Lateral-PLIF to zaawansowana technika fuzji międzyciałowej tylnej części lędźwiowej, umożliwiająca bezpieczniejsze wstawianie klatki przy minimalnej manipulacji nerwowej. Niniejszy artykuł przedstawia procedurę krok po kroku, podkreślając zalety podejścia dwustronnego, optymalną orientację klatki, wysokie wskaźniki fuzji oraz niskie ryzyko powikłań, oferując obiecującą alternatywę dla tradycyjnego PLIF.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Lateral-PLIF dla artrodezy lędźwiowej i rdzenia kręgosłupa: szczegółowa, krok po kroku technika chirurgiczna
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Tylne zespolenie lędźwiowe (PLIF) jest powszechnie uznawane za skuteczne podejście chirurgiczne w leczeniu zwyrodnieniowych schorzeń lędźwiowego kręgosłupa. Aby sprostać wyzwaniom związanym z klasyczną techniką PLIF, takim jak konieczność rozległego cofania nerwowego oraz ryzyko naderwania oponów twardowych, opracowaliśmy nowatorski wariant, Lateral-PLIF, który optymalizuje rozmieszczenie klatki, aby poprawić wyniki i zminimalizować ryzyko. Ten artykuł oferuje szczegółowe, krok po kroku wyjaśnienie procedury, podkreślając jej zalety w dziedzinie operacyjnej. Przedstawiamy tutaj przypadek tylnego zespolenia międzyciałowego wykonanego w przypadku choroby zwyrodnieniowej lędźwi. Technika polega na umieszczeniu klatki obustronnie przez strefę przejściową, pomiędzy kanałem centralnym a otworem międzykręgowym, tuż nad boczną wnęką. Ten punkt wejścia jest strategicznie wybierany, ponieważ jest bezpieczniejszy ze względu na poszanowanie otaczających struktur nerwowych, unikanie manipulacji korzeniem otworu oponowego, jednocześnie zmniejszając cofnięcie przyśrodkowej części twardowej i zapewniając lepszą orientację klatki. Wreszcie, technika zachowuje zalety podejścia obustronnego: bezpośrednią obustronną dekompresję, wysokiej jakości dyskektomię i oczyszczanie płyt końcowych wykonywane z obu stron, stopniowe rozpraszanie przestrzeni dysków na przemian w prawo/lewo oraz możliwość masywnego przeszczepu kości. Lateral-PLIF to bezpieczna i skuteczna technika chirurgiczna w zakresie zespolenia międzyciałowego lędźwiowego. Wysoki wskaźnik fuzji, poprawa wyników funkcjonalnych i niskie wskaźniki powikłań czynią go obiecującą alternatywą dla tradycyjnego PLIF. Ten artykuł krok po kroku służy jako praktyczny przewodnik dla chirurgów, promując szersze wdrożenie i dalszą weryfikację tej techniki w badaniach porównawczych.
Wprowadzenie
Lateralno-tylne zespolenie lędźwiowe (Lateral-PLIF), opisane przez Capo i in., to innowacyjna technika chirurgiczna mająca na celu połączenie korzyści zarówno tylnego zespolenia lędźwiowego (PLIF), jak i przezforaminalnego zespolenia lędźwiowego (TLIF), z celem przezwyciężenia ograniczeń związanych z tymi podejściami1. Technika ta dąży do stabilnej artrodezy odcinka lędźwiowego kręgosłupa, minimalizując powikłania, takie jak uszkodzenie korzenia nerwowego, uszkodzenie mięśni czy uszkodzenia rdzenia twardowego, które są częste w tradycyjnych procedurach PLIF i TLIF 2,3,4,5. Dzięki zastosowaniu bocznego podejścia do otworu międzykręgowego, lateralny PLIF umożliwia bezpośrednią dekompresję tylną i otworową, zapewniając optymalne ustawienie kręgosłupa i zdolność nośności. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów cierpiących na schorzenia zwyrodnieniowe, spondylolistezę oraz nawracającą przepuklinę dysku, ponieważ stanowi bezpieczniejszą alternatywę dla dekompresji, jednocześnie zapewniając biomechanicznie stabilne środowisko zespolenia.
Rozwój Lateral-PLIF był motywowany potrzebą zmniejszenia wysokich wskaźników powikłań obserwowanych w bardziej tradycyjnych technikach tylnych, szczególnie PLIF, znanym z wyższej częstości powikłań neurologicznych i twardych 6,7,8. Badania wykazały, że choć PLIF zapewnia dobre tempo dekompresji i fuzji, jego ryzyko często skłania chirurgów do poszukiwania bezpieczniejszych alternatyw, w tym TLIF i metod lateralnych, takich jak XLIF i OLIF 7,9. Lateral-PLIF łączy zalety tych alternatyw, minimalizując potrzebę rozległej manipulacji korzeniem nerwowym, zachowując tkankę mięśniową oraz ułatwiając dostęp do odcinka lędźwiowego kręgosłupa przez podejście tylne. Dowody potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność Lateral-PLIF, a badania sugerują lepsze wyniki leczenia pod względem zachowania neurologicznego i skuteczności fuzji w porównaniu z konwencjonalnymi technikami1. Metoda ta jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów z złożonymi patologiami kręgosłupa, gdzie tradycyjne metody mogą wiązać się z wyższym ryzykiem. W miarę jak technika zyskuje na popularności, stanowi obiecujące rozwiązanie dla chirurgów, którzy chcą zrównoważyć skuteczną dekompresję z redukcją powikłań, oferując realną opcję w szerszym obszarze chirurgii kręgosłupa.
Niniejszy artykuł ma na celu opisanie techniki Lateral-PLIF krok po kroku, w praktyczny sposób dla chirurgów kręgosłupa, promując jej szersze zastosowanie i stosowanie w celu potwierdzenia jej skuteczności i bezpieczeństwa w badaniach porównawczych. Tutaj przedstawiono krok po kroku procedurę jednopoziomowego bocznego PLIF L4-L5, adresującego zwyrodnienieniowy typ III (typ zwyrodnieniowy, według klasyfikacji Wiltse'a10), stopień I spondylolistyki z istotną stenozą kanału.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Zabieg chirurgiczny został przeprowadzony zgodnie z jej zamierzonym zastosowaniem i standardową praktyką kliniczną. Wszystkie kroki były zgodne z ustalonymi wytycznymi medycznymi i protokołami instytucjonalnymi Szpitala Neurologicznego im. Pierre'a Wertheimera, Hospices Civils de Lyon, Francja. Nie podejmowano żadnych odstępstw od zatwierdzonych technik.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Podaj pacjentowi znieczulenie ogólne. Następnie ułóż pacjenta w pozycji na brzuchu na stole Jacksona z poduszką na klatkę piersiową i ochraniaczami bioder.
- Pokaż zdjęcia radiologiczne pacjenta oraz swój plan operacji na sali operacyjnej.
- Wykonaj standardową listę kontrolną przed operacją.
- Zidentyfikuj docelowy poziom za pomocą fluoroskopii i zaznacz miejsce nacięcia na plecach pacjenta.
- Przygotuj i zakryj plecy pacjenta standardowo, sterylnie.
2. Zabieg chirurgiczny
- Wykonaj standardowe nacięcie tylnej linii środkowej ze środkiem na poziomie operacyjnym.
- Naciń powięzi lędźwiową i ostrożnie odsłoń tylne elementy kościste podprzyłożowe, w tym blaszki dwóch sąsiadujących kręgów, tylne szczeble oraz strefy wejścia odręcznego.
- Wykonaj subtotalną facetektomię, obstronnie wycinając dolną część górnego kręgu za pomocą osteotomu. Częściowo usuń górną część dolnego kręgu, spłaszczając ją, aby ułatwić wkłucowanie śruby do pediku.
- Włóż wieloosiowe śruby pedikularne na odpowiednich poziomach i potwierdz prawidłowe umieszczenie za pomocą fluoroskopii biplanarnej lub nawigacji pod kierunkiem tomografii komputerowej.
- Zastosuj rozpraszacz międzylaminarny u podstawy wyrostków kolczastych, aby poprawić ekspozycję i powiększyć przestrzeń roboczą.
- Wprowadź mikroskop sterylnie zasłonięty do pola chirurgicznego, używając powiększenia i oświetlenia odpowiedniego do konkretnego etapu chirurgii.
UWAGA: Zazwyczaj na początkowych etapach chirurgicznych stosuje się niskie powiększenie. - Usuń struktury więzadeł środkowej linii, zachowując przy zachowaniu sąsiednich wyrostków kolczastych.
- Usuń czubek i przyśrodkową część górnej fasety, aby odsłonić bliższy otwor międzykręgowy, położony w strefie przejściowej między kanałem centralnym a bocznym, tuż nad boczną wgłębieniem.
- W razie potrzeby użyj rongeura Kerrisona, aby jeszcze bardziej otworzyć boczną wgłębienie i rozluźnić przechodzący korzeń nerwowy. Jeśli konieczna jest dodatkowa dekompresja centralna, należy wykonać częściową laminektomię i flawektomię.
- Ułatwić odsłonięcie przestrzeni dysku pod spodem, usuwając boczne więzadło i tkankę tłuszczową pod spodem, zachowując tkankę tłuszczową otaczającą korzeń nerwu.
- Kontroluj krwawienia zewnątrzoponowe w razie potrzeby za pomocą koagulacji dwubiegunowej i/lub środków hemostatycznych.
- Po osiągnięciu hemostazy odsłonić dysk między workiem oponowym przyśrodkowo a korzeniem otworu bocznego, z minimalnym lub żadnym cofnięciem struktur neurologicznych.
UWAGA: Zwiększ powiększenie i wyrównaj mikroskop z osią dysku, aby umożliwić jego prawidłowe naświetlenie, nacięcie i zdjęcie. - Stwórz prostokątne okno w pierścieniu za pomocą ostrza skalpela, umieszczając je w strefie przejściowej między boczną częścią kanału centralnego a przyśrodkową częścią otworu międzykręgowego.
- Użyj koryta nerwowego, aby chronić pęcherzyk oponowy, stosując tylko ograniczone wycofanie.
- Do podnoszenia i usuwania materiału dysku używaj specjalistycznych prostych i skośnych osteotomów, rongeurów przysadki mózgowej, szrapów i kuret.
- Stosuj rozproszenie międzykręgowe po jednej stronie, zaczynając od 6-7 mm i stopniowo zwiększając do 11-12 mm, co pozwala na bezpieczną i kontrolowaną dyskektomię po stronie przeciwległej.
- Wykonuj rozproszenie stopniowo, przemian po stronach o 1 mm, aż osiągnie się satysfakcjonującą wysokość dysku zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym.
- Całkowite przygotowanie płyty końcowej z obu stron worka twardego z usunięciem warstwy chrzęstnej, aż do wyraźnego odsłonienia kostnej płyty końcowej sąsiednich kręgów czaszki i ogona.
- Zmierz przestrzeń dysku pod odpowiednią klatkę międzykorpusową.
UWAGA: Najczęściej stosowane klatki mają wysokość 11-12 mm, kąt lordozy 8-10° oraz długość 20-25 mm. - Wypełnij przednią przestrzeń dysku oraz obie klatki przeszczepem kostnym, stosując lokalne lub substytuty kości, w zależności od sytuacji klinicznej.
UWAGA: Aby wzmocnić fuzję kości, rutynowo dodaje się opakowanie 1,0 cc syntetycznego bioaktywnego substytutu kości do wypełniającej każdą klatkę. - Włóż obie klatki do przestrzeni między ciałami i przesuwaj je za pomocą prostego udarnika.
- Ułóż pręty w lekkim lordozie i umieść je wewnątrz główek śrub.
- Zastosuj kompresję segmentalną, aby zoptymalizować przywracanie miejscowej lordozy.
- Chroń oponę twardą gąbką kolagenową i umieść dodatkowy przeszczep kostny wzdłuż pręcików, a w grzbietku przy dwóch sąsiadujących zdekortykowanych włoskach umieść przeszczep kości.
- Potwierdź prawidłowe umiejscowienie klatek, śrub do pedikuli i pręcików za pomocą fluoroskopii planarnej lub tomografii komputerowej wewnątrzoperacyjnej.
- Zamknij nacięcie w standardowy sposób.
3. Opieka pooperacyjna
- Pozwól pacjentowi zacząć chodzić już pierwszego dnia po operacji i wykonaj zdjęcia rentgenowskie stojące przed wypisem.
- W pierwszym dniu po operacji przejdź na doustne leki przeciwbólowe dla lepszego komfortu i mobilności.
- Wypisz pacjenta w trzecim dniu pooperacyjnym, a kontrolę za 3 miesiące.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Według badań Capo i in., technika lateral-PLIF wykazała niezwykłą skuteczność nie tylko w łagodzeniu bólu i wspomaganiu funkcjonalnej regeneracji, ale także w istotnym poprawie deficytów neurologicznych1. Zabieg ten charakteryzuje się imponująco niskim wskaźnikiem powikłań zarówno w krótkim, jak i długim terminie, a także doskonałym wskaźnikiem skuteczności zespolenia kości.
W kohorcie 104 pacjentów analizowanych przez Capo i in., uderzające 96,1% zgłaszało ból dolnej c...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Technika Lateral-PLIF wprowadza nowatorskie podejście do tylnego zespolenia lędźwiowego między ciałami (PLIF) poprzez modyfikację standardowej procedury w celu uzyskania satysfakcjonującej dekompresji z cofnięciem drobnych struktur nerwowych, łatwiejszym umiejscowieniem klatki oraz wyższym wskaźnikiem zespolenia1.
Kluczową cechą tej techniki jest podejście dwustronne, które umożliwia jednoczesne rozpraszanie między ciałami oraz uproszczone zakładanie klatki dla optymaln...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów ani ujawnień informacji.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować JoVE za możliwość wydania tej publikacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Szklana kość | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Syntetyczne i bioaktywne substytuty kości |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Międzykręgowe klatki pokryte powłoką węglowo-tytanową |
| Dziedzictwo | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Śruby + pręty |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Allograft kości |
| PRZEŁĘCZ | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Śruby + pręty |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Mikroskop |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoskop |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Fluoroskop rentgenowski |
Bibliografia
- Capo, G., Calvanese, F., Vandenbulcke, A., Zaed, I., Barrey, C. Y. Lateral-PLIF for spinal arthrodesis: concept, technique, results, complications, and outcomes. Acta Neurochir (Wien). 166 (1), 123(2024).
- De Kunder, S. L., et al. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 17 (11), 1712-1721 (2017).
- Ghobrial, G. M., et al. Unintended durotomy in lumbar degenerative spinal surgery: a 10-year systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 39 (1), E8(2015).
- Katz, A. D., et al. Approach-based comparative and predictor analysis of 30-day readmission, reoperation, and morbidity in patients undergoing lumbar interbody fusion using the ACS-NSQIP dataset. Spine (Phila Pa 1976). 44 (6), 432-441 (2019).
- Said, E., et al. Posterolateral fusion versus posterior lumbar interbody fusion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Glob Spine J. 12 (6), 990-1002 (2022).
- Jin-Tao, Q., et al. Comparison of MIS vs. open PLIF/TLIF with regard to clinical improvement, fusion rate, and incidence of major complication: a meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1058-1065 (2015).
- Reid, P. C., Morr, S., Kaiser, M. G. State of the union: a review of lumbar fusion indications and techniques for degenerative spine disease. J Neurosurg Spine. 31 (1), 1-14 (2019).
- Launay, O., Perrin, G., Barrey, C. Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. , Springer. Heidelberg. (2016).
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Wiltse, L. L. Classification, terminology and measurements in spondylolisthesis. Iowa Orthop J. 1, 52-57 (1981).
- Postacchini, F. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 24 (10), 1043-1047 (1999).
- Xu, H., et al. Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion by finite element analysis. Neurosurgery. 72 (1), 21-26 (2013).
- Zhang, B. F., Ge, C. Y., Zheng, B. L., Hao, D. J. Transforaminal lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in degenerative lumbar spondylosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 95 (35), e4995(2016).
- Seo, D. K., Kim, M. J., Roh, S. W., Jeon, S. R. Morphological analysis of interbody fusion following posterior lumbar interbody fusion with cages using computed tomography. Medicine (Baltimore). 96 (4), e7816(2017).
- Aoki, Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing transforaminal lumbar interbody fusion techniques for degenerative spondylolisthesis: unilateral pedicle screw and 1 cage versus bilateral pedicle screws and 2 cages. J Neurosurg Spine. 17 (2), 153-159 (2012).
- Cho, J. H., Hwang, C. J., Lee, D. H., Lee, C. S. Clinical and radiological outcomes in patients who underwent posterior lumbar interbody fusion: comparisons between unilateral and bilateral cage insertion. BMC Musculoskelet Disord. 22, 963(2021).
- Kepler, C. K., et al. Restoration of lordosis and disk height after single-level transforaminal lumbar interbody fusion. Orthop Surg. 4 (1), 15-20 (2012).
- Du, L., et al. The role of cage height on the flexibility and load sharing of lumbar spine after lumbar interbody fusion with unilateral and bilateral instrumentation: a biomechanical study. BMC Musculoskelet Disord. 18, 474(2017).
- Wang, H., Chen, W., Jiang, J., Lu, F., Ma, X., Xia, X. Analysis of the correlative factors in the selection of interbody fusion cage height in transforaminal lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 17, 9(2016).
- Phan, K., Thayaparan, G. K., Mobbs, R. J. Anterior lumbar interbody fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion-systematic review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 29 (5), 705-711 (2015).
- Schwab, F., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 74 (1), 112-120 (2014).
- Tye, E. Y., Alentado, V. J., Mroz, T. E., Orr, R. D., Steinmetz, M. P. Comparison of clinical and radiographic outcomes in patients receiving single-level transforaminal lumbar interbody fusion with removal of unilateral or bilateral facet joints. Spine (Phila Pa 1976). 41 (13), E1039-E1045 (2016).
- Barrey, C., Darnis, A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop. 6 (1), 117-126 (2015).
- Fallatah, S., Wai, E., Baily, C. S. The value of adding posterior interbody fusion in the surgical treatment of degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Int J Spine Surg. 7, e24-e28 (2013).
- Martin, C. T., Niu, S., Whicker, E., Ward, L., Yoon, S. T. Radiographic factors affecting lordosis correction after transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral facetectomy. Int J Spine Surg. 14 (6), 681-686 (2020).
- Kalina, R. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF) in treatment of degenerative diseases of lumbosacral spine compared to modified open TLIF: a prospective randomised controlled study. Neurol Neurochir Pol. 58 (5), 503-511 (2024).
- Phan, K., Rao, P. J., Kam, A. C., Mobbs, R. J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease: systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1017-1030 (2015).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
