Artykuł metodologiczny

Zastosowanie ultrasonografii punktowej (POCUS) w leczeniu ostrego zespołu niedociągu oddechowego (ARDS) na oddziale intensywnej terapii

1.9K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/68554

⸱

12 grudnia 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Ultrasound, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 3Department of Nursing, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Respiratory Therapy, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Provincial Key Laboratory of Precise Diagnosis and Treatment of Abdominal Infection, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6School of Medicine, Shaoxing University, 7Longquan Industrial Innovation Research Institute

W tym artykule

Podsumowanie

Przedstawiamy tutaj protokół dotyczący zastosowania POCUS przy łóżku pacjenta w zarządzaniu ARDS w obrębie OIOM-u. Zawiera ona szczegółowe metody oceny płuc, serca, przepony, żył i żołądka, które kierują wentylacją, przewidują odstawianie od piersi i zapobiegają powikłaniom.

Streszczenie

Zespół ostrego niedorostu oddechowego (ARDS) to stan zagrażający życiu, wymagający dynamicznego, nieinwazyjnego monitorowania w celu optymalnego leczenia. Tradycyjne metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa (tomografia komputerowa), często są ograniczone przez narażenie na promieniowanie i niestabilność pacjenta, szczególnie w populacjach krytycznie chorych. Ultrasonografia punktowa (POCUS) stała się narzędziem przełomowym, umożliwiającym ocenę w czasie rzeczywistym, wielosystemową przy łóżku pacjenta. Protokół ten podkreśla pięć kluczowych zastosowań POCUS w leczeniu ARDS: (1) USG płuc (LUS) do oceny napowietrzania płuc, obrzęku i stanu wysięku opłucnego; (2) Echokardiografia w celu oceny dysfunkcji prawej komory i reakcji na płyny; (3) USG przepony w celu ilościowego określenia dysfunkcji przepony i przewidywania wyników odstawiania od przepony; (4) Żyłna dupleks kończyny dolnej do wczesnego wykrycia zakrzepicy żył głębokich (DVT); oraz (5) USG żołądka w celu optymalizacji żywienia jelitowego i zmniejszenia ryzyka zachłysania. Integrując te metody POCUS, klinicyści mogą dostosować spersonalizowane strategie wentylacji, zapobiegać powikłaniom i ostatecznie poprawić wyniki leczenia. Stosowanie POCUS nie tylko zwiększa dokładność diagnostyczną, ale także wspiera terminowe podejmowanie decyzji klinicznych, czyniąc go niezbędnym narzędziem w leczeniu ARDS.

Wprowadzenie

Zespół ostrego niedorostu oddechowego (ARDS) to zagrażające życiu schorzenie, charakteryzujące się ciężką hipoksemią, niesercowo-gennym obrzękiem płuc oraz rozlanym zapaleniem płuc 1,2. Jest wywoływany przez różne etiologie, w tym zapalenie płuc, sepsę i urazy, i wiąże się z wysoką śmiertelnością około 40%. Patofizjologia ARDS obejmuje uszkodzenia bariery włosowatej pęcherzyka płucno-naczyńowatego, prowadząc do zaburzonej wymiany gazów i niewydolności oddechowej. Pomimo postępów w intensywnej opiece intensywnej, ARDS pozostaje istotnym wyzwaniem na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) na całym świecie.

Zarządzanie ARDS jest złożone i wymaga wieloaspektowego podejścia. Kluczowe wyzwania obejmują konieczność precyzyjnych strategii wentylacji mechanicznej, aby uniknąć uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI), terminowe wykrywanie powikłań takich jak odma opłucnowa i zakrzepica żył głębokich (DVT) oraz optymalizacja wsparcia hemodynamicznego i żywieniowego 3,4. Tradycyjne metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa (tomografia komputerowa), choć bardzo dokładne, często są niepraktyczne ze względu na ryzyko związane z transportem pacjenta, ekspozycją na promieniowanie oraz opóźnieniami w uzyskaniu wyników. Te ograniczenia podkreślają potrzebę dynamicznego, nieinwazyjnego i dostępnego do pacjenta narzędzia diagnostycznego, które będzie kierować podejmowaniem decyzji w czasie rzeczywistym.

Ultrasonografia punktowa (POCUS) stała się przełomową technologią w opiece krytycznej, oferując wielosystemową ocenę w czasie rzeczywistym przy łóżku pacjenta 3,5,6. Początkowo opracowany do ukierunkowanych ocen kardiologicznych i brzusznych, POCUS szybko rozszerzył się o obrazowanie płuc, naczyń i przepony 7,8,9. Większość kluczowych zastosowań charakteryzuje się stosunkowo krótkimi krzywymi uczenia się, co pozwala klinicystom osiągnąć biegłość dzięki skoncentrowanemu szkoleniu – o czym świadczy niemal powszechne wdrożenie w kanadyjskich rezydenturach z medycyny kryzysowej10. Podczas gdy zaawansowane zastosowania (np. funkcja komor, złożona patologia płuc) wymagają bardziej rozbudowanej praktyki, standaryzowane kryteria, takie jak minimalna liczba skanów, zapewniają kompetencje w różnych programach. Jego mobilność, bezpieczeństwo i możliwość natychmiastowego udzielania informacji zwrotnej czynią go szczególnie cennym w leczeniu pacjentów w stanie krytycznym, choć programy zapewnienia jakości pozostają niezbędne dla zapewnienia dokładności. W ostatnich latach POCUS zyskał szeroką akceptację jako niezbędne narzędzie do diagnozowania i monitorowania ARDS, a coraz więcej dowodów potwierdza jego rolę w kształtowaniu spersonalizowanych strategii leczenia.

Podczas gdy badania skupiające się wyłącznie na wynikach ultrasonografii płuc (LUS), takie jak te stosujące 14-punktowy protokół oceny prognosycznej11, dostarczają cennych informacji na temat aeracji płuc i nasilenia obrzęku, ARDS jest zasadniczo chorobą ogólnoustrojową o implikacjach wielonarządowych. Poleganie wyłącznie na ocenie aeracji płucnej daje niepełny obraz pacjenta w stanie krytycznym z ARDS. W przeciwieństwie do podejść ograniczonych do punktacji LUS, kompleksowy POCUS integruje pięć kluczowych zastosowań, aby zająć się wieloczynnikową patofizjologią ARDS i kierować konkretnymi interwencjami wykraczającymi poza rokowanie. USG płuc (LUS) systematycznie ocenia aerację płuc przez 12 stref klatki piersiowej, ilościowo określając wzorce linii B (≥3/strefa wskazuje na obrzęk śródmiąższowy) oraz konsolidacje. Wynik LUS (skala 0-36) dynamicznie koreluje z nasileniem choroby, gdzie wynik ≥20 przewiduje umiarkowanie ciężki ARDS i kieruje manewrami rekrutacyjnymi do płuc, takimi jak pozycja w pozycji na brzuchu dla "oszczędnych" tylnych stref9.

Jednocześnie echokardiografia ocenia dysfunkcję prawej komory (RV) na podstawie stosunku powierzchni końcowo-rozkurczowej RV/LV (>0,6) oraz wychylenia skurczowego na płaszczyźnie pierścieniowej (TAPSE <15 mm), bezpośrednio informując o regulacjach respiratora (np. obniżenie PEEP dla naprężenia RV)12. USG przepony (DU) ilościowo określa osłabienie przepony poprzez pogrubienie frakcji (DTF <20% przewiduje niepowodzenie odstawienia) oraz amplitudę wychylenia (<10 mm), zmniejszając częstotliwość reintubacji o 59%13. W przypadku profilaktyki zakrzepowo-zatorowej wykonano przesiewowe badanie żyły dwukrowe kończyny dolnej w kierunku zakrzepicy żył głębokich (DVT) za pomocą protokołu kompresyjnego dwustrefowego, zmniejszając częstość zatoru płucnego o 52% w kohorcie wysokiego ryzyka14. Wreszcie, ultrasonografia żołądka pozwala obliczyć objętość resztkową, identyfikując ryzyko zachłysania i zmniejszając zapalenie płuc związane z respiratorem o 40% w randomizowanych badaniach15. Poprzez synergizację tych metod – dostosowanie PEEP przez LUS/TTE, synchronizację ekstubacji z DU, zapobieganie DVT oraz optymalizację żywienia – POCUS przekształca leczenie ARDS w dynamiczny, oparty na fizjologii paradygmat, łącząc precyzję diagnostyczną z interwencją terapeutyczną w czasie rzeczywistym.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To badanie retrospektywne zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komisję Etykę Szpitala Sir Run Run Shaw, Wydziału Medycznego Uniwersytetu Zhejiang (Numer Zatwierdzenia: Run Run Shaw Hospital Ethics Review 2025 nr 1200). Wymóg wyrażenia świadomej zgody został zrezygnowany przez komisję etyczną ze względu na retrospektywny charakter badania, a wszystkie dane pacjentów zostały zanonimizowane w celu ochrony poufności.

1. Procedura USG płuc

  1. Przygotowania
    1. Sprzęt: Użyj sondy liniowej o wysokiej częstotliwości (7-12 MHz) lub sondy wypukłej o niskiej częstotliwości (2-5 MHz).
    2. Pozycja pacjenta: Ustaw pacjenta w pozycji leżącej lub bocznej dekubitus, całkowicie odsłaniając klatkę piersiową.
    3. Obszary skanowania: Stosuj metodę 12-regionową (każde płuco dzieli się na strefy przednie, boczne i tylne, przy czym każda strefa jest dalej podzielona na górną i dolną część).
  2. Identyfikacja podstawowych znaków
    1. Lokalizacja linii opłucnowej (znak nietoperza)
      1. Wykonaj skan podłużny w przestrzeni międzyżebrowej; zlokalizować linię opłucną około 0,5 cm poniżej linii żeber, wyglądając jako hiperecho linia pozioma (Rysunek 1A).
      2. Identyfikacja linii A: poziome hiperecho w linii oplówowej, wskazujące na wysoki stosunek objętości gazów pod opłucną, co może sugerować prawidłowe płuco, hiperinflację lub odmę opłucną (rysunek 1B).
    2. Przesuwanie płuc
      1. Obserwuj, czy linia opłucnowa porusza się synchronicznie z oddychaniem.
      2. Sprawdź, czy tryb M pokazuje "znak wybrzeża" (normalne przesuwanie płuc) (Rysunek 1C) czy "znak stratosfery" (brak przesuwania płuc, sugerujące odma opłucnowa) (Rysunek 2A).
    3. Puls płucny: Jeśli nie ma przesuwania płuc, obserwuj, czy linia opłucnowa porusza się synchronicznie z biciem serca (pulsem płuca), co wskazuje na kontakt między opłucną ciemieniową a opłucną, ale brak wentylacji.
    4. Ocena linii B
      1. Identyfikacja linii B: pionowe artefakty hiperecho wychodzące z linii opłucnej, sięgające do dolnej części ekranu i wymazujące linie A (rysunek 1D).
      2. Sprawdź wzór B: ≥3 linie B na obszar skanowania, co sugeruje zespół śródmiąższowy (np. obrzęk płuc, ARDS).
        UWAGA: Liczba linii B: 3-4 oznacza pogrubienie przegrody międzypłatowej podopłucnowej; ≥5 sugeruje ciężki zespół śródmiąższowy (np. nieprzezroczystość szkła mielnego).
    5. Konsolidacja płuc i bronchogram powietrzny
      1. Sprawdź znak "niszcząc". Te podplunowo-hipoechoiczne obszary o nieregularnych granicach sugerują niewielkie konsolidacje (Rysunek 1D).
      2. Sprawdź wzór tkankowy: duże konsolidacje z echogenicznością wątrobową (Rysunek 2B).
      3. Sprawdź oskrzelki powietrzne: Hiperecho przerywane lub liniowe obrazy w konsolidacjach; dynamiczne oskrzelki powietrzne sugerują zapalenie płuc (Rysunek 2B).
    6. Wysięk opłucnowy
      1. Sprawdź cechy wysięku: Obszary hipoechoiczne lub bezechowe między opłucną ciemieniową a trzewną (Rysunek 2C).
      2. Sprawdzenie znaku sinusoidalnego: Znalezienie trybu M z oscylacjami linii opłucnowej sinusoidalnej podczas oddychania, potwierdzające prawidłowe przesuwanie opłucnowe i wykluczające odmę opłucnową (Rysunek 2D).
        UWAGA: Ocena ilościowa: Głębokość wysięku ≥ 5 cm sugeruje duży wysięk (>500 mL). Ocena jakościowa: Jednorodne badanie hipoechoiczne sugeruje transudat, natomiast badanie heterogeniczne lub przesepkowe wskazuje na wysięk.
    7. Egzamin regionalny i punktacja
      1. Strefa przednia: skanowanie od linii śródobojczykowej do przedniej linii pachowej w pozycji leżącej. Skup się na liniach A, B, przesuwaniu płuc i pulsie płuc.
      2. Strefa boczna: skanowanie od linii pachowej przedniej do linii pachowej tylnej. Skup się na rozmieszczeniu linii B i wysięku opłucnym.
      3. Strefa tylna: Skanuj od tylnej linii pachowej do kręgosłupa w pozycji bocznej dekubity. Skup się na konsolidacjach, oskrzelach powietrznych i wysiękach.
        UWAGA: Wynik Lung Ultrasound (LUS) ilościowo określa utratę aeracji płuc za pomocą skali 4-punktowej dla regionu płuca16: 0 wskazuje na zachowaną aerację (linie A lub ≤2 linie B); 1 oznacza niewielką utratę (≥3 rozproszone linie B); 2 oznacza umiarkowaną utratę (koalescencyjne linie B); a 3 odzwierciedla poważną utratę (konsolidację lub wzór tkankowy). Całkowity wynik (zakres 0-36) oblicza się przez sumowanie indywidualnych wyników z 12 obszarów klatki piersiowej, co stanowi obiektywną miarę globalnego nasilenia patologii płuc.
    8. Zastosowania kliniczne i diagnostyka
      1. Profil A: Jeśli występują przednie linie A + przesuwanie płuc, potwierdz prawidłowe wyniki płuc lub hiperinflację. Jeśli nie ma przesuwania płuc, można podejrzewać odmę opłucną (potwierdzoną przez punkt płucny).
      2. Profil B: Jeśli obecne są przednie linie B + przesuwki płuc, potwierdz zespół śródmiąższowy (np. obrzęk serca płucny lub ARDS). Jeśli występuje niejednorodny rozkład + nieregularne pogrubienie opłucnowe, można podejrzewać ARDS.
      3. Profil C: jeśli występują przednie konsolidacje, można podejrzeć zapalenie płuc lub ARDS.
  3. Aspekty operacyjne
    1. Badanie standaryzowane: Upewnij się, że sonda jest prostopadle do ściany klatki piersiowej, aby uniknąć artefaktów.
    2. Obserwacja dynamiczna: Ocena przesuwania płuc i oskrzeli powietrznych w połączeniu z cyklem oddechowym.
    3. Kompleksowa interpretacja: Powiązać wyniki USG z kontekstem klinicznym (np. etiologia ARDS, stan hemodynamiczny).

2. Echokardiografia przy łóżku pacjenta z ARDS

  1. Przygotowania
    1. Wyposażenie
      1. Wybór sondy: Do ogólnej oceny używaj sondy z matrycą fazową (2-5 MHz).
      2. Konfiguruj ustawienia aparatu USG, wybierając tryb sercowy lub żylny , w zależności od zastosowania klinicznego. Reguluj głębokość, aby serce było wycentrowane w środkowej trzeciej części ekranu, zapewniając optymalną ocenę strukturalną i zapobiegając powstawaniu artefaktów poza ekranem.
      3. Na koniec skalibruj ustawienia wzmocnienia, aby poprawić różnicowanie tkanek i wyraźnie wyznaczyć komory sercowe lub ściany żylne.
    2. Pozycja pacjenta: Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej lub lewobocznej dekubitu.
  2. Kluczowe widoki i pomiary
    1. Wymiary prawej komory (RV)
      1. Widok: Użyj widoku czterokomorowego skupionego na apikalnym punkcie kampera.
      2. Pomiar obszaru rozkurczowego na końcu RV (RVEDA): Śledzenie granicy wsierdzia RV w miejscu rozgoru końcowego (Rysunek 3A).
      3. Pomiar stosunku RV/LV: Oblicz stosunek RVEDA do obszaru lewokomorowego końca rozkurczowego (LVEDA).
        UWAGA: Dysfunkcja prawej komory oceniana stosunkiem RVEDA/LVEDA jest następująca: Norma: RVEDA/LVEDA < 0,6; Umiarkowane rozszerzenie: RVEDA/LVEDA 0,6-1,0; Ciężkie rozszerzenie: RVEDA/LVEDA > 1.0. Zmiana ułamkowej powierzchni prawej komory (RVFAC) to śledzenie obszaru skurczowego RV (Rysunek 3B) połączone z RVEDA z panelu A. Wzór kalkulacyjny jest następujący: (RVEDA - RVESA)/RVEDA × 100%. Prog patologiczny: RVFAC <35% sugeruje dysfunkcję skurczową17.
    2. Grubość ścianek RV
      1. Widok: Użyj widoku podżebrowego lub przymostkowego z wzdłużnej osi.
      2. Pomiar: Zmierz grubość ścianki wolnej w RV w miejscu rozgoru końcowego (rysunek 3C). Prawidłowa grubość ściany prawej komory definiowana jest jako < 5 mm, natomiast przerost (> 5 mm) sugeruje przewlekłe przeciążenie prawej komory.
    3. Rozchylenie skurczowe na płaszczyźnie pierścieniowej trójkątnej (TAPSE)
      1. Widok: Użyj widoku czterokomorowego na wierzchu.
      2. Pomiar: Używając trybu M do pomiaru podłużnej przechylenia pierścieniowej (Rysunek 3D), wartości normalne wynoszą ≥ 15 mm, natomiast wartości < 15 mm są nieprawidłowe i wskazują na dysfunkcję prawej komory.
    4. Ocena żyły głównej dolnej (IVC)
      1. Widok: użyj widoku podżebrowego.
      2. Pomiar: Zmierz średnicę i zapadalność środka dożylnego podczas węchania: normalne wynik to średnica < 2,1 cm lub > 50% składalności, natomiast średnica > 2,1 cm lub < 50% zapadalności wskazuje na podwyższone ciśnienie prawego przedsionka (RAP)
        UWAGA: Kliniczna interpretacja echokardiografii: Dysfunkcja RV przewiduje złe rokowanie i niepowodzenie odstawiania, może wymagać wsparcia inotropowego lub ograniczenia płynów12.
  3. Czas echokardiografii
    1. Wykonaj bazową echokardiografię w celu oceny funkcji RV po przyjęciu na OIOM.
    2. Powtórz echokardiografię podczas pobytu na OIOM-ie, jeśli parametry wentylacyjne wzrosną (np. wyższy poziom PEEP lubFiO 2), pojawią się nowe niestabilności hemodynamiczne (np. wstrząs, hiperlaktatemia) lub jeśli podejrzewa się dysfunkcję RV lub ACP.
    3. Wykonaj echokardiografię przed odstawieniem i po ekstubacji: Oceniaj funkcję RV, aby pomóc, decyduj o odstawianiu od piersi.

3. USG przepony (DU) do oceny funkcji przepony

  1. Przygotowania
    1. Wybierz sondę w zależności od celu pomiaru.
      1. Do oceny grubości membrany używaj sondy liniowej o wysokiej częstotliwości (7-12 MHz) oraz sondy fazowanej lub krzywoliniowej o niskiej częstotliwości (2-5 MHz) do pomiaru odchylenia membrany.
    2. Dostosuj ustawienia maszyny do typu pomiaru.
      1. Dla grubości przepony wybierz preset Powierzchowny lub Mięśniowo-szkieletowy, natomiast dla przesunów przepony użyj ustawienia Brzuszny.
    3. Pozycjonuj pacjenta zgodnie z celem pomiaru.
      1. Do oceny grubości przepony należy ułożyć pacjenta na plecach lub półleżących. Pomiar przesunu przepony zapewnia większą elastyczność, pozwalając na pozycję leżącą, półleżącą lub pionową, w zależności od podejścia klinicznego i czynników pacjenta.
      2. Wybierz półleżące lub pionowe pozycje, aby poprawić wizualizację przepony. Niezależnie od położenia, dostosuj kąt sondy, aby zoptymalizować okno akustyczne, wykorzystując wątrobę lub śledzionę jako szlak akustyczny (akustyczną).
    4. Prawidłowo wyrównaj sondę, aby uzyskać dokładne pomiary.
      1. Podczas oceny grubości membrany upewnij się, że sonda jest ustawiona prostopadle do włókien membrany. Unikaj nadmiernego nacisku podczas zakładania, co może uciskać tkanki pod powierzchnią i zniekształcać pomiar.
  2. Pomiar grubości membrany
    1. Umieszczenie sondy: Umieść wysokoczęstotliwościową sondę liniową podłużnie w strefie apozycji (ZOA), pomiędzy 8. a 10. przestrzenią międzyżebrową wzdłuż liniiśrodkowej pachowej 13. Upewnij się, że marker sondy wskazuje cephalad.
    2. Akwizycja obrazu
      1. Rozpoznaj przeponę jako strukturę trójwarstwową: linie hiperecho opłucnowej i otrzewnej z warstwą mięśniową hipoechozową pomiędzy nimi (Rysunek 4A).
      2. Nagrywaj klipy lub zdjęcia w trybie B podczas end-inspiration i end-expiration (Rysunek 4B).
    3. Pomiar
      1. Zmierz grubość przepony od środka linii opłucnowej do środka linii otrzewnej.
      2. Wykonaj co najmniej trzy pomiary podczas wdechu i wydechu i oblicz średnią.
    4. Oblicz frakcję pogrubienia membrany (DTF) następująco: DTF = [(Grubość końca wdechu - grubość końca wydechu)/Grubość końca wydechu] × 100.
  3. Pomiar przechylenia membrany
    1. Podejście podżebrowe
      1. Umieszczenie sondy: Umieść sondę niskoczęstotliwościową poprzecznie poniżej wyrostka ksifoidalnego, z markerem sondy na godzinie 9.
      2. Akwizuacja obrazu: Wizualizuj obie kopuły przeponowe z wykorzystaniem wątroby lub śledziony jako okna akustycznego (Rysunek 4B).
      3. Pomiar trybu M: Zastosowanie trybu M do kopuły przeponowej i zmierzenie odległości od końca wydechu do końca wdechu.
    2. Podstęp przedni podżebrowy
      1. Prawa przepona: Umieść sondę sagitalnie poniżej prawej krawędzi brzeży, pomiędzy liniami śródobojczykowymi a przednimi pachami.
      2. Lewa przepona: Umieść sondę sagitalnie poniżej lewego brzegu żebrowego, pomiędzy linią przednią i środkową pachową.
      3. Pozyskiwanie obrazów: Wyobrażam sobie przeponę jako linię hiperechową wokół wątroby lub śledziony.
      4. Pomiar w trybie M: Mierz amplitudę wychylenia.
    3. Tylne podżebrowe podchodzenie
      1. Umieszczenie sondy: Umieść sondę podłużnie poniżej brzegu brzegu śródobojczykowego, z pacjentem w pozycji pionowej lub leżącej na brzuchu.
      2. Akwizycja obrazów: Użyj wątroby lub śledziony jako okna akustycznego.
      3. Pomiar w trybie M: Mierz amplitudę wychylenia.
        UWAGA: USG przepony pełni wiele kluczowych funkcji klinicznych13: poprawia przewidywanie odstawiania przepony dzięki wentylacji mechanicznej poprzez połączenie frakcji zagęszczania przepony (DTF >30-36%) z wskaźnikiem szybkiego płytkiego oddychania (RSBI), a także ocenia obciążenie przepony w czasie rzeczywistym podczas prób spontanicznego oddychania. Niezawodnie wykrywa dysfunkcje, przy czym DTF <20% wskazuje na paraliż, a wychylenie <10 mm sugeruje osłabienie. U pacjentów poddanych przedłużonej wentylacji codzienne monitorowanie śledzi dysfunkcję przepony wywołaną respiratorem (VIDD) poprzez stopniowe zmniejszanie grubości przepony i DTF. Aby zapewnić spójność pomiarów, praktycy powinni uśredniać wielokrotne odczyty i ściśle standaryzować fazy oddechowe — mierząc grubość przy końcowym wydechu i wdechu, a także przy wychyleniu podczas oddychania pływowego — przy jednoczesnym zachowaniu identycznego położenia sondy w kolejnych badaniach.

4. USG przy łóżku pacjenta w celu diagnozy zakrzepicy żył głębokich (DVT)

  1. Przygotowania
    1. Wybierz sondę do powierzchownego USG żylnego w zależności od cech pacjenta.
      1. Dla optymalnej rozdzielczości w standardowych warunkach anatomicznych stosuj sondę liniową o wysokiej częstotliwości (7-12 MHz) oraz sondę krzywoliniową (2-5 MHz) dla pacjentów otyłych lub z ciężkim obrzękiem, aby zapewnić odpowiednią penetrację tkanek i widoczność głębszych struktur.
    2. Zoptymalizuj ustawienia aparatu do USG żylnych, wybierając tryb żylny, jeśli jest dostępny.
      1. Dostosuj głębokość, aby umieścić docelową żyłę w środkowej trzeciej części ekranu dla optymalnej orientacji przestrzennej.
      2. Uzyskaj przyrost, używając echogeniczności krwi tętniczej (bezechowy/wygląd) jako odniesienia, aby poprawić wizualizację otaczających struktur przy zachowaniu przejrzystości naczyń.
      3. Na koniec wyrównaj głębokość ostrości dokładnie na poziomie żyły, aby zmaksymalizować rozdzielczość.
    3. Pozycjonuj pacjenta w zależności od docelowego obszaru.
      1. Do oceny żyły udowej należy położyć pacjenta na plecach z biodrami obróconymi na zewnątrz ("pozycja żabiej nogi"), aby zoptymalizować ekspozycję.
      2. Do oceny podpliznowej utrzymuj lekkie zgięcie kolana (15-30°), aby zapobiec ucisku żylnym. U pacjentów otyłych stosuje się boczny dekubit lub pozycję na brzuchu, aby poprawić dostęp akustyczny i przemieszczenie tkanek, gdy standardowe obrazy są niewystarczające."
  2. Kluczowe punkty orientacyjne anatomiczne
    1. Obszar kości udowej
      1. Wspólna żyła udowa (CFV): Umieść CFV przyśrodkowo od tętnicy udowej wspólnej w zgięciu pachwinowym (Rysunek 5A).
      2. Żyła udowa (FV) i głęboka żyła udowa (DFV): Zlokalizuj te żyły powstałe w wyniku rozgałęzienia CFV.
    2. Region Popliteal
      1. Żyła poplitealna (PV): Umieść PV popowierzchniowo względem tętnicy podpliznowej w jamie podpliznowej (Rysunek 5B).
      2. Żyły łydki: Zidentyfikować żyły piszczelowe przednie, tylne i osłonowe jako żyły łydki.
  3. Technika skanowania: obrazowanie w trybie B
    UWAGA: Żyły wydają się bezechowe (czarne), gdy są niesprężone, podczas gdy otaczające tkanki są hiperecho (jasnobiałe), są w pełni ściśnięte, bez echa wewnątrzświetlnego.
    1. Umieść sondę prostopadle do skóry i delikatnie naciskaj, aż żyła całkowicie się zapadnie.
    2. Unikaj nadmiernego nacisku, który może przedwcześnie zapadać się żyłę.
    3. Upewnij się, że sonda jest ustawiona w kierunku siły, aby uniknąć fałszywie pozytywnych wyników.
  4. Egzamin dwustrefowy
    1. Strefa udowa: Zacznij od zgięcia pachwinowego (żyła wspólna, CFV) i przejdź dydylistycznie do połączenia żyły udowej (FV) i głębokiej żyły udowej (DFV). Uciska co 1 cm, aby ocenić uciskliwość żylną.
    2. Strefa poplitealna: Skanowanie od żyły podplamiowej (PV) do połączenia żył łydkowych (żyły piszczelowe przednie, tylne i peronealne). Kompresuj co 1 cm, aby zapewnić pełną ściśliwość.
      UWAGA: Kluczowe nieprawidłowe wyniki USG żylnych to całkowita nieściśliwość żyły (główny wskaźnik zażyły żyłowej), echa wewnątrzświatła sugerujące obecność zakrzepu, brak przepływu Dopplera potwierdzający zakrzep okluzyjny oraz spontaniczny kontrast echa (SEC) – charakteryzujący się wirującymi "dymnymi" echami z agregacji czerwonychkrwinek 14. Co istotne, żyły z SEC pozostają w pełni ściśliwe, co odróżnia to odkrycie od patologii zakrzepowy.

5. Procedura USG żołądka

  1. Przygotowania
    1. Wyposażenie
      1. Dla większości pacjentów używaj niskoczęstotliwościowej sondy krzywoliniowej (2-5 MHz). Dla małych dzieci używaj liniowej sondy o wyższej częstotliwości (5-13 MHz).
      2. Upewnij się, że urządzenie ma ustawienia obrazowania jamy brzusznej i może mierzyć przekrój poprzeczny (CSA).
    2. Pozycjonowanie pacjentów
      1. Pozycja na plecach: Odsłonić górną część brzucha, jednocześnie zakrywając klatkę piersiową i okolice miednicy.
      2. Pozycja prawego bocznego dekubitu (RLD): Używaj tej pozycji do ilościowej oceny objętości żołądka.
    3. Umieszczanie sondy
      1. Umieść końcówkę sondy bezpośrednio pod wyrostkiem ksunfoidalnym w płaszczyźnie przysagitalnej.
      2. Skieruj marker sondy w stronę głowy (cephalad).
  2. Obrazowanie i identyfikacja struktur
    1. Skan początkowy (pozycja leżąca)
      1. Zidentyfikować wątrobę jako strukturę cefalady po lewej stronie ekranu.
      2. Zlokalizować główne naczynia (aortę lub żyłę dolną) i dostosować głębokość obrazowania, aby zobaczyć ich tylne granice lub ciało kręgu.
      3. Przesuwaj sondę bocznie od lewej do prawej, zachowując prostopadłość do skóry.
      4. Zidentyfikuj żołądek, wątrobę, trzustkę, tętnicę krezkową górną, aortę oraz żyłę szczelną dolną.
      5. Ocena wartości żołądka jakościowo:
        Pusty żołądek: wygląd "Bull's Eye" z małym lub zapadniętym antrum otoczone wyraźnymi warstwami ściany żołądka (Rysunek 6A).
        Przezroczysty płyn: Podstawowe wydzieliny żołądkowe, które często występują na pusty żołądek.
        Gęste płyny lub ciała stałe: Wskazują na pełność żołądka.
    2. Pozycja RLD do oceny ilościowej
      1. Używaj pozycji leżącej, aby potwierdzić pełność żołądka, ale nie można jej wykluczyć. Wykorzystaj stanowisko RLD do dokładnej ilościowej oceny objętości.
      2. Umieść pacjenta w pozycji RLD, aby umożliwić grawitacyjny przepływ zawartości żołądka do antrum, zwiększając czułość do pomiaru objętości.
      3. Powtórz badanie, aby zidentyfikować te same struktury anatomiczne. W razie potrzeby dostosuj głębokość obrazowania.
      4. Zmierz przekrój poprzeczny (CSA) zwięźnienia żołądka na poziomie aorty (nie dożylnie, ponieważ pomiary na poziomie dożylnej mogą zaniżać objętość) (Rysunek 6B). Upewnij się, że aorta jest prawidłowo zidentyfikowana do pomiaru CSA, aby uniknąć niedoszacowania.
      5. Do obliczenia objętości żołądka należy się stosować następujący wzór15: Objętość żołądka (mL) = 27 + (14,6 × CSA) - (1,28 × wieku). Na przykład 20-letni pacjent z CSA 20 cm2 będzie miał objętość żołądka = 27 + (14,6 × 20) - (1,28 × 20) = 293 mL.
        UWAGA: Ocena objętości żołądka wskazuje zarządzanie ryzykiem zachłycania: objętości <1,5 mL/kg odzwierciedlają prawidłowe wydzieliny wyjściowe o niskim ryzyku zachłysania, natomiast objętości >1,5 mL/kg wskazują na nadducie żołądka wymagające interwencji klinicznej. Na przykład pacjent ważący 80 kg z objętością żołądka 293 mL (293 mL ÷ 80 kg = 3,7 mL/kg) przekracza ten próg, co potwierdza patologiczne naddużenie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Obrazy USG zostały wykonane w EICU szpitala Sir Run Run Shaw według ustandaryzowanych protokołów przy użyciu przenośnego systemu ultrasonograficznego. Wszyscy pacjenci przeszli systematyczną ocenę według kolejności: płuco-serce-przepona-żołądek-żyły głębokie w kończynie dolnej. W ramach projektu badania ustaliliśmy dwie grupy porównawcze: 1) grupę kontrolną składającą się z pacjentów z ostrą chorobą mózgu mózgowo-naczyniową wykazującą prawidłowe wyniki płuc, oraz 2) grupę kontrolną z dodatnim testem składającą się z pacj...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Ultrasonografia punktowa (POCUS) stała się narzędziem transformującym w leczeniu ostrego zespołu niedopociągów oddechowych (ARDS) na oddziale intensywnej terapii (OIOM), umożliwiając przeprowadzanie ocen w czasie rzeczywistym, nieinwazyjnych i kompleksowych przy łóżku pacjenta. Dzięki integracji wielosystemowych ocen POCUS umożliwia spersonalizowane strategie terapeutyczne, wczesne wykrywanie powikłań oraz optymalne podejmowanie decyzji klinicznych. Kluczową funkcją w ARDS jest możliwość dynamicznego monitorowania napowi...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Z.Z. otrzymał dofinansowanie od Narodowej Fundacji Nauk Przyrodniczych Chin (nr 82472243 i 82272180), Chińskiego Narodowego Programu Badań i Rozwoju (nr 2023YFC3603104), Wspólnych Funduszy Medycyny Huadong Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (nr LHDMD24H150001), Chińskiego Narodowego Kluczowego Programu Badań i Rozwoju (nr 2022YFC2504500), wspólnego projektu naukowego współustanowionego przez Departament Nauki i Technologii Narodowej Administracji Tradycyjnej Medycyny Chińskiej oraz Prowincjonalną Administrację Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Zhejiang (nr GZY-ZJ-KJ-24082), Ogólny Program Nauk i Technologii Zdrowotnej prowincji Zhejiang (nr 2024KY1099), Projekt Centrum Innowacji Longquan Uniwersytetu Zhejiang (nr ZJDXLQCXZCJBGS2024016) oraz Specjalny Grant Badawczy Fundacji Medycznej Wu Jieping (320.6750.2024-23-07).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
System USG M9Mindray7E-58000295Wykorzystywany do diagnostyki USG, wspierający obrazowanie serca, naczyń i jamy brzusznej

Bibliografia

  1. Smit, M. R., Boumans, M., Aerts, W., Tuinman, P. R. Lung ultrasound and ARDS: global collaboration is the way to go. Critical Care. 28 (1), 307(2024).
  2. Da Hora Passos, R., et al. LUS me up: elevating ARDS diagnosis. Critical Care. 28 (1), 257(2024).
  3. Gao, X., et al. Application of POCUS in patients with COVID-19 for acute respiratory distress syndrome management: a narrative review. BMC Pulmonary Medicine. 22 (1), 52(2022).
  4. Sanjan, A., Krishnan, S. V., Abraham, S. V., Palatty, B. U. Utility of point-of-care lung ultrasound for initial assessment of acute respiratory distress syndrome patients in the emergency department. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 12 (4), 248-253 (2019).
  5. Chen, Z., Hong, Y., Dai, J., Xing, L. Incorporation of point-of-care ultrasound into morning round is associated with improvement in clinical outcomes in critically ill patients with sepsis. Journal of Clinical Anesthesia. 48, 62-66 (2018).
  6. Kumar, A., et al. Point-of-care ultrasound predicts clinical outcomes in patients with COVID -19. Journal of Ultrasound in Medicine. 41 (6), 1367-1375 (2022).
  7. García-Ceberino, P. M., Faro-Míguez, N., Beltrán-Ávila, F. J., Fernández-Reyes, D., Gallardo-Muñoz, I., Guirao-Arrabal, E. Point of care ultrasound (POCUS) in diagnosis of proximal deep vein thrombosis among COVID-19 hospitalized patients with a high rate of low molecular weight heparin prophylaxis. Medicina Clínica (english Edition). 157 (4), 172-175 (2021).
  8. Liu, Y., Zhou, Y., Liu, P., Ying, W., Wu, H., Dong, Z. Combined lung and diaphragm ultrasound predicts extubation outcomes in ARDS: a prospective study. European Journal of Medical Research. 29 (1), 510(2024).
  9. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  10. Kim, D. J., et al. Point of care ultrasound training in Canadian emergency medicine residency programs. CJEM. 24 (3), 329-334 (2022).
  11. Altuğ, E., et al. Evaluation of the Prognosis of Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome at the Emergency Department Based on the Lung Ultrasound Score. Journal of Ultrasound in Medicine. 43 (7), 1235-1243 (2024).
  12. Lazzeri, C., Cianchi, G., Bonizzoli, M., Batacchi, S., Peris, A., Gensini, G. F. The potential role and limitations of echocardiography in acute respiratory distress syndrome. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 10 (2), 136-148 (2016).
  13. Kilaru, D., Panebianco, N., Baston, C. Diaphragm ultrasound in weaning from mechanical ventilation. Chest. 159 (3), 1166-1172 (2021).
  14. Barrosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
  15. Pérez-Calatayud, ÁA., Carillo-Esper, R. Role of gastric ultrasound to guide enteral nutrition in the critically ill. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 26 (2), 114-119 (2023).
  16. Mojoli, F., Bouhemad, B., Mongodi, S., Lichtenstein, D. Lung ultrasound for critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 199 (6), 701-714 (2019).
  17. Guevarra, K., Greenstein, Y. Point-of-care ultrasonography in the critical care unit: an update. Current Cardiology Reports. 27 (1), 54(2025).
  18. Juliá-Romero, C., Palau-Martí, C., Tejedor-Bosqued, A. Gastric POCUS: An emergent tool in the assessment of perioperative fasting: Narrative review. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 72 (3), 501655(2025).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

USG p ucocena echokardiograficznaUSG przeponywysi k op ucnowyzakrzepica y g bokichultrasonografia o dkakonsolidacja p ucna

Powiązane artykuły