Pneumonektomia wspomagana robotycznie jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu zespołu zanikającego płuca, z obniżoną zachorowalnością i szybszym czasem powrotu do zdrowia.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Robotycznie wspomagana lewa pneumonektomia w leczeniu zespołu zanikającego płuca
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zespół zanikającego płuca (VLS) to rzadka, ciężka postać bullous choroby płuc, charakteryzująca się ogromnymi bzwykami zajmującymi ponad 30% mięśnia piersiowego, co łatwo może zostać błędnie zdiagnozowane jako odma opłucna. Chociaż główną przyczyną jest palenie papierosów, z tym schorzeniem wiązały się także inne czynniki, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa oraz niedobór alfa-1 antytrypsyny. Leczenie chirurgiczne, w tym pneumonektomia, pozostaje złotym standardem w ciężkich przypadkach VLS. Niniejszy raport przypadku ma na celu podkreślenie skuteczności podejścia robotycznego oraz korzyści płynących z robotycznie wspomaganej lewej pneumonektomii w leczeniu VLS. Ponieważ zachowawcze leczenie nie poprawiło objawów pacjenta, przeprowadzono pneumonektomię wspomaganą robotem, która zapewniła precyzyjną sekcję i szybszą rekonwalescencję w porównaniu z tradycyjną otwartą torakotomią lub wideo-wspomaganą chirurgią klatkawą (VATS). Do dostępu do lewej klatki piersiowej wykorzystano cztery porty robotyczne oraz port pomocniczy. Sekcja przeprowadzono przez podział więzadła płucnego dolnego, a następnie hilusa płucnego, a następnie podział żyły dolnej i lewego głównego oskrzela w kolejności, aby bezpiecznie zakończyć pneumonektomię. Test nieszczelności powietrza był negatywny, a próbka została usunięta przez port pomocniczy. Rekonwalescencja po operacji przebiegała bez komplikacji, a pacjentka została wypisana trzeciego dnia po operacji. Ta operacja wspomagana robotem oferuje mniejsze nacięcia w podejściu pięciocięciowym, lepszą wizualizację i zmniejszenie zachorowalności, co czyni ją obiecującą opcją w leczeniu VLS. Protokół ten ma na celu pokazanie techniki pneumonektomii wspomaganej robotycznie dla VLS i jej korzyści. Niemniej jednak potrzebne są dalsze badania, aby ocenić długoterminowe wyniki i potwierdzić rolę minimalnie inwazyjnych technik w leczeniu tego rzadkiego schorzenia.
Wprowadzenie
Zespół zanikającego płuca (VLS) to rzadka i słabo poznana ciężka postać przepukliwej choroby płuc, charakteryzująca się ogromnymi bęczakami zajmującymi ponad 30% mięśnia piersiowego 1,2. Palenie papierosów jest podobno główną przyczyną tych olbrzymich bullae, choć z patologią 1 wiązano inne czynniki, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa czy niedobór alfa-1-antytrypsyny. Charakterystyczne olbrzymie bullae obserwowane w VLS mogą być łatwo błędnie zdiagnozowane jako odma opłucnowa. Chociaż zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą pomóc w prawidłowej diagnozie, zalecano tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości (HRCT), aby prawidłowo zobrazować cienkie przesunięcia i wzór zapadania się płuc, często obserwowanego w VLS 3,4.
Leczenie chirurgiczne pozostaje złotym standardem dla poważnej choroby zwykłej, a obecna literatura opisuje zarówno otwartą torakotomię, jak i wideo-wspomaganą chirurgię torakoskopiową (VATS)1,2,5. Pomimo wyższych wskaźników zachorowalności i śmiertelności po pneumonektomii w chorobach łagodnych w porównaniu z objawami złośliwymi, wyniki u pacjentów z chorobą łagodną mogą być szczególnie korzystne przy udoskonalonych technikach operacyjnych i skrupulatnym selekcji pacjentów 6,7,8. Próg dla pneumonektomii u pacjentów z zespołem zanikającego płuca tradycyjnie wynosił przedoperacyjną objętość wymuszoną wydechową w ciągu jednej sekundy (FEV1) większą niż 2 L. Jednak nie powinno to być traktowane jako absolutne kryterium wykluczenia, ponieważ najnowsze dowody wskazują, że pneumonektomię można bezpiecznie przeprowadzić u pacjentów z FEV1 ≤ 2 L. Funkcjonalność najlepiej oceniać na podstawie przewidywanych wartości pooperacyjnych (ppo): większość wytycznych zaleca PPO FEV1 oraz Dyfuzyjną Pojemność Płuc dla tlenku węgla (DLCO) ≥ 40% przewidywanego jako minimalny próg dla bezpiecznej pneumonektomii3, 9. Operacja wspomagana robotem okazała się niegorsza od VATS, wyłaniając się jako obiecująca minimalnie inwazyjna technika resekcji płuc, oferująca zalety takie jak zmniejszenie zachorowalności, krótszy czas rekonwalescencji, precyzyjna sekcja tkanek oraz niższy współczynnik konwersji do otwartej torakotomii10.
Prezentacja sprawy
41-letni, wcześniej zdrowy Afroamerykanin, obecny palacz, zgłosił się z postępującą dusznością po wysiłku wymagającym tlenu. Pacjent zaprzeczył jakiejkolwiek znaczącej historii medycznej lub rodzinnej historii chorób płuc, poza historią palenia.
Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało wyraźnie zmniejszoną objętość lewego płuca z nadmiernie zawyżonym prawym płucem (Rysunek 1). Mediastinum wykazało przesunięcie w prawo. Dalsza ocena za pomocą tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej wykazała niemal całkowite zapadanie się lewego płuca z granicami serca w prawym mięśniu piersiowym. Chociaż VLS często obejmuje pojedynczy płat, ten przypadek wykazał całkowite zaangażowanie całego lewego płuca. Nie było widocznych objawów mas, zagęszczeń ani rozdrzęsienia oskrzeli. Cewnikowanie prawego serca wykazało łagodnie podwyższone ciśnienie serca w prawej stronie. Testy czynności płuc (PFT) wykazały wzorzec restrykcyjny, charakteryzujący się zmniejszoną całkowitą pojemnością płuc oraz wymuszoną zdolnością życiową. FEV1 stanowił 31% przewidywanych wartości, natomiast DLCO 35% przewidywanych wartości. Ilościowe badanie perfuzyjne wykazało również 2,5% perfuzję lewego płuca, co dodatkowo wspiera diagnozę VLS.
Ze względu na nasilenie objawów pacjenta oraz niepowodzenie leczenia zachowawczego (terapia tlenowa i rehabilitacja płucna), rozważano interwencję chirurgiczną. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu robotycznie wspomaganej lewej pneumonektomii.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Uzyskano pisemną świadomą zgodę na wykorzystanie i publikowanie danych wraz z wygodą proceduralną.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Ustaw pacjenta w prawej pozycji bocznej dekubitu, z lewym ramieniem uniesionym do przodu pod kątem 90° i podpartym odpowiednim amortyzatorem.
2. Podejście chirurgiczne
- Umieść cztery porty robotyczne wzdłuż ósmej przestrzeni międzyżebrowej, aby uzyskać dostęp do lewej klatki piersiowej: jeden na linii pachowej przedniej, jeden na linii środkowej pachowej, jeden na linii pachowej tylnej oraz około 5 cm za linią pachową tylnej.
- Umieść port pomocniczy tuż nad membraną w dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej pachu.
- Zadokuj robota w standardowy sposób, utrzymując pole sterylne, a następnie włóż kamerę przez port na linii środkowej pachowej ósmej przestrzeni międzyżebrowej.
- Po włożeniu aparatu włóż pozostałe instrumenty w następujący sposób:
- Włóż zakrzywiony dwubiegunowy dyssektor do portu na przedniej linii pachowej ósmej przestrzeni międzyżebrowej.
- Włóż prosty chwytak do portu na tylnej linii pachowej ósmej przestrzeni międzyżebrowej.
- Na koniec włóż chwytak z końcówkami w pozostałym miejscu portu.
- Przy wszystkich instrumentach na miejscu należy przejść do adhezjolizy w razie potrzeby, aby uzyskać prawidłową mobilizację płuc od ściany klatki piersiowej.
- Rozwarstwienie rozpocznij od podziału więzadła płucnego dolnego, ponieważ prowadzi on do żyły dolnej płucnej. Wykorzystaj zakrzywiony dysektor bipolarny do przeprowadzenia sekcji i w razie potrzeby zastosowaj elektrokauter.
- Kontynuuj rozwarstwienie, aby uwolnić dolną żyłę płucną.
- Kontynuuj rozwarstwienie, obejmując tylne króce, w tym lewy główny oskrzel oraz lewą główną tętnicę płucną (LMPA) w momencie wejścia do tylnej szczeliny głównej.
- Przenieś to sekcję przeciwnie do ruchu wskazówek zegara do górnego hilumu.
- Cofnij płuco w dół, aby odsłonić górny hilum, zapewniając dostęp do tylnej strony LMPA i okna aortopulmonalnego. Uważaj, aby nie uszkodzić nawracającego nerwu krtaniowego.
- Następnie cofnij płuco do tyłu, aby odsłonić przednie zlężenie za pomocą ściśle zwiniętej gąbki z gazy wykrywalnej rentgenowskim.
- W podobny sposób rozciąć lewą górną żyłę płucną (LSPV) i otoczyć ją pętlą naczyniową, tępo tworząc okno za tą naczynią za pomocą chwytaka z końcówkami do góry, przechodząc przez jedno końce pętli w szczękach chwytacza przez to okno i chwytając oba końce, tworząc pętlę otaczającą naczynie.
- Podziel to naczynie, aktywując je i przecinając zszywaczem robotycznym z białym obciążeniem, aby odsłonić przednią powierzchnię LMPA.
- Przejdź do przedniego rozwarstwienia LMPA i otocz go chwytakiem do góry, ponieważ jest to dłuższe, tępe narzędzie do przechodzenia wokół większych naczyń, jak opisano powyżej. Następnie przeprowadź zszywacz z białym ładunkiem i zamknij go bez cięcia, obserwując hemodynamikę pacjenta.
- Obserwuj monitor pokazujący parametry życiowe podczas komunikacji z kolegami anestezjologiem, aby upewnić się, że hemodynamika pozostaje odpowiednia bez niedociśnienia, arytmii i desaturacji. Następnie aktywuj zszywacz białego ładu, aby podzielić LMPA.
- Następnie podziel dolną żyłę płucną zszywaczem białym ładunkiem. Postępuj w tej kolejności, aby zapobiec przepełnieniu płuc krwią żylną.
- Poprzez staranną sekcję odsłoń lewego głównego oskrzela. Następnie zaciskaj lewy główny oskrzel za pomocą zielonego zszywacza obciążeniowego podczas bronchoskopii śródoperacyjnej, aby zapewnić jak najkrótszą oskrzelową kikut.
- Wykonaj test nieszczelności powietrza. W przypadku negatywnego testu na nieszczelność powietrza pobierz unaczyniony tkankę tłuszczową z okna aorto-pulmonologicznego, aby wzmocnić kikut oskrzeli szwem przerwanym 4-0.
- Za pomocą worka do pobierania próbek należy usunąć próbkę przez miejsce portu pomocniczego, wydłużając nacięcie portu do ~5 cm, co pozwala na bezurazowe wyjęcie próbki.
- Odłącz robota i zamknij port wyciągający dużym, wchłaniającym szwem, takim jak 0-PDS lub 0-Vicryl. Następnie zamknij skórę małymi, chłonnymi szwami, takimi jak 4-0 Monocryl. Zamknąć pozostałe miejsca portu na skórze małymi szwami wchłaniającymi, takimi jak 4-0 Monocryl.
UWAGA: To kończy robotycznie wspomaganą lewą pneumonektomię w przypadku zespołu zanikającego płuca. - Po zakończeniu zabiegu wykonaj bronchoskopię toaletową z użyciem pełnego 1 000 ml soli fizjologicznej.
- Rutynowo zakładaj balansujący dren klatkowy na klatkę piersiową, aby umożliwić kontrolowane przesunięcie serca i prawego płuca oraz monitorować krwawienie. Upewnij się, że rurka nigdy nie jest poddana ssaniu.
- Upewnij się, że liczba przyrządów jest poprawna na końcu zabiegu, potwierdzając poprawność z personelem sali operacyjnej.
- Upewnij się, że wszystkie ostre przedmioty są wyrzucane do wyznaczonego pojemnika na ostre przedmioty.
- Upewnij się, że próbka jest odpowiednio obsłużona w wyznaczonym pojemniku i wysłana do laboratorium patologicznego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Robotycznie wspomagana lewa pneumonektomia została przeprowadzona pomyślnie. Pacjent przebiegł spokojnie po operacji. Był uważnie monitorowany pod kątem oznak infekcji, krwawienia lub wycieku powietrza, a wszystkie parametry pozostawały stabilne. Dren został usunięty pierwszego dnia po operacji, a dieta została zaawansowana. Został wypisany do domu trzeciego dnia po operacji z plastrami nikotynowych i terapią w zakresie rzucania tytoniu. Ostateczna patologia wykazała negatywne wystąpienie...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Interwencje chirurgiczne, w tym pneumonektomia, są zarezerwowane dla pacjentów z ciężką objawową chorobą VLS, która jest oporna na leczenie medyczne. Tradycyjnie pneumonektomia wykonywana była poprzez otwartą torakotomię i VATS. Jednak chirurgia wspomagana robotem oferuje kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi technikami, w tym mniejsze nacięcia, lepszą wizualizację oraz większą precyzję w obsłudze tkanek. Te korzyści okazały się szczególnie przydatne w zarządzaniu VLS 6,10
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zgłoszenia.
Podziękowania
Szczególne podziękowania dla Wydziału Chirurgii Wydziału Medycyny UNC za wsparcie tego projektu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Szwy Vicryl 3-0 | Ethicon (Johnson & S) Johnson) | J683H | |
| Endoskop 30 stopni 8 mm | Chirurgia intuicyjna | 470057 (8 mm, 30 stopni) | |
| Szew 4-0 Monocryl | Ethicon (Johnson & S) Johnson) | Y494G | |
| 4-0 Szwy wchłanialne Vicryl | Ethicon (Johnson & S) Johnson) | J214H | |
| Zasłony na ramiona | Chirurgia intuicyjna | 470015 | |
| Kleszcze Cadiere | Chirurgia intuicyjna | 471049 | |
| CO? Rurka insugulacyjna (robotyczna klatka piersiowa) | Chirurgia intuicyjna | 470380 | |
| Zakrzywiony dwubiegunowy dyssektor | Chirurgia intuicyjna | 471344 | |
| System chirurgiczny Da Vinci Xi (robotyczny wózek i konsola) | Chirurgia intuicyjna | Model IS4000 | |
| DERMABOND ADVANCED Miejscowy Klej do skóry | Ethicon (Johnson & S) Johnson) | DNX12 | |
| Kleszcze dwubiegunowe z efektem ułożenia | Chirurgia intuicyjna | 471205 | |
| Mega SutureCut do igieł | Chirurgia intuicyjna | 471309 | |
| Gąbka do cygar Raytec (wykrywalna rentgenowsko) | Kardynał Zdrowia | 23250-407 | |
| Worek do pobierania próbek (duży / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| SureForm 45 zszywacz z zakrzywioną końcówką (zielony) | Chirurgia intuicyjna | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 zszywacz z zakrzywioną końcówką (biały) | Chirurgia intuicyjna | 480545 (48345W) | |
| Chwytak z rozchyleniem | Chirurgia intuicyjna | 470347 | |
| Taśma pępowinowa | DeRoyal | 30-409 | |
| Pętla White Vessel – Duże | Teleflex | 34-6010 |
Bibliografia
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
