Konsultacje wideo podczas operacji przyspieszają i poprawiają opiekę chirurgiczną. Przedstawiamy tutaj przypadek, w którym konsultacje wideo wewnątrzoperacyjne między szpitalem wiejskim a akademickim chirurgiem hepatobiliariuszem ułatwiły natychmiastową diagnozę przecięcia przewodów żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii, bezpośredni transfer do sali operacyjnej między ośrodkami oraz naprawę urazów za pomocą robotycznej Hepaticojejunostomii Roux-en-Y.
Opis przypadku
Konsultacja wideo wewnątrzoperacyjna po przecięciu przewodów żółciowych ułatwia bezpośredni transfer sali operacyjnej w celu robotycznej hepatikojejunostomii w ośrodku trzeciorzędowym
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Urazy przewodów żółciowych podczas cholecystektomii najczęściej przypisuje się błędnej identyfikacji anatomii chirurgicznej. Początkowe leczenie po poważnym uszkodzeniu przewodu żółciowego jest pilne i kluczowe dla przebiegu klinicznego pacjenta oraz ogólnego wyniku. Przedstawiamy 63-letniego mężczyznę, który doznał powszechnego przecięcia przewodów żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii w ośrodku chirurgii wiejskiej o ograniczonych zasobach. Po rozpoznaniu urazu przeprowadzono konsultację wideo wewnątrzoperacyjną dotyczącą chirurgii wątrobo-obylarnej w naszej akademickiej placówce referencyjnej, oferując wyjaśnienie sekcji w czasie rzeczywistym z bezpośrednią wizualizacją anatomii chirurgicznej. Ta przyspieszona sekwencja umożliwiła przeprowadzenie badań diagnostycznych, w tym śródoperacyjnego cholangiogramu, potwierdzającego przecięcie wspólnego przeciągu przewodów żółciowych, oraz tomografii komputerowej, wykazującej nienaruszoną anatomię tętnic. Dlatego priorytetem był bezpośredni transfer do sali operacyjnej do placówki trzeciego stopnia, co omijało długotrwałe oczekiwanie pacjenta na łóżko, które pacjent musiałby w innym przypadku wymagać do diagnozy i charakterystyki urazu. W dniu urazu przeszedł definitywną naprawę z robotycznie wspomaganą hepatikojejunostomią Roux-en-Y. Niniejszy artykuł zawiera operacyjny film z zwięzłą i możliwą metodą przeprowadzenia definitywnej hepatikojejunostomii po przecięciu przewodów żółciowych, przeznaczoną dla chirurgów hepatobiliarycznych z wykształceniem specjalistycznym.
Wprowadzenie
Cholecystektomia to standardowy zabieg chirurgiczny stosowany w leczeniu zapalenia pęcherzyka żółciowego i żółcia. Powikłania po cholecystektomii są zazwyczaj rzadkie, ale istotne, w tym jatrogenne uszkodzenie przewodów żółciowych (BDI). BDI historycznie częściej występowało, gdy zabieg wykonywany jest laparoskopowo 1,2,3, choć dzięki zwiększeniu doświadczenia w chirurgii laparoskopowej w ostatnich dekadach, częstość występowania stopniowo spadała i zbliżyła się do otwartej cholecystektomii. W rzeczywistości najnowsze raporty wykazały, że częstość występowania BDI wynosi tylko 0,08% przypadków laparoskopii4. Urazy te zazwyczaj występują, gdy chirurdzy błędnie identyfikują struktury anatomiczne. Najczęściej przewod żółciowy jest błędnie identyfikowany jako przewód torbielowaty 5,6. Do opisu BDI stosuje się wiele systemów klasyfikacji, w tym Strasberg-Bismuth7, McMahon8 oraz Stewart-Way9.
Chirurgiczne naprawy są kluczowe dla wszystkich poważnych BDI, a często konieczne przy drobnych BDI. BDI wymagające chirurgicznej naprawy wiąże się z 20,8% śmiertelnością ogólnej przyczyny, co stanowi wzrost o 8,8% w porównaniu do oczekiwanego wskaźnika śmiertelności10. Wpływają także na jakość życia wykraczającą poza zdrowie fizyczne, z odnotowanymi negatywnymi wpływami psychologicznymi i emocjonalnymi dla pacjentów11. Dodatkowo mogą prowadzić do kosztownych spraw prawnych, które są szkodliwe zarówno dla pacjenta, jak i chirurga12. Kluczowe jest, aby zrobić wszystko, aby uniknąć jatrogennego BDI podczas cholecystektomii. Jednak gdy już do tego dojdzie, Światowe Towarzystwo Chirurgii Ratunkowej (WSES) opublikowało wytyczne dotyczące leczenia oparte na czasie rozpoznania urazu – wewnątrzoperacyjnie kontra pooperacyjnie13. Niezależnie od terminu identyfikacji BDI, zaleca się, aby pacjent był prowadzony przez ośrodek posiadający doświadczenie w leczeniu wątroby, nawet jeśli wymaga to przeniesienia pacjenta do innej placówki. To wyraźnie poprawia wyniki leczenia pacjentów, ponieważ skuteczność napraw BDI wynosi tylko 21% w przypadku chirurga podstawowego, w porównaniu do 95% skuteczności wykonywanych przez chirurga hepatobiliarnego14.
Nie wszystkie obszary geograficzne mają dostęp do specjalistycznego chirurga hepatobiliariusza. Obszary wiejskie są szczególnie ograniczone pod względem dostępności specjalistycznej opieki15. Telemedycyna stała się wszechobecna po pandemii COVID-19 i nadal poprawia łączność w opiece zdrowotnej. Takie podejścia zapewniają wygodną, efektywną opiekę, która zmniejsza obciążenie związane z podróżowaniem pacjentów i umożliwia dostęp do szerszego grona specjalistów16. Wykorzystanie telemedycyny rozszerzyło się również o konsultacje między lekarzami podczas operacji. Zdalne konsultacje wewnątrzoperacyjne, choć rzadkie zjawisko, dostarczają chirurgom opinii ekspertów w czasie rzeczywistym. Poprawiło to opiece chirurgicznej w wielu zabiegach, w tym laparoskopowej cholecystektomii, podczas której chirurdzy mogą otrzymać pomoc w identyfikacji kluczowych struktur dróg żółciowych, co zmniejsza ryzyko BDI17. Szczególnie chirurdzy wiejscy o ograniczonych zasobach mają największe korzyści z tej strategii, gdyż 78% zgadza się, że telemedycyna byłaby korzystna dla ich praktyki, zarówno poprzez zdobywanie nowych umiejętności, jak i wsparcie w przypadku powikłań chirurgicznych18. W publikacjach wyraźnie brakuje doniesień o urazie jatrogennym, a konsultacje ekspertów były poszukiwane zdalnie w celu oceny wideo w czasie rzeczywistym i decyzji dotyczących leczenia wewnątrzoperacyjnego. W związku z tym przypadkiem wykazano, że jakość życia pacjentów poprawiła się po BDI, jeśli uraz zostanie zidentyfikowany wewnątrzoperacyjnie, naprawiony przez specjalistę od wątroby i szybko naprawiony 19,20. Nie zawsze jest to możliwe na obszarach wiejskich. Dlatego identyfikacja strategii wspierających wczesne wykrywanie, obecność wiedzy o wątrobowie oraz szybkie naprawy w środowiskach wiejskich pozostaje kluczową luką w wiedzy. Przedstawiony przypadek wspiera konsultacje wideo wewnątrzoperacyjne jako niezrealizowaną metodę wypełniania tej luki.
PREZENTACJA PRZYPADKU:
63-letni mężczyzna zgłosił się z trzymiesięczną historią epizodycznego bólu prawego górnego kwadrantu brzucha promieniującego na prawą stronę. Ból zwykle pojawiał się w godzinach po posiłkach, zwłaszcza tych z tłustymi i tłustymi potrawami. Towarzyszyły temu nudności z okazjonalnymi wymiotami. Jego historia medyczna obejmowała wcześniejsze palenie (35 paczek), GERD, cukrzycę typu 2, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, hiperlipidemię, nadciśnienie, hipercholesterolemię, chorobę wieńcową oraz zawał mięśnia sercowego bez podniesienia ST z angioplastyką i założeniem stentu cztery lata wcześniej. Podczas badań liczba białych krwinek, funkcja wątroby oraz elektrolity mieściły się w normie. Obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej oraz wcześniejsze USG wykazały ślady cholelitozy bez zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz powszechny pomiar przewodów żółciowych o średnicy 5,5 mm. W związku z tym zdecydował się na laparoskopową cholecystektomię w wiejskim szpitalu. Wewnątrzoperacyjnie zauważono stan zapalny i skurczony pęcherzyk żółciowy, z zrostami na przedniej powierzchni. Trójkąt Kaloty został odsłonięty, a struktura rurkowa, uważana za przewód torbielowaty, została rozdzielona i obcięta wokół siebie. W miarę postępu sekcji w pobliżu dna pęcherzyka żółciowego zidentyfikowano bardzo krótką strukturę, podejrzewaną o bycie prawdziwym przewódem torbielowatym pacjenta. Chirurg zaczął się martwić o iatrogenne przecięcie wspólnego przewodu żółciowego.
Diagnoza, ocena i plan:
Po wykryciu przeciętej struktury drużniowej chirurg operacyjny zgłosił konsultację śródoperacyjną do chirurga hepatobiliariusza w naszym szpitalu akademickim. Poprzez rozmowę wideo konsultant otrzymał anatomię przewodów żółciowych i omówił przypadek z chirurgiem operacyjnym na żywo. Aby potwierdzić podejrzenie przecięcia przewodów żółciowych, zalecano wykonanie cholangiografii wewnątrzoperacyjnej. Do unieszkodliwienia przeciętego przewodu żółciowego użyto cewnika Reddicka, a następnie wstrzyknięto barwnik radioprzezroczysty. Cholangiogram potwierdził obecność wspólnego przecięcia przewodu żółciowego 3 cm od rozgałęzienia (Rysunek 1). W tym momencie chirurg operacyjny wykonał cholecystektomię, ale zalecono mu nie wykonywanie laparotomii podczas zabiegu. Klipsy umieszczano na dalszej części przewodu żółciowego, a część bliższą pozostawiano otwartą. Zalecono założenie drenu brzusznego i przeniesienie pacjenta do naszego centrum akademickiego. Jednak ten przypadek miał miejsce podczas pandemii COVID-19, a nasz szpital akademicki był na maksymalnej przepustowości, z trzydniowym oczekiwaniem na bezpośrednie przyjęcia. Ponadto wiejskie otoczenie szpitala operacyjnego nie pozwalało na natychmiastową dostępność transportu karetek. W związku z tym wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, potwierdzającą brak nieprawidłowej anatomii tętnicy ani urazu. Ponieważ podczas konsultacji śródoperacyjnej przeprowadzono pełną diagnostykę, pacjent mógł zostać przyjęty bezpośrednio na salę operacyjną w naszym szpitalu akademickim na robotyczną Roux-en-Y-hepaticojejunostomię.
Protokół
Zgodnie z protokołami Biura Ochrony Badań Ludzkich Uniwersytetu Wirginii Zachodniej oraz zgodnie z polityką federalną, protokół ten jest klasyfikowany jako badania na nie-ludzkich osobach i nie wymaga zatwierdzenia przez Instytucjonalną Komisję Przeglądową. Pacjenci wyrazili świadomą zgodę na nagrywanie wideo podczas operacji w ramach naszego standardowego procesu zgody chirurgicznej.
1. Ustawianie pacjentów i rozmieszczenie portów
- Pacjent leżał na plecach na stole z rozciętymi nogami z rękami wyciągniętymi. Sterylne przygotowania i zasłony chirurgiczne były stosowane w standardowy sposób. W lewym górnym kwadrancie wykonano nacięcie, aby umożliwić wejście do jamy brzusznej za pomocą optycznego separatora. CO2 został wtłuknięty, a jama otrzewna zbadana. W tym czasie usunięto wcześniej założony drenaż brzuszny.
- Cztery porty robotyczne umieszczono w górnej części brzucha, a dwa porty pomocnicze w dolnej części brzucha (Rysunek 2). Do wkładania zszywacza użyto kanału 12 mm w lewym dolnym kwadrancie.
- Po założeniu portów pacjent był ustawiany w odwrotnym Trendelenburgu z uniesioną prawą stroną.
2. Identyfikacja przeciętej struktury przewodów żółciowych i dokowanie robota
- Wątroba była cofnięta czaszkowo za pomocą elastycznego prawego bokowego retraktora wątrobowego, a robot został zadokowany. Chirurg siedział przy konsoli da Vinci Xi, a asystent laparoskopowy przy łóżku pacjenta stał między nogami.
- Oceniono miejsce niedawnej cholecystektomii, a przeciętą strukturę dróg żółciowych zidentyfikowano (Rysunek 3, po lewej). Dystalny kikut przewodu żółciowego miał przy poprzedniej cholecystektomii dwa laparoskopowe klipsy i został przeszyty jedwabnymi szwami 2-0 w kształcie ósemki. Przecięty przewód bliższy został następnie zidentyfikowany i przycięty zimnymi nożyczkami, z aktywnym krwawieniem na krawędzi cięcia (co oznaczało odpowiednią perfuzję dla gojenia anastomotycznego).
3. Podział pętli jejunalnej i jej przejście przez tunel retrokolowy
- Zidentyfikowano więzadło Treitza, a bliższe jejuno zostało przesunięte na odległość 40 cm, gdzie pętla z jejunum została zidentyfikowana jako segment przeznaczony do przyszłej nastomozy z przewodem żółciowym.
- Za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia utworzono okno krezkowe, a jelito przedzielono zszywaczem Endo GIA o fioletowym ładunku 60 mm. Następnie urządzenie uszczelniające naczynia służyło do dzielenia krezki, zapewniając unikanie naczyń krezkowych.
- W poprzecznej krezce jelita grubego wykonano tunel retrokolowy za pomocą rozwarstwienia. Kończyna Roux została następnie prowadzona przez ten tunel do mniejszego worka, a segment czegołowy dotarł do miejsca anastomotycznego bez napięcia.
4. Tworzenie przebiegu od końca do boku, od przewodu do błony śluzowej wątroby, hepatikojejunostomii
- Za pomocą wypalonych nożyczek wykonano enterotomię w kończynie Roux w miejscu anastomozy. Następnie na narożnikach enterotomii na antymezenterycznym aspektie czczątkowego czczula zakotwiczono dwa szwy V-Loc.
- Następnie anastomozę po wątrobowej otoczeniu wykonywano w sposób od końca do boku, od przewodu do błony śluzowej, podczas gdy każdy szw V-Loc był prowadzony po obu stronach enterotomii. W przewodzie umieszczono stent Hobbsa o 4 elementach francuskich, aby ułatwić rekonstrukcję i zapewnić przechodność podczas powstawania anastomozy. Szwy zostały związane po zakończeniu anastomozy (rysunek 3, po prawej).
5. Przywrócenie ciągłości żołądkowo-jelewo-naczyniowej
- Rekonstruowana anatomia przewodu pokarmowego została zweryfikowana poprzez śledzenie kończyn Roux i biliopankreatycznej. Małe enterotomie powstały w pobliżu wcześniej zszywanego końca jej i w miejscu około 50 cm dalej wzdłuż gałęzi Roux. Następnie użyto zszywacza Endo GIA o ładunku fioletowym o średnicy 60 mm, aby uformować boczną jejunojejunostomię.
- Wspólna enterotomia była zamykana szwami V-Loc 3-0, po czym nastąpiły przerwane szwy Lemberta z jedwabiu 3-0. Szwy z jedwabiu 3-0 były również używane do zamknięcia wady krezki w jelicie grubym powstałej wokół kończyny Roux.
6. Umieszczenie drenów i zamknięcie jamy brzusznej
- Na poprzednim zrobotyzowanym stanowisku portowym umieszczono 19-francuski okrągły kanał kanałowy. Drenaż był przepuszczany do prawego górnego kwadrantu, przepływając przed wątrobą jej noszeń. Następnie skrzyżowaty otoczono wokół rozlotu, aby pełnić rolę płata ukrwionego. Następnie usunięto retraktor wątroby.
- Brzuch został dokładnie płukany solą fizjologiczną. Miejsce asystenckiego portu 12 mm zostało zamknięte za pomocą #1 Vicryl za pomocą laparoskopowego urządzenia do zamykania portu. Skóra i tkanki podskórne zostały następnie nawilżone i zamknięte Monocrylem 4-0.
Wyniki
Pacjent przeszedł pomyślną zabieg Roux-en-Y-hepaticojejunostomii w celu naprawy BDI. Zakończona anastomozza przebiegająca od przewodu do błony śluzowej przebiegająca od końca do boku jest zaznaczona na prawym panelu Rysunku 3. Dzięki konsultacji wideo wewnątrzoperacyjnej umożliwiającej bezpośredni transfer do sali operacyjnej, pacjent ten uniknął długiego oczekiwania na przyjęcie do naszego ośrodka trzeciego stopnia. Naprawa BDI w naszym ośrodku została zakończona zaledwie 10 godzin po zamknięciu początkowej cholecystektomii pacjenta w szpitalu wiejskim (Rysunek 4). Jego przebieg pooperacyjny jest podsumowany w Tabeli 1. Dobrze znosił Roux-en-Hepaticojejunostomię bez natychmiastowych komplikacji. Trzeciego dnia po operacji pojawiła się gorączka i leczono go antybiotykami dożylnie. Stan poprawił się i w dniu wypisu, piątego dnia po operacji, przeszedł na doustne antybiotyki. Po dwóch tygodniach badania kontrolne nie wykazały żadnych powikłań chirurgicznych, a epizody bólu po posiłku ustąpiły. Sześć miesięcy po operacji niestety pojawił się nawracający ból porankowy, podwyższona liczba białych krwinek oraz tomografia komputerowa pokazująca ropień okołokostkowy/podkotorkowy o wielkości 10 x 5 cm. Leczono go przezskórnym drenem pod kontrolą tomografii komputerowej oraz antybiotykami. Drenaż został usunięty dwa tygodnie później bez dalszych zakaźnych konsekwencji. Dodatkowo stwierdzono podwyższony panel funkcji wątroby (HFP) (fosfataza alkaliczna 288 U/L, aminotransferaza alaninowa [ALT] 79 U/L oraz aminotransferaza asparaginowana [AST] 37 U/L) 14 miesięcy po operacji związane z epizodami bólu poposiłkowego. Wykonano endoskopową retrogradową cholangiopankreatografię (ERCP) z enteroskopią pushową do kończyny aferentnej czulowej, zauważając krótkie zwężenie w anastomozzie po hepatikojejunostomii. Zabieg ten został zabezpieczony zakrytym metalowym stentem. Po powtórzeniu ERCP 3 miesiące później stwierdzono, że stent spontanicznie przesunął się z powietrzem widocznym na cholangiografii, co sugeruje zawszechniętą anastomozę, a HFP zaczęło spadać (fosfataza alkaliczna 214 U/L, ALT 43 U/L i AST 38 U/L). Pacjentka jest już ponad 3 lata po operacji i czuje się dobrze, nie ma już żadnych objawów ani dodatkowego założenia stentu.
Rysunek 1: Diagnostyczny cholangiogram. Cholangiogram wykonany podczas konsultacji wideo wewnątrzoperacyjnej. Potwierdza przecięcie przewódu tuż dalej od rozgałęzienia wątroby z nagłym odcięciem wstrzykniętego barwnika kontrastowego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 2: Sugerowany układ portu dla robotycznie wspomaganej hepatikojejunostomii. Umieszczono cztery porty robotyczne nad pęcznikiem (zielone i czerwone kropki), a kamera umieszczona jest w porcie środkowym. Dodano dwa porty pomocnicze w infrastrukturze, w tym większy port 12 mm (pomarańczowa kropka) przeznaczony do wkładania zszywaczy laparoskopowo. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 3: Reprezentatywne obrazy podczas robotycznie wspomaganej hepatikojejunostomii. Po lewej: Przecięte wspólne przewody żółciowe zidentyfikowane widoczne po wejściu do jamy brzusznej. Po prawej: Zakończono anastomozę od przewódu do błony śluzowej prowadzącej od przewódu do błony śluzowej. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
Rysunek 4: Oś czasu naprawy BDI z konsultacją wideo podczas operacji i bez niej. Oś czasu naprawy BDI przez Roux-en-Y po konsultacji wideo wewnątrzoperacyjnej () w porównaniu z szacowanym czasem naprawy BDI bez konsultacji wideo wewnątrzoperacyjnej (czerwony). Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.
| Czas od konsultacji wewnątrzoperacyjnych do Całkowita Roux-en-Y-hepaticojejunostomia Po przeniesieniu, godziny | 10 |
| Wyniki techniczne | Tworzenie przewodowe od końca do boku i błony śluzowej Hepaticojejunostomia. Patrz na rysunek 3 |
| Długość pobytu, dni | 6 |
| Czas trwania JP drain, dni | 6 |
| Powikłania okołooperacyjne (w ciągu 90 dni) | Bakteremia w trzecim dniu po operacji wymagająca 7-dniowej kuracji antybiotykami |
| Konieczność operacji rewizyjnej | Brak |
| Potrzeba zaawansowanej interwencji proceduralnej | *Umieszczenie drenu pod kontrolą tomografii komputerowej przy 10 x 5 cm okołowątrobowym (6 miesięcy po operacji) *Założenie metalowego stentu z krytem na krótkie zwężenie segmentu w anastomozzie po wątrobowej (14 miesięcy po operacji); Stwierdzono przenoszenie się przy powtarzanym ERCP (17 miesięcy po operacji) |
| Miesiące po operacji | 36 |
| Śmiertelność | Nie ma |
Tabela 1: Wyniki leczenia po Roux-en-Y-hepaticojejunostomii.
Dyskusja
Przedstawiamy tutaj przypadek pacjenta, który doświadczył jatrogenicznego przecięcia wspólnych przewodów żółciowych podczas rutynowej laparoskopowej cholecystektomii z powodu cholelitozy w wiejskiej placówce o ograniczonych zasobach. Jeśli szpital miał doświadczenie w leczeniu wątroby, bezpośrednia naprawa lub rekonstrukcja za pomocą Hepaticojejunostomii Roux-en-Y byłaby wskazana dla tej poważnej BDI (na podstawie klasyfikacji Strasberga) wykrytej wewnątrzoperacyjnie. W szpitalu operacyjnym nie było dostępnych chirurgów hepatobiliary, którzy mogliby pomóc w naprawie BDI. W takiej sytuacji wytyczne WSES sugerują założenie drenu i skierowanie do innego ośrodka z doświadczeniem w wątrobowolnicy w ciągu 0-48godzin 13. Jednak ze względu na wyjątkowe okoliczności, ponieważ przypadek miał miejsce podczas pandemii COVID-19, dostępność łóżek szpitalnych była ograniczona. Pacjent musiałby albo czekać kilka dni na przyjęcie do placówki wyższej, albo być leczony ograniczonymi zasobami w placówce operacyjnej bez zaawansowanych możliwości przewodu pokarmowego. Na szczęście telemedycyna zmieniła bieg tej sprawy.
Jeśli chodzi o wyniki rekonstrukcyjne, istnieje wiele czynników do rozważenia przy powstawaniu anastomozy po hepatikojejunostomii, a podejście powinno być stosowane indywidualnie i oparte na doświadczeniu chirurga. Przeprowadziliśmy ciągłą anastomozę z użyciem szwów kolczastych. Chociaż opisano kilka typów szwów (np. V-loc i polidioksanonowy [PDS]), brakuje literatury bezpośrednio porównującej wyniki. Preferujemy szwy kolczaste, ponieważ pozwalają one utrzymać większe napięcie na szwie podczas tworzenia anastomozy. Aby ograniczyć ryzyko zatkania przez przypadkowe "założenie ścian tylnych", decydujemy się na założenie 4-francuskiego plastikowego stentu podczas szycia, szczególnie gdy przewod jest mały. Jedno z badań wykazało, że przy użyciu stentu nie występuje różnica w tempie zwężania zespolenia, choć warto kontynuować badania, aby lepiej zrozumieć wyniki stosowania stentu wewnątrzprzewonowego21. Inną alternatywą jest zastosowanie techniki przerywanego szycia podczas tworzenia zespolenia. Wiele ostatnich randomizowanych badań oraz jedna metaanaliza nie wykazały różnicy w ogólnych powikłaniach dróg żółciowych, w tym wycieku żółci, zwężeniu dróg żółciowych, zapaleniu żółci, zapaleniu żółć czy ropniu wątroby 22,23,24. Konsekwentnie jednak odnotowuje się statystycznie istotne zwiększenie kosztów materiałów i czasu operacyjnego przy wykonywaniu szycia przerwanego.
Występowanie zwężenia zwężenia zespolenia w literaturze jest stosunkowo powszechne, wielu podaje 20%, ale zgłaszano nawet 69%25. Jedna metaanaliza 17 badań wykazała jednoczesne uszkodzenie naczyń (OR 4,96; p = 0,001), wyciek żółci po naprawie (OR 8,03; p = 0,003) oraz naprawę przeprowadzoną przez chirurga niespecjalistycznego (OR 11,29; s. < 0,0001) jako predyktory zwężenia anastomotycznego26. Co ciekawe, u pacjentów poddawanych pankreatykoduodenektomii wiele badań wykazało, że mniejsze rozmiary przewodów przewidują zwężenie zespolenia. Jedno retrospektywne badanie kohortowe, analizujące 241 filmów operacyjnych, wykazało, że rozmiar przewodów ≤10 mm był 12 razy bardziej narażony na rozwój zwężenia i/lub zapalenia żółciaczy żółciowych niż większych przewodów (p = 0,018)21. Inne retrospektywne badanie obejmujące 103 pacjentów wykazało, że średnica przewodów <6 mm była istotnie bardziej podatna na zwężenie niż te ≥6,0 mm (25,9% vs 1,3%, p < 0,01)27. Niestety u naszego pacjenta zdiagnozowano zwężenie krótkich segmentów bez zapalenia żół żółciowych w kontekście bólu brzucha i podwyższonych enzymów wątrobowych, co wymagało ERCP z założeniem metalowego stentu w zakrytych odcinkach. Anastomozę uznano za oczywistą przy ocenie endoskopowej z poprawą funkcji wątroby. Jest monitorowany klinicznie i biochemicznie, bez dowodów nawrotu.
Telemedycyna istnieje w różnych formach od czasu, gdy wynalezienie telefonu i radia umożliwiło klinicystom udzielanie porad medycznych odległym kolegom i pacjentom28. Od tego czasu rozszerzyła się o szeroki zakres modalności. Do zauważalnych korzyści telemedycyny dla pacjentów należą dostęp do klinicystów w odległych lokalizacjach, zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych oraz zmniejszenie kosztów związanych z podróżami, opieką nad dziećmi lub utratą pracy29. Telemedycyna jest ograniczona pod względem zastosowań; jednak w niektórych przypadkach, ze względu na brak opieki stacjonarnej. Pomimo ograniczeń, telemedycyna gwałtownie wzrosła podczas pandemii COVID-19. Ten trend był również widoczny szczególnie w specjalizacjach chirurgicznych, gdyż jeden z przeglądów stwierdził, żew tym okresie intensywnie korzystały i publikowały artykuły na temat telemedycyny. Najczęściej telemedycyna jest przydatna dla pacjentów chirurgicznych, którzy mieszkają zbyt daleko, by łatwo korzystać z wizyt w przychodniach pooperacyjnych.
Inną metodą telemedycyny jest konsultacja śródoperacyjna, która jest rzadziej stosowana w chirurgii. W przedstawionym tutaj przypadku konsultacja wideo wewnątrzoperacyjna wyjątkowo umożliwiła chirurgowi hepatobiliarnemu w naszej placówce trzeciego stopnia bezpośrednią wizualizację przeciętego przewodu żółciowego i udzielanie zaleceń leczenia w czasie rzeczywistym. Po potwierdzeniu BDI za pomocą cholangiogramu stało się jasne, że dla optymalnego leczenia konieczne jest przyspieszone przeniesienie do naszego centrum akademickiego. Konsultant odlecił przechodzenie na laparotomię i zalecił chirurgowi operacji założenie drenu brzusznego, aby ograniczyć zanieczyszczenie wewnątrzbrzuszne. Decyzja ta została podjęta, aby rekonstrukcja z użyciem hepatikojejunostomii mogła być przeprowadzona metodą robotyczną. Podczas oczekiwania na transfer na salę operacyjną zalecono wykonanie tomografii komputerowej, aby wykluczyć możliwość uszkodzenia naczyń. Łącznie te zalecenia pozwoliły pacjentowi być kandydatem do bezpośredniego przeniesienia na salę operacyjną (OR), procesu od dawna znanego z redukcji zachorowalności i śmiertelności u pacjentów poważnie rannych31. Szybkie skierowanie było kluczowe, ponieważ późne skierowanie do ośrodka trzeciego stopnia po BDI jest niezależnym czynnikiem prognostycznym dla gorszego wyniku32. Alternatywnie, gdyby konsultacje zostały opóźnione do zakończenia operacji, początkowo skupiono się na potwierdzeniu i scharakteryzowaniu urazu. Następowałoby kilkudniowe oczekiwanie na łóżko szpitalne, a ERCP, czyli przezskórna cholangiografia przezierzna z kolegami interwencjonalistami, dodatkowo przyczyniłaby się do opóźnienia. To bez wątpienia postawiłoby pacjenta poza oknem, w którym wczesna rekonstrukcja była korzystna ze względu na trwające zanieczyszczenie brzuszne i stan zapalny po operacji. Ogólnie rzecz biorąc, ten przypadek pokazuje wartość stosunkowo nowatorskiego zastosowania telemedycyny poprzez konsultacje śródoperacyjne. Z naszej wiedzy zgłoszono tylko jeden inny przypadek w czasie rzeczywistym śródoperacyjnego, co sugeruje niewykorzystany potencjał poprawy opieki nad pacjentem w tych trudnych warunkach33.
Wreszcie, obszar wiejski, gdzie doszło do BDI, odegrał istotną rolę w tej sprawie. Miała miejsce w Wirginii Zachodniej, gdzie według spisu ludności Stanów Zjednoczonych z 2020 roku 55,4% mieszkańców mieszka na terenach wiejskich, co czyni ją trzecim najbardziej wiejskim stanem (34). Pięćdziesiąt jeden z 55 hrabstw Wirginii Zachodniej jest uznawanych za obszary niedoboru zawodów medycznych (HPSA) lub obszary medycznie niedostatecznie obsługiwane (MUA), co powoduje, że pacjenci muszą pokonywać duże odległości, aby otrzymać opiekę35. Dlatego nie dziwi fakt, że placówka i chirurg z doświadczeniem w wątrobowiarstwie byli lokalnie niedostępni dla pacjenta. Ten ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej prawdopodobnie przyczynia się również do statusu Wirginii Zachodniej jako jednego z najbardziej niezdrowych stanów. Te połączone czynniki stawiają mieszkańców Wirginii Zachodniej w trudnej sytuacji, w której częściej doświadczają wysokiego obciążenia chorobami współistniejącymi i rzadziej korzystają z opieki. Chociaż jest to wieloczynnikowy problem wymagający wielu rozwiązań, telemedycyna może odciążyć pacjentów i lokalnych lekarzy, zapewniając szybki dostęp do opieki i konsultacji rówieśniczej, jak miało to miejsce w tym przypadku. Jedno z badań, w którym specjaliści telementorowali lub telerobotycznie wspierali operacje jelita grubego w wiejskich szpitalach, stwierdziło, że jest to skuteczna metoda zapewniająca chirurgom lokalnym zaawansowane szkolenie w technikach chirurgicznych oraz udzielanie natychmiastowych porad dotyczących zarządzania w przypadku wystąpienia powikłań chirurgicznych. To dodatkowo zwiększyło pewność siebie w zabiegach chirurgicznych oraz szeroki zakres zabiegów wykonywanych w szpitalach społecznych36. Szersze wdrożenie podobnych strategii prawdopodobnie przyniosłoby korzyści wszystkim obszarom wiejskim.
Ten przypadek stanowi unikalny przykład na to, jak doskonała komunikacja między chirurgami w różnych obszarach wiejskich doprowadziła do szybkiego odkrycia i naprawy całkowitego przecięcia przewodów żółciowych podczas laparoskopowej cholecystektomii. Podkreśla korzyści płynące z telemedycyny, a w szczególności konsultacje wideo wewnątrzoperacyjne. W tym przypadku konsultacje zaowocowały przyspieszoną śródoperacyjną "diagnostyką" pacjenta, która umożliwiła bezpośredni transfer do sali operacyjnej, co nie byłoby możliwe z powodu pandemii COVID-19. Ta sprawa podkreśla również, jak konsultacje śródoperacyjne mogą być szczególnie korzystne dla szpitali wiejskich, które mogą nie mieć dostępu do szerokiego grona specjalistów chirurgicznych. Razem ta unikalna sekwencja wydarzeń oraz współpraca międzyspecjalistyczna wielu szpitali doprowadziły do skutecznej naprawy BDI pacjenta.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do ujawnienia.
Podziękowania
Rysunek 2 został stworzony w BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| #1 Szew Vicryl | Medtronic | CL-64-M | |
| 0 Krawaty Vicryl | Ethicon | J646H | |
| Szew jedwabny 2-0 – przycięty do 8" | Ethicon | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| 4-0 Prolene na RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 Polydioxanone RB-2 Cięcie do 5" | Ethicon | Z148-H | |
| Torba z taśmą 28" x 36" | McKesson | 13628 | Zabezpiecz sprzęt niesterylny w polu sterle |
| BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL aplikator ze sterylnym roztworem | BD (Becton, Dickinsone and Company) | 930815 | Preparat sterylnej chlorheksydyny |
| Bezłopatkowy optyczny trokar, rozmiar 5 mm, długość 100 mm | Covidien | ONB5STF | |
| Trocar bez łopat, rozmiar 12 mm, długość 100 mm | Covidien | NONB12STF | |
| Trocar bez łopat, rozmiar 15 mm, długość 100 mm | Covidien | NB15STF | |
| Trocar bezłopatkowy, rozmiar 5 mm, długość 100 mm | Covidien | NONB5STF | |
| Silikonowy dren BLAKE, rozmiar 19 Fr, okrągły | Ethicon | 2232 | Drenaż jamy brzusznej |
| Cadiere | Chirurgia intuicyjna | 471049 | |
| Czyść i chroń soczewkę laparoskopową | McKesson | 21345 | |
| Przewód pępowinowy współosiowy | Medtronic | 203CXC | |
| Da Vinci XI – Ramię Osłona | Chirurgia intuicyjna | 470015 | Sterylna zasłona dla ramion robotycznych |
| Kolumna Da Vinci XI | Chirurgia intuicyjna | 470341 | Sterylna zasłona dla robota przy łóżku pacjenta |
| Da Vinci XI Uniwersalna Pieczęć 5-12 mm | Chirurgia intuicyjna | 470500 | Robotyczna pieczęć Trocaru |
| Elektrody pływające kulki endo | Medtronic | 122011 | Monopolarne urządzenie elektrokauteryczne |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Covidien | EGIAUXL | Zszywacz laparoskopowy |
| Wymaz z chirurgii endoskopowej | Covidien | 173019 | Pobieranie płynu wymazowego i wspomaganie przy sekcjonowaniu |
| Klej do skóry Exofin | McKesson | EX71010 | Klej do skóry |
| Zaburzenie afektywne dwubiegunowe z efektem zabarwienia | Chirurgia intuicyjna | 471205 | |
| System dostępu pierwszego wejścia, 5 x 100 mm | Medycyna stosowana | CTF03 | |
| Kompres ubrania Medium, cielęcie | Zimmer Biomet | VG501M | Sekwencyjne urządzenie kompresyjne stosowane na cielątkach w celu profilaktyki głębokiej zakrzepicy żylnej |
| Elektrokautery haczykowe | Chirurgia intuicyjna | 470183 | |
| Zbiornik żarówkowy Jacksona-Pratta 100 cm³ | McKesson | SU1301305 | Zbiornik żarówki ssącej drenażu |
| Laparoskopowa elektroda z ostrzami, 6,5" | Coviden | E14506 | Laparoskopowa ostrza elektrokauteryczna |
| Laparoskopowy klips aplikujący 10mm | Covidien | 176657 | Laparoskopowy klip aplikujący |
| Laparoskopowy klip aplikator 5mm | Covidien | 176630 | Laparoskopowy klip aplikujący |
| Laparoskopowa elektroda Płaski hak L-hook | Covidien | E3774-36C | Laparoskopowy hak elektrokauteryzacyjny |
| Laparoskopowy uszczelniacz lub dzielnik, Maryland, szczęka zakrzywiona | Covidien | LF1944 | |
| Gąbka do laparotomii, 4" x 18", rentgenowska i wykrywalna RF | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Duży wkręt igiełowy | Chirurgia intuicyjna | 471006 | |
| Duże wycinacie igieł | Chirurgia intuicyjna | 471296 | |
| Maryland Bipolar | Chirurgia intuicyjna | 471172 | |
| Monolarna zakrzywiona osłona nożyc | Chirurgia intuicyjna | 400180 | |
| Nożyczki z monopolarnym zakrzywieniem | Chirurgia intuicyjna | 470179 | |
| Obturator optyczny, 8mm, bez łopatek | Chirurgia intuicyjna | 470359 | Obturator do umieszczenia robotycznego trokaru |
| OR Oprawa z podgrzewaniem płynu | Medline | SDREC44 | |
| Zestaw rur dymowych do odprowadzania dymu z filtrem pneumoclear | STRYKER | 620050350 | Rura ewakuatora dymu |
| Prograps | Chirurgia intuicyjna | 471093 | |
| Zszywacz do skóry | Covidien | 8886803712 | Zszywacz skóry |
| Mały zacisk chwytowy | Chirurgia intuicyjna | 471400 | |
| Dymowa dysza MGMT EXTD na elektrodę 4 cali | Medtronic | VSMEN4 | Elektrokauteryzacja ołówkiem z odprowadzaniem dymu |
| Ołówek dymny z elektrodą krawędziową 10 stóp | Medtronic | VSMP10 | Elektroda do elektrokauteryzacji |
| Przeładowanie zszywacza, 60 mm, wzmocnione | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Igła do wciągania stopnia/dostępu, 100 mm | Covidien | S100000 | Laparoskopowa igła dostępu do końcówki |
| Sterylne legginsy chirurgiczne 31" szerokości x 48" | McKesson | 89408 | |
| Sterylny stół zasłona, 4' | Grayline Medical | 418HDS | |
| System nawadniania ssącego, zasilany bateriami | McKesson | 250070520 | |
| Uchwyt rurki ssącej, Bulb tip Yankauer | McKesson | K86 | Uchwyt ssący Yankauer |
| Rurka ssąca 20 stóp, 9/32 cala | McKesson | N720A | Rurka ssąca |
| Fartuch chirurgiczny | McKesson | 41734 | |
| Chirurgiczna osłona taśmą | Medline | DYNJP2405 | Zasłony na pole sterild |
| SURGICEL Wchłanialny Hemostat | Ethicon | 1952 LATA | Celuloza hemostatyczna |
| Tip up Grasper | Chirurgia intuicyjna | 471344 | |
| Silikon Vessel Loop | McKesson | 31145660 | Pętla naczyniowa do cofnięcia szyjki naczyniowej, trzustkowej |
| Przedłużenie uszczelniacza naczynia | Chirurgia intuicyjna | 480422 |
Bibliografia
- Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
- Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
- Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
- Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
- Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
- Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
- Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
- McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
- Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
- Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
- Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
- Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
- WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
- Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
- Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
- Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
- Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
- Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
- Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
- Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
- Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
- Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
- Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
- Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
- Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
- Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
- Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
- The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
- Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
- Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
- Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
- de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
- Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
- State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
- West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
- Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).
Przedruki i uprawnienia
