Rozpoznawanie i leczenie katatonii w zespole Kleefstra

Podsumowanie

Zespół Kleefstra jest rzadką chorobą genetyczną, która ma liczne skutki dla funkcjonowania organizmu. Współwystępowanie chorób psychicznych w zespole Kleefstra jest powszechne, chociaż doniesienia na ten temat są ograniczone. Manuskrypt ten podkreśla znaczenie terminowej identyfikacji i leczenia katatonii u nastolatka z zespołem Kleefstra.

Streszczenie

Zespół Kleefstry jest rzadką chorobą genetyczną (mniej niż 1 na 1 000 000) związaną z mutacją genu euchromatycznej metylotransferazy histonowej lizyny 1 dziewiątego chromosomu. Gen ten kontroluje produkcję enzymu, metylotransferazy histonowej 1, który ma szeroki wpływ na zdolność organizmu do funkcjonowania. Istnieje wiele fizjologicznych skutków nieprawidłowości genetycznych związanych z zespołem Kleefstra, w tym choroby współistniejące psychiatryczne i behawioralne. Jedną z tych chorób współistniejących jest katatonia. Katatonia to zespół neuropsychiatryczny, który wiąże się z zaburzeniami psychomotorycznymi, w których osoby wydają się być hipokinetyczne lub, rzadziej, hiperkinetyczne. Definiuje się go przez kompilację objawów, które obejmują zmiany w komunikacji, ruchach i zachowaniach. Chociaż nie ma opisów przypadków w literaturze, wiadomo, że katatonia jest związana z zespołem Kleefstra. Co więcej, nie odnotowano jeszcze doniesień o skutecznym leczeniu katatonii związanej z lekiem Kleefstra. Ten przypadek opisuje 17-letniego mężczyznę z zespołem Kleefstra i katatonią w wywiadzie, który był skutecznie leczony planowym Lorazepamem. Dyskusja na temat takiego przypadku w literaturze jest ważna, aby pomóc innym świadczeniodawcom w odpowiednim diagnozowaniu i leczeniu tego często pomijanego stanu psychicznego u pacjentów ze złożonymi zespołami genetycznymi.

Wprowadzenie

Zespół Kleefstry (9q34.3 Microdeletion Syndrome) jest rzadką chorobą genetyczną spowodowaną haploinsuficjencją genu¹ euchromatycznej metylotransferazy histonowej lizyny lizyny (EHMT1). Zespół charakteryzuje się różnorodnymi cechami dysmorficznymi, różnicami rozwojowymi, takimi jak niepełnosprawność intelektualna (ID) i zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) oraz innymi chorobami współistniejącymi².

Choroby współistniejące zespołu Kleefstry obejmują m.in. ubytek słuchu, wrodzone wady serca, chorobę refluksową przełyku, anomalie nerek i drgawki². Inne godne uwagi powiązania obejmują zwiększoną częstość występowania kilku współistniejących chorób psychicznych w okresie dojrzewania i po jego zakończeniu³. Należą do nich agresja, impulsywność, zaburzenia snu, regresja funkcjonalna, zaburzenia psychotyczne/nastroju i katatonia¹.

Katatonia to poważny zespół neuropsychiatryczny charakteryzujący się ruchami i zachowaniami, które ograniczają czynności życia codziennego i negatywnie wpływają na jakość życia⁴. Katatonia może dodatkowo powodować poważne i zagrażające życiu powikłania z powodu niestabilności autonomicznej i hipertermii⁵. Inne poważne skutki katatonii obejmują zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, niedobory żywieniowe, rabdomiolizę, odleżyny, odwarunkowanie i przykurcze. Negatywne skutki zarówno łagodnej, jak i złośliwej katatonii sprawiają, że wczesne leczenie jest niezbędne 6,7,8,9,10,11.

Pierwszym lekiem katatonii są benzodiazepiny. Przypuszcza się, że katatonia ma związek ze zmniejszoną aktywnością kwasu gamma-aminomasłowego (GABA)⁷. Wyraźna poprawa, której doświadczają pacjenci po rozpoczęciu leczenia benzodiazepinami, które zwiększa aktywność GABA, potwierdza^{ten związek7}. Szacuje się, że odpowiedź na benzodiazepiny wynosi od 65 do 100% i występuje w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Wykazano, że opóźnione lub niekonsekwentne leczenie zmniejsza odpowiedź na same benzodiazepiny i może wymagać dodatkowego leczenia farmakologicznego lub regularnej terapii elektrowstrząsowej (ECT)⁷. Biorąc pod uwagę zmniejszoną odpowiedź na opóźnione leczenie, wczesna identyfikacja ma kluczowe znaczenie.

Podczas gdy wytyczne dotyczące leczenia zawierają wskazówki dotyczące wielu chorób współistniejących zespołu Kleefstra, informacje na temat współistniejących chorób psychicznych są skąpe ^2,5,6. Obecnie nie ma doniesień na temat leczenia katatonii u pacjenta z zespołem Kleefstra. W jednym z raportów omówiono dwóch dorosłych pacjentów z wyraźnym zespołem apatii, obserwacją objawów motorycznych, w tym sztywności i stereotypów palców, co spowodowało, że uzyskali pozytywny wynik w skali oceny katatonii Busha-Francisa (BFCRS)³. Jednak objawy te utrzymywały się przez wiele lat; dlatego diagnoza katatonii została uznana za niewłaściwą. Dodatkowo, u jednego pacjenta, stosowanie benzodiazepin było nieskuteczne w stosunku do występujących u nich^objawów3. Benzodiazepiny są akceptowanym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu katatonii.

BFCRS to skala opracowana do diagnozowania i monitorowania objawów katatonicznych. Jest powszechnie stosowany jako narzędzie pomagające w leczeniu katatonii. Jest to 23-punktowa skala, przy czym pierwsze 14 pytań służy jako narzędzie przesiewowe. Ocenia objawy katatoniczne zgodnie z definicją zawartą w Diagnostycznym i statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych^{, wydanie 5} (DSM-V). Wyższe wyniki są reprezentatywne dla większego zaniepokojenia katatonią.

Przypadek ten zwraca uwagę na objawy i leczenie katatonii u pacjenta z zespołem Kleefstra. Chociaż narzędzia diagnostyczne i leczenie katatonii omawianego pacjenta były typowe, niniejsza prezentacja przypadku zwraca uwagę na przeoczoną diagnozę u osób z zespołem Kleefstra. Co więcej, przypadek ten opisuje skuteczne leczenie katatonii, związanej z zespołem Kleefstra, za pomocą benzodiazepin, w przeciwieństwie do wcześniejszych doniesień w literaturze. Warto zauważyć, że osoby ze złożonością neurorozwojową są przykładem objawów BFCRS, nie wskazując na katatonię. Ta prezentacja przypadku służy jako przewodnik do rozróżnienia między wyjściowymi objawami związanymi z zaburzeniem neurorozwojowym a prawdziwą katatonią.

Prezentacja przypadku

Pan J przedstawił się jako 17-letni mężczyzna z historią zespołu Kleefstra (delecja 9q34.3), który zgłosił się do ambulatoryjnej poradni psychiatrycznej z pogarszającymi się "zachowaniami podobnymi do zamrożenia". Jego historia medyczna była istotna w przypadku schorzeń związanych z zespołem Kleefstra, w tym zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) i niepełnosprawności intelektualnej (ID). Przed okresem dojrzewania pacjent miał jednowyrazową komunikację z mową werbalną i gestykulacją. Opisywano go jako osobę dociekliwą, która angażowała się w otaczający go świat i była w stanie utrzymać swoje codzienne czynności życiowe z niewielką pomocą. W ciągu dwóch lat poprzedzających wstępną ocenę psychiatryczną rodzice zgłaszali, że u pana J. rozwinęły się ruchy górnej części ciała, które zostały opisane jako "szarpnięcia" i długie, przerywane okresy, w których wyglądał na zamrożonego. Owe okresy bytowania w nietypowy dla siebie ciągle nasilały się zarówno pod względem częstotliwości jak i czasu trwania, aż aż został on "zawsze zamrożony". Inne zaobserwowane zachowania obejmowały stopniowe zmniejszanie spożycia pokarmu (wymaganie od rodziców karmienia pacjenta ręcznie, dopóki nie wymagał diety składającej się wyłącznie z płynów), trudności z połykaniem skutkujące zadławieniem, utratę mowy werbalnej i niezdolność do uczestniczenia w jakichkolwiek czynnościach życia codziennego. Pacjent robił również "dziwnie nadąsaną minę przez cały czas", a wyjściowa echolalia i echopraksja nie były już obserwowane. Przed oceną psychiatryczną skonsultowano się z genetyką i neurologią, a pacjent miał normalne laboratoria metaboliczne i zakaźne z elektroencefalogramem (EEG), który wykazywał spowolnienie bez oznak aktywności napadowej. Rodzice próbowali kannabidiolu Charlotte's Web z przerwami, ale nie nastąpiła żadna poprawa objawów.

Podczas wstępnej wizyty psychiatrycznej w specjalistycznej klinice neuropsychiatrycznej akademickiego centrum medycznego, pacjent wykazywał opóźnienie psychomotoryczne, miał ograniczony kontakt wzrokowy i nie był interaktywny. BFCRS został wypełniony przez psychiatrę prowadzącego, a pacjent uzyskał 17 punktów z objawami, takimi jak unieruchomienie/otępienie, mutyzm, wpatrywanie się, postawa/katalepsja, wycofanie i wrażenie utknięcia motorycznego. Zakończono ambulatoryjne badanie lorazepamu, a panu J. zwiększano dawkę lorazepamu 2 mg trzy razy dziennie bez rozpoczynania leczenia (ryc. 1). Dwanaście miesięcy po rozpoczęciu leczenia, z kolejnymi wynikami BFCRS wykonanymi przez tego samego psychiatrę prowadzącego, BFCRS pana J. spadł do 4 punktów, z powrotem mowy werbalnej, zaangażowaniem w czynności życia codziennego i tolerancją normalnej, stałej diety.

Diagnoza, ocena i planowanie:

Pan J miał podstawowe objawy związane z ASD i ID, jednak miał ostrą zmianę zachowań, która wpłynęła na jego zdolność do wykonywania codziennych czynności, zmniejszenie spożycia doustnego, spowolnienie ruchów i dziwne pozycje. Badanie lorazepamu rozpoczęto z pozytywną odpowiedzią, w związku z czym pacjent był kontynuowany zgodnie z planowym leczeniem lorazepamem z ciągłą poprawą (ryc. 1). Opierając się na obrazie klinicznym pacjenta, punktacji BFCRS i pozytywnej odpowiedzi na Lorazepam, zespół był pewny diagnozy katatonii.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez przegląd instytucjonalny Uniwersytetu Kolorado w celu prezentacji przypadku. Zgodę na publikację przypadku uzyskano od opiekuna pacjenta.

1. Ustalenie poziomu bazowego

1. Przesiewowych
   1. Zmiany w zachowaniu pacjenta zostały omówione z pacjentem i rodziną w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku katatonii. Konkretne pytania przesiewowe dotyczące zachowań katatonicznych obejmowały bezruch, mutyzm, kontakt wzrokowy, postawę, grymasy, maniery, sztywność, negatywizm, wycofanie i powiązane cechy.
   2. Podkreślono znaczenie zmian w zachowaniu różniących się wyraźnie od ustalonego punktu odniesienia pacjenta z rodziną.
      UWAGA: Badania przesiewowe powinny zwracać szczególną uwagę na takie zachowania, jak stereotypie, echopraksja/echolalia i słaby kontakt wzrokowy, które są powszechne u pacjentów z ASD z lub bez obecności katatonii.
2. Egzamin
   1. Podczas rozmowy z psychiatrą zaangażowano zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę. Psychiatra ocenił obecność zachowań katatonicznych i próbował je wywołać za pomocą BFCRS¹². Dostępna na rynku skala znajduje się w pliku uzupełniającym 1¹³.
   2. Podniecenie definiuje się jako "skrajną nadpobudliwość, ciągły niepokój motoryczny, który jest pozornie niecelowy, który nie jest przypisywany akatyzji lub pobudzeniu ukierunkowanemu na cel"⁴. Pacjent był obserwowany i oceniany pod kątem tego zachowania, ale nie wykazywał podniecenia.
   3. Bezruch/odrętwienie definiuje się jako "skrajną hiporuch, nieruchomość, minimalnie reagujący na bodźce"⁴. Pacjent nie wykazywał praktycznie żadnej interakcji ze światem zewnętrznym, ale nie był otępiały i reagował na bodźce.
   4. Mutyzm definiuje się jako "werbalnie niereagujący lub minimalnie reagujący"⁴. Zaangażowanie werbalne oceniano podczas interakcji z psychiatrą i rodziną. Pacjent wypowiedział mniej niż 20 słów w ciągu 5 minut.
   5. Wpatrywanie się definiuje się jako "nieruchome spojrzenie, niewielkie lub żadne wizualne skanowanie otoczenia, zmniejszone mruganie"⁴. Pacjent utrzymywał wzrok dłużej niż 20 s z okazjonalnymi zmianami uwagi.
   6. Postawa/katalepsja jest definiowana jako "spontaniczne utrzymywanie postawy (postaw), w tym przyziemnych (np. siedzenie/stanie przez długi czas bez reakcji)"⁴. Pacjent wykazywał przyziemną postawę podczas siedzenia i utrzymywał tę postawę bez ruchu podczas 90-minutowej wizyty.
   7. Grymas definiuje się jako "utrzymywanie dziwnej mimiki twarzy"⁴. Pacjent miał dziwny wyraz twarzy przez czas dłuższy niż 1 minuta.
   8. Echopraksja/echolalia jest definiowana jako "naśladowanie ruchu/mowy egzaminatora"⁴. Egzaminator kładł dłoń na głowie i oceniał pod kątem naśladowania słów wypowiadanych na głos. Nie zaobserwowano echopraksji ani echolalii.
   9. Stereotypia jest definiowana jako "powtarzalna, nieukierunkowana na cel aktywność ruchowa"⁴. Nie zaobserwowano żadnej stereotypii.
   10. Manieryzmy definiuje się jako "dziwne, celowe ruchy z nienormalnością w samym akcie"⁴. Nie zaobserwowano żadnych manieryzmów.
   11. Verbigeracja jest definiowana jako "powtarzanie fraz lub zdań"⁴. Nie zaobserwowano żadnego słownictwa.
   12. Sztywność definiuje się jako "utrzymanie sztywnej postawy pomimo wysiłków, aby się poruszać"⁴. Psychiatra próbował poruszyć ręką pacjenta bez instrukcji. Pacjent pozostał nieruchomy, ale poruszał się bez oporu.
   13. Negatywizm definiuje się jako "pozornie bezmotywacyjny opór wobec instrukcji lub prób poruszenia/zbadania pacjenta o przeciwnym zachowaniu"⁴. Psychiatra próbował poruszyć ręką pacjenta za pomocą instrukcji. Nie zaobserwowano żadnego przeciwstawnego zachowania, a pacjent nie reagował na kierunek.
   14. Elastyczność woskowa jest definiowana jako "pacjent stawiający początkowy opór przed zmianą pozycji, a następnie pozwalający na zmianę"¹². Egzaminator przesunął przedramię pacjenta, aby ocenić tę cechę. Woskowa elastyczność była nieobecna.
   15. Odstąpienie od umowy definiuje się jako "odmowę jedzenia, picia i/lub nawiązania jakiegokolwiek kontaktu wzrokowego"⁴. Rodzice zgłaszali minimalne spożycie doustne i interakcje trwające dłużej niż 1 dzień.
   16. Impulsywność definiuje się jako "nagłe niewłaściwe zachowanie"⁴. Nie zaobserwowano zachowań impulsywnych.
   17. Automatyczne posłuszeństwo definiuje się jako "przesadną współpracę z żądaniem egzaminatora lub spontaniczną kontynuację żądanego ruchu"⁴. Lekarz badawczy poprosił pacjenta o wystawienie języka w celu ukłucia szpilką. Brakowało automatycznego posłuszeństwa.
   18. Mitgehen podnosi rękę w odpowiedzi na lekki nacisk palca, pomimo instrukcji stanowiących coś przeciwnego⁴. Lekki nacisk na palec nie wywołał u Mitgehena.
   19. Gegehalten to automatyczna odporność na ruch bierny⁴. Bierny ruch ramion nie ujawnił Gegehaltena.
   20. Ambitendencja jest opisywana jako przejawianie się jako "motorycznie utknięte w niezdecydowanym, niezdecydowanym ruchu"⁴. Pacjent wykazywał ambitencję, zatrzymując się czasami w trakcie ruchów (siedzących i stojących).
   21. Odruch chwytu badano poprzez naciśnięcie dłoni. Nie zaobserwowano odruchu chwytania.
   22. Perseweracja jest definiowana jako "wielokrotne powracanie do tego samego tematu lub uporczywe trwanie w ruchu"⁴. Nie zaobserwowano żadnej perseweracji. Pacjent milczał i był nieruchomy podczas oceny.
   23. Bojowość oceniano poprzez obserwację. Nie zaobserwowano zachowań agresywnych ani bojowych.
   24. Nieprawidłowość autonomiczna oceniano, mierząc temperaturę, ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów i obecność potu duchowego. Parametry życiowe były normalne jak na wiek, bez potliwości.
3. Punktacji
   1. Do wypełnienia BFCRS wykorzystano informacje od pacjenta i jego rodziny, obserwacje behawioralne oraz szczegółowe wyniki badania. Wyższe wyniki zostały zinterpretowane jako wskazujące na większą liczbę i nasilenie zachowań katatonicznych, podczas gdy niższe wyniki wskazywały na mniej i mniej poważne zachowania katatoniczne. Wyniki wstępnej oceny przedstawiono na rysunku 1.

2. Inicjacja Lorazepam

1. Rozpoczęcie leczenia
   1. Przy podwyższonym wyniku BFCRS i po omówieniu ryzyka, korzyści i alternatyw z pacjentem i rodziną, leczenie rozpoczęto doustnym podawaniem lorazepamu w dawce 1 mg trzy razy na dobę (trzy razy na dobę).
2. Wychowanie do życia w rodzinie
   1. Edukacja na temat objawów katatonicznych została zapewniona rodzinie za pomocą BFCRS, jak wykazano wcześniej. Rodzinie zalecono monitorowanie tych objawów i śledzenie zmian w nasileniu objawów w domu za pomocą BFCRS.
   2. Rodzina została poinformowana o potencjalnych skutkach ubocznych benzodiazepin, w tym sedacji, korzystając z danych z badań farmakologicznych^.

3. Ocena następcza

1. Harmonogram oceny
   1. Pacjent był ponownie oceniany przez lekarza psychiatrę w odstępach 1-2 miesięcznych. Oceny przeprowadzono z pacjentem i jego rodziną w warunkach klinicznych.
2. Dyskusja
   1. Podobnie jak w kroku 1.1, omówiono trwałość lub zmiany w zachowaniu po rozpoczęciu leczenia benzodiazepinami miesiąc wcześniej. Skoncentrowano się na zachowaniach katatonicznych i potencjalnych skutkach ubocznych leczenia benzodiazepinami. Skuteczność leczenia oceniano poprzez włączenie rodzinnych obserwacji zmian w zachowaniu w warunkach domowych.
3. Egzamin
   1. Krok 1.2 został powtórzony.
4. Punktacji
   1. Krok 1.3 powtórzono, wykorzystując informacje z badania rodzinnego i klinicznego w celu wypełnienia BFCRS. Nowy wynik wynosił 12, odzwierciedlając obserwacje bezruchu/otępienia, mutyzmu, wpatrywania się, katalepsji, sztywności, wycofania, automatycznego posłuszeństwa i ambitendencji.
5. Porównanie z punktem odniesienia
   1. Nowy wynik porównano z wynikiem wyjściowym przed leczeniem lorazepamem. Spadek wyniku BFCRS wskazywał na odpowiedź na terapię benzodiazepinami.

4. Miareczkowanie i ocena kontrolna

1. Dostosowanie dawki
   1. Rodzina zgłosiła poprawę punktacji BFCRS i zachowań domowych. Rodzina została zapytana o występowanie skutków ubocznych lorazepamu, takich jak uspokojenie. W przypadku braku tych działań niepożądanych oraz po rozmowie i wyrażeniu świadomej zgody, dawkę lorazepamu zwiększono do 2 mg trzy razy na dobę.
2. Ponowna ocena
   1. Kalendarium
      1. Kolejne ponowne oceny były planowane i przeprowadzane w odstępach 1-2 miesięcznych.
   2. Dyskusja i badanie
      1. Kroki 3.3 i 3.4 zostały powtórzone podczas kolejnych wizyt.
   3. Punktacji
      1. Krok 3.4 został powtórzony i uzyskano nowe wyniki BFCRS. Wyniki te przedstawiono na rysunku 1.
   4. Ocena skutków ubocznych
      1. Rodzina została zapytana o obecność skutków ubocznych lorazepamu w domu, takich jak sedacja. Jeśli zgłaszano działania niepożądane negatywnie wpływające na jakość życia lub nastrój, dawkę lorazepamu zmniejszano o 1 mg.
   5. Kolejne wzrosty dawki
      1. Wobec braku zgłaszanych obaw dotyczących działań niepożądanych lorazepamu i przy poprawie wyników BFCRS w porównaniu z wcześniejszymi ocenami, dawkę lorazepamu zwiększono o 1 mg trzy razy na dobę.
3. Dawkowanie podtrzymujące
   1. Punktacji
      1. Podczas szóstej wizyty wynik BFCRS wynosił 5 dla bezruchu/otępienia, mutyzmu, wpatrywania się i postawy. Dawka lorazepamu w tym czasie wynosiła 2 mg trzy razy na dobę, jak pokazano na rycinie 1.
   2. Porównanie z wcześniejszymi wynikami
      1. Wynik 5 porównano z wcześniejszymi wizytami, wykazując minimalną zmienność w stosunku do czwartej wizyty (wynik 5 dla unieruchomienia/otępienia, mutyzmu, wpatrywania się i postawy) i piątej wizyty (wynik 6 dla unieruchomienia/otępienia, bardziej wyraźnego mutyzmu, wpatrywania się i pozowania).
   3. Porównanie z punktem odniesienia
      1. Rodzina została zapytana o wyjściowe zachowania z zespołem Kleefstra. Rodzina potwierdziła, że pacjent powrócił do stanu wyjściowego przed wystąpieniem objawów katatonii.
   4. Dawkowanie
      1. Pacjent był utrzymywany przy leczeniu lorazepamem w dawce 2 mg trzy razy na dobę. Kolejne ponowne oceny zaplanowano w odstępach 3-miesięcznych.

Wyniki

Do oceny stopnia odpowiedzi na leczenie wykorzystano BFCRS. Wzrost wyniku wskazywał na wzrost liczby objawów katatonicznych lub ich nasilenia. I odwrotnie, spadki wyniku wskazywały na zmniejszenie liczby objawów katatonicznych lub ich nasilenia. Spadek wskaźnika BFCRS u tego pacjenta (ryc. 1) świadczy o ogólnym sukcesie leczenia katatonii benzodiazepinami. Po leczeniu pacjent miał całkowity BFCRS wynoszący 4, oceniany tylko za unieruchomienie/otępienie (wynik...

Dyskusja

W artykule zwrócono uwagę na poprawę objawów katatonii po leczeniu lorazepamem u nastolatka z zespołem Kleefstra i towarzyszącą katatonią. Odpowiedź na leczenie monitorowano za pomocą Skali Oceny Katoonii Busha-Francisa (BFCRS), szeroko stosowanej, zwalidowanej i wiarygodnej oceny katatonii. Ważne jest, aby zauważyć, że spośród dostępnych skal do oceny katatonii, tylko jedna jest skierowana do populacji pediatrycznych, Skala Oceny Katagonii Dziecięcej, i żadna nie uwzględnia nakładania się symptomatologii występujących u...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Skala oceny katatonii Busha-Francisa	Dr George Bush i dr Andrew Francis	N/A	Skala stosowana do oceny obecności i nasilenia objawów katatonii
Lorazepam	N/A	N/A	Lekarstwo