Rekonstrukcja wzmocnienia za pomocą autoprzeszczepu powięzi Lata w przypadku skrzydeł łopatki wywołanych paraliżem romboidalnym

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół przedstawiający unikalne podejście do osiągnięcia stabilnego stawu łopatkowo-piersiowego i przywrócenia dynamiki mięśnia romboidalnego.

Streszczenie

Skrzydlenie łopatki spowodowane paraliżem mięśnia romboidalnego jest stosunkowo rzadkim schorzeniem u pacjentów ambulatoryjnych barku. Pomimo niedostatku, przedstawia się jako stan wyniszczający z następstwami złego funkcjonowania i odwarunkowania. Wzmocnienie, odbudowa i przywrócenie dynamiki mięśni romboidalnych stanowi biomechaniczną opcję leczenia dla pacjentów z powodu sparaliżowanych romboidalnych mięśni. Opierając się na naszych wcześniejszych badaniach wykazujących udaną miointegrację autologicznych przeszczepów powięzi lata, wprowadzamy innowacyjną technikę chirurgiczną rekonstrukcji wykorzystującą te przeszczepy do rozwiązania problemu romboidalnego porażenia mięśni. Przeprowadziliśmy rekonstrukcję wzmacniającą za pomocą autoprzeszczepu powięzi szerokiej u pacjenta z powodu bolesnego skrzydlenia łopatki spowodowanego sparaliżowanymi romboidalnymi i dążyliśmy do uzyskania prawidłowego rytmu stawu łopatkowo-piersiowego. Zabieg doprowadził do przywrócenia funkcjonalności i stabilizacji łopatki poprzez rekonstrukcję wzmocnienia. Ocena pooperacyjna po 6 tygodniach wykazała pełny zakres ruchu barku, brak dyskomfortu łopatkowo-piersiowego oraz ustąpienie skrzydeł łopatki potwierdzone badaniami klinicznymi. Postęp ten zapewnia chirurgom ortopedom barku nowatorskie rozwiązanie biomechaniczne do radzenia sobie z ogniotrwałym skrzydłami łopatki.

Wprowadzenie

Skrzydlenie szkaplerza zostało po raz pierwszy opisane w 1723 roku¹, a choroba ta była rzadkim zaburzeniem łopatkowo-piersiowym charakteryzującym się zmienionym ruchem i ułożeniem łopatki, znanym jako dyskineza łopatki. Stan ten objawiał się uwypukleniem przyśrodkowej granicy łopatki w stosunku do klatki piersiowej, zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu^2,3. Nieprawidłowy ruch łopatki wynika z niezdolności mięśni łopatkowo-piersiowych do ustabilizowania łopatki względem klatki piersiowej, a potencjalne przyczyny obejmują uraz neurologiczny, nieprawidłowości tkanek miękkich i kości lub wtórne skutki innych zaburzeń stawu barkowego⁴. Głównymi przyczynami skrzydlactwa łopatki są paraliż mięśnia zębatego przedniego i mięśnia czworobocznego⁵. Znacznie rzadziej skrzydlenie łopatki może być spowodowane romboidalnym paraliżem mięśni⁶.

Tradycyjne metody leczenia koncentrowały się głównie na terapiach zachowawczych, takich jak zabiegi rehabilitacyjne, w tym terapia ultradźwiękowa, przezskórna stymulacja elektryczna i kinezyterapia stawu barkowego⁷. Jednak w przypadku pacjentów, którzy nie reagują dobrze na te zachowawcze leczenie, ostatecznie konieczne były opcje chirurgiczne, takie jak fuzja łopatkowo-piersiowa. Operacje te znacznie ograniczały zakres ruchomości stawu łopatkowo-piersiowego, a także były wysoce inwazyjne.

Liao i in. stwierdzili, że autoprzeszczep powięzi lata może bardzo dobrze zrastać się z mięśniem⁸. Opierając się na tym odkryciu, powięź lata może stabilizować łopatkę, jeśli jest ona połączona z mięśniami romboidalnymi. W związku z tym przeprowadziliśmy rekonstrukcję wzmocnienia za pomocą autoprzeszczepu powięzi szerokiej na bolesne skrzydlenie łopatki spowodowane sparaliżowanymi rombami i mieliśmy na celu uzyskanie prawidłowego rytmu stawu łopatkowo-piersiowego (Ryc. 1 i Ryc. 2).

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Wojskowego Uniwersytetu Medycznego (BIIT2025060)

UWAGA: Pacjentem jest 21-letni mężczyzna, u którego od ponad 2 lat występuje ból prawej łopatki i zaburzenia poruszania się, podczas których leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne (Rysunek 1A). Przedoperacyjne tomografia komputerowa kręgosłupa i łopatki pacjenta nie wykazały istotnych nieprawidłowości kostnych (Ryc. 2A).

1. Przygotowanie pacjenta

1. Zapewnij standardowe przygotowanie przedoperacyjne. Zweryfikuj informacje o pacjencie, miejsce operacji i historię alergii.

2. Przygotowanie chirurgiczne

1. Podaj znieczulenie.
   1. Oceń ryzyko operacyjne, przypisując ocenę na podstawie klasyfikacji zdrowia fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). ASA w tym przypadku to klasa I.
   2. Wprowadzić co najmniej jedną kaniulę dożylną o dużym otworze (14 G lub 16 G) do żyły obwodowej.
   3. Monitoruj elektrokardiogram, ciśnienie tętnicze (poprzez kaniulację tętnicy promieniowej), kapnografię, pulsoksymetrię, wydalanie moczu i temperaturę ciała.
      UWAGA: Anestezjolog zarządza znieczuleniem śródoperacyjnym i rozpoczyna podawanie leków znieczulających po zweryfikowaniu informacji pacjenta. Stosowano zarówno techniki znieczulenia wziewnego, jak i dożylnego.
   4. Przeprowadź gazometrię krwi, aby ocenić poziom gazometrii i pH krwi podczas zabiegu chirurgicznego.
2. Włóż wchłanialną kotwicę łubinu do szypułki kręgów.
   1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Przeprowadź rutynową dezynfekcję obszaru operacyjnego, który obejmował chorą kończynę górną pacjenta (w tym całą łopatkę), rozciągającą się w górę do szyi, w dół do pępka i bocznie do przeciwległej łopatki.
   2. Zlokalizuj szypułki T5 i T10 pod fluoroskopią przednio-tylną i boczną za pomocą ramienia C. Odpowiednio oznacz skórę.
   3. Wykonaj nacięcie skóry o długości około 1 cm. Tępo wypreparuj aż do trzonu kręgu za pomocą zacisku naczyniowego.
   4. Umieść urządzenia prowadzące w szypułkach T5 i T10. Pod kierunkiem fluoroskopii ramienia C ostrożnie włóż kotwicę szwu do szypułki (Tabela materiałów, Rysunek 2B, Rysunek 3).
3. Żniwa przeszczepu powięzi lata (Rysunek 4).
   1. Ułóż pacjenta w bocznej pozycji odleżynowej (Ryc. 4A). Zaczynając od 2 cm od bliższego końca krętarza większego na udzie ipsilateralnym, wykonaj podłużne nacięcie przez skórę i tkankę podskórną wzdłuż bocznej części kości udowej, aby odsłonić powięź szeroka.
   2. Zmierz odległość od przyśrodkowej granicy łopatki do kręgu piersiowego (Rysunek 4B, C) i zbierz około 18 cm długości i 4 cm szerokości powięzi szerokiej od uda ipsilateralnego, a następnie usuń wszelkie resztki mięśni i tkanki tłuszczowej z przeszczepu powięzi szerokiej (Rysunek 4F, G).
   3. Wyciąć przeszczep powięzi lata do dwóch przeszczepów o długości 18 cm i 2 cm i przymocować końce przeszczepów powięzi lata techniką szwu biczowego z szewem o wysokiej wytrzymałości nr 2 (tabela materiałów).
4. Wykonaj rekonstrukcję wzmacniającą romboidalne mięśnie główne i mniejsze.
   1. Wykonaj 2 cm nacięcie na granicy przyśrodkowej i dolnym kącie łopatki, wypreparuj tkanki miękkie i włóż kotwice szwów (Rysunek 4D, E).
   2. Przedłuż jeden koniec przeszczepu powięzi szerokiej za pomocą kołka prowadzącego do nacięć w T10, a następnie zszyj i zabezpiecz przeszczep za pomocą kotwy do szwów. Następnie włóż kolejną kotwicę do szwów, aby przymocować drugi koniec przeszczepu powięzi płaskiej pod dolnym kątem łopatki (Rysunek 4H).
   3. Wykonaj podobne procedury, aby zabezpieczyć przeszczep powięzi szerokiej na korpusie łopatki T5 i w punkcie przecięcia między przyśrodkową krawędzią łopatki a grzbietem łopatki (Rysunek 4I).
   4. Po zabiegu należy przerwać znieczulenie i bezpiecznie ustabilizować pacjenta podczas rekonwalescencji.

3. Rehabilitacja pooperacyjna

1. Utrzymuj chorą kończynę w neutralnej pozycji za pomocą ortezy odwodzącej, która zapewnia odpowiednią ochronę, umożliwiając jednocześnie kontrolowane aktywne ćwiczenia zakresu ruchu stawów łokciowych i nadgarstkowych podczas początkowego 6-tygodniowego okresu po operacji.
2. Poinstruuj pacjenta, aby po 6 tygodniach wykonywał ćwiczenia zakresu ruchu ramion i łopatki, a następnie po 3 miesiącach trening siłowy.
3. Po 3 miesiącach należy zalecić pacjentowi uprawianie niekonkurencyjnych sportów siłowych ramion zgodnie z jego tolerancją i stopniowy powrót do aktywności sportowej.

Wyniki

W 6. tygodniu po operacji pacjent wykazywał prawidłową ruchomość stawu barkowego, z zgięciem do 180°, odwodzeniem do 180°, rotacją wewnętrzną sięgającą poziomu T7 oraz rotacją zewnętrzną do 75°. W obszarze łopatkowo-klatkowym nie stwierdzono bólu ani dyskomfortu, a test skrzydlatej łopatki dał prawidłowy wynik (Rycina 1B, Tabela 1, Tabela 2).

Dyskusja

Skrzydlenie łopatki było najczęściej związane z paraliżem mięśni zębatych przednich, podczas gdy przypadki spowodowane romboidalnym paraliżem mięśni były stosunkowo rzadkie. Romboidalny paraliż mięśni może prowadzić do uskrzydlenia granicy przyśrodkowej i bocznej rotacji dolnego kąta łopatki. W związku z tym technika chirurgiczna miała na celu przywrócenie rozciągnięcia mięśnia romboidalnego poprzez rekonstrukcję sparaliżowanego rombu za pomocą autoprzeszczepu powięzi lata.

Skrzydlate łopatki ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Wchłanialna kotwica łubinu	DePuy Mitek	210712	Do wprowadzenia do trzonu kręgu i łopatki oraz do mocowania aparatu
obrazowania rentgenowskiego w kształcie litery C	przeszczepu  General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	Ramię C służy do śródoperacyjnej lokalizacji szypułki i zakładania przeznasadowych
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	Do plecionych przeszczepów szwów

do