Uproszczona technika artroskopowej naprawy pęknięcia podłopatki górnej trzeciej przez przezskórne przepuszczenie igły kręgosłupa z pętlą w kształcie litery T

Summary

Przedstawiamy uproszczoną technikę chirurgiczną łączącą przezskórne szycie igły kręgosłupa oraz konstrukcję pętli szwów w kształcie litery T do artroskopowego leczenia pęknięć podłopatki górnej trzeciej części kości podłopatkowej. Technika ta wykazuje podwójne korzyści kliniczne: zmniejszając złożoność operacyjną chirurgów i zadając mniej uszkodzeń pacjentom, co świadczy o obiecującym potencjale zastosowań w warunkach klinicznych.

Abstract

Uszkodzenie podłopatki to często spotykane uraz barku wymagający artroskopowej naprawy. Niniejszy artykuł opisuje uproszczoną technikę artroskopową naprawy urazu podłopatkowej górnej części mięśnia podłopatkowego. Procedura obejmuje etapy identyfikacji rozdarcia podłopaczki, odkrycia odcisku i odświeżenia, przewlekłego przejścia szwów za pomocą igły do kręgosłupa, wykonanie pętli szwów w kształcie litery T oraz umieszczenie pojedynczego bocznego kotwicy rzędu. Technika ta zastępuje tradycyjne urządzenia do przepuszczania szwów i szwy trakcyjne igłą 12G z szwem o wysokim rozciąganiu. Jej nowością jest połączenie przeskórnej igły rdzeniowej do przejścia przez szwy oraz konstrukcji pętli szwowej w kształcie litery T. Ostateczna konstrukcja, zabezpieczająca ścięgno pętlą T-pętlą i pojedynczym bocznym kotwicą rzędu, zapewnia solidne uciskanie w miejscu wkłucia. Nasza uproszczona technika oferuje wyraźne zalety: łatwiejsze przepuszczanie przez szycie, wygodniejsze zarządzanie szawami, bardziej elastyczny wybór miejsca wszczepienia, mniej inwazyjny dla pacjentów oraz wyższą tolerancję błędów na uszkodzenia jatrogenne, a także powinna być obiecującą techniką w sytuacjach klinicznych.

Introduction

Podłopatkowy, znajdujący się w przedniej części barku, jest największym i najsilniejszym mięśniem stożka rotatorów. Odgrywa kluczową rolę w prawidłowej funkcji barku¹. Poza swoją główną funkcją jako rotator wewnętrzny, podłopatkowa podłopatka działa także na przesuwanie głowy ramiennej do tyłu na brzusznicy i jest ważnym dynamicznym i statycznym stabilizatorem przednim stawu glenohumeralnego. Badania wykazały, że urazy mięśnia podłopatkowego stanowią około 30% do 50% wszystkich urazów stożka rotatorów². System klasyfikacji Lafosse dzieli wewnątrzoperacyjne skrycia uszkodzenia podłopatki na pięć typów: zmiana typu I definiowana jest jako częściowa zmiana jednej trzeciej górnej kosti. Typ II to całkowite uszkodzenie jednej trzeciej górnej. Typ III to całkowite uszkodzenie górnych dwóch trzecich. Typ IV to całkowita zmiana ścięgna, ale zwyrodnienie głowocentryczne i tłuszczowe klasyfikuje się jako mniejsze lub równe stadium 3. Typ V to całkowite uszkodzenie ścięgna, ale głowa jest ekscentryczna z uciskom krokokrotnym i zwyrodnieniem tłuszczowym, sklasyfikowana jako większa lub równa stadium^3-3. Ostatnie badania kliniczne nasiliły się na urazach podłopatkowej górnej trzeciej (Lafosse typ I i typ II), które są najczęściej obserwowanymi typami urazów podłopatkowych⁴.

Współczesne leczenie pęknięcia podłopatki górnej trzeciej można było podejść zarówno techniką artroskopową, jak i operacją otwartą. Dzięki postępom w technikach artroskopowych i rozwojowi narzędzi w ostatnich dekadach, artroskopowe leczenie pęknięć podłopatki przyniosło porównywalne, a nawet lepsze wyniki niż operacja otwarta, osiągając skuteczną przywracanie struktury, redukcję bólu, funkcjonalną rekonwalescencję oraz wysokie zadowolenie pacjentów^. Jednak tradycyjne zabiegi artroskopowe przy zerwaniu podłopatki mogą być technicznie trudne, nawet dla doświadczonych chirurgów, ze względu na ograniczoną widoczność, wąską przestrzeń roboczą przedniego barku, trudności w kontrolowaniu konwencjonalnych urządzeń naprawczych, konieczność wielokrotnych nakłuć oraz złożoność szwów trakcyjnych i wiązania węzłów. Ostatnio zaproponowano i zmodyfikowano wiele technik artroskopowych, aby naprawić uszkodzenia podłopatki w wygodny i skuteczny sposób, jednak stosowanie tradycyjnych urządzeń, takich jak przesuwacze i haczyki, wraz z konwencjonalnymi metodami szycia, jest nadal dość powszechne ^6,7,8. Poza trudnościami w obsłudze, tradycyjne procedury i urządzenia szycia mogą potencjalnie powodować dodatkowe uszkodzenia tkanki ścięgna jatrogennej ze względu na ich dużą średnicę i rozmiar, zwłaszcza gdy konieczne jest wielokrotne próbowanie nakłucia w wąskiej przestrzeni roboczej młodych chirurgów.

W tym artykule proponujemy uproszczoną technikę artroskopowej naprawy pęknięć podłopatki górnej trzeciej kości, integrującą dwie kluczowe techniki: przezskórne przepuszczenie igły rdzeniowej oraz technikę bezwęzłową w kształcie szwu w kształcie litery T, która rozwiązuje niedoskonałości zgłaszanych technik. Nasza technika ma kilka zalet: łatwiejsze przepuszczanie szycia w ograniczonej przestrzeni roboczej przedniego barku, wygodniejsze zarządzanie szwami, bardziej elastyczny wybór miejsca wkłucia, mniej iatrogennych uszkodzeń ścięgna, wyższą tolerancję błędów podczas uszkodzeń iatrogennych oraz korzystanie z dobrze znanych portali do widzenia i pracy. Powinna to być obiecująca technika w sytuacjach klinicznych.

Prezentacja przypadku: 51-letni mężczyzna zgłaszał się z bólem i dyskomfortem w prawym barku pod obciążeniem przez 8 miesięcy. W tym okresie prowadzono fizjoterapię i terapię farmakologiczną, ale nie osiągnięto istotnej ulgi w objawach ani poprawy funkcjonalnej.

Diagnoza, ocena i plan: Rezonans prawego barku wykazał zerwanie ścięgna nadrdzeniowego (~ 3 cm), pęknięcie górnej trzeciej części podłopatki (Lafosse typ II) oraz powstanie torbieli w pobliżu ścięgna (Rysunek 1). Badanie fizykalne wykazało ograniczenie ruchu prawego barku przy następujących pomiarach (zgięcie aktywne: 120°, abdukcja aktywna: 160°, aktywna rotacja zewnętrzna: 35°, zgięcie bierne: 160°, abdukcja bierna: 170° oraz rotacja zewnętrzna pasywna: 40°). Przeprowadzono specjalne testy: Test Jobe (+), Test Niedźwiedzia (+), Test Napoleona (+). Średni wynik VAS pacjenta przed operacją wynosił 6, wynik Simple Shoulder Test (SST) 6, Constant-Murley Shoulder Score 62, a Uniwersytet Kalifornijski w Los Angeles (UCLA) 18. Jego wcześniejsza historia medyczna wykazała nadciśnienie tętnic. Zaplanowano zabieg artroskopiowy, a diagnozę pęknięcia podłopatki górnej trzeciej postawiono na podstawie badania fizykalnego i obrazów MRI. Pacjent został przebadany pod kątem zdolności medycznej do operacji oraz poddania się artroskopii.

Protocol

Procedura opisana tutaj została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi Komitetu Etycznego Szpitala Union, Tongji Medical College oraz Huazhong University of Science and Technology. Pacjent wyraził świadomą zgodę.

1. Przygotowania przedoperacyjne

1. Pacjent został przygotowany do operacji, a na miejscu przeprowadzono usunięcie owłosienia. Pacjent został poproszony o powstrzymanie się od jedzenia przez 8 godzin i picia przez 2 godziny przed operacją. Nadciśnienie było pod kontrolą.
2. Przygotowano standardowy sprzęt artroskopowy oraz następujące instrumenty: ramę trakcyjną ramienia do chirurgii stawów barkowych, stojak na wodę słoną, artroskop 30°, hak sondy, igła kręgosłupa 12-gauge, chwytak do szwów oraz szydło wiertłowe.
3. Dostępne były szwy i wszystkie niezbędne materiały eksploatacyjne (Tabela materiałów).

2. Przygotowanie chirurgiczne

1. Ryzyko znieczulenia było oceniane poprzez ocenę według klasyfikacji zdrowia fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA).
2. Jedna duża (14 g lub 16 g) dożylna kaniula została umieszczona w żyłce obwodowej.
3. Monitorowano elektrokardiogramy, ciśnienie krwi, kapnografię, pulsoksymetrię, objętości moczu oraz temperaturę ciała na cały czas.
4. Znieczulenie ogólne przeprowadzono poprzez intubację tchawicową. W tym przypadku połączenie inhalacji i znieczulenia dożylnego.
5. Ciśnienie skurczowe było kontrolowane w zakresie 95-105 mmHg podczas zabiegu.
6. Podczas operacji wykonano analizę gazotycznej krwi w celu potwierdzenia gazotlenów i pH. Na koniec zabiegu wykonano odwrotną anestezję i usunięcie rurki tchawicowej.
7. Układ sali operacyjnej
   1. Rama trakcyjna ramienia i stojak na wodę morską umieszczono po stronie nogi pacjenta. Po znieczuleniu pacjent został umieszczony w standardowej pozycji lewobocznego dekubitu. Na ramieniu zawieszono ciężarek o wadze 5 kg, z prawą górną częścią ramienia pod kątem odprowadzenia 45° i zgięciem przednim 15°.
   2. Antybiotyk o szerokim spektrum podany dożylnie 30 minut przed operacją. Do worka soli fizjologicznej o pojemności 3 litrów podano zastrzyk noradrenaliny (1 mg), aby kontrolować krwawienia wewnątrzoperacyjne.
   3. Główny chirurg stał za pacjentem. Pierwszy asystent stał przy łóżku pacjenta. Pomaga on lub ona ustawić kotwicę. Pielęgniarka scoringowa stała po prawej stronie głównego chirurga.

3. Technika chirurgiczna

1. Ustanowienie standardowych portali artroskopowych
   1. Po rutynowej dezynfekcji i zasłonięciu, ustanowiono standardowy tylny portal widokowy, około 1-2 cm przyśrodkowy i poniżej tylno-bocznej krawędzi akromionalnej.
   2. Przedni portal operacyjny został utworzony techniką zewnętrzną do wewnątrz, która znajduje się tuż nad ścięgnem podłopatkowym. Prawidłowe umieszczenie przedniego portalu operacyjnego potwierdzono igłą do kręgosłupa.
2. Ocena urazu podłopatki
   1. Artroskop 30° został wprowadzony przez standardowy tylny portal, aby obserwować staw glenohumeralny (Rysunek 2A).
   2. Do potwierdzenia obecności całkowitego zerwania w górnej trzeciej ścięgna podłopatkowego użyto haka sondowego (Rysunek 2B).
3. Czyszczenie interwałów między rotatorami, dekoracja footprintu i odświeżanie
   1. Po ustaleniu standardowych portali artroskopowych i potwierdzeniu obecności pęknięcia podłopatki w górnej trzeciej części podłopatki, urządzenie radiowe (tryb ablacji: poziom 7, tryb krzepnięcia: poziom 3) zostało użyte do oczyszczenia interwału podłopatkowego i odsłonięcia podłopatkowego odcinka na mniejszej guzie (Rysunek 3A).
   2. Do dekoracji powierzchni podłopatki oraz odświeżenia pozostałości podłopatki (Rysunek 3B) użyto golarki (tryb ruchu: tryb ruchu zwrotnego, 1700 obr./min).
      UWAGA: Podczas korzystania z urządzenia do golarki lub z fali radiowej operator powinien zawsze działać w polu widzenia i w znanych obszarach anatomicznych. Zwłaszcza przy zachowaniu ostrożności w okolicy przyśrodkowej od wyrostka krokoidowego.
4. Przygotowanie igły kręgosłupa oraz procesy przezskórnego szwu igły kręgosłupa przechodzącego przez ścięgno podłopatkowe
   1. Portal tylny służył jako portal obserwacyjny, a portal przedni jako portal operacyjny. Przygotowano igłę do kręgosłupa o sile 12G, która została wstępnie załadowana szwem o wysokim rozciąganiu (#2 fioletowy 1/2 okręg, igła stożkowa, 22 mm; Rysunek 4A).
   2. Igła kręgosłupa była wprowadzana przezskórnie w kierunku pionowym pod przednim portalem, aby przebić dolną część rozdarcia podłopatki. Wewnątrzstawowy koniec szwu został uchwycony w ramach wizualizacji artroskopowej i wyciągnięty przez przedni portal za pomocą chwytaczki do szwów (Rysunek 4B-G, Rysunek 5A-D).
   3. Igła kręgosłupowa została wyjęta z powrotem poza torebkę stawową, kąt włożenia igły został dostosowany, a igła do kręgosłupa ponownie wprowadzona w tym samym punkcie wejścia przezskórnego, przebijając górną część pęknięcia podłopatki (Rysunek 4H-I, Rysunek 5E).
   4. Igła kręgosłupowa została ostrożnie wyjęta, a szew został przeprowadzony sondą, aby pozostawić mały, pętlowy segment przechodzący przez ścięgno górne. W tym momencie oba wolne końce szwu znajdowały się poza łączeniem (rysunek 4J, rysunek 5F).
   5. Przez pętlę przedniego portalu wprowadzono chwytak do szwów, który został wyciągnięty, a oba swobodne końce szwów zostały wyciągnięte, tworząc w ten sposób konfigurację szwów w kształcie litery T obejmującą górną i dolną część rozdarcia (rysunek 4K-L, rysunek 5G-H).
      UWAGA: Podczas przezskórnego penetracji igłą rdzenia rdzeniowego punkt wkłucia nie powinien być zbyt nisko ani zwrócony do środka, aby uniknąć uszkodzenia naczyń i nerwów. Ze względu na ostry czubek igły należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić szwów, co może prowadzić do niepowodzenia szwu wewnątrzoperacyjnego lub pooperacyjnego.
5. Implantacja kotwicy bocznej w pojedynczym rzędzie
   1. Szydło wiertnicze służyło do stworzenia tunelu kostnego odpowiadającego głębokości i średnicy kotwicy w obrębie podłopaczki na mniejszym guzie. Kąt wiercenia szydła wiertniczego powinien wynosić 45° w obrębie powierzchni zarysu. Jeśli pozycja lub kąt kotwy okaże się niezadowalający po implantacji, nie zaleca się usuwania oryginalnego kotwicy i ponownego wszczepiania go w tym samym tunelu; Należy wybrać nowe miejsce implantacji.
   2. Pojedynczy boczny kotwica rzędu została umieszczona, załadowana obiema końcami swobodnych szwów, w obszarze odcisku podłopatki, aż jest całkowicie osadzona (Rysunek 5I, Rysunek 6A-B).
   3. Ostateczna konstrukcja składa się z pętli szwowej w kształcie litery T oraz bezwęzłowego bocznego kotwicy rzędu, która ściska podłopatki przy miejscu wszczepienia (Rysunek 5J, Rysunek 6C). Podczas procesu implantacji kotwicy należy dokręcić szwy, aby mocno ścięgno podłopatkowe przylegać do powierzchni odrysu, a także zarządzać szwami, aby zapobiec skręceniom, plątaniu lub uszkodzeniom.
6. Potwierdzenie satysfakcjonującej naprawy zerwania podłopatki
   1. W standardowym tylnym portalu obserwacyjnym oraz przednim portalu obserwacyjnym użyj haka sondowego, aby potwierdzić mocne ucisk ścięgna podłopatkowego do powierzchni odrysu oraz satysfakcjonujące przywrócenie napięcia ścięgna podłopatkowego (Rysunek 7).

4. Zakończenie operacji

1. Blisko rany umieszczono rurkę drenażową i nałożono sterylny opatrunek. Ramię zabezpieczono paralizatorem na temblaku za pomocą poduszki do porwania.
2. Odpady były utylizowane w odpowiednio oznaczonych pojemnikach. Ostre przedmioty muszą być umieszczane bezpośrednio w wyznaczonym pojemniku na ostre przedmioty i nie mogą być pozostawiane na żadnej powierzchni, aby inni mogli je dotykać.
   UWAGA: Odpady medyczne są zarządzane zgodnie z lokalnymi, prowincjonalnymi i krajowymi przepisami Chińskiej Republiki Ludowej. Niniejszy przewodnik opiera się na powszechnie akceptowanych wytycznych WHO dotyczących bezpiecznego obchodzenia się odpadami medycznymi, określając klasyfikację, zbieranie, magazynowanie, transport i utylizację.

5. Rehabilitacja pooperacyjna

1. Rehabilitacja po operacji stożka rotatorów to długotrwały, ale niezbędny proces, często trwający 6-12 miesięcy, aby w pełni wrócić do aktywności. Bark był unieruchomiony przez 6 tygodni za pomocą paralizatora z poduszką do porwania.
2. Dwa tygodnie po operacji rozpoczęto ćwiczenia pasywne i wspomagane aktywne w celu zgięcia do przodu i rotacji zewnętrznej, zapobiegając wywoływaniu bólu. Po 6 tygodniach pacjenci przeszli do ruchu aktywnego, dążąc do przywrócenia pełnego zakresu aktywnego ruchu i poprawy stabilności łopatki. W 12. tygodniu wprowadzono ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów i stabilizatory łopatki. Pełny powrót do sportu i ciężkiego porodu został dopuszczony po 6 miesiącach, w zależności od indywidualnej funkcjonalnej regeneracji.

Results

Czas operacji wynosił 30 minut, a szacowana utrata krwi wyniosła 10 mL. Dwa dni po operacji rezonans magnetyczny wykazał, że torbiel w pobliżu podłopatki została całkowicie usunięta, a napięcie przywróciło zarówno ścięgna podłopatkowe, jak i nadrdzeniowe (Rysunek 8). 9 miesięcy po operacji pacjent miał zadowalający przywrócenie zakresu ruchu (zgięcie aktywne: 0-160°, rotacja wewnętrzna aktywna: poziom L1, rotacja zewnętrzna aktywna: 0-45°;

Discussion

Pęknięcie podłopatki to powszechna forma urazu stożka rotatorów i często wymaga artroskopowej naprawy. Historycznie podłopatkowy mięsień początkowo ignorowano jako zapomniane ścięgno stawu barkowego ^9,10. W ciągu ostatnich dwóch dekad znaczenie jednostki mięśniowo-ścięgnowej podłopatki zyskało uznanie. Pełni rolę głównego wewnętrznego rotatora barku i jest jedynym przednim stabilizatorem pary sił poprzecznych stawu glenohumeralnego. Chirurgiczne przywrócenie tej ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Szew o wysokim napięciu (Szew ortokordowy)	DePuy Mitek		Szew wysokorozciągający (#2 fioletowy z MO-7 1/2 okręgu, igła stożkowa, 22 mm)
kotwica bocznego rządu	Star Sports Medicine	AK7-D1	Kotwica boczna (Tapscrew PK)
Radioczęstotliwość	BONSS	MC405
Golarz	Star Sports Medicine	BB01SS