Prezentujemy protokół wykorzystujący jednoportowe podejście endoskopowe z natychmiastową rekonstrukcją piersi w przypadku raka piersi. Technika manipulacji plastrem polega na owinięciu protezy w celu ochrony, co świadczy o bezpieczeństwie i zaletach w porównaniu z tradycyjnymi metodami.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie metody protezy odwróconej do dołu w endoskopowej rekonstrukcji piersi przezpachowej z pojedynczym portem
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
To badanie przedstawia innowacyjną technikę rekonstrukcji piersi przy użyciu endoskopowego podejścia z jednym portem pachowym z natychmiastową rekonstrukcją piersi w przypadku raka piersi. Zabieg rozpoczyna się od ukrytego nacięcia wzdłuż fałdu pachowego, które służy jako biopsja węzła wartowniczego i dostęp endoskopowy. W ramach wizualizacji endoskopowej o wysokiej rozdzielczości przeprowadza się skrupulatne rozwarstwienie tylnej przestrzeni mięśnia piersiowego większego i przestrzeni zasutkowej, zachowując krytyczne struktury nerwowo-naczyniowe. Unikalna technika tunelowania podskórnego przy użyciu długich, zakrzywionych nożyczek umożliwia dokładne oddzielenie miąższu piersi od tkanek podskórnych, ułatwiając resekcję gruczołów sutkowych en bloc. Kompleks brodawkowo-otoczkowy poddano śródoperacyjnej analizie zamrożonego skrawka w celu potwierdzenia klirensu marginesowego. Krytyczny krok polega na fachowym złożeniu i obróceniu plastra do góry przed umieszczeniem go wzdłuż wolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego, gdzie jest mocowany na miejscu poprzez ciągłe szycie. Innowacje chirurgiczne koncentrują się na protokołach manipulacji plastrach. Proteza jest skrupulatnie owinięta w łatkę skierowaną w dół, aby zapewnić pełne obudowanie i ochronę. Wyniki tego badania silnie sugerują, że ta endoskopowa radykalna mastektomia z jednym portem pachowym, uzupełniona innowacyjną techniką owijania plastrów w dół, stanowi skuteczne i lepsze podejście do leczenia raka piersi, zapewniając korzystne wyniki i lepsze doświadczenia związane z powrotem do zdrowia. Zabieg ten został pomyślnie przeprowadzony u 30 pacjentów w naszym szpitalu, przy średnim czasie operacji wynoszącym 147,73 min i średnim okresie obserwacji wynoszącym 17 miesięcy, a wynik BREAST-Q po operacji był wyższy niż przed operacją. Wyniki te wskazują na znaczące zalety w porównaniu z tradycyjnymi metodami rekonstrukcji pod względem wyników estetycznych i rekonwalescencji pooperacyjnej.
Wprowadzenie
Rak piersi jest najbardziej rozpowszechnionym nowotworem złośliwym wśród kobiet na całym świecie1. Dzięki postępom w kompleksowych strategiach leczenia, rokowanie pacjentów uległo znacznej poprawie, co skutkuje wyższymi wskaźnikami przeżycia i zwiększonym naciskiem na wyniki estetyczne2. Jednak resekcja piersi może skutkować fizycznym oszpeceniem, zmniejszonym poczuciem kobiecości i stresem psychicznym, w tym lękiem pooperacyjnym i depresją. Późniejszy spadek pewności siebie może dodatkowo przyczyniać się do dysfunkcji seksualnych i napięć w relacjach małżeńskich i międzyludzkich.
Chirurgiczne leczenie raka piersi ewoluowało od początkowego skupienia się na radykalnym wycięciu do bardziej holistycznego podejścia, które priorytetowo traktuje zachowanie kompleksu brodawkowo-otoczkowego i rekonstrukcję piersi. Chociaż operacja oszczędzająca pierś jest doskonałą opcją3,4, może nie być odpowiednia dla pacjentek z większymi guzami, mnogimi lub podejrzanymi zmianami nowotworowymi lub mikrozwapnieniami5. Dodatkowo, ze względu na zazwyczaj mniejszy rozmiar piersi wśród chińskich kobiet, po operacji oszczędzającej piersi często obserwuje się asymetrię pooperacyjną6. Konieczność poddania się radioterapii pooperacyjnej dodatkowo komplikuje proces podejmowania decyzji. W związku z tym wiele pacjentek, szczególnie tych z rakiem piersi w I lub II stadium, decyduje się na operację rekonstrukcji piersi7. Jednak tradycyjne metody rekonstrukcji często skutkują widocznymi bliznami z powodu nacięć wykonanych na powierzchni piersi.
W ostatnich latach, dwupłaszczyznowa rekonstrukcja piersi po rekonstrukcji mięśni piersiowych przyciągnęła uwagę jako nowa technika. Takie podejście nie tylko poprawia estetyczne wyniki rekonstrukcji piersi, ale także w pewnym stopniu łagodzi ból i dyskomfort pooperacyjny, szczególnie u pacjentek o złej jakości skóry8. Ponadto wykazano, że rekonstrukcja dwupłaszczyznowa po klatce piersiowej zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych skurczów mięśni i dysfunkcji motorycznych, szczególnie u pacjentów poddawanych radioterapii9.
W rekonstrukcji piersi po protezie piersiowej, stosowanie plastrów pomaga poprawić wyniki pooperacyjne. Badania wykazały, że plastry mogą znacznie zmniejszyć częstość występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcja i przykurcz torebki10. Ponadto ich stosowanie może poprawić estetyczne efekty rekonstrukcji piersi i pomóc pacjentkom odzyskać pewność siebie i obraz ciała11,12.
Metoda spadochronowa z liną trakcyjną jest używana do owijania protez za pomocą łat ze względu na niski wskaźnik komplikacji i dobry efekt estetyczny. Jednak ta metoda jest skomplikowana, co skutkuje wydłużeniem czasu operacji, szczególnie dla niedoświadczonych chirurgów. Aby sprostać temu wyzwaniu, wdrożono modyfikacje chirurgiczne polegające na ciągłym zszywaniu plastra do dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego i obracaniu jego dolnej krawędzi do góry. Po założeniu protezy podążano za naturalnym łukiem protezy, a łata została ponownie odwrócona, aby całkowicie objąć protezę. Te udoskonalenia uprościły procedurę i skróciły czas operacji.
Pacjentki przeszły endoskopową radykalną mastektomię z pojedynczym portem pachowym z rekonstrukcją mięśnia piersiowego opartą na implantach. Zebrano kompleksowe dane od 30 pacjentów objętych analizą. Kryteriami włączenia byli pacjenci: (1) w wieku 20-65 lat; (2) miał maksymalną średnicę guza ≤5,0 cm lub ≤5,0 cm po chemioterapii neoadjuwantowej; (3) u których przedoperacyjne badanie rezonansem magnetycznym potwierdziło brak przerzutów w obrębie kompleksu brodawka-otoczka, skóry lub mięśnia piersiowego większego lub przerzutów odległych; (4) u których przedoperacyjna biopsja gruboigłowa potwierdziła obecność nowotworu złośliwego piersi; (5) którzy uzyskali wynik 0-2 w skali Eastern Cooperative Oncology Group; oraz (6) które wykazały chęć poddania się rekonstrukcji piersi.
Dla kontrastu, pacjenci: (1) z dużą objętością piersi lub znacznym opadaniem powiek, uniemożliwiając operację z powodu niewystarczającej objętości piersi lub względnie symetrycznego wyglądu poprzez prostą implantację; (2) u których badanie przedoperacyjne lub śródoperacyjne szybkie badanie patologiczne wykazało inwazję guza na kompleks brodawka-otoczka, skóra lub mięsień piersiowy większy; lub (3) z guzami w stadium klinicznym IIIB lub nowszymi przed operacją zostały wykluczone.
Protokół
Retrospektywna analiza danych klinicznych została przeprowadzona w Szpitalu Ogólnym Uniwersytetu Medycznego Ningxia między sierpniem 2020 a marcem 2023. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Oceny Etyki Badań Medycznych Szpitala Ogólnego Uniwersytetu Medycznego Ningxia (KYLL-2021-915). Wszystkie zabiegi zostały wykonane zgodnie z ustalonymi przepisami i wytycznymi etycznymi.
1. Identyfikacja obecności raka piersi poprzez barwienie immunohistochemiczne (IHC)
UWAGA: Nadekspresja receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER2) jest pokazana w Rysunek 1. Nadekspresja HER2 znacząco wpływa na leczenie raka piersi.
- Uzyskaj tkanki piersi za pomocą biopsji pustej igły i natychmiast zanurz je w 10% neutralnie buforowanym utrwalaczu formalinowym.
- Wyślij tkanki do oddziału patologii w celu barwienia IHC przez profesjonalnych patologów w celu określenia patologicznego typu raka piersi.
UWAGA: Postępuj zgodnie z krokami barwienia IHC opisanymi w poprzednich badaniach13.
2. Wybór odpowiedniej protezy według rozmiaru piersi, charakterystyki guza i osobistych preferencji
UWAGA: SN wskazuje odległość od środka wcięcia mostka do brodawki, podczas gdy NN oznacza odległość między dwoma sutkami, a SN-NN oznacza SN minus NN. Endoskopowa rekonstrukcja piersi na implantach nie wymaga zmniejszania wypukłości lub objętości protezy, ponieważ nacięcie znajduje się z dala od strefy naprężenia spowodowanej przez protezę.
- Zmierz odległość od 1,5-2,0 cm wzdłuż linii środkowej do przedniej linii pachowej za pomocą suwmiarki. Określ to jako maksymalną średnicę podstawy piersi (X). Zmierz grubość zewnętrznej tkanki miękkiej (Y) i wewnętrznej tkanki miękkiej (Z) piersi. Na koniec oblicz średnicę podstawy implantu jako X − (Y/2 + Z/2).
- Wybierz wysokość protezy zgodnie z odległością SN-NN. Wybierz protezę średniej wysokości, jeśli odległość SN-NN wynosi od 0 cm do 2 cm. Wybierz protezę o niskiej wysokości, jeśli odległość SN-NN jest mniejsza niż 0 cm. Wybierz protezę pełną lub bardzo pełną, jeśli odległość SN-NN jest większa niż 2 cm.
- W przypadku piersi ze znacznym opadaniem powieki lub wiotkością skóry należy stosować protezę o pełnym wypukłym kształcie, w przeciwnym razie należy stosować protezę średniej lub małej wielkości.
UWAGA: Stopień opadania powieki u pacjentów pooperacyjnych przedstawiono na rysunku uzupełniającym 1.
3. Planowanie endoskopowej rekonstrukcji piersi
- Informowanie pacjentów o ryzyku i potencjalnych powikłaniach, w tym o zmianach w procedurze chirurgicznej, martwicy płata skóry, rozejściu się po nacięciu, zakażeniu nacięciem i przykurczu torebki.
- Po uzyskaniu świadomej zgody należy podać niskocząsteczkową heparynę wapniową w postaci iniekcji (100 AXaIU/kg) w celu okołooperacyjnej profilaktyki zakrzepicy na 1 dzień przed zabiegiem.
- Podawać dożylnie jedną dawkę cefazoliny sodowej (1 g) 30 minut przed zabiegiem, aby zapobiec zakażeniu.
UWAGA: Dodatkową dawkę należy podać, jeśli zabieg trwa dłużej niż 3 godziny i kolejną dawkę 6 godzin po zabiegu. - Podać znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą przez anestezjologa. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej, podnieś chory bark o 25° za pomocą poduszki na ramię i odwodz ramię pod kątem 60°, aby uzyskać prawidłowe ułożenie chirurgiczne (Rysunek 2). Stale monitoruj parametry życiowe.
- Leki znieczulające (propofol lub remifentanyl) należy wstrzykiwać powoli we wlewie dożylnym, aby wywołać stopniową utratę przytomności. Podawać leki zwiotczające mięśnie, takie jak rokuronium, w celu ułatwienia intubacji tchawicy.
- Po utracie przytomności i rozluźnieniu mięśni należy użyć laryngoskopu, aby odsłonić głośnię, wprowadzić rurkę tchawicy do tchawicy i podłączyć aparat do znieczulenia w celu wentylacji mechanicznej.
4. Metoda protezy z łatą odwróconą w dół w przezpachowej endoskopowej rekonstrukcji piersi
- Wykonaj biopsję węzła wartowniczego (SLNB).
- Wstrzyknąć 2 ml błękitu metylenowego do kompleksu brodawka-otoczka brodawkowa po stronie dotkniętej chorobą 10 minut przed zabiegiem.
- Wykonaj ukryte nacięcie (około 6 cm) w fałdzie pachowym, wypreparuj tkankę podskórną i wykonaj SLNB na zewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego większego.
- Zidentyfikuj naczynia limfatyczne zabarwione na niebiesko i śledź je, aby zlokalizować barwione węzły chłonne, wartownicze węzły chłonne.
- Wypreparuj i całkowicie usuń wartownicze węzły chłonne, aby uniknąć pęknięcia węzłów chłonnych lub uszkodzenia otaczających tkanek.
- Wyślij wycięte wartownicze węzły chłonne do oddziału patologii w celu szybkiej analizy patologicznej w celu określenia obecności przerzutów guza. Jeśli SLNB jest dodatni, wykonaj wypreparowanie pachowych węzłów chłonnych.
- Oddziel tylne mięśnie międzyżebrowe.
- Włóż ochraniacz na nacięcie przez nacięcie pachowe i umieść zwiniętą rękawicę #6.5 wewnątrz ochraniacza.
- Umieść przyrządy do nakłuwania na odległość 5 mm, 12 mm i 5 mm odpowiednio w kciuku, środkowym i małym palcu rękawicy (Rysunek 3).
- Włożyć cewnik ssący (16 #) do palca wskazującego rękawicy, aby zapobiec gromadzeniu się dymu.
- Oddziel tkankę podskórną i powięź, aby odsłonić przestrzeń za mięśniem piersiowym większym.
- Użyj urządzenia ssącego, aby popchnąć mięsień piersiowy większy do góry, aby stworzyć przestrzeń przypominającą dach.
- Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby ostro wypreparować i oddzielić tylną przestrzeń mięśnia piersiowego większego.
- Mięsień piersiowy większy ma wiele punktów przyczepu na żebrach od trzech do pięciu. Oddzielając te punkty przyczepu mięśni, przetnij mięsień in situ i skrzepnij naczynia krwionośne, aby zapobiec krwawieniu. Utrzymuj jamę za pomocą wdmuchiwania CO2 pod ciśnieniem 10-12 mmHg.
- Oddziel tylną przerwę w piersi.
- Określ zakres separacji przed operacją na podstawie punktu oznaczania granicy piersi, zwykle przekraczając punkt oznaczania o 1 cm.
- Jeśli pierś jest znacznie opadająca, wysuń dolną krawędź poza punkt oznaczenia o 2-3 cm, od podobojczyka do przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha i od mostka do powięzi zrośniowej.
- Wypchnij gruczoł piersiowy do góry, aby odsłonić powierzchnię twarzy mięśnia piersiowego większego.
- Użyj haka do elektrokoagulacji, aby przeciąć luźną tkankę między gruczołem piersiowym a mięśniem piersiowym większym.
- Zwolnij, zbliżając się do wewnętrznej krawędzi żebra, aby zapobiec krwawieniu.
- Koagulować i ciąć naczynia krwionośne większe niż 3 mm za pomocą skalpela ultradźwiękowego, aby zapobiec krwawieniu.
- Określ zakres separacji przed operacją na podstawie punktu oznaczania granicy piersi, zwykle przekraczając punkt oznaczania o 1 cm.
- Oddzielić tkankę podskórną metodą tunelu nożycowego.
UWAGA: Ponieważ naczynia krwionośne z przestrzeni międzyżebrowej uległy już koagulacji w poprzednich etapach, ryzyko krwawienia podskórnego jest niskie. Dlatego do oddzielenia tkanki podskórnej stosuje się nożyczki do tkanek.- Wstrzyknij podskórnie 100-150 ml pęczniejącego płynu, aby stworzyć podskórną przestrzeń pod skórą dzięki działaniu płynu rozszerzającego się i rozpuszczającego tłuszcz.
UWAGA: Pęczniejący płyn zawiera 1:500 000 adrenaliny i 20 ml chlorowodorku lidokainy. - Włóż nożyczki do tkanek w przestrzeń podskórną, aby utworzyć cztery podskórne tunele i rozszerzyć je za pomocą głowicy nożycowej.
- Za pomocą nożyczek do tkanek ostro oddzielić tkankę podskórną (0,5 cm) wewnątrz krawędzi gruczołowej wzdłuż ustalonych tuneli, w tym tkankę poniżej brodawki sutkowej i otoczki.
- Stopniowo łącz cztery tunele podskórne, aby utworzyć ciągłą przestrzeń podskórną.
- Wstrzyknij podskórnie 100-150 ml pęczniejącego płynu, aby stworzyć podskórną przestrzeń pod skórą dzięki działaniu płynu rozszerzającego się i rozpuszczającego tłuszcz.
- Całkowicie usunąć gruczoły piersiowe.
UWAGA: Połączenie między gruczołem a skórą składa się z niewielkiej ilości tkanki wokół gruczołu, ponieważ przestrzeń podskórna piersi i tylna szczelina piersiowa zostały już oddzielone.- Ostrożnie umieść endoskop wzdłuż urządzeń do nakłuwania.
- Utrzymuj ciśnienie CO2 na poziomie 8 mmHg.
- Użyj skalpeli ultradźwiękowych lub elektrycznych do cięcia, oddzielenia naturalnego łuku gruczołu utworzonego przez ciśnienie CO2 i całkowitego usunięcia gruczołu.
- Uzyskać dokładną hemostazę i przepłukać ranę 1 000 ml wody destylowanej o temperaturze 42 °C.
- Zbierz próbki tkanek z czterech punktów na kompleksie brodawka-otoczka i wyślij je do szybkiego badania patologicznego podczas operacji.
- Brodawkę sutkową należy zachować, jeśli na brzegu resekcji brodawki sutkowej nie ma komórek rakowych; w przeciwnym razie należy usunąć brodawkę, jeśli na brzegu nacięcia wykryto komórki rakowe.
UWAGA: Raporty patologiczne są dostarczane przez profesjonalnych patologów.
- Wytnij dolną i wewnętrzną krawędź mięśnia piersiowego większego.
- Oddziel przednie i tylne szczeliny mięśnia piersiowego większego.
- Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby przeciąć wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego w kierunku wewnętrznej krawędzi i przeciąć wewnętrzną krawędź blisko czwartego żebra.
- Zszyj plaster.
- Złóż plaster na pół, odwróć dolną krawędź i zszyj wewnętrzną krawędź za pomocą szwu wchłanialnego 3-0
- Umieść plaster wzdłuż wolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego i spłaszcz go.
- Zszyj plaster do dolnej i wewnętrznej wolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego.
- Owinąć protezę plastrem skierowanym w dół.
- Włóż protezę pod plaster i owiń ją w dół.
- Popchnij zewnętrzną łatkę w kierunku tylnej i górnej części protezy, a następnie kilkakrotnie popchnij dolną łatkę w kierunku wewnętrznej górnej części za pomocą owalnego zacisku, aż łata całkowicie owinie protezę wzdłuż krawędzi zewnętrznej protezy.
- Porównaj obie strony i wykonaj kształtowanie.
- Umieść rurkę drenażową wysokiego podciśnienia 15 # pod pachą i poniżej fałdy piersi z każdej strony.
5. Postępowanie po operacji
- Zbierz niezbędne dane, w tym czas operacji, długość pobytu w szpitalu, koszty, wydajność drenu po operacji, wskaźnik masy ciała i wielkość guza.
- Rejestruj i oceniaj związane z tym powikłania, w tym infekcję nacięcia, martwicę płata, rozejście się cięcia, usunięcie implantu i ocenę satysfakcji pacjenta po rekonstrukcji.
- Przeprowadzaj obserwację pacjentów co 3 miesiące po zabiegu.
- Przeprowadzanie badań fizykalnych, ultrasonografii, pozytonowej tomografii emisyjnej, tomografii komputerowej (PET-CT) i innych badań w przypadku podejrzenia przerzutów.
- Oceń przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, nawroty lub przerzuty odległe oraz wygląd piersi za pomocą BREAST-Q (moduł raka piersi).
6. Analiza danych.
- Użyj odpowiedniego oprogramowania statystycznego do analizy danych. Dane ilościowe o rozkładzie normalnym należy wyrazić jako średnią ±odchylenia standardowego, natomiast dane ilościowe o rozkładzie nienormalnym jako medianę (rozstęp międzykwartylowy).
- Wyrażanie danych jakościowych jako częstości i wartości procentowych.
Wyniki
Ogólne dane pacjentek
Charakterystyka pacjentek została przedstawiona w Tabeli 1. Analiza objęła 30 pacjentek o średnim wieku 43,17 lat i średnim wskaźniku masy ciała 23,04 kg/m2. Średnica guza wynosiła średnio 1,77 cm. Stopnie zaawansowania TNM przedstawiały się następująco: stopień 0 – 3 pacjentki; stopień I – 15 pacjentek; stopień II – 11 pacjentek oraz stopień III – 1 pacjentka.
U wszystkich pacjentek przeprowadzono biopsję węzła wartowniczego (SLNB), badając średnio 9,43 węzłów chłonnych pachy. U 11 pacjentek (36,67%) przeprowadzono limfadenektomię pachy w zależności od stanu klinicznego pacjentki. Czas operacji wynosił od 55 do 420 min, przy średnim czasie trwania 147,73 min. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił około 8 dni, natomiast średni czas do wypisu pooperacyjnego wynosił 2,2 dni.
Powikłania pooperacyjne i obserwacja
U pięciu pacjentów (16,6%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, w tym u dwóch infekcja rany, u jednego rozstąpienie się brzegów rany, u jednego infekcja i rozstąpienie się brzegów rany, u czterech problemy z raną, a u jednego pacjenta wystąpiła infekcja rany, rozstąpienie się brzegów rany oraz martwica płata. Ostatecznie usunięto protezę z powodu zapalenia skóry popromiennego po radioterapii pooperacyjnej. Wszyscy 30 pacjentów było objętych obserwacją przez 3 miesiące po operacji i u żadnego z nich nie wystąpił nawrót, przerzut ani zgon. Jednak rozstąpienie się brzegów rany oraz infekcja negatywnie wpłynęły na drenaż i satysfakcję pacjentów.
Średnie całkowite objętości drenażu wynosiły 285,04 mL u pacjentek bez rozstępów rany i 491,67 mL u pacjentek bez infekcji rany, co było wynikiem znacznie niższym niż u pacjentek z rozstępami rany oraz infekcją rany. Ponadto wyniki satysfakcji z wyglądu piersi były wyraźnie wyższe u pacjentek bez rozstępów rany lub infekcji rany (Tabela 2 i Tabela 3).
Wyniki satysfakcji z wyglądu piersi nie wykazały istotnych różnic (około 70) w różnych stadiach TNM (Tabela 4). Wyniki satysfakcji z wyglądu piersi po operacji (71,9) były istotnie wyższe niż przed operacją (64,58) (Tabela 5). Mediana czasu obserwacji wyniosła 512,5 dni (Tabela 6).
Rycina 1: Przedoperacyjne wyniki histopatologiczne. Reprezentatywny obraz raka piersi z nadekspresją HER2. Pasek skali: 10 µm. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Cięcie chirurgiczne i ułożenie pacjentki podczas I etapu rekonstrukcji piersi z użyciem pachowej jednoportowej protezy endoskopowej. Biała strzałka wskazuje miejsce cięcia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Wprowadzenie trokarów podczas I etapu rekonstrukcji piersi z użyciem jednoholowej protezy endoskopowej drogą pachową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Wskaźniki | Statystyka | |
| Wiek w momencie operacji (lata) | 43.17 ± 8.65 | |
| Wzrost (M) | 1.61 ± 0.04 | |
| Masa (kg) | 59.95 ± 6.35 | |
| BMI (kg/m²2) | 23.04 ± 2.36 | |
| Średnica guza (cm) | 1.77 ± 0.88 | |
| pTNM | Faza 0 | 3 (10.00%) |
| Faza I | 15 (50.00%) | |
| Faza II | 11 (36.67%) | |
| Faza III | 1 (3.33%) | |
| Badanie węzłów chłonnych pachowych | 9.43 ± 7.27 | |
| Przerzuty do węzłów chłonnych pachowych | 0.57 ± 1.07 | |
| Limfadenektomia pachowa | Tak | 11 (36.67) |
| Nie | 19 (63.33) | |
| Czas trwania zabiegu (min) | 147.73 ± 60.38 | |
| Liczba dni hospitalizacji | 8.00 ± 5.68 | |
Tabela 1: Ogólne dane kliniczne 30 pacjentów.
| Rozszycie rany | ||
| Nie (n = 27) | Tak (n = 3) | |
| Całkowita ilość drenażu w pierwszym dniu (mL) | 132.96 ± 60.12 | 225 ± 101.49 |
| Całkowita ilość drenażu w drugim dniu (mL) | 103.26 ± 51.41 | 193.33 ± 103 |
| Całkowita ilość drenażu w trzecim dniu (mL) | 50.69 ± 56.62 | 73.33 ± 64.29 |
| Całkowita ilość drenażu (mL) | 285.04 ± 122.37 | 491.67 ± 267.32 |
| Wynik satysfakcji z wyglądu piersi | 73.94 ± 5.88 | 61.33 ± 7.09 |
| Wynik satysfakcji z opieki medycznej | 83.15 ± 17.88 | 46.67 ± 11.55 |
| Wynik zdrowia psychospołecznego | 75.31 ± 6.31 | 64 ± 6 |
| Wynik zdrowia fizycznego | 78.93 ± 8.2 | 75.83 ± 6.51 |
| Wynik zdrowia seksualnego | 79.67 ± 10.65 | 64 ± 14.42 |
Tabela 2: Rozszycie rany i satysfakcja pacjentów.
| Zakażenie rany pooperacyjnej | ||
| Nie (n = 26) | Tak (n = 4) | |
| Całkowity drenaż w pierwszym dniu (mL) | 129.23 ± 58.03 | 226.25 ± 82.9 |
| Całkowita ilość drenażu w drugim dniu (ml) | 98.38 ± 45.62 | 202.5 ± 86.07 |
| Całkowity drenaż trzeciego dnia (ml) | 49.15 ± 57.46 | 86.67 ± 41.63 |
| Całkowita ilość drenażu (ml) | 276.77 ± 116.85 | 493.75 ± 218.3 |
| Wskaźnik satysfakcji z wyglądu piersi | 74.44 ± 4.71 | 61.25 ± 9.46 |
| Wskaźnik satysfakcji z usług medycznych | 84.81 ± 13.82 | 45 ± 25.17 |
| Wynik zdrowia psychospołecznego | 75.67 ± 5.75 | 64.5 ± 8.06 |
| Wynik stanu zdrowia fizycznego | 78.96 ± 8.44 | 76.38 ± 4.4 |
| Wynik zdrowia seksualnego | 81.04 ± 9.53 | 59 ± 5.03 |
Tabela 3: Zakażenie rany pooperacyjnej, satysfakcja pacjentów i objętość drenażu.
| Etap | n | wyniki satysfakcji z wyglądu piersi ( ) | |
| T | 1 | 22 | 71.82 ± 7.71 |
| 2 | 8 | 75.06 ± 4.12 | |
| N | 0 | 21 | 74.31 ± 5.75 |
| 1 | 8 | 67.56 ± 8.06 | |
| 2 | 1 | 79.50 ± 0.00 | |
| M | 0 | 30 | 72.68 ± 7.02 |
Tabela 4: Analiza wyników satysfakcji z piersi i stopnia zaawansowania TNM.
| Przed operacją | Po operacji | Różnica | |
| Wynik satysfakcji z wyglądu piersi | 64.58 ± 10.93 | 71.9 ± 7 | 7.32 ± 15.24 |
| Wynik zdrowia psychospołecznego | 69.28 ± 11.25 | 73.33 ± 7.21 | 4.05 ± 16.29 |
| Wynik zdrowia fizycznego | 71.07 ± 10.64 | 78.47 ± 8.25 | 7.4 ± 15.22 |
| Wynik zdrowia seksualnego | 66.67 ± 9.36 | 77.02 ± 11.95 | 10.35 ± 16.95 |
Tabela 5: Analiza wyników satysfakcji z wyglądu piersi przed i po operacji.
| Percentyle | Dzień |
| P25 | 117 |
| P50 | 512.5 |
| P75 | 820.75 |
Tabela 6: Czas trwania obserwacji.
Rycina uzupełniająca 1. Ptoza piersi po operacji. (A) Brak ptozy. (B) Ptoza lekka. (C) Ptoza umiarkowana. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Rekonstrukcja piersi stała się istotnym elementem poprawy jakości życia pacjentek poddawanych rozległym operacjom raka piersi. W przypadku odbudowy protetycznej zastosowanie łat jest niezbędne do zapewnienia stabilności protezy i uzyskania optymalnego efektu estetycznego14,15. Chociaż stosowanie tradycyjnych spadochronów z liną trakcyjną w rekonstrukcji piersi u dzieci przynosi pewne korzyści, wydłużenie czasu trwania operacji stało się poważnym wyzwaniem w praktyce klinicznej16. Ta metoda wymaga założenia wielu szwów wokół plastra, działających w sposób podobny do nici ciągnącej spadochronu w celu zamknięcia protezy17. Pociągając za te linki, proteza zostaje zamknięta18. Takie podejście ma jednak pewne ograniczenia. Ciąg szwu jest skierowany w stronę pachy, podczas gdy łata musi owinąć protezę do wewnątrz. Ta kierunkowa sprzeczność komplikuje umieszczanie plastrów i wydłuża czas operacji. Dodatkowo złożoność zabiegu i doświadczenie chirurga znacząco wpływają na czas trwania operacji19. Mniej doświadczeni chirurdzy często potrzebują więcej czasu, aby opanować techniczne aspekty metody spadochronowej z liną trakcyjną, co dodatkowo wydłuża czas operacji. W związku z tym optymalizacja procesu chirurgicznego i skrócenie czasu operacji stały się głównymi celami tego badania.
Ta technika składa się z dwóch podstawowych kroków. Najpierw plaster jest przyszywany do dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego po rekonstrukcji protezy po zakończeniu radykalnego raka piersi. Stosuje się ciągłe szycie nićmi wchłanialnymi, eliminując zbędne czynności i znacznie skracając czas operacji w porównaniu z tradycyjnymi technikami. Po drugie, proteza jest wszczepiana za mięsień piersiowy większy, a plaster jest prowadzony w dół wzdłuż naturalnego łuku protezy, aby uzyskać nieskazitelne owinięcie.
Podczas zakładania protezy precyzyjne ustawienie protezy ma kluczowe znaczenie dla udanej odbudowy. Jednak wielokrotne mocowania szwów sprawiają, że dostosowanie pozycji protezy jest trudne. Badania wykazały, że linie trakcyjne mogą powodować przesuwanie się protezy podczas implantacji, co niekorzystnie wpływa na wynik odbudowy20. Ponadto ocena ustawienia protezy podczas zabiegu przez chirurga zależy od doświadczenia, jasności pola operacyjnego i zmian anatomicznych. W związku z tym zwiększenie dokładności pozycjonowania protezy i zmniejszenie prawdopodobieństwa powikłań pooperacyjnych pozostaje kluczowymi obszarami badań. W tej technice proteza jest ustawiana, a następnie owijana i zabezpieczana, gdy dotrze do wcześniej określonego miejsca. W porównaniu z tradycyjnymi metodami chirurgicznymi, takie podejście pozwala na łatwiejsze dopasowanie pozycji protezy i bardziej precyzyjne umieszczenie.
Ponadto kluczową kwestią jest zapewnienie płaskości łaty. Badania wykazały, że pooperacyjne zmarszczki lub nierówności mogą nie tylko wpływać na estetykę, ale także przyczyniać się do rozwoju powikłań pooperacyjnych21. Na płaskość łaty wpływa kilka czynników, w tym poziom umiejętności chirurga, właściwości materiału plastra i opieka pooperacyjna22. W związku z tym niezbędne jest zapewnienie bardziej płaskiej aplikacji poprawki. W tym ulepszeniu technologicznym wykorzystaliśmy bezpośrednią wizualizację i technikę owijania protezy w dół. W bezpośrednim widzeniu endoskopowym początkowo owinęliśmy protezę boczną wzdłuż jej naturalnego łuku, zapewniając płynną i równomierną aplikację. Następnie podążano za zewnętrzną linią owijania, aby objąć dolną krawędź protezy. Na koniec przeprowadzono badanie endoskopowe i dokonano niezbędnych korekt, aby zapewnić równomierne owijanie. Ta technika, wykonywana pod bezpośrednią obserwacją, jest prosta i precyzyjna.
Co więcej, przyszycie plastra do mięśnia piersiowego większego jest krytycznym krokiem w procedurze. Szwy muszą nie tylko zabezpieczać plaster i mięsień piersiowy większy, ale także zapobiegać urazom mięśni piersiowych większych. Badania wykazały, że stosowanie nici Vicryl do ciągłego szycia wiąże się z niższymi wskaźnikami powikłań i wyższym zadowoleniem pacjenta podczas rekonwalescencji pooperacyjnej23. Podczas owijania podciętej protezy zastosowanie technologii szwów ciągłych daje znaczne korzyści. Po pierwsze, nić Vicryl wykazuje doskonałą biokompatybilność i wytrzymałość na rozciąganie, ułatwiając płynniejszy proces szycia, jednocześnie zmniejszając ryzyko infekcji pooperacyjnej. Po drugie, ciągłe szycie skutecznie rozprasza napięcie, minimalizuje uszkodzenia miejscowych tkanek i zmniejsza prawdopodobieństwo naderwania mięśni piersiowych. U żadnego pacjenta nie zaobserwowano przypadków naderwania mięśni piersiowych ani przemieszczenia protezy.
Ocena estetyki pooperacyjnej jest kluczowym wskaźnikiem w chirurgii rekonstrukcji piersi, ponieważ jest ściśle związana z jakością życia pacjentki. Wyniki estetyczne mogą znacząco wpłynąć na samoocenę pacjenta, interakcje społeczne i samopoczucie psychiczne. Kształt protezy wpływa na estetykę zabiegu po odbudowie. Proteza dzieli się głównie na okrągłą i anatomiczną (tj. w kształcie kropli wody). Okrągła proteza jest stosunkowo okrągła i ma pełny kształt; Proteza w kształcie kropli wody symuluje kształt naturalnej piersi w pozycji stojącej, przy czym górna połowa jest nieco pochlebna, a dolna połowa jest pulchna i bardziej zgodna z naturalnym kształtem piersi ludzkiego ciała24. Badania wykazały, że wynik satysfakcji i ogólna jakość życia protezy w kształcie kropelki wody są znacznie wyższe niż w przypadku protezy okrągłej10,25. W związku z tym wszystkie protezy umieszczone w tym badaniu miały kształt kropelki wody, a estetyka została oceniona za pomocą kwestionariusza BREAST-Q25. Dzięki profesjonalnej ocenie można uzyskać kompleksowe zrozumienie wyników pooperacyjnych, które służą jako podstawa do podejmowania decyzji klinicznych. Średni wynik zadowolenia z piersi u pacjentek 3 miesiące po operacji przekroczył 70 punktów, co było znacznie wyższe niż w innych badaniach26.
Podsumowując, laparoskopowa radykalna mastektomia i technika rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem podejścia pachowego z jednym otworem wykazała obiecujące wyniki w radykalnym leczeniu i estetycznym kształtowaniu raka piersi. Metoda owijania protezy w dół jest łatwa do wykonania i oszczędza czas operacji. Technika ta wykazuje doskonałe właściwości owijania protezy i może prowadzić do wysokiego poziomu zadowolenia z piersi. Ponieważ badanie to nie było badaniem prospektywnym, ogranicza ono możliwość naukowego porównania czasu operacji, infekcji nacięć i martwicy skóry. Uzasadniona jest dalsza walidacja kolejnych wniosków.
Oświadczenia
Autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów w związku z treścią tego artykułu.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez Fundację Nauk Przyrodniczych Ningxia (2024AAC03619, 2020AAC03385) oraz Uniwersytet Medyczny Ningxia finansujący badania naukowe dla specjalnych talentów (XT2023039).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Trokar 10 mm z zaworem | Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd. | TS-TK-105 | |
| 30° Teleskop laparoskopowy | Karl Storz GmbH & Co. KG | 26003BA | |
| Trokar 5 mm z zaworem | Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co., Ltd. | TS-TK-105 | |
| Szew wchłanialny (Vicryl 3-0) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | VCP375 | |
| Zestaw do drenażu podciśnieniowego z zamkniętą raną | Shandong Weigao Xinsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PVA-20 razy; 15 razy; | |
| Jednorazowy długopis elektrochirurgiczny wysokiej częstotliwości (typu haczykowego, specyficzny dla laparoskopu) | Wuhan Banbiantian Medical Technology Development Co., Ltd. | BBT-DGB-03-23 | |
| Jednorazowy aspirator laparoskopowy | Wuhan Donghu Medical Technology Co., Ltd. | DH-LA-01-5 razy; 30 | |
| Jednorazowy długopis elektrochirurgiczny do chirurgii otwartej | Tyco Healthcare Group LP | FORCE-EZ Otwarty | |
| żelowy implant piersi | MENTOR Worldwide LLC | SILTEX 354 | |
| Nożyce harmoniczne (długie) + Adaptive Tissue | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | HARH36 | |
| Rękaw ochronny na nacięcia | Hubei Bokang Medical Technology Co., Ltd. | BKQYK-II | |
| SPSS | IBM Version 25 | ||
| Implant z siatki tytanizowanej | pfm medical titanium gmbh | Biustonosz | |
| V-Loc 180 Wchłanialny szew (3-0) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | 1803H |
Bibliografia
- Smith, J., et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
- Moroni, S., Bingham, R., Buckley, N., Casettari, L., Lamprou, D. A. 4D printed multipurpose smart implants for breast cancer management. Int J Pharm. 25 (642), 123154(2024).
- Sahar, O., et al. The oncological and surgical outcomes of immediate oncoplastic breast reconstruction with contralateral breast adjustment. Aesthet Surg J. 44 (10), 1055-1062 (2024).
- Cox, J. A., Swanson, T. A. Current modalities of accelerated partial breast irradiation. Nat Rev Clin Oncol. 10 (6), 344-356 (2013).
- Piddubny, A., et al. The prospects of using structural phase analysis of microcalcifications in breast cancer diagnostics. Diagnostics (Basel). 13 (4), 737(2023).
- Ren, J. H., et al. A clinical analysis of prognosis and patient-reported outcomes of oncoplastic breast-conserving surgery for early breast cancer: a retrospective cohort study. Aesth Plast Surg. 48 (16), 3109-3119 (2024).
- Sim, N., et al. Breast reconstruction rate and profile in a Singapore patient population: a National University Hospital experience. Singapore Med J. 59 (6), 300-304 (2018).
- Park, J. S., Jin, U. S. Improvement of shoulder motion in two-stage dual-plane implant-based breast reconstruction followed by radiation therapy through delayed prepectoral conversion. Arch Plast Surg. 51 (1), 52-61 (2024).
- Holland, M., et al. Prepectoral breast reconstruction reduces opioid consumption and pain after mastectomy: a head-to-head comparison with submuscular reconstruction. Ann Plast Surg. 89 (5), 492-499 (2022).
- Vidya, R., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: a joint consensus guide from UK, European and USA breast and plastic reconstructive surgeons. Ecancermedicalscience. 13, 927(2019).
- Kim, H. B., Han, S. Y., Eom, J. S., Han, H. H. Human-mimic submuscular and premuscular irradiated rat model: histologic characteristics of the capsule tissue in contact with the breast implant. Breast J. 11 (9), 4363272(2023).
- Grande, P. K. Reconstructive techniques for chest and breast deformities in Poland syndrome: an up-to-date systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 101, 207-215 (2025).
- Zhao, S., et al. Molecular subtyping of triple-negative breast cancers by immunohistochemistry: molecular basis and clinical relevance. Oncologist. 25 (10), e1481-e1491 (2020).
- Qiu, C. S., Seth, A. K. Early clinical outcomes of polydioxanone mesh for prepectoral prosthetic breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 10 (1), 4082(2022).
- Laura, B., et al. Postsurgical ultrasound evaluation of patients with prosthesis in acellular dermal matrix: results from monocentric experience. Int J Surg Oncol. 16, 7437324(2019).
- Baldes, N., et al. Chest wall resections for advanced breast cancer: a narrative review. J Thorac Dis. 16 (10), 7182-7191 (2024).
- Kashu, N., Nishiwaki, N., Kagawa, T., Kakishita, T., Hato, S. The parachute method': a novel technique for laparoscopic tumour handling. J Minim Access Surg. 20 (1), 111-114 (2024).
- Wang, J. L., et al. Designing customized temporomandibular fossa prosthesis based on envelope surface of condyle movement: validation via in silico musculoskeletal simulation. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1273263(2023).
- Brucchi, F., et al. Standardization and learning curve in laparoscopic hernia repair: experience of a high-volume center. BMC Surg. 23 (1), 212(2023).
- Lao, N., et al. Redefining postmastectomy radiation contouring in the era of immediate breast reconstruction: an accurate assessment of local recurrence risk. Clin Transl Radiat Oncol. 29, 33-39 (2021).
- Dejean, R., et al. Helical tomotherapy for post-mastectomy radiation therapy with or without breast implant: a single institution experience. Clin Transl Radiat Oncol. 35, 37-43 (2022).
- Han, S. E., Lee, K. T., Bang, S. Comprehensive comparison between shaped versus round implants for breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Aesthet Surg J. 41 (1), 34-44 (2021).
- Zhang, H., et al. Bibliometric analysis of global research on breast reconstruction after mastectomy for breast cancer from 2011 to 2021. J Cosmet Dermatol. 22 (7), 2071-2082 (2023).
- Golara, A., Kozłowski, M., Lubikowski, J., Cymbaluk-Płoska, A. Types of breast cancer surgery and breast reconstruction. Cancers. 16 (18), 3212(2024).
- Cimaroli, S., Bichanich, M., Adamson, K., LoGiudice, J., Doren, E. Evaluating both partner and patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction. Ann Plast Surg. 91 (6), 698-701 (2023).
- Seth, I., Seth, N., Bulloch, G., Rozen, W. M., Hunter-Smith, D. J. Systematic review of BREAST-Q: a tool to evaluate post-mastectomy breast reconstruction. Breast Cancer (Dove Med Press). 13, 711-724 (2021).
Przedruki i uprawnienia
