Method Article

Zastosowanie laparoskopowej programowej radykalnej neurolimfatycznej pankreatykoduodenektomii w raku głowy trzustki

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten wprowadza laparoskopową programową radykalną neurolimfatyczną pankreatykoduodenektomię (LPNRPD), standaryzowane podejście chirurgiczne do raka głowy trzustki, kładąc nacisk na bezpieczeństwo, odtwarzalność i skuteczną resekcję R0 za pomocą technik modułowych i radykalnej dyssekcji neurolimfatycznej.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopowa pankreatykoduodenektomia (LPD) stała się szeroko przyjętym podejściem chirurgicznym w leczeniu raka głowy trzustki. Tradycyjna otwarta pankreatykoduodenektomia (OPD) wiąże się ze znacznym urazem chirurgicznym, a pooperacyjne pobyty w szpitalu często przekraczają 2 tygodnie. W przeciwieństwie do tego, LPD wiąże się z wyższym ryzykiem chirurgicznym ze względu na brak ustandaryzowanych protokołów, szczególnie stwarzając wyzwania w przypadku minimalnie inwazyjnej resekcji i zespolenia. Ponadto optymalny zakres rozwarstwienia limfatycznego i nerwowego w raku głowy trzustki pozostaje kontrowersyjny i nadal jest aktywnie dyskutowany. Aby sprostać tym wyzwaniom w tradycyjnym leczeniu raka trzustki, opracowaliśmy modułowe podejście chirurgiczne i model podwójnego chirurga, aby usystematyzować laparoskopową chirurgię trzustki. Nasza nowatorska technika laparoskopowej programowej radykalnej neurolimfatycznej pankreatykoduodenektomii (LPNRPD) nie tylko zapewnia bezpieczeństwo chirurgiczne, ale jest również przyjazna dla użytkownika, dzięki czemu jest szczególnie przydatna dla początkujących użytkowników chirurgii laparoskopowej. W przypadku radykalnej resekcji raka głowy trzustki proponujemy, aby całkowite rozwarstwienie splotu nerwowego wokół trzustki miało kluczowe znaczenie dla uzyskania resekcji R0. Dzięki wieloośrodkowym badaniom RCT ustaliliśmy standaryzowane protokoły radykalnego rozwarstwienia neurolimfatycznego dostosowane do różnych podtypów raka trzustki. U pacjentów z operacyjnym rakiem głowy trzustki (przedoperacyjny CA19-9 < 200 U/ml, brak inwazji naczyniowej) zalecamy strategię LPNRPD. Jednak pomyślne wdrożenie LPNRPD w dużej mierze zależy od umiejętności i wiedzy chirurga. Niniejszy artykuł zawiera kompleksowy przegląd technik wykonywania LPNRPD, podkreślając jej bezpieczeństwo, odtwarzalność i możliwość zastosowania w kontekście leczenia raka głowy trzustki.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rak trzustki, znany jako król raka, charakteryzuje się późnym wykryciem, niską resekcyjnością i złym rokowaniem. Resekcja chirurgiczna pozostaje jedynym potencjalnie leczniczym leczeniem i krytycznym pierwszym krokiem. Pomimo postępów w strategiach multidyscyplinarnych, 5-letni wskaźnik przeżycia po resekcji R0 pozostaje niezadowalający, co podkreśla potrzebę poprawy terapii1.

Inwazja okołonerwowa (PNI), charakteryzująca się naciekiem guza i rozprzestrzeniająca się wzdłuż nerwów, jest kluczowym czynnikiem wczesnej progresji, nawrotu i złego rokowania u pacjentów z rakiem 2,3. Z częstością występowania przekraczającą 90% w raku trzustki, PNI często zaczyna się jako patologiczna proliferacja neuronalna podczas wczesnych zmian podobnych do PanIN w około 80% przypadków4. Nie tylko powoduje silny ból i obniża jakość życia, ale także podważa skuteczność leczenia5. Pankreatykoduodenektomia (PD) jest standardowym sposobem leczenia raka głowy trzustki6. Jednak tradycyjna choroba Parkinsona nie zajmuje się gęstym splotem nerwowym między tętnicą trzewną (CA) a tętnicą krezkową górną (SMA), pozostawiając pacjentów podatnych na wczesny nawrót i przerzuty. Poprzednie badania z randomizacją (RCT) porównujące standardową pankreatykoduodenektomię (SPD) z rozszerzoną pankreatykoduodenektomią (EPD) wykazały, że EPD nie daje przewagi w zakresie przeżycia nad standardową procedurą Whipple'a, pomimo teoretycznych korzyści 7,8,9. Nasz zespół od dawna koncentruje się na radykalnym rozwarstwieniu nerwów w raku trzustki, będąc pionierem pierwszej precyzyjnej mapy rozwarstwienia neuronów do chirurgii raka trzustki10. Poprzez wieloośrodkowe RCT wykazaliśmy, że radykalna pankreatykoduodenektomia w połączeniu z rozwarstwieniem nerwu zaotrzewnowego znacznie wydłuża przeżycie wolne od choroby i łagodzi patologiczny ból, dostarczając wysokiej jakości dowodów na radykalną chirurgię ukierunkowaną na nerwy6. Dzięki postępowi technologicznemu z powodzeniem przeszliśmy od otwartego do w pełni laparoskopowego rozwarstwienia nerwów 11,12,13,14. Poprawa wyników chirurgicznych przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa pozostaje głównym celem w leczeniu raka trzustki.

W 2017 r. chińscy eksperci wydali wspólne wytyczne dotyczące LPD, zalecając, aby zespoły spełniały następujące kryteria: (1) bogate doświadczenie w OPD, w tym zdolność do radzenia sobie z powikłaniami śródoperacyjnymi i pooperacyjnymi oraz terminowe przejście na operację otwartą; (2) biegłość w umiejętnościach laparoskopowych, takich jak szycie, wiązanie węzłów, rozwarstwianie i hemostaza; oraz (3) stabilny zespół chirurgiczny składający się z głównego chirurga, pierwszego asystenta, operatora kamery, pielęgniarki szorującej i anestezjologa, wspierający spójne przepływy pracy i zbiorowy rozwój podczas początkowej krzywej uczenia się. W przypadku pacjentów z rakiem głowy trzustki rutynowe wdrażanie LPD wymaga pokonania krzywej uczenia się i ustanowienia wielodyscyplinarnego modelu leczenia (MDT). Takie podejście zapewnia dokładną przedoperacyjną ocenę biologii guza, chorób współistniejących pacjenta i prawdopodobieństwa uzyskania resekcji R0. Ostatnie badania przeprowadzone przez Renyi i in. przeanalizowały 1029 przypadków LPD w wielu ośrodkach w Chinach, pokazując, że opanowanie krzywej uczenia się LPD zazwyczaj wymaga wykonania 104 przypadków15. Zarówno krajowe, jak i międzynarodowe wytyczne ekspertów podkreślają, że LPD powinno być przeprowadzane w ośrodkach o dużym natężeniu ruchu. Definicje progów dużego wolumenu obejmują od 10 do 50 przypadków rocznie16,17. W Stanach Zjednoczonych analiza 3 079 przypadków LPD w latach 2010-2017 wykazała, że próg dla ośrodków o dużej liczbie pacjentów zmniejszył się z 22 do 20 przypadków rocznie, co odzwierciedla rosnące doświadczenie chirurgów i poprawę wyników w zakresie bezpieczeństwa16,18.

Chirurgia małoinwazyjna stanowi przyszłość leczenia raka trzustki. Od czasu opublikowania Chińskiego Konsensusu Eksperckiego w sprawie LPD19 rozwój LPD znacznie przyspieszył, czemu towarzyszy gwałtowny wzrost liczby powiązanych publikacji. Jednak większość przypadków jest nadal skoncentrowana w dużych ośrodkach trzustkowych, głównie obejmujących raka ampułki, raka dystalnych dróg żółciowych, raka dwunastnicy oraz łagodnych lub nisko złośliwych guzów okołoampułkowych. Wielu chirurgów zachowuje ostrożność przy wykonywaniu w pełni laparoskopowej radykalnej operacji raka trzustki20. Badania wykazały, że laparoskopowa radykalna pankreatykoduodenektomia w przypadku raka głowy trzustki jest bezpieczna, ale jest zalecana przede wszystkim dla ośrodków trzustkowych o dużej objętości z dużym doświadczeniem w LPD 21,22,23. Ponadto chirurgia laparoskopowa osiąga wyniki onkologiczne porównywalne lub lepsze niż chirurgia otwarta 24,25,26. Z naszego doświadczenia wynika, że zabiegi laparoskopowe mogą skrócić pooperacyjne pobyty w szpitalu, ułatwiając wcześniejsze rozpoczęcie leczenia uzupełniającego. Jako jeden z pierwszych zespołów w Chinach, który wdrożył LPD, opracowaliśmy unikalny programowy przepływ pracy chirurgicznej 13,15,27. W ostatnich latach aktywnie promowaliśmy ustandaryzowane i programowe stosowanie technik LPD i radykalnego rozwarstwiania nerwów w raku trzustki w całym kraju. Ponadto przyczyniliśmy się do opracowania wytycznych konsensusu chińskich ekspertów w sprawie LPD. Opierając się na naszych doświadczeniach z laparoskopową chirurgią radykalną raka trzustki głowy, przedstawiamy teraz ustandaryzowany przebieg pracy dla laparoskopowej programowej radykalnej neurolimfatycznej radykalnej pankreatykotenektomii (LPNRPD). Ogólnym celem metody LPNRPD jest ustalenie bezpiecznej, ustandaryzowanej i powtarzalnej strategii chirurgicznej radykalnej resekcji raka głowy trzustki przy użyciu w pełni laparoskopowego dostępu. Biorąc pod uwagę złożoność choroby Parkinsona, a zwłaszcza wyzwania związane z rozwarstwieniem neurolimfatycznym i bliskością naczyń krwionośnych, opracowaliśmy technikę modułową zakorzenioną w anatomicznych punktach orientacyjnych i modelu podwójnego chirurga. Każdy etap zabiegu został zaprojektowany z konkretnym uzasadnieniem: (1) w celu poprawy wizualizacji i wydajności operacji poprzez rozwarstwienie skoncentrowane na osi naczyniowej, (2) w celu zapewnienia radykalności poprzez celowanie w stacje węzłów chłonnych i sploty nerwowe związane z wczesnym nawrotem oraz (3) w celu zminimalizowania powikłań poprzez zastosowanie standardowych technik zespolenia. Dzieląc operację na odrębne, możliwe do przyswojenia moduły, LPNRPD ułatwia szkolenie, poprawia odtwarzalność i zmniejsza zachorowalność związaną z krzywą uczenia się, dzięki czemu zaawansowana laparoskopowa chirurgia trzustki jest bardziej dostępna i bezpieczniejsza w zespołach chirurgicznych.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to objęło 76 pacjentów, którzy przeszli LPNRPD między sierpniem 2019 r. a styczniem 2022 r. Protokół został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Prowincjonalnego Szpitala Ludowego w Guangdong, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę. Tabela materiałów zawiera szczegółowe informacje na temat używanych materiałów eksploatacyjnych i wyposażenia.

1. Kryteria włączenia

  1. Uwzględnij pacjentów z rakiem głowy trzustki, w tym gruczolakorakiem przewodowym (64 przypadki), rakiem gruczołowo-płaskonabłonkowym (11 przypadków) i rakiem koloidalnym (1 przypadek).
  2. Uwzględnij pacjentów z zajęciem nowotworu CA, SMA lub aorty brzusznej (AA) pod kątem mniejszym niż 180°, bez niemożliwej do rekonstrukcji inwazji żyły wrotnej (PV) lub żyły krezkowej górnej (SMV).
  3. Uwzględniono pacjentów bez przerzutów odległych, w dobrym stanie ogólnym, dopuszczającym tolerancję dla operacji laparoskopowej, zabiegach wykonywanych przez spójny i zaangażowany zespół chirurgiczny oraz udzielono pisemnej świadomej zgody.

2. Kryteria wykluczenia

  1. Należy wykluczyć pacjentów z miejscowo zaawansowanymi nowotworami lub odległymi przerzutami i złym stanem ogólnym wykluczającym tolerancję na operację laparoskopową.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych należy wykonać u pacjentów, u których stężenie bilirubiny całkowitej przekracza 200 μmol/l. Należy wybrać przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (PTCD) lub endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) z umieszczeniem stentu. Zaplanuj operację, gdy stężenie bilirubiny spadnie poniżej 100 μmol/l i usuń cewniki PTCD przed wypisem.
  2. Przeprowadzić krzyżową transfuzję krwinek czerwonych, gdy stężenie hemoglobiny wynosi < 70 g/l, a następnie zwiększyć poziom hemoglobiny do ≥ 80 g/l przed indukcją znieczulenia.
  3. Umieścić pacjenta na diecie płynnej z doustną laktulozą (Duphalac) na 7 dni przed zabiegiem w celu przygotowania jelita. Egzekwuj 6-godzinny post w dniu operacji i podaj 200 ml klarownego napoju węglowodanowego na 2 godziny przed przeniesieniem na salę operacyjną, aby zmniejszyć okołooperacyjną insulinooporność.

4. Technika chirurgiczna

  1. Przygotowanie chirurga do kluczowych punktów programowej i radykalnej sekcji
    1. Najpierw przeciąć żołądek, a następnie sekwencyjnie przeciąć trzustkę, jelito czcze i wspólny przewód żółciowy, utrzymując każdy krok wyśrodkowany na osi naczyniowej (ryc. 1A).
    2. Zastosuj podejście środkowe (żylne) Chena, gdy rekonstrukcja naczyń nie jest wymagana. Odsłonić oś żylną PV-SMV od przedniej części pierwszej wnęki wątroby do wyrostka trzustkowego. Wyciąć tylną część tej samej osi żylnej i zakończyć rozwarstwienie uncinatetohilum (ryc. 1B).
    3. Wykonaj rozwarstwienie limfonowo-słuchowe wokół osi naczyniowej. Podążaj za osiami tętniczymi CHA, PHA, CA i SMA-CA, skupiając się na obszarze między korzeniami SMA i CA.
    4. Usuń grupy węzłów chłonnych 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) i 16 (a2, b1; Rysunek 1C).
    5. Wytnij sploty nerwowe grup 8 i 12, prawostronny splot CA-SMA-AA 270° i tylny splot trzustkowy (ryc. 1C).
  2. Ustawienie sali operacyjnej i rozmieszczenie trokara
    1. Zorganizuj salę operacyjną (Rysunek 2A). Umieść platformę energetyczną po prawej stronie czaszki pacjenta i umieść wieżę laparoskopową po lewej stronie czaszki pacjenta. Ustaw wózek na instrumenty po prawej stronie ogonowej pacjenta.
    2. Ustaw zespół i pacjenta (Rysunek 2A,B). Postaw głównego chirurga po prawej stronie pacjenta; umieść pierwszego asystenta po lewej stronie; Zlokalizuj kopistkę między nogami. Połóż pacjenta na wznak; odciągnąć prawe ramię w celu uzyskania dostępu dożylnego; Rozłóż nogi pod kątem 45° - 60°. Po włożeniu trokara przechyl stół do 30° odwróconego Trendelenburga i obróć o 30° prawą stroną do góry.
    3. Utwórz odmę otrzewnową, jak opisano poniżej (rysunek 2C).
      1. Przygotuj pępek i otaczającą go 10 cm skórę z 3% roztworem jodu powidonu w koncentrycznych kręgach, pozostaw do wyschnięcia.
      2. Użyj jednorazowego skalpela #11, aby wykonać pionowe nacięcie skóry na podpępwinę o średnicy 12 mm. Włóż igłę Veress; wdmuchiwać CO2 do 12 mmHg; Sprawdź stabilne ciśnienie.
      3. Wprowadzić trokar z kamerą 12 mm przez to samo nacięcie i zbadać jamę brzuszną pod kątem przerzutów.
    4. Włożyć trokary robocze pod kątem wzroku (Rysunek 2C). Umieść trokar 12 mm na prawej linii przednim i pachowym/przecięciu brzegu żebrowego. Wstawić trokar 12 mm na lewej linii przednio-pachowej/przecięciu brzegu żebrowego. Wprowadzić dwa dodatkowe trokary 12 mm na prawym i lewym skrzyżowaniu środkowym obojczyka/brzegu żebrowego, zachowując ≥ 7 cm odstępu między trokarami.
  3. Zawiesina wątroby i przecięcie żołądka
    1. Zawiesić lewy płat wątroby. Podnieś lewy płat wątroby za pomocą atraumatycznych kleszczy chwytających i podziel sieć mniejszą za pomocą ultradźwiękowego skalpela harmonicznego (ryc. 3A). Włóż igłę do torebki 3 cm na lewo od mieczykowatości; otaczać więzadło okrągłe śródbrzusznie; wyjście 5 cm na prawo od mieczykowatego mieczyka (ryc. 3B). Przymocuj szew do sieci mniejszej za pomocą trzech klipsów 5 mm i dokręć, aby zawiesić płatek (ryc. 3C).
    2. Mobilizuj i przeciskaj żołądek. Podziel więzadło żołądkowo-kolkowe za pomocą skalpela ultradźwiękowego i przypnij naczynia żołądkowo-epiploidalne (ryc. 3D). W ten sam sposób wypreparuj mniejszą krzywiznę i przytnij lewe naczynia żołądkowe klipsami 12 mm (ryc. 3E). Umieść zszywacz liniowy 60 mm w poprzek korpusu brzucha i uruchom ogień do transektu (Rysunek 3F). Cofnij sondę nosowo-żołądkową na < 40 cm przed zszyciem, aby uniknąć zszycia rurki.
  4. Mobilizacja górnej granicy trzustki i rozwarstwienie naczyniowe.
    1. Zmobilizuj górną granicę trzustki i delikatnie podnieś żołądek, aby odsłonić górną krawędź trzustki (ryc. 4A). Szkieletyzacja i wycinanie tkanki neurolimfatycznej grupy 8a en bloc (ryc. 4B).
    2. Odsłonić tętnice wątrobowe. Zidentyfikuj wspólną tętnicę wątrobową (CHA) i przytnij prawą tętnicę żołądkową za pomocą klipsa 5 mm (ryc. 4C). Kontynuuj głowowód wzdłuż prawej tętnicy wątrobowej (PHA); odsłonić prawą tętnicę wątrobową. Uwidocznij przednią powierzchnię żyły wrotnej i oczystą tkankę łączną i limfatyczną około-PHA (ryc. 4D).
    3. Kontroluj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Cofnij CHA w prawo, aby odsłonić tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA; Rysunek 4E). Podwiązaj korzeń GDA jedwabiem 7-0 i umieść dwa klipsy 5 mm dystalnie do węzła (ryc. 4F). Delikatnie zawiąż jedwabny szew, aby uniknąć obrażeń błony wewnętrznej; Nadmierne dokręcenie może zagrozić integralności tętnic.
  5. Mobilizacja dolnej granicy trzustki i rozwarstwienie żyły
    1. Przeciąć szyję trzustki. Odsłoń przednią powierzchnię SMV na dolnej granicy trzustki (ryc. 5A). Podwiązać dolną centralną żyłę trzustkową i otworzyć tunel zatrzustkowy. Przeciąć szyję trzustki za pomocą skalpela ultradźwiękowego o niskiej mocy (ryc. 5B). Utrzymuj gładką płaszczyznę przecięcia; wyciąć główny przewód trzustkowy nożyczkami (ryc. 5C), a nie ostrze ultradźwiękowe.
    2. Kontroluj bagażnik Henlego. Wypreparuj i podwiązaj prawą (lub prawą, dodatkową) żyłę kolkową (ryc. 5D). Kontynuuj głowowód, aby odsłonić tułów Henlego (ryc. 5E). Przełóż 9 cm jedwabną ligaturę 1-0 wokół korzenia pnia; umieść klips 5 mm bezpośrednio na węźle i klips 10 mm dystalnie (Rysunek 5F); Przeciąć naczynie nożyczkami. Przypnij Hem-o-lok przez węzeł, aby zapobiec poślizgowi.
  6. Manewr Kochera i mobilizacja dwunastnicy
    1. Wykonaj manewr Kochera. Podnieś dwunastnicę zstępującą za pomocą nieurazowych kleszczy (ryc. 6A). Wypreparuj płaszczyznę między boczną tylną ścianą dwunastnicy a okrężnicą, aby odsłonić przednią ścianę żyły głównej dolnej (IVC; Rysunek 6B). Chwyć szeroki odcinek ściany jelita, aby uniknąć nakłucia.
    2. Zmobilizuj tylną część głowy trzustki. Przedłuż nacięcie Kochera przyśrodkowo, aby odsłonić lewą żyłę nerkową i aortę brzuszną (ryc. 6C). Wyciąć tkankę neurolimfatyczną 16B1 i odsłonić więzadło podłużne przednie (ryc. 6D).
    3. Cofnij jelito czcze i podziel je. Kontynuuj uwalnianie poziomej dwunastnicy i narysuj bliższe jelito czcze za SMV i SMA w prawo (ryc. 6E). Zmobilizuj proksymalną krezkę jelita czczego i przeciąć jelito czcze za pomocą zszywacza laparoskopowego (ryc. 6F).
  7. Uncinate process i zarządzanie oddziałem SMA/SMV
    1. Odsłaniaj i kontroluj żyły dolne. Podnieś poziomą dwunastnicę na zewnątrz i do góry za pomocą atraumatycznych chwytaków (ryc. 7A). Wypreparuj czaszkę od krezki dwunastnicy dolnej, aby odsłonić pierwszą żyłę jelita czczego (FJV) i żyłę trzustkowo-dwunastniczą dolną (IPDV; Rysunek 7B). Przypnij i podziel IPDV.
    2. Rozbij między uncinate a SMA/SMV. Oddzielić płaszczyznę tkankową między wyrostkiem uncinate a SMV/SMA en bloc. Odsłonić pierwszą tętnicę jelita czczego (J1A) i tętnicę trzustkowo-dwunastniczą dolną (IPDA; Rysunek 7C); przyciąć i podzielić oba naczynia, gdy obecna jest masa nieskażona (ryc. 7D). Wyciąć grupy węzłów chłonnych 12a, 12b, 12c i 12d.
    3. Oczyść resztki tkanki naczyniowej i nerwowej. Kontynuuj sekcję głowodu; przyciąć i podzielić pozostałe żyły i tętnice wyrostka niewyrostka (ryc. 7E). Usuń tkankę nerwowo-limfatyczną za wyrostkiem uncinate, aby zakończyć klirens (ryc. 7F).
  8. Rozwarstwienie neurolimfatyczne trójkąta heidelberskiego
    1. Usuń tkankę nerwowo-limfatyczną wzdłuż pnia SMA. Zidentyfikuj dolną granicę SMA (ryc. 8A). Przeprowadź sekcję czaszkową wzdłuż osłonki SMA, usuwając wszystkie otaczające węzły i włókna nerwowe, aż do osiągnięcia punktu początkowego CA (ryc. 8B).
    2. Szkieletuj CHA od prawej do lewej. Oderwij okołotętniczą tkankę limfatyczną i nerwową od CHA, zbliżając się do jej lewej granicy (ryc. 8C,D).
    3. Ukończ prześwit Trójkąta Heidelberskiego. Delikatnie podnieś lewą żyłę nerkową za pomocą miękkiego retraktora, aby odsłonić prawą tętnicę nerkową (ryc. 8E). Zacznij od oczyszczonego obszaru 16A2 i wypreparuj resztkową tkankę nerwowo-limfatyczną od zewnętrznego dolnego brzegu w kierunku wewnętrznego górnego wierzchołka (ryc. 8F).
  9. Postępowanie w drogach żółciowych i pobieranie próbek
    1. Wyczyść węzły z grupy 12 (Rysunek 9A). Podążaj za prawą tętnicą wątrobową czaszkowo. Wyciąć okołotętniczą tkankę nerwowo-limfatyczną stacji 12 en bloc.
    2. Zmobilizuj woreczek żółciowy (ryc. 9B). Podnieś dno oka i wypreparuj łożysko pęcherzyka żółciowego z torebki wątroby, aby poprawić ekspozycję.
    3. Podziel wspólny przewód żółciowy (ryc. 9C). Wyizolować CBD; Umieść klipsy proksymalne i dystalne. Przeciąć przewód między klipsami i potwierdzić całkowite uwolnienie próbki trzustkowo-dwuściennej.
    4. Pobrać próbkę (rysunek 9D). Umieścić próbkę w sterylnej torbie do pobierania; Szczelnie zamknij torbę. Wrzuć zapakowaną próbkę do miednicy w celu tymczasowego przechowywania. Zamknij port ekstrakcyjny; wprowadzić CO2 do 12 mmHg, aby kontynuować procedurę . Unikaj rozdzierania worka do pobierania podczas manipulowania dużymi lub zwapniałymi próbkami.
  10. Potwierdzenie śródoperacyjne w terenie po resekcji
    1. Wyświetl główne żylne punkty orientacyjne (Rysunek 10A). Zidentyfikuj i oczyść powierzchnie SMV, IVC, lewej żyły nerkowej (LRV) i prawej tętnicy nerkowej (RRA). Odsłoń AA i więzadło podłużne przednie (ALL).
    2. Odsłoń struktury tętnicze i Trójkąt Heidelberga (ryc. 10B). Prześledź urząd certyfikacji od jego pochodzenia i zszkieletuj jego pień. Podążaj dystalnie za CHA i wizualizuj jego rozwidlenie. Przeanalizuj osłonę SMA, aby uzyskać pełną definicję granic trójkąta heidelberskiego.
  11. Pankreatynojejunostomia przewodu do błony śluzowej
    1. Przygotować stent przewodu trzustkowego (ryc. 11A). Wybierz stent 13-15 cm odpowiedni do kalibru kanału. Skoś koniec, który wejdzie do przewodu trzustkowego pod kątem 45° i wytnij pojedynczy boczny otwór 1 cm proksymalnie do tej ściętej końcówki.
    2. Przygotuj szwy. Wytnij dwa 25-centymetrowe jednoigłowe szwy 4-0 Prolene dla zewnętrznych ciągłych warstw (ryc. 11B). Zwiąż ze sobą dwa szwy 5-0 PDS, aby utworzyć dwuigłową konstrukcję o długości 9 cm na igłę do szwów od przewodu do błony śluzowej (ryc. 11C).
    3. Zszyj tylną warstwę zewnętrzną. Wyciąć biopsję 3 mm z głównego przewodu trzustkowego w celu patologii (ryc. 11D). Użyj jednego 4-0 Prolene, aby biegać w sposób ciągły między tylną torebką trzustkową a warstwą surowiczo-mięśniową jelita czczego (ryc. 11E). Obejmują górne i dolne krawędzie kikuta tylnej tętnicy trzustkowej, aby zminimalizować krwawienie pooperacyjne.
    4. Utworzyć zespolenie przewód z błoną śluzową. Wykonać enterotomię jelita czczego, dopasowując średnicę przewodu lub stentu za pomocą haka do elektrokoagulacji (ryc. 11F). Umieść ciągłe szwy od tylnego przewodu do błony śluzowej od czaszki do ogona za pomocą dwuigłowego PDS (ryc. 11G). Włóż stent i uzupełnij warstwę przewodu przedniego do błony śluzowej w tym samym kierunku (ryc. 11H).
    5. Zszyj przednią warstwę zewnętrzną. Uruchom drugi 4-0 Prolene w sposób ciągły od ogona do czaszki między przednią torebką trzustki a warstwą surowiczo-mięśniową jelita czczego (ryc. 11I). Upewnij się, że każde ugryzienie wychwytuje odpowiedni miąższ trzustki i ścianę jelita czczego, aby w pełni pokryć kikut bez napięcia.
  12. Wątroba czeczominostomijna
    1. Wybierz materiał szwu. Wybierz dwuigłowy szew kolczasty lub dwuigłowy PDS w zależności od średnicy przewodu żółciowego i grubości ścianki. Zmodyfikuj podwójną igłę PDS w taki sam sposób, jak opisano dla pankreatykojejunostomii, jeśli wybrano PDS.
    2. Umieścić stent żółciowy, gdy jest to wskazane. Wprowadzić stent o średnicy 5 cm, 12-Fr do nierozszerzonych dróg żółciowych; Wytnij pojedynczy boczny otwór 1 cm od końca kanału, aby poprawić drenaż.
    3. Skonstruuj hepaticojejunostomię. Wykonać enterotomię jelita czczego równą połowie średnicy przewodu żółciowego za pomocą haka do elektrokoagulacji (ryc. 12A). Wykonaj ciągłe zespolenie obwodowe między przewodem żółciowym a jelitem czczym (ryc. 12B); W razie potrzeby umieścić stent przed zamknięciem przedniego rzędu, a następnie zakończyć ciągłą linię szwów przednich (ryc. 12C).
  13. Gastrojejunostomia
    1. Ustaw jelito czcze i odpal zszywacz. Zidentyfikuj pętlę jelita czczego 40 cm dystalnie do więzadła Treitza, leżącą przed okrężnicą poprzeczną. Podnieś wybrany segment jelita czczego w kierunku większej krzywizny; zawiesić zarówno większą krzywiznę, jak i jelito czcze za pomocą szwów podtrzymujących 4-0 Prolene. Zastosuj zszywacz liniowy 60 mm, aby utworzyć gastrojejunostomię (Rysunek 12D). Przed wyjęciem zszywacza należy sprawdzić, czy po stronie śródświetlnej zespolenia nie ma krwawienia.
    2. Zamknij i wzmocnij wejście zszywacza. Zamknij wspólną enterotomię jednoigłowym szwem kolczastym V-Loc w sposób ciągły o pełnej grubości, a następnie dodaj drugą ciągłą warstwę surowiczo-mięśniową (ryc. 12E). Wzmocnij wszelkie odsłonięte skrzyżowania zszywek za pomocą szwów 4-0 Prolene w kształcie ósemki (Rysunek 12F).
  14. Rozmieszczenie rur drenażowych
    1. Umieść silikonową rurkę o średnicy 8 mm bezpośrednio za pankreatykojejunostomią (ryc. 12G).
    2. Wprowadzić 8-milimetrową rurkę do irygacji o podwójnym przeźrwie za hepaticojejunostomię (ryc. 12H).
    3. Przesunąć 10-milimetrową rurkę irygacyjną o podwójnym prześwicie przed pankreatyką i jejunostomią, kierując końcówkę do tyłu do płata ogoniastego (ryc. 12I). Skrzyżuj dystalne końce dwóch rurek 8 mm, aby stworzyć wydajny obieg spłukiwania i odpływu, gdy wymagane jest nawadnianie.

5. Postępowanie pooperacyjne

  1. Sprawdzanie markerów infekcji co drugi dzień po operacji (POD 1, 3, 5 itd.)
    1. Sprawdź pełną morfologię krwi (z naciskiem na WBC) za pomocą automatycznego analizatora. Zmierz białko C-reaktywne w surowicy (CRP) i prokalcytoninę (PCT), wyślij płyn drenażowy do zliczania komórek/różnicowania i-jeśli temperatura przekroczy 38,5 °C-uzyskaj krew obwodową i kulturę puchatą dla bakterii i grzybów.
    2. Rozpocznij lub dostosuj antybiotyki, jeśli którykolwiek marker przekracza próg instytucjonalny.
  2. Prowadzenie rutynowej terapii wspomagającej
    1. Podawać inhibitory pompy protonowej, oktreotyd, leki hepatoprotekcyjne i żywienie dojelitowe.
    2. Kontynuuj oktreotyd przez 7 dni, jeśli amylaza drenażowa POD-5 pozostaje podwyższona.
    3. Dostarczaj nebulizowaną sól fizjologiczną 3 razy dziennie, aby wspomóc usuwanie plwociny.
  3. Usuwanie rurek zgodnie ze zdefiniowanymi kryteriami.
    1. Zgłębnik nosowo-żołądkowy: Wyjmij rurkę z POD 1 rano po potwierdzeniu braku krwawienia z przewodu pokarmowego.
    2. Cewnik moczowy: Usuń cewnik w ciągu 48 godzin, jeśli pacjent może samodzielnie poruszać się lub oddawać mocz.
    3. Drenaż brzuszny: Upewnij się, że amylaza drenażowa ma < 3-krotność górnej granicy wartości surowicy. Upewnij się, że wydajność wynosi < 100 ml / d przez 3 kolejne dni. Sprawdź, czy nie ma wycieku żółci, przetoki jelitowej, przecieku z pęcherza lub nagromadzenia zakażonego płynu. Wyjmij odpływ, gdy spełnione są wszystkie trzy warunki. Ponownie zobrazuj jamę brzuszną za pomocą ultradźwięków lub tomografii komputerowej, jeśli wydajność drenu wzrośnie lub zmieni kolor po POD 5.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dane wyjściowe i śródoperacyjne (Tabela 1)
Od stycznia 2018 r. do stycznia 2022 r. wykonano łącznie 76 przypadków LPNRPD. Współczynnik konwersji na operację otwartą wynosił 10,5%, a wskaźnik laparoskopowej rekonstrukcji żylnej wynosił 5,3%. Odsetek przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych wynosił 39,4%. Mediana czasu operacji wynosiła 250 min (135-425 min), mediana śródoperacyjnej utraty krwi wynosiła 50 ml (20-1500 ml), a szybkość śródoperacyjnej transfuzji krwinek czerwonych wynosiła 13,2%.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obecny konsensus ekspertów, zarówno w kraju, jak i za granicą, zaleca wykonywanie LPD w ośrodkach chirurgii małoinwazyjnej trzustki o dużej objętości20. Wraz z gromadzeniem doświadczenia chirurgicznego krzywa uczenia się LPD stopniowo się skracała. Analiza przeprowadzona przez zespół Adama z Duke University, oparta na 865 przypadkach LPD w Stanach Zjednoczonych w latach 2000-2012, wykazała, że wykonywanie więcej niż 22 LPD rocznie znacznie zmniejsza powikłania pooperacyjne....

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prace te były wspierane przez granty z Narodowej Fundacji Nauk Przyrodniczych Chin (numery grantów 82372858), Projektu Badań Podstawowych i Stosowanych Biura Nauki i Technologii w Kantonie (numery grantów 2025A04J4765), Głównych Projektów Technologii Klinicznych w Kantonie (numery grantów 2023P-ZD08).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 Prolene * 5 pasm8521Żaden
4-0 Prolene * 5 pasmZobacz materiał W8557Żaden
Szew 5-0 PDS * 2 pasmaPDP148 powiedział:Żaden
5-0 Prolene * 5 pasmZobacz materiał W8310/EPH8710Żaden
0 Szew wchłanialny *1 pasmoVCP752DŻaden
3-0 (15 cm) szew V-LOC * 1 nićLOCL0614Żaden
4-0 (7x7 cm) Szew wchłanialny *1 pasmoVCP771DŻaden
5-0 Prolene * 5 pasmEPH8710? W8310/W8710Żaden
5-0 * 3 pasmaPDP148 powiedział:Żaden
4-0 Prolene * 2 pasmaZobacz materiał HS6855Żaden
Klipsy tytanowe *3 opakowaniaŻaden
Trokary (12mm) *5Żaden
Ultracyzyjne harmoniczne zakrzywione nożyczki * 1HAR36CNŻaden
Proste zamknięcie *1PSEE60AŻaden
Gwoździe 60 mm niebiesko-białe do zamykania cięcia *2 (każdy)Koparka ECR60BŻaden
Wielofunkcyjne rurki drenażowe jamy brzusznej *1 (każda)Zobacz materiał M8A/M10AŻaden
Hem-o-lok Zielone klipsy *20 opakowańŻaden
Hem-o-lok Fioletowe klipsy *10 opakowańŻaden
Hem-o-lok Brązowe klipsy *5 opakowańŻaden
Fluoroskopia 4K3DŻaden
Bipolarny zacisk do elektrokoagulacjiŻaden
Ultradźwiękowy uchwyt skalpelaŻaden

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles