Artykuł metodologiczny

Leżąca, boczna, minimalnie inwazyjna korpektomia zaopłucnowa przy użyciu obrotowego, przezroczystego promieniowo stołu Jacksona

DOI:

10.3791/68280

⸱

3 lipca 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Spine Section, Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj przedstawiamy jednopozycyjną korpektomię boczną zaopłucnową z obrotowym stołem Jacksona. Ta technika jest możliwa do wykonania w przypadku różnych etiologii, w tym deformacji, infekcji, urazów i nowotworów.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgia kręgosłupa w jednej pozycji w pozycji leżącej umożliwia jednoczesną manipulację przednim i tylnym kręgosłupem, unikając ponownego układania i poprawiając ustawienie lordozy. Minimalnie inwazyjne podejście zaopłucnowe pozwala uniknąć potencjalnych powikłań związanych z wentylacją jednego płuca i usuwaniem przepony.

Za pomocą obrotowego, przeziernego promieniście stołu Jacksona wykonujemy minimalnie inwazyjną korpektomię zaopłucnową w przypadku zmian od T7 do L1. Po zabezpieczeniu pacjenta w pozycji leżącej za pomocą taśmy i pozycjonerów kontralateralnych, stół jest obracany o 30° od strony operacyjnej. Prawdziwy widok przednio-tylny (AP) i boczny uzyskuje się za pomocą śródoperacyjnej fluoroskopii ramienia C. Wykonuje się nacięcie o długości 5-6 cm między przednią i tylną granicą docelowego kręgu. Najbliższe żebro pod nacięciem jest wycinane na około 8-9 cm, co ułatwia dostęp. Staranne rozwarstwienie przestrzeni zaopłucnowej przeprowadza się bez penetracji opłucnej ciemieniowej, rozciągając się wzdłuż brzusznej strony żebra do głowy żebra docelowego kręgu. Głowa żebra jest wycinana, a naczynie segmentowe jest podwiązane. Odsłonięte są sąsiednie poziomy dysku i trzon przedniego kręgu. Przygotowuje się górny i dolny dysk, a korpektomię wykonuje się przy użyciu odpowiednich instrumentów. Szypułkę można zdjąć, aby odsłonić tylną ścianę kręgu w celu bezpośredniej dekompresji opony brzusznej opony twardej, jeśli to konieczne. Jednoczesne przezskórne wprowadzenie przeznasadowej może być wykonane podczas dostępu bocznego lub po obróceniu stołu z powrotem do pozycji poziomej, jeśli konieczna jest osteotomia. Test szczelności powietrza przeprowadza się przed zamknięciem rany; W przypadku naruszenia opłucnej można wprowadzić rurkę do klatki piersiowej.

Ta technika leżącej, małoinwazyjnej korpektomii zaopłucnowej umożliwia jednoczesne podejście boczne i tylne bez ponownego obciągania. Jest szczególnie przydatny przy minimalnie inwazyjnych dostępach do zmian przednich bez poświęcania kompleksu więzadłowego tylnego.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podejścia do patologii klatki piersiowej pozostają wyzwaniem. Dostęp do zmian można uzyskać z dostępu tylnego (transpedikularnego, żebrowo-poprzecznego lub bocznego dostępu zewnątrzjamowego) lub z dostępu bocznego (torakotomia lub dostęp torakoskopowy)1.

Wśród podejść przednio-bocznych torakotomię można wykonać za pomocą dostępu przedopleralnego (TP) lub zaopłucnowego (RP). Podstawowa różnica między TP a RP polega na komplikacjach związanych z podejściem. Podejście TP wymaga wentylacji jednego płuca i uszkodzenia opłucnej, co prowadzi do wyższego wskaźnika powikłań związanych z podejściem, w szczególności powikłań płucnych i neuralgii międzyżebrowej, które wahają się od 16,7% do 50%2,3,4,5. Podejście RP minimalizuje inwazję tkanek i pozwala uniknąć wentylacji jednym płucem, zmniejszając w ten sposób powikłania płucne. Jak wykazano w bezpośrednim porównaniu przeprowadzonym przez Soda i wsp., podejście RP wiązało się ze znacznie niższym wskaźnikiem wysięku opłucnowego z zapaleniem płuc w porównaniu z podejściem TP (5,2% w porównaniu z 20%)6. Dodatkowo, w razie potrzeby, dostęp RP można połączyć z dostępem zaotrzewnowym w odcinku piersiowo-lędźwiowym bez konieczności zdejmowania przepony 7,8.

Ostatnio zwrócono uwagę na podejście dwupozycyjne z jedną pozycją ze względu na jego zdolność do poprawy efektywności sali operacyjnej. Jak udowodniono, krótsze czasy operacji i pobyty w szpitalu odnotowano u pacjentów w jednej pozycji w porównaniu z pacjentami w pozycji odwróconej w metaanalizie obejmującej 1196 pacjentów. Jednak w grupie jednopozycyjnej powikłania po założeniu przeznasadowej obserwowano częściej w pojedynczej pozycji odleżynowej w porównaniu z pozycją pojedynczą w pozycji leżącej. Oznacza to, że chirurdzy mogą czuć się bardziej komfortowo, wykonując dostęp tylny w pozycji leżącej 9,10.

Leżący boczny dostęp zaopłucnowy z wykorzystaniem obrotowego stołu Jacksona oferuje trzy znaczące korzyści. Po pierwsze, minimalna inwazja opłucnej: Podejście RP zmniejsza naruszenie opłucnej, zmniejszając w ten sposób ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych. Po drugie, znajomość procedur tylnych w pozycji horyzontalnej na brzuchu dla chirurga: Wykonywanie zabiegów tylnych w pozycji odleżynowej jest mniej znane chirurgowi, co zwiększa ryzyko powikłań związanych z umieszczeniem. Po trzecie, zwiększona wydajność sali operacyjnej: Zastosowanie obrotowego stołu Jacksona pozwala na szybkie przejście z pozycji obróconej na brzuchu do pozycji poziomej bez konieczności ponownego układania i zmiany pozycji.

Celem tego badania jest ocena wykonalności podejścia RP w pozycji leżącej bocznej i przedstawienie wyników w kolejnych seriach pacjentów o różnej etiologii. Ponadto badanie ma na celu porównanie powikłań płucnych i wyników chirurgicznych między leżącym bocznym dostępem RP a konwencjonalną dwuetapową korpektomią z odleżynami TP w połączeniu z poziomym dostępem tylnym.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Fundacji Medycznej Chang Gung (IRB nr 202400604B0). Uzyskano świadome zgody od pacjentów biorących udział w tym badaniu.

1. Przedoperacyjne przygotowanie pozycyjne

  1. Komunikacja przedoperacyjna
    1. Prowadzenie komunikacji przedoperacyjnej między chirurgiem kręgosłupa a anestezjologiem jest niezbędne w przypadku chirurgii bocznej w pozycji leżącej. W tym celu należy śródoperacyjnie ustawić pacjenta w ruchu obrotowym 30°-40° przez określony czas.
  2. Podejmowanie decyzji po stronie podejścia
    1. W przypadku odcinków klatki piersiowej (T8-T11) należy zastosować podejście prawostronne, aby uniknąć mobilizacji aorty. I odwrotnie, w przypadku odcinków piersiowo-lędźwiowych (T11-L2) należy zastosować podejście lewostronne ze względu na jego potencjalne połączenie z lewym dostępem przedlędźwiowym zaotrzewnowym.
      UWAGA: Jednak wybór strony podejścia może się różnić w zależności od lateralizacji zmiany.
  3. Umieszczenie podkładki na stole Jackson
    1. Nie ma szczególnych przepisów dotyczących położenia elektrodów dla dostępu zaopłucnowego. Upewnij się, że nie zasłaniasz pola operacyjnego (ryc. 1).
      UWAGA: Jeśli potrzebne jest połączone podejście zaotrzewnowe, upewnij się, że poduszka biodrowa po stronie podejścia jest skierowana w dół do górnej części uda, zapewniając pełną ekspozycję od żeber do grzebienia biodrowego w pozycji leżącej.
  4. Ułożenie pacjenta
    1. Wykorzystaj modułowy system stołów Mizuho Jackson do wszystkich operacji bocznych w pozycji leżącej. Po indukcji znieczulenia ogólnego ułóż pacjenta na brzuchu na obrotowym, przezroczystym dla promieni rentgenowskich stole Jacksona.
  5. Boczne umieszczenie pozycjonera
    1. Umieść dwa przezroczyste promieniowanie boczne pozycjonery po stronie przeciwnej, podtrzymując żebra i obszar krętarzowy kości udowej podczas rotacji i służąc jako zabezpieczenie podczas umieszczania przeszczepu.
    2. W przypadku korzystania z pozycjonerów nieprzezroczystych promieniami rentgenowskimi należy upewnić się, że nie zasłaniają one śródoperacyjnego widoku fluoroskopowego, takiego jak łza ukośnego widoku zasłony w celu umieszczenia S2-alar-iliac (S2AI).
      UWAGA: Nie ma ograniczeń masy ciała dla pacjentów przebywających obecnie w instytucie, w którym wykonywane są te operacje. Najbardziej otyły pacjent w serii przypadków ważył 108,7 kg. Chirurdzy mogą dodać poduszkę poduszeczki tłuszczowej między pacjentem a pozycjonerami, aby zapobiec uciskowi skóry, owrzodzeniu lub otarciom.
  6. Taśmowanie do stabilizacji
    1. Aby jeszcze bardziej ustabilizować pacjenta, przyłóż taśmę do nóg, ramion i głowy. Ostrożnie przyklej głowicę do stołu, aby uniknąć nadmiernego naprężenia i pozostać podpartą w poduszkach pozycjonujących podczas obracania stołu (Rysunek 2).
  7. Ręczne obracanie pacjenta
    1. Gdy pacjent zostanie już prawidłowo ustawiony, należy go ręcznie obrócić o 30°-40° od strony podejścia. W przypadku zabiegów kręgosłupa piersiowego lub piersiowo-lędźwiowego należy ręcznie obrócić o około 30° (ryc. 3).
      UWAGA: Jeśli planowane jest połączone podejście zaotrzewnowe, obrót o około 40° optymalizuje dostęp do korytarza przednio-lędźwiowego dla niższych poziomów lędźwiowych (L3-L5).
  8. Oznaczanie poziomów chirurgicznych
    1. Zaznacz boczny i tylny poziom chirurgiczny w prawdziwym widoku bocznym i AP pod ramieniem C.
    2. W przypadku segmentów piersiowych lub piersiowo-lędźwiowych należy wyśrodkować nacięcie skóry nad najbliższym żebrem do docelowego poziomu, który zostanie następnie pobrany jako autoprzeszczep. Nacięcie o długości 4-5 cm jest zazwyczaj wystarczające do discektomii jedno- lub dwupoziomowej (ryc. 4).
      UWAGA: Prawdziwy widok boczny charakteryzuje się tym, że płyty końcowe i szypułki są równoległe, podczas gdy prawdziwy widok AP jest definiowany przez wyrostek kolczysty symetrycznie przecinający szypułki.
  9. Pozycjonowanie ramienia C
    1. Po znakowaniu wysterylizuj i udrapuj pacjenta, aby odsłonić boczny i tylny korytarz operacyjny. Ustaw ramię C w prawdziwym widoku AP i zabezpiecz je na miejscu (Rysunek 5). W razie potrzeby uzyskaj prawdziwy widok boczny, obracając ramię C.
    2. Aby ułatwić zmianę pozycji prawdziwego AP i widoków bocznych u obróconych pacjentów leżących, udokumentuj określone kąty obrotu ramienia C.

2. Techniki chirurgiczne

  1. Przepływ pracy
    1. W przypadku chirurgii bocznej w pozycji leżącej należy rozpocząć od dostępu zaopłucnowego w celu zespolenia międzytrzonowego w pozycji obróconej na brzuchu, a następnie umieścić pedikularną w pozycji poziomej.
  2. Ergonomia chirurga
    1. Operować po brzusznej stronie pacjenta.
      UWAGA: Chirurg stoi podczas ekspozycji korytarza operacyjnego i może siedzieć przez pozostałą część zabiegu bocznego.
  3. Rozwarstwienie żeber
    1. W pozycji obróconej o około 30° na brzuchu naciąć skórę. Następnie wykonaj obwodowe rozwarstwienie podokostnowe żebra tak grzbietowo, jak to możliwe.
    2. Użyj noża do żeber i rongeura do częściowej resekcji żeber po odłączeniu żebra od podżebrowego pęczka nerwowo-naczyniowego i opłucnej ciemieniowej.
  4. Rozwój zaopłucnowy
    1. Jak opisano przez Uribe i wsp.11, ostrożnie rozwijaj przestrzeń zadopłucnową między powięzią śródpiersiową a opłucną ciemieniową.
    2. Aby zminimalizować ryzyko przypadkowego pęknięcia opłucnej ciemieniowej podczas kolejnego zabiegu, należy wykonać obfite rozwarstwienie zaopłucnowe powyżej i poniżej docelowego dysku.
  5. Demontaż głowicy żebra i dokowanie retraktora
    1. Po rozwinięciu się przestrzeni zaopłucnowej zadokuj montowany na stole zwijacz skośnego bocznego zespolenia międzytrzonowego (OLIF), aby cofnąć brzusznie opłucną ciemieniową. Następnie zdejmij głowę żebra w pobliżu docelowego dysku i szypułki, aby w razie potrzeby odsłonić pole operacyjne (ryc. 6).
  6. Przygotowanie płyty
    1. Po całkowitym odsłonięciu korytarza operacyjnego należy przygotować krążki międzykręgowe powyżej i poniżej docelowego trzonu kręgu poprzez annulotomię za pomocą noża i discektomię za pomocą golarki do dysków i rongeur.
  7. Korpektomia i umieszczenie w klatce
    1. Po przygotowaniu dysku ostrożnie usuń trzon kręgu za pomocą osteotomu, rongeura i zadziorów szybkoobrotowych. Jeśli wskazana jest bezpośrednia dekompresja, usuń szypułkę ipsilateralną, aby umożliwić bezpośrednią wizualizację więzadła podłużnego tylnego (PLL) i opony twardej brzusznej.
    2. Wykonaj bezpośrednią dekompresję pod mikroskopem operacyjnym. Przeciąć więzadło podłużne przednie (ALL), gdy wymagane jest znaczne wyrównanie kąta.
      UWAGA: Jeśli ALL jest zwolniony, upewnij się, że klatka nie jest umieszczona zbyt z przodu, a jeśli PLL jest zwolniona, upewnij się, że klatka nie jest umieszczona zbyt z tyłu.
  8. Test szczelności powietrza
    1. Po zakończeniu zabiegu zaopłucnowego w pozycji obróconej o 30° na brzuchu, należy sprawdzić integralność opłucnej, wypełniając ranę sterylną wodą za pomocą strzykawki.
    2. Gdy rana zostanie wypełniona, rozpocznij pakowanie Ambu. Jeśli opłucna trzewna zostanie naruszona, na powierzchni wody pojawiają się pęcherzyki powietrza, co wymaga umieszczenia rurki w klatce piersiowej.
  9. Dostęp tylny
    1. Po teście szczelności powietrza obróć stół do pozycji poziomej bez ponownego układania.
      UWAGA: Ta pozycja jest bardziej znana chirurgom do wykonywania zabiegów tylnych, takich jak wprowadzanie przeznasadowej (otwarte lub przezskórne), dekompresja, osteotomia, augmentacja cementu i chirurgia endoskopowa.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Demografia kohort
Od kwietnia 2022 r. do stycznia 2025 r. 27 kolejnych pacjentów przeszło jednopozycyjną korpektomię zaopłucnową w pozycji leżącej bocznej (RP). Kohortę tę porównano z 54 pacjentami, którzy przeszli konwencjonalną dwuetapową korpektomię z dostępu przezopłucnowego (TP) w pozycji odleżynowej połączonej z dostępem tylnym w pozycji leżącej. W grupie RP średni wiek wynosił 62,3 lat, przy czym mężczyźni stanowili 63% kohorty. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 26, a indeks chorób współ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym badaniu przedstawiono szczegółowy protokół jednopozycyjnej, leżącej bocznej korpektomii zaopłucnowej. Podczas operacji należy zwrócić szczególną uwagę na przygotowanie dysku, ponieważ równowaga między usunięciem dysku a zachowaniem kostnej płytki końcowej ma kluczowe znaczenie dla uzyskania zrostu i zapobiegania osiadaniu klatki12. Ponadto, jeśli podczas próby szczelności powietrza zostanie stwierdzone przypadkowe uszkodzenie opłucnej, zamiast Hemovac należy umieścić rurkę w klatce pi...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Żaden z autorów nie ma do zadeklarowania konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chcemy podziękować Yu-Cheng Yeh za jego nieocenione wskazówki i wsparcie podczas tego badania. Prace te były wspierane przez Chang Gung Memorial Hospital (grant nr CMRPG3P0411).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Przeszczep allogeniczny podpory udowej i autoprzeszczep żeberN/AN/A
Rozpórka kości ramiennej i przeszczep gąbczastyN/AN/A
Wymiana obwodu kręgosłupaUlrich CS 2920-17Rozszerzalny koszyk
Wymiana obwodu kręgosłupaUlrich CS 2920-20Rozszerzalny koszyk
Wymiana obwodu kręgosłupaUlrich CS 2920-23Rozszerzalny koszyk
STRATOSFERA T2Firma MedtronicNumer katalogowy: 436013DRozszerzalny koszyk
Alloprzeszczep gąbczasty kości piszczelowej, autoprzeszczep żeber i alloprzeszczep rozpórki piszczelowejN/AN/A
Alloprzeszczep rozpórki piszczelowej i alloprzeszczep kości piszczelowej gąbczastejN/AN/A
Przeszczep allogeniczny rozpórki kości piszczelowej i autoprzeszczep żeberN/AN/A
Przeszczep allogeniczny rozpórki kości piszczelowej, alloprzeszczep głowa kości udowej gąbczastej i autoprzeszczep żeberN/AN/A
Rozpórka kości piszczelowej i przeszczep gąbczastyN/AN/A
Przeszczep allogeniczny rozdzielnicy łokciowej i miejscowy autoprzeszczep kościN/AN/A

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yen, C. -P., Uribe, J. S. Mini-open lateral retropleural approach for symptomatic thoracic disk herniations. Clin Spine Surg. 31 (1), 14-21 (2018).
  2. Quint, U., Bordon, G., Preissl, I., Sanner, C., Rosenthal, D. Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. Eur Spine J. 21 (4), 637-645 (2012).
  3. Russo, A., Balamurali, G., Nowicki, R., Boszczyk, B. M. Anterior thoracic foraminotomy through mini-thoracotomy for the treatment of giant thoracic disc herniations. Eur Spine J. 21 (Suppl 2), S212-S220 (2012).
  4. Kapoor, S., Amarouche, M., Al-Obeidi, F., U-King-Im, J. M., Thomas, N., Bell, D. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. Eur Spine J. 27 (7), 1555-1566 (2018).
  5. Pojskić, M., Bopp, M. H. A., Nimsky, C., Saß, B. Surgical treatment of calcified thoracic herniated disc disease via the transthoracic approach with the use of intraoperative computed tomography (iCT) and microscope-based augmented reality (AR). Medicina (Kaunas). 60 (6), 887(2024).
  6. Soda, C., et al. Trans-thoracic versus retropleural approach for symptomatic thoracic disc herniations: comparative analysis of 94 consecutive cases. Br J Neurosurg. 35 (2), 195-202 (2021).
  7. Yeh, Y. -C., et al. Minimally invasive prone lateral retropleural or retroperitoneal antepsoas approach spinal surgery using the rotatable radiolucent Jackson table. J Spine Surg. 10 (4), 663-679 (2024).
  8. Noureldine, M. H. A., Pressman, E., Krafft, P. R., Smith, D. A., Greenberg, M. S., Alikhani, P. Minimally invasive lateral retropleural and retroperitoneal approaches in patients with thoracic and lumbar osteomyelitis: description of the techniques and a series of 14 patients. World Neurosurg. 139, e166-e181 (2020).
  9. Patel, H. M., Fasani-Feldberg, G., Patel, H. Prone position lateral interbody fusion-a narrative review. J Spine Surg. 9 (3), 331-341 (2023).
  10. Mills, E. S., Treloar, J., Idowu, O., Shelby, T., Alluri, R. K., Hah, R. J. Single position lumbar fusion: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 22 (3), 429-442 (2022).
  11. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach. Neurosurg Clin N Am. 31 (1), 43-48 (2020).
  12. Polikeit, A., Ferguson, S. J., Nolte, L. P., Orr, T. E. The importance of the endplate for interbody cages in the lumbar spine. Eur Spine J. 12 (6), 556-561 (2003).
  13. Macki, M., Hamilton, T., Haddad, Y. W., Chang, V. Expandable cage technology-transforaminal, anterior, and lateral lumbar interbody fusion. Oper Neurosurg. 21 (Suppl 1), S69(2021).
  14. Smith, T. G., Pollina, J., Joseph, S. A., Howell, K. M. Effects of surgical positioning on L4-L5 accessibility and lumbar lordosis in lateral transpsoas lumbar interbody fusion: a comparison of prone and lateral decubitus in asymptomatic adults. World Neurosurg. 149, e705-e713 (2021).
  15. Amaral, R., et al. Comparison of segmental lordosis gain of prone transpsoas (PTP) vs. lateral lumbar interbody fusion. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (9), 5485-5490 (2023).
  16. Uribe, J. S., Dakwar, E., Cardona, R. F., Vale, F. L. Minimally invasive lateral retropleural thoracolumbar approach: cadaveric feasibility study and report of 4 clinical cases. Oper Neurosurg. 68, ons32-ons39 (2011).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia boczna w pozycji brzusznejma oinwazyjna chirurgia kr gos upaoperacja w jednej pozycjidost p do kr gos upa piersiowegofluoroskopia r doperacyjnaresekcja ebrawprowadzanie rub korzeniowychtest szczelno ci op ucnej

Powiązane artykuły