezki, angiografię oraz preparację naczyń krwionośnych. Zachowano naczynia limfatyczne krezki jelita krętego. |
| Açar i wsp., 2014 (15) | Anatomiczny | Krokowa preparacja struktur naczyniowych, powięzi i nerwów autonomicznych metodą typu CME |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomiczny | Stopniowa dyssekcja struktur naczyniowych w stylu CME, diafanoskopia, układ limfatyczny w badaniu histologicznym |
| Nesgaard i wsp., 2018 (10) | Anatomiczny | Limfadenektomia przy prawostronnej hemikolektomii, morfometria |
| Ueki i wsp., 2019 (17) | Chirurgiczne | Limfadenektomia D3 w raku okrężnicy poprzecznej, obejmująca usunięcie tkanki limfatyczno-tłuszczowej powyżej żyły krezkowej górnej (SMV) i tętnicy krezkowej górnej (SMA) oraz wokół tętnicy krezkowej górnej (MCA) |
| Petz i wsp., 2021 (18) | Chirurgiczny | Endoskopowe wstrzykiwanie indocyjaniny zielonej (ICG) do warstwy podśluzowej w celu śródoperacyjnego zidentyfikowania basenu limfatycznego guza za pomocą fluorescencji w bliskiej podczerwieni (NIR) |
| Luo i wsp., 2022 (19) | Chirurgiczny | Trakcja pieńków MCA i ICA, zdefiniowanie otrzewnej oraz tkanki limfatyczno-tłuszczowej pokrywającej SMA/SMV |
| Tei i wsp. 2023 (20) | Chirurgiczne | Zmiana pozycji podczas operacji w celu uzyskania optymalnego pola widzenia naczyń krezkowych |
| Efetov i wsp., 2024 (21) | Chirurgiczne | tylne, tj. zaotrzewnowe podejście interfascjalne do naczyń krezkowych górnych |
| Gao i in., 2024 (22) | Chirurgiczny | Porównanie granic D3 w prawostronnej kolektomii CME; żyła krezkowa górna (SMV) jako granica przyśrodkowa wykazuje istotne zalety onkologiczne |
| Shah i in., 2025 (23) | Chirurgiczny | Krok po kroku: prawostronna kolektomia CME z naciskiem na pozycjonowanie jelita, identyfikację anatomii naczyniowej, preparację krezkolnika w kierunku od ogona do głowy oraz podwiązanie naczyń |
| Vasic i wsp., 2025 (24) | Anatomiczny | Trójwymiarowa rekonstrukcja krezki na podstawie przedoperacyjnej tomografii komputerowej oraz sekcja anatomiczna. Kluczowe punkty: bi- lub trifurkacja SMA, wycięcia w obrębie jelita krętego |
Tabela 2: Lista opublikowanych badań dotyczących sekcji.
Dyskusja
Stwierdzono już wysoką złożoność układu limfatycznego w porównaniu z naczyniami krwionośnymi8. Znalazł się w centrum uwagi chirurgii jelit wraz z wprowadzeniem całkowitego wycięcia krezki z limfadenektomią D31. Klasyczna sekcja anatomiczna została wprowadzona jako metoda badania splotów nerwu krezkowego11, a to narzędzie badawcze okazało się mieć zastosowanie w limfatyce krezkowej.
Zaletą tego badania jest precyzyjne, krok po kroku przedstawienie anatomicznego podejścia do objętości naczyń limfatycznych D3. Podkreślono najistotniejsze punkty, począwszy od określenia granic objętości, a skończywszy na precyzyjnej technice identyfikacji i rozbioru drobnych struktur. Przedstawiono również trudności i możliwe pułapki - ta sekcja wymaga subtelnej manipulacji, szczególnie podczas oddzielania limfy od leżących poniżej naczyń krwionośnych lub podczas preparowania osłonek nerwów przynaczyniowych przez szczeliny sieci limfatycznej.
Morfometryczna część badania ma zdecydowane znaczenie kliniczne. Zmierzone odległości między naczyniami krwionośnymi a przylegającymi do nich wiązkami naczyń limfatycznych stanowią wytyczne dotyczące klirensów limfatycznych w chirurgii. Wyniki, choć oparte na małej próbie, wskazują na mniejszy klirens w jelicie czczym niż w gałęziach kolki, co jest zgodne z mniejszymi wzajemnymi przestrzeniami między tętnicami jelita cienkiego w porównaniu z tętnicami kolkowymi. Ponadto uzyskane wartości są zgodne z już opublikowanymiwartościami 2,10.
Przeszukaliśmy literaturę w PubMed za pomocą następujących słów kluczowych: rozwarstwienie, krezka, limfa i anatomia, używając operatora logicznego AND. Wyszukiwanie to ujawniło 196 wyników, które poddano dalszemu filtrowaniu, z wyłączeniem opisów przypadków i artykułów bez prezentacji technik sekcyjnych. Wyniki wyszukiwania przedstawiono w tabeli 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Większość prac dotyczy rozwarstwiania naczyń krwionośnych 12,14,15,20,21, ale także powięzi i nerwów autonomicznych15 oraz naczyń limfatycznych i węzłów 9,13,16,18. Jeśli chodzi o to ostatnie, niektóre prace używają niedodefiniowanego ogólnego terminu tkanka limfatyczna wokół głównych naczyń krwionośnych w krezce, nie podając szczegółów sieci limfatycznej 17,19. Dwa źródła dają prawdziwy synoptyczny widok poszczególnych naczyń limfatycznych w objętości D3 i w jej sąsiedztwie, jedno z przylegającą morfometrią10, a drugie bez9. Biorąc pod uwagę zintegrowany widok (anatomiczny i morfometryczny) limfy krezkowej, nasze badanie jest stosunkowo lepsze od analizowanych.
Trzy najnowsze referencje są zgodne z tym protokołem metodologii sekcji. W pierwszych22 omówiono definicję granic objętości D3, podkreślając fakt, że żyła krezkowa górna jako granica przyśrodkowa niesie ze sobą znaczące korzyści onkologiczne, w tym większą liczbę pobranych węzłów chłonnych, zarówno całkowitych, jak i dodatnich. W drugim badaniu23 zaproponowano ustandaryzowaną procedurę całkowitego wycięcia mezokolki podczas prawostronnej kolektomii z powodu raka, ze szczegółowymi opisami krok po kroku. Chociaż istnieją niewielkie różnice w stosunku do naszej metody (np. wstępna identyfikacja naczyń krezkowych górnych na podstawie trakcji poprzecznej okrężnicy), pozostałe etapy są zgodne z przedstawionym tu podejściem metodologicznym: identyfikacja naczyń krętniczo-jelitowych, rozwarstwienie mezokolki ogonowo-czaszkowej, nacięcie krezki, wejście w płaszczyznę okołonaczyniową itp. Trzecia,24 , łączy w sobie segmentację i rekonstrukcję 3D przedoperacyjnej tomografii komputerowej ze szczegółowym rozwarstwieniem anatomicznym. Obejmuje morfometrię pierwszych trzech tętnic krętych, taką samą jak w naszym badaniu.
Wyraźnie widać, że dostępna literatura na temat całkowitego wycięcia mezokolki/krezki obszernie obejmuje dziedzinę prawostronnej kolektomii. Dane dotyczące limfadenektomii D3 w przypadku raka jelita cienkiego są skąpe 2,24. Obecnie krezka całej rurki brzusznej jest uważana za jeden narząd, dlatego jej limfatyczne powinny być badane jako całość. W tym sensie nasze badanie oferuje to połączone, intuicyjne i różnorodne podejście metodologiczne do układu limfatycznego krezki, w tym morfometrię jako cenne uzupełnienie.
Technika preparacji przedstawiona w tym artykule i uzyskane z niej wyniki są podstawą techniki operacyjnej zastosowanej w naszych dwóch badaniach klinicznych: a) Chirurgia z rozszerzoną (D3) mezenterektomią guzów jelita cienkiego (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) oraz b) Bezpieczna prawostronna hemikolektomia D3 w przypadku raka za pomocą angio wielodetektorowej tomografii komputerowej (MDCT) (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Są to badania w toku; Obecnie objęły one odpowiednio 107 i 623 pacjentów. Wyniki wstępne i pośrednie dowiodły, że przeżycie (całkowite i wolne od choroby) jest osiągalne u większości pacjentów z przerzutami w objętości D3 prawej okrężnicy po radykalnej operacji25. Całkowite przeżycie wynoszące 1, 3 i 5 lat wynosiło odpowiednio 100%, 87,5% i 72,9%, podczas gdy przeżycie wolne od choroby po 1, 3 i 5 latach wynosiło odpowiednio 86,5%, 78,4% i 73,1%. Krótkoterminowe wyniki przedstawiają akceptowalny poziom powikłań, w szczególności 9,5% urazów naczyniowych, w przeciwnym razie brak powikłań śródoperacyjnych. To ostatnie jest związane z przedoperacyjną rekonstrukcją anatomii CT ("mapowanie drogowe"), która znacznie skraca czas operacji i zmniejsza częstość występowania zdarzeń naczyniowych26.
Jeśli chodzi o złożoność naczyń związanych z rozwarstwieniem węzłów chłonnych D3, badanie Efeteov i wsp.27 przedstawiło prostą, ale użyteczną klasyfikację. Zastosowano trzy kryteria interpozycji: tętnicę i żyłę krezkową górną (skrzyżowaną lub równoległą), tętnicę krętniczo-jelitową i żyłę krezkową górną (skrzyżowanie przednie lub tylne) oraz żyłę jelita czczego w stosunku do tętnicy krezkowej górnej (skrzyżowanie przednie lub tylne). Podsumowując, autorzy podkreślają wartość spersonalizowanego podejścia do każdego pacjenta w odniesieniu do wariantu anatomii naczyniowej. Moglibyśmy tylko dodać, że w wielu przypadkach istnieją dwie lub więcej żył jelita czczego przecinających SMA zarówno przedniej, jak i tylnej.
Istnieją dwa ograniczenia tego badania. Najpierw przeprowadzono go na zabalsamowanym materiale ludzkim, który do pewnego stopnia przypomina żywą tkankę, ale bez krążenia krwi. Drugim ograniczeniem jest liczba uwzględnionych spraw (3); Było to jednak badanie pilotażowe, bliskie dowodu słuszności zasady.
Podsumowując, anatomiczna sekcja limfy krezkowej dostarcza cennych danych dla wysokiej jakości operacji nowotworów jelita grubego i cienkiego. Może również służyć jako narzędzie edukacyjne do szkolenia chirurgicznego.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Autorzy pragną wyrazić swoją najgłębszą wdzięczność darczyńcom Programu Dawstwa Ciał Zakładu Anatomii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Genewskiego. Badania te nie otrzymały żadnego finansowania.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kamera 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, Kalifornia | Nr. seryjny 0131 | Wzór CVCAM0028CT |
| Koncentrator | CinVivo, Redwood City, Kalifornia | Nr. seryjny 402917004000069 | Wzór CV4002SHC |
| Sugiczny system kamer czołowych Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, Kalifornia | Nr. seryjny 0069 |
Bibliografia
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
Przedruki i uprawnienia
