Opis przypadku
Opieka nad otyłością jest najlepiej świadczona po dogłębnym wstępnym badaniu przesiewowym i ocenie, przy użyciu zindywidualizowanego podejścia obejmującego multidyscyplinarną opiekę, oparte na dowodach strategie zmiany stylu życia i częste kontrole. Ilustrujemy udany 6-miesięczny przebieg kuracji odchudzającej, skutkujący odwróceniem przewlekłych schorzeń związanych z otyłością oraz poprawą diety, snu, nastroju i sprawności fizycznej.
Skuteczna opieka nad odchudzaniem kładzie nacisk na podejście skoncentrowane na pacjencie, które wykorzystuje oparte na dowodach narzędzia i strategie, aby zająć się złożoną i wieloczynnikową naturą otyłości i zapobiec przewlekłym chorobom związanym z otyłością. Pomyślne wyniki zależą od spersonalizowanej opieki, konsekwentnego zaangażowania i integracji wielu interwencji, które są dostosowane do indywidualnych potrzeb i okoliczności. W ramach programu John Hopkins Healthful Eating, Activity and Weight Program (HEAWP) pracownicy służby zdrowia specjalizujący się w medycynie otyłości współpracują z innymi specjalistami, w tym terapeutami behawioralnymi, dietetykami, psychologami, psychiatrami, specjalistami od snu, chirurgami bariatrycznymi, gastroenterologami i fizjoterapeutami, jednocześnie angażując pacjentów we własną opiekę.
Każdy pacjent zaczyna od osobistego spotkania z lekarzem zajmującym się otyłością, podczas którego oceniane są informacje o jego odżywianiu, śnie, nastroju, lekach, wsparciu społecznym i ćwiczeniach fizycznych. Pod koniec wizyty w porozumieniu z pacjentem ustalane są realistyczne cele, a pacjent otrzymuje konkretne zadania, które mają mu pomóc w osiągnięciu tych celów. Początkowa faza intensywnej oceny i leczenia w HEAWP trwa zazwyczaj 6 miesięcy, z kontrolnymi wizytami lekarskimi co miesiąc. W tym momencie cele są ponownie oceniane, a przyszłe plany leczenia formułowane. Średnie tempo odchudzania wynosi 1-2 funty (0,4-0,9 kg) tygodniowo.
Otyłość stała się coraz bardziej globalną epidemią. Otyłość, zdefiniowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako choroba przewlekła, wieloczynnikowa i nawrotowa, osiągnęła rozmiary pandemii, a ponad 1 miliard ludzi dotyka jej w rosnącym tempie w prawie każdym kraju na świecie1,2. Otyłość jest chorobą związaną z setkami powikłań medycznych i przedwczesnymi zgonami. Co najmniej 5 milionów zgonów związanych z otyłością ma miejsce rocznie, ~12% wszystkich zgonów z powodu chorób niezakaźnych na świecie3. Przewiduje się, że globalne koszty otyłości wyniosą 3 biliony dolarów rocznie do 2030 r. i będą stanowić do 18% krajowych wydatków na opiekę zdrowotną w krajach, w których wskaźnik rozpowszechnienia otyłości wynosi 30%4,5. Przewiduje się, że do 2035 roku prawie połowa wszystkich dorosłych na świecie będzie cierpieć na otyłość, a do 2050 roku ponad 250 milionów Amerykanów będzie cierpieć na nadwagę lub otyłość4,5,6.
Wykazano, że zmniejszenie masy ciała o zaledwie 5% poprawia, a nawet odwraca wiele przewlekłych schorzeń związanych z otyłością7,8. Jednak brak odpowiedniej liczby specjalistów od otyłości, a także brak specjalistycznych szkoleń i zasobów dla pracowników służby zdrowia w tej dziedzinie, ograniczyły zdolność większości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do skutecznego leczenia otyłości9. Niedostateczna diagnoza i tendencja do podchodzenia do otyłości wyłącznie poprzez leczenie jej powikłań, takich jak cukrzyca i choroby układu krążenia, doprowadziły do dalszych problemów. Co więcej, kontrola masy ciała, gdy jest prowadzona w środowisku multidyscyplinarnym, umożliwia lepszy dostęp do innych specjalizacji, takich jak chirurgia bariatryczna, endokrynologia i gastroenterologia, a tym samym może prowadzić do lepszych wyników klinicznych10. Wreszcie, dysproporcje w rozpowszechnieniu otyłości i dostępności leczenia opartego na dowodach w populacjach zaniedbanych i mniejszościowych są głównym wyzwaniem w szerokim i skutecznym rozwiązywaniu kryzysu otyłości11.
Zatwierdzenie nowych i bardziej skutecznych leków przeciw otyłości, takich jak agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1 RA) i podwójni agoniści receptora GLP-1 i hamującego działanie w żołądku polipeptydu-1 (GIP-1), a także inne w fazie rozwoju, przyczyniło się do wzrostu zainteresowania leczeniem osób z otyłością. Te nowe leki inkretynowe mają potencjalnie charakter transformacyjny. Prowadzą one do średniego zmniejszenia masy ciała nawet o 25% w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych, wraz z poprawą w wielu innych stanach, w szczególności w chorobach układu krążenia, cukrzycy, dysfunkcji nerek i bezdechu sennym12,13. Zezwolenie na stosowanie semaglutydu (GLP-1 RA) przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków zostało udzielone w 2021 r. w leczeniu otyłości12,13 oraz dla tirzepatydu (dual GLP-1/GIP RA) w 2023 r. Teraz, bardziej niż kiedykolwiek, systemy opieki zdrowotnej będą musiały nadać priorytet zapewnieniu bardziej skutecznej i zindywidualizowanej opieki nad osobami z otyłością. Ma to potencjał, aby znacznie poprawić szeroki zakres powikłań związanych z otyłością oraz promować zdrowie i długowieczność osób cierpiących na tę powszechną, ale wciąż często niedostatecznie leczoną chorobę.
Prezentacja przypadku:
Pacjentem jest 52-letni mężczyzna z BMI 46 kg/m2 (III stopień otyłości), stanem przedcukrzycowym, nadciśnieniem, depresją i historią chirurgiczną naprawy lewej łąkotki. Jest żonaty i pracuje jako inżynier. Jego leki obejmują bupropion XL 300 mg na dobę, metoprolol XL 100 mg na dobę, amlodypinę 10 mg i chlortalidon 25 mg.
Podczas swojej pierwszej wizyty jako nowy pacjent w HEAWP, zauważył, że jego obecna waga, 361 funtów (164 kg), była jego najwyższą wagą. Zgłosił, że przytył ponad 100 funtów (45 kg) w ciągu ostatnich 25 lat od ukończenia college'u, przypisując to postępującemu siedzącemu trybowi życia i wymaganiom związanym z pracą, co doprowadziło do zwiększonego spożycia przetworzonej żywności. Wcześniej miał wiele nieudanych prób utraty wagi, w tym przerywany post, w wyniku którego początkowo stracił 25-30 funtów (~11-14 kg), ale odzyskał je, ponieważ nie był w stanie utrzymać tej diety w czasie.
24-godzinny zapis w dzienniku ujawnił, że pacjent pomijał śniadanie, jadł umiarkowanej wielkości sałatkę na obiad i spożywał swój największy posiłek dnia podczas kolacji, który zazwyczaj zawierał białko, skrobię i warzywa. Do posiłków spożywał słodką herbatę, a alkohol spożywał tylko przy okazjach towarzyskich. Opisując swój wzorzec snu, pacjent zgłaszał spanie 5-8 godzin na dobę, niespójny harmonogram, trudności z zasypianiem i sporadyczne przerwy w oddawaniu moczu. Poinformował, że często kładzie się spać późno po obejrzeniu telewizji lub spędzeniu czasu na telefonie w łóżku. 4 lata temu zdiagnozowano u niego bezdech senny i regularnie stosuje ciągłą terapię dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP). Badania przesiewowe w kierunku depresji przy użyciu Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-2 (PHQ-2) wykazały łagodną depresję; badania przesiewowe w kierunku zaburzeń odżywiania, w tym zaburzeń z napadami objadania się (BED), były negatywne. Pacjent zgłosił stresujące środowisko pracy, ale poparł wsparcie społeczne ze strony swojej żony i przyjaciół. Jego codzienna rutyna obejmowała pracę w domu i siedzenie przy biurku. Chociaż w przeszłości próbował ćwiczyć, zgłaszał, że nie angażuje się w żadną aktywność fizyczną.
Podczas swojej pierwszej wizyty w HEAWP pacjent ważył 361 funtów (164 kg), wzrost 6 stóp 2 cale (188,8 cm) z BMI 46 kg/m². Jego ciśnienie krwi wynosiło 138/94 mmHg, a puls 91 uderzeń na minutę. W badaniu fizykalnym jego wynik Mallampati wynosił 4, a obwód szyi wynosił 17 cali (43 cm). Reszta egzaminu nie wyróżniała się niczym szczególnym, z wyjątkiem otyłości brzusznej. Wyniki badań laboratoryjnych były istotne dla stężenia glukozy 105 mg/dl, HbA1c 6,1%, cholesterolu całkowitego 220 mg/dl, LDL 140 mg/dl, HDL 35 mg/dl, trójglicerydów 190 mg/dl, ALT 60 U/L i AspAT 55 U/l, natomiast TSH 1,5 mIU/L. USG jamy brzusznej wspierało łagodne stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną. Wskaźnik zwłóknienia-4 (Fib-4). Głównymi celami pacjenta było odwrócenie niedawno zdiagnozowanego stanu przedcukrzycowego i stłuszczeniowego zapalenia wątroby oraz rozpoczęcie odchudzania.
Diagnoza, ocena i plan
Typowy program w HEAWP obejmuje kompleksową, osobistą, wstępną ocenę i wiele wizyt kontrolnych. Podczas pierwszego spotkania rejestrowana jest szczegółowa historia nawyków żywieniowych każdego pacjenta, historii wagi, wzorców snu, nastroju, wsparcia społecznego i rutyny ćwiczeń. Lista leków każdego pacjenta jest sprawdzana pod kątem potencjalnych leków wspomagających masę ciała, a jeśli to możliwe, sugerowane są alternatywne leki neutralne pod względem masy ciała. Ponadto zwraca się szczególną uwagę na potencjalne czynniki przyczyniające się do otyłości, stany związane z otyłością, odpowiednie wartości badań laboratoryjnych oraz potencjał poprawy, a nawet odwrócenia wszelkich chorób współistniejących związanych z otyłością z utratą wagi. Te powiązane stany obejmują nadciśnienie, stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, hipercholesteremię, obturacyjny bezdech senny i stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną. Większość pacjentów przechodzi również test tempa przemiany materii, sprawdzając ich dzienne zapotrzebowanie kaloryczne oraz nieinwazyjną analizę składu ciała, która wykorzystuje niewielki prąd elektryczny do pomiaru procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, mięśni i wody. Po wstępnej ocenie konstruowany jest indywidualny plan mający na celu usunięcie przyczyny przyrostu masy ciała i kontrolę możliwych powikłań związanych z otyłością. Dokonywane są zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne skierowania do wszelkich potrzebnych specjalistów. Na przykład, jeśli okaże się, że powodem nadmiernego spożycia żywności jest napady objadania się, pacjent jest kierowany do solidnego programu opartego na terapii poznawczo-behawioralnej i obserwowany przez specjalnie przeszkolonego psychologa w celu zajęcia się jego nawykami objadania się. Jeśli zaburzenia snu wydają się być problemem, można zainicjować skierowanie do specjalisty od snu.
Intensywny program odchudzania obejmuje wiele interwencji, takich jak zmiany żywieniowe, farmakologiczne stosowanie leków przeciw otyłości, interwencja dotycząca snu, program ćwiczeń i zajęcie się możliwymi zaburzeniami odżywiania związanymi z jedzeniem. Program zastępowania posiłków jest również dostępny dla pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z bezpośredniego dostarczania pokarmów w kontrolowanych porcjach we wcześniejszych etapach utraty wagi. Te zamienniki posiłków są niskotłuszczowe, niskowęglowodanowe i wysokobiałkowe, aby zmaksymalizować sytość przy kontroli kalorii. Ustalane są realistyczne cele dotyczące utraty wagi, a co najważniejsze, pacjenci są edukowani na temat sposobów utrzymania osiągniętej utraty wagi. Dla większości pacjentów celem utraty wagi jest 0,5-1 funta (0,2-0,4 kg) tygodniowo, z ogólną utratą wagi początkowej o 5-10% lub więcej w ciągu 4-6 miesięcy.
Nowi pacjenci mają możliwość dołączenia do wizyt grupowych, które są oparte na naukowo udowodnionym programie nauczania zmiany stylu życia, zaadaptowanym z badania Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Uczestnicy odbywają samodzielną orientację online i uczestniczą w dwutygodniowych sesjach grupowych prowadzonych przez lekarza medycyny otyłości, łączących ustrukturyzowane lekcje, dyskusje grupowe i oddzielną wizytę indywidualną dla każdego członka grupy. Tematy spotkań grupowych obejmują zdrowe odżywianie, rozwiązywanie problemów i motywację. Zalecane jest zobowiązanie na minimum 6 miesięcy (18 sesji). Grupy zapewniają bezpieczną i potencjalnie wzmacniającą przestrzeń dla uczestników, którzy mogą dzielić się swoimi zmaganiami i osiągnięciami oraz mogą uzyskać wskazówki i wsparcie w podróży odchudzającej. Grupy mogą wzmacniać poczucie przynależności, zmniejszając izolację społeczną, która może wystąpić w obliczu otyłości, a także wzmacniając odpowiedzialność. Pod koniec każdej sesji grupowej facylitator grupy spotyka się z każdym uczestnikiem indywidualnie, aby omówić jego konkretne obawy, omówić wszelkie leki i zasugerować plan na następne tygodnie.
Pomiędzy wizytami, pacjenci są zachęcani do elektronicznego informowania swojego lekarza zajmującego się otyłością o wszelkich pilnych problemach. Przyszłe wizyty mają na celu kontynuację poprzednich celów i refleksję nad ich tymczasowymi doświadczeniami. W przypadku nieosiągnięcia ich celów, formułowane są nowe strategie i ustalane są dostosowane cele. Często omawiane są inne interwencje, takie jak zmiana lub zwiększanie dawek leków, modyfikacja planu żywieniowego, a nawet rozważenie interwencji chirurgicznej w celu utraty wagi. Programy w HEAWP są skoncentrowane na pacjencie i polegają na współpracy między pacjentem a świadczeniodawcą. Ogólnym celem jest wykorzystanie różnorodnych narzędzi opartych na dowodach, aby pomóc pacjentom w dokonywaniu długoterminowych zmian w celu poprawy ich zdrowia poprzez zapobieganie chorobom przewlekłym lub radzenie sobie z nimi.
Pacjent zgłosił się z otyłością III stopnia, nadciśnieniem, stanem przedcukrzycowym i depresją. Jego dieta polegała na pomijaniu posiłków i zawierała duże ilości cukrów i węglowodanów prostych. Nie miał ustrukturyzowanego planu ćwiczeń, a jakość jego snu była słaba. Początkowy plan był taki, aby poprawiać te aspekty jego stylu życia podczas każdej wizyty i rozpocząć trend odchudzania za pomocą leków.
W ciągu roku, pacjent miał ścisłą obserwację z zespołem HEAWP, która obejmowała dziewięć osobistych wizyt i indywidualne interwencje odchudzające, z naciskiem na odwrócenie jego stanów związanych z otyłością. Przedstawiono mu opcje szczegółowego planu żywieniowego, kładąc nacisk na zbilansowaną dietę składającą się ze zdrowego poszycia, odpowiednich porcji i eliminacji przetworzonej żywności. W celu zdiagnozowania stanu przedcukrzycowego zalecono mu unikanie produktów z dodatkiem cukrów i ograniczenie spożycia węglowodanów prostych. Jego dieta zawierała zdrowe, niskotłuszczowe źródło białka, takiego jak kurczak i ryby, oraz błonnik, głównie z owoców i warzyw. Zalecono mu, aby stopniowo zmniejszał spożycie słodkiej herbaty i zastępował ją produktem, który nie zawiera dodatku cukrów i ma mniej niż dziesięć kalorii na porcję. Wartość kaloryczna planu wynosiła 1900 kalorii dziennie, co miało doprowadzić do 500 kalorii dziennego deficytu kalorycznego, w oparciu o obliczoną przez niego spoczynkową przemianę materii wynoszącą 2400 kalorii dziennie. Został zachęcony do śledzenia spożycia kalorii za pomocą aplikacji na telefonie komórkowym i śledzenia spożycia białka (które stopniowo rosło, gdy jego program ćwiczeń i cele związane z odchudzaniem zmieniały się w ciągu roku).
Podczas drugiej wizyty, przepisano mu Qsymia (fentermina/topiramat). Gdy apetyt pacjenta zaczął się zmniejszać, średnio tracił on na wadze 1-1,5 funta (0,45-0,7 kg) tygodniowo. Wraz z postępem odchudzania jego deficyt kaloryczny zmniejszał się, a jego dieta musiała być odpowiednio dostosowywana, zapewniając ciągłą utratę wagi i wystarczające spożycie makro- i mikroelementów zgodnie z wytycznymi dietetycznymi. Podczas trzeciej wizyty dodano drugi lek przeciw otyłości, tirzepatyd, w dawce początkowej 2,5 mg tygodniowo, zwiększając ją w ciągu roku do 12,5 mg tygodniowo. Pacjentowi udzielono również informacji na temat higieny snu i zachęcono go do rozpoczęcia rutyny snu. Obejmowało to zminimalizowanie czasu spędzanego przed ekranem przed snem, angażowanie się w relaksującą medytację oraz eliminowanie świateł i dźwięków z sypialni. Ułożył harmonogram snu i unikał czasu spędzanego przed ekranem na wiele godzin przed snem. Zgłaszał lepszy i głębszy sen oraz mniejszą senność w ciągu dnia.
Podczas każdej z kolejnych wizyt, zwracano szczególną uwagę na program żywieniowy pacjenta, jakość snu, plan ćwiczeń i radzenie sobie ze stresem - wszystko to poprawiało się wraz ze spadkiem wagi. Pacjent prowadził zapis ciśnienia krwi w ruchu ambulatoryjnym, które wynosiło średnio 110/80. Po 10% utracie wagi był w stanie przestać brać jeden z leków na ciśnienie krwi, chlortalidon. Nadal zgłaszał normalne ambulatoryjne odczyty ciśnienia krwi, a jego inne leki na ciśnienie krwi, amlodypina, były stopniowo zmniejszane z 10 mg do 5 mg, 2,5 mg, a następnie odstawione.
Ustrukturyzowany, dostosowany program ćwiczeń był integralną częścią programu pacjenta w HEAWP. Trzeba było wziąć pod uwagę jego wcześniejszą kontuzję i naprawę lewej łąkotki. Przez pierwsze kilka miesięcy pacjent chodził średnio 6000 kroków dziennie. Wraz z postępem utraty wagi w ciągu roku, był w stanie zwiększyć liczbę kroków do średnio prawie 20 000 kroków dziennie; śledził swoje codzienne kroki i komunikował swoje postępy z zespołem w HEAWP. W połowie swojej podróży pacjent rozpoczął program treningu siłowego, kładąc nacisk na zwiększenie masy mięśniowej. Dostarczono mu program składający się z wybranych ruchów ciała dla każdej głównej grupy mięśni: górnej części ciała, dolnej części ciała i tułowia. Program obejmował takie ruchy, jak przysiady na plecach, martwy ciąg, wyciskanie nad głową, przenoszenie walizki z obciążeniem, niskie rzędy w pozycji siedzącej jednej ręki i wyciskanie klatki piersiowej jedną ręką w pozycji zachwianej. Każdy ruch składał się z trzech serii roboczych i 8-10 powtórzeń. Pacjent odesłał filmy z siłowni do swojego lekarza zajmującego się otyłością w celu uzyskania informacji zwrotnej. Później odbył osobiste spotkanie z zespołem fizjoterapeutów, który zapewnił dalszą edukację na temat prawidłowego ruchu, unikania ewentualnych kontuzji i wprowadzania nowych ruchów w celu budowania mięśni.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
1. Wstępna wizyta ewaluacyjna w HEAWP
2. Badanie fizykalne
3. Planowanie
4. Protokół testu InBody (zobacz Plik Uzupełniający 1)
5. Protokół testu oddechowego dla spoczynkowej przemiany materii (zobacz plik uzupełniający 2)
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Po roku pacjent stracił 66 funtów (30 kg), zmniejszając swoją wagę o 18%, z 361 do 295 funtów (ze 164 do 133 kg), a jego BMI spadło z 44 do 37 kg/m2 (patrz Tabela uzupełniająca S1). Ta redukcja wagi pomogła mu kontrolować ciśnienie krwi bez leków, odwrócić stan przedcukrzycowy, poprawić stłuszczenie wątroby i wyeliminować ból, który wcześniej odczuwał podczas ćwiczeń. Ta utrata masy ciała została osiągnięta dzięki dynamicznemu planowi żywieniowemu, dostosowanemu planowi ćwiczeń, poprawie jakoś...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Ostatnie kilkadziesiąt lat przyniosło zmianę w podejściu medycyny do otyłości i jej leczenia. Historycznie rzecz biorąc, otyłość była uważana za wynik osobistych wyborów, takich jak nadmierne spożycie kalorii i brak aktywności fizycznej, a możliwości leczenia były ograniczone. Obecnie jest jasne, że otyłość jest spowodowana niezliczonymi przyczynami, obejmującymi czynniki behawioralne, środowiskowe i genetyczne, które mogły spowodować rozregulowanie apetytu, w którym mechanizmy hormonalne i nerwowe regulujące głód i syto...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
L.J.C. jest doradcą i posiada udziały w Aardvark Therapeutics. Pozostali autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Autorzy pragną podziękować personelowi i pacjentom Johns Hopkins Healthful Eating, Activity and Weight Program za ich wkład w sukces programu. Nie mamy żadnych innych podziękowań do zadeklarowania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Leki | |||
| 1. Fentermina-topiramat (Qsymia) 3.75-23 mg | Vivus Inc. | ||
| 2. Tirzepatyd (Mounjaro) 7,5 mg | Eli Lilly | ||
| Sprzęt | |||
| 1. Cyfrowy czytnik ciśnienia krwi | |||
| 2. Analizator składu ciała InBody | (Model: InBody 770) | ||
| 3. Analizator metaboliczny MetaCheck | Korr Medical Technologies | ||
| 4. Zegarek jabłkowy | |||
| Software | |||
| 1. Epic, Elektroniczna Dokumentacja Medyczna | |||
| 2. MyChart do komunikacji |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie