Częściowa splenektomia wspomagana robotem

Summary

Protokół ten opisuje częściową splenektomię wspomaganą robotem dla łagodnego guza śledziony. Podejście robotyczne optymalizuje zachowanie śledziony poprzez zwiększenie precyzji chirurgicznej, minimalizację utraty krwi oraz poprawę wyników pooperacyjnych. Kluczowe etapy chirurgiczne obejmują skrupulatną dyssekcję hilum śledziony, selektywną ligację naczyniową, ultrasonografię śródoperacyjną oraz kontrolowane przecięcie mięścia.

Abstract

Częściowa splenektomia (PS) stała się realną alternatywą dla całkowitej splenektomii w leczeniu łagodnych zmian śledziony, mającą na celu zachowanie funkcji immunologicznej przy jednoczesnym minimalizowaniu zachorowalności chirurgicznej. Chirurgia wspomagana robotem ułatwia PS, zapewniając trójwymiarową wizualizację i precyzyjną sekcję, co prowadzi do lepszej kontroli hemostatycznej. Przedstawiamy przypadek 38-letniej kobiety z przypadkowym odkryciem rosnącej guzy w śledzionie podejrzewanej o stwardnienie angiomatoidalnej przemiany nodowej śledziony (SANT), leczonej za pomocą PS wspomaganej przez robotów. Śródsonografia pozwoliła na dokładne określenie marginesu resekcji. Zabieg obejmował skrupulatną sekcję hilum śledziony z selektywną ligacją trzech szypekli naczyniowych. Transcięcie parenchymowe przeprowadzono przy użyciu kombinacji kauteryzacji robotycznej, energii dwubiegunowej oraz laparoskopowego urządzenia harmonicznego, minimalizując utratę krwi. Pacjentka została wypisana trzeciego dnia po operacji bez powikłań. Ten przypadek podkreśla techniczną wykonalność i zalety wspomaganej przez robota PS w zachowaniu funkcji śledziony przy jednoczesnym minimalizowaniu zachorowalności chirurgicznej.

Introduction

Stwardniająca angiomatoidalna przemiana nodularna (SANT) to rzadki, łagodny guz naczyniowy śledziony, po raz pierwszy opisany w 2004 roku¹. Zazwyczaj objawia się jako wydzielona pojedyncza masa charakteryzująca się guzkami angiomatoidalnymi osadzonymi w włóknistej zrowie, głównie obejmującą czerwoną miazgę śledziony^. Chociaż jego etiologia pozostaje niejasna, SANT wydaje się dotyczyć głównie dorosłych w średnim wieku, ale nie wykazuje wyraźnego związku z płcią lub chorobami ukrytymi³.

SANT jest często wykrywany przypadkowo podczas obrazowania w przypadku niezwiązanych ze sobą schorzeń. Jednak czasami może objawiać się niespecyficznymi objawami, takimi jak dyskomfort brzucha, wymioty lub anemia. Ze względu na podobieństwa radiologiczne, SANT jest często błędnie diagnozowany wraz z innymi uszkodzeniami śledziony naczyniowej, w tym naczyniakami lub hamartomami ^3,4.

Pomimo łagodnego charakteru, SANT niesie ze sobą ryzyko samoistnego pęknięcia oraz możliwość błędnej interpretacji zmiany jako złośliwej, co uzasadniałoby zabieg chirurgiczny. Dlatego zaleca się splenektomię, aby potwierdzić diagnozę i zapobiec potencjalnym powikłaniom³.

Historycznie całkowita splenektomia była standardowym leczeniem łagodnych zmian śledziony. Jednak rosnąca świadomość funkcji immunologicznej śledziony oraz związane z nią ryzyko powikłań pooperacyjnych doprowadziła do przyjęcia technik chroniących śledzionę jako cennej alternatywy w leczeniu łagodnych chorób śledziony 5,6,7,8.

Częściowa splenektomia (PS) stanowi szczególne wyzwania ze względu na konieczność dokładnej sekcji hilum śledziony oraz ryzyko krwawienia wewnątrzoperacyjnego. Chociaż PS została zgłoszona laparoskopowo⁹, wprowadzenie chirurgii wspomaganej robotem znacząco zwiększyło wykonalność i bezpieczeństwo złożonych procedur, takich jak PS, oferując lepszą wizualizację, zwiększoną zręczność oraz większą stabilność podczas sekcji w trudnych obszarach naczyniowych⁷.

Przedstawiamy przypadek 38-letniej kobiety z historią medyczną dwóch cesarskich cięć. SANT śledziony został wykazany jako przypadkowe znalezisko na tomografii komputerowej podczas obserwacji gruczolaka śledziony bez żadnych objawów. Podczas 2-letniej kontroli ultrasonografią rozmiar zmiany stopniowo wzrastał z około 2 cm do 5 cm, co prowadziło do wątpliwości diagnostycznych. Przedoperacyjne obrazowanie, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wykazały zmianę egzofityczną na przedniej powierzchni śledziony o wymiarach 4,0 cm, jak pokazano na Rysunku 1 i Rysunku 2. Po świadomej zgodzie pacjent przeszedł PS wspomagany przez robota.

Protocol

Pacjent wyraził pisemną i ustną świadomą zgodę na wykorzystanie danych medycznych oraz materiału wideo operacyjnego do celów edukacyjnych i naukowych. Badania te zostały przeprowadzone zgodnie ze wszystkimi instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka. Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na publikację tego rękopisu oraz wszelkich towarzyszących zdjęć.

1. Ustawienie operatywne i rozmieszczenie trokarów

1. Umieść pacjenta w prawej pozycji bocznej dekubitu, z odprowadzonym lewym ramieniem, aby zoptymalizować ekspozycję pola chirurgicznego. Umieść poduszkę boczną lub worek fasoli pod prawym bokiem i wysuń stół operacyjny o 20-30° w obu kierunkach cefalady i oczka.
2. Sprawdź wszystkie wymagane procedury bezpieczeństwa i stwórz sterylne pole za pomocą roztworu chlorheksydyny.
3. Wykonaj insugulację, aby stworzyć odwę otrzewną, wkładając igłę Veressa do lewej podchondriówki. Umieść cztery robotyczne trokary 8 mm (R1-4) oraz dwa asystenty trokarów dla chirurga przy stole (A1-2), jak pokazano na Rysunku 3. Umieść R1 w lewej linii środkowo-obojczykowej, R2 w lewej przedniej linii pachowej, R3 w lewej środkowej linii pachowej oraz R4 w lewej tylnej linii pachowej. Umieść trocar A1 o długości 5 mm na około 8 cm kaudalnie między R1 a R2, a trocar A2 o długości 12 mm na około 8 cm kaudalnie między R2 a R3.
4. Umieść robota po lewej stronie pacjenta (opcjonalnie: po prawej) i zadokuj ramiona do odpowiednich trokarów. Chirurg przy stole siedzi po prawej stronie pacjenta. R1 trzyma kleszcze dwubiegunowe, R2 kamerę, R3 haczyk do kauteryzacji, a kłęszcze kadierowe R4. A1 mieści laparoskopowy skalpel harmoniczny oraz klapki laparoskopowe A2.

2. Technika chirurgiczna

1. Mobilizacja śledziony
   1. Całkowicie uruchomić zgięcie wątroby jelita grubego za pomocą robotycznego haczyka do kauteryzacji oraz laparoskopowego urządzenia harmonicznego kontrolowanego przez chirurga przy stole.
   2. Rozdziel więzadła splenocoliczne, gastrospleniczne i w pełni przenoskoplenialne, aby uruchomić śledzionę i umożliwić dostęp do wlęża śledzionowego.
   3. Podczas podziału więzadła śledzionowego ostrożnie przeciąż krótkie naczynia żołądkowe, aby w pełni uruchomić śledzionę.
   4. Podziel więzadło przenikobłonowe, aby dokończyć mobilizację śledziony i umożliwić niezakłócony dostęp do hilum.
2. USG śródoperacyjne
   1. Wprowadź sondę USG przez port chirurga przy stole i zidentyfikuj zmianę śledziony.
      UWAGA: USG jest zintegrowany z konsolą robotyczną i sterowany przez punkt chwytający przeznaczony dla robotycznego chwytaka.
   2. Wyznacz brzegi guza hakiem kauteryjnym, kierując się wskazówkami ultrasonografii śródoperacyjnej, jak pokazano na Rysunku 4.

3. Zarządzanie hilum śledziony

1. Umieść wokół hilum śledziony pętlę naczyniową o długości 10-15 cm, aby zapewnić pełną kontrolę wlotu i wypływu (czyli w tym czasie wszystkie połączenia naczyniowe między śledzioną a żołądkiem zostały już przecięte).
2. Po całkowitej mobilizacji śledziony zidentyfikować zmianę na jej dolnym biegunie. Wprowadź sondę USG przez port pomocniczy i zidentyfikuj zmianę śledziony.
3. Wyznacz marginesy guza za pomocą haczyka do kauteryzacji.
4. Zidentyfikuj naczyń śledzionowych.
   UWAGA: W naszym przypadku zidentyfikowano trzy szypułki, co wcześniej zaobserwowano na tomografii komputerowej, pokazanej na Rysunku 2.
5. Zidentyfikuj i uruchom ogona trzustki, aby uniknąć niezamierzonych urazów.
6. Uruchom tętnicę śledzionową i załóż zacisk buldoga.
7. Rozcinaj dolną stopkę śledziony i selektywnie izoluj jej gałęzie naczyniowe za pomocą robotycznego haczyka kauteryjnego na ramieniu 3 oraz laparoskopowego skalpela harmonicznego.
8. Ostrożnie rozcinaj i izoluj żyłę śledzionową dolnej szypułki. Podwiązuj żyłę śledzionową za pomocą niewchłanialnych, radioprzezroczystych, naczyńowych klipsów, aby zapewnić bezpieczną kontrolę naczyniową.
9. Odizoluj i odsłoń tętnicę śledzionową; Przycinaj ją za pomocą niewchłanialnych, radiolucentnych klipsów do podwiązywania naczyń, aby zapewnić skuteczną kontrolę tętniczą i zminimalizować ryzyko krwawienia wewnątrzoperacyjnego.
10. Ostrożnie odizoluj pozostałe elementy naczyniowe dolnej śledziony. Po odpowiedniej ekspozycji podwiązuj je za pomocą niewchłaniających, radioprzezroczystych, naczyniowych klipsów podwiązujących, aby zapewnić kontrolę naczyniową.
11. Wyznacz obszar makroskopowego niedokrwienia śledziony za pomocą robotycznego haczyka do kauteryzacji.
12. Załóż zacisk buldoga na hilum śledziony, aby uzyskać pełną kontrolę nad dopływem.
    UWAGA: Z powodu niepełnego niedokrwienia po zaciskaniu hilarnym, dostęp do pęcherza mniejszego, aby odsłonić tętnicę śledzionową. Chociaż ten etap jest opcjonalny, zapewnia lepszą kontrolę naczyń w przypadku niepełnego niedokrwienia i pomaga przewidzieć potencjalne powikłania krwawienia.

4. Przecięcie parenchymy

1. Przeciąć przyduszek śledziony bezguzowym marginesem za pomocą robotycznego haczyka do kauteryzacji oraz skalpela harmonicznego dwubiegunowego i laparoskopowego kontrolowanego przez chirurga przy stole.
2. Uzyskaj hemostazę za pomocą kłączek dwubiegunowych na ramieniu robota 1.
   UWAGA: Chirurg musi precyzyjnie podążać wyznaczoną linią niedokrwienną, aby uniknąć urazu sąsiednich struktur naczyniowych. To pomoże zachować jak najwięcej mięździaszka śledzionowej, utrzymując odpowiednią objętość tkanek do wspierania funkcji immunologicznych po operacji.
3. Załóż plaster hemostatyczny na miejsce przecięcia mięświowiskowego śledziony. Połóż na wierzchu jedną mokrą gazę 10 x 10 cm i zdejmij ją po 3-5 minutach.
   UWAGA: Umieszczenie naszywki jest opcjonalne.
4. Wyciągnij próbkę w worku do pobrania przez jeden z portów chirurgów przy stole.
5. Usuń oba zaciski buldogowe i potwierdzi odpowiednią perfuzję pozostałej śledziony.
6. Zabezpiecz pozostałą śledzionę za pomocą wchłaniającego się szwu poliglaktynowego 4-0, aby zapobiec obrotowi i niedokrwieniu.

Results

Czas operacji wynosił 145 minut, a zmierzona utrata krwi wyniosła 400 mL. Przebieg pooperacyjny przebiegł bez większych komplikacji, a pacjent został wypisany w dobrym stanie trzeciego dnia pooperacyjnego. Wyniki te są zgodne z wcześniej opublikowanymi seriami, jak pokazano w tabelach 1^{7, 10, 11,} które wspierają bezpieczeństwo i wykonalność zabiegu. Pacjent został oceniony w klinice, zgłaszając jedynie łagodny ból prawej strony pleców. Rany chirurgiczne zostały zaobserwowane w dobrym stanie, co pokazano na Rysunku 5.

Analiza histopatologiczna wykazała zmianę o długości 3,8 cm charakteryzującą się centralnym guzkiem z torebką stwardniącą. Histologicznie zidentyfikowano angiomatoidalne struktury guzkowe z naczyniami krwionośnymi. Barwienie immunohistochemiczne wykazało pozytywny wpływ czynnika VIII i niski wskaźnik proliferacji (Ki-67). Nie zaobserwowano żadnych dowodów na nowotwory. Te wyniki są zgodne z diagnozą SANT.

Rysunek 1: Zmiana śledziony na przedniej powierzchni śledziony, pokazana na MRI. Przedoperacyjne MRI śledziony wykazało zmianę egzofityczną na przedniej powierzchni o wymiarach 4,0 cm, wykrytą przypadkowo i później potwierdzoną jako SANT. Skrót: SANT = Stwardniająca Angiomatoidalna Transformacja Węzłowa. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2: Trzy szypułki naczyniowe śledziony, pokazane na tomografii. Przedoperacyjna tomografia komputerowa wykazała trzy odrębne szypułki naczyniowe śledziony, co było kluczowym odkryciem anatomicznym umożliwiającym selektywną ligację otoczki podczas częściowej splenektomii wspomaganej robotem. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 3: Rozmieszczenie trokarów. Umieszczenie trokarów do wspomaganej przez robotów częściowej splenektomii: cztery robotyczne trokary 8 mm (R1-R4) oraz dwa pomocnicze trokary (A1-A2). R1 trzyma kleszcze dwubiegunowe, R2 kamerę, R3 haczyk do kauteryzacji, a kłęszcze kadierowe R4. A1 mieści laparoskopowy skalpel harmoniczny oraz klapki laparoskopowe A2. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 4: Wyznaczanie marginesów guza za pomocą ultrasonografii śródoperacyjnej. Ultrasonografia śródoperacyjna służyła do lokalizacji zmiany i wyznaczania marginesów guza. Haczyk do wyznaczania zamierzonej linii przecięcia służy do wyznaczania zamierzonej linii przecięcia. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 5: Rany chirurgiczne. Pooperacyjny wygląd ran chirurgicznych po częściowej splenektomii wspomaganej robotem. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Studia	Podejście	Liczba spraw	Czas operacyjny (min)	Utrata krwi (mL)	Długość pobytu (dni)	Przypisy
Gómez i in. (2025)	Robotyczne PS	1	145	400	3	SANT
Xue HM i in. (2024)	Robotyczne PS	4	120-180	20-100	6.2	Łagodne guzy
Li Y i in. (2024)	Laparoskopowe PS	87	142.5	105.2	5.9	Łagodne guzy
Lin J i in. (2024)	Laparoskopowe PS	20	162.25	93	7	Bycie guzami

Tabela 1: Porównanie wyników chirurgicznych w częściowej splenektomii. Porównanie wyników chirurgicznych w PS łagodnych zmian śledzionowych, w tym niedawnej serii minimalnie inwazyjnych PS. Skróty: PS = Częściowa Splenektomia; SANT = Stwardniająca angiomatoidalna transformacja guzkowa.

Discussion

Raport opisuje zastosowanie wspomaganej przez roboty metod PS, mającej na celu zapobieganie całkowitej splenektomii i tym samym zachowanie funkcji immunologicznej śledziony. Zachowanie 20-25% funkcjonalnego mięźmiawicowego wystarcza, aby zminimalizować ryzyko związane z przytłaczającymi infekcjami powykonawczymi i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, wspierając rosnące uznanie technik zachowujących narządy w łagodnej chorobie śledziony¹².

Chirurgia wspomagana robotycznie zapewnia doskonałą wizualizację trójwymiarową, precyzję chirurgiczną, zwiększoną zręczność oraz precyzyjną kontrolę instrumentów, zwłaszcza w obszarach anatomicznie wymagających, takich jak hilum śledziony^13,14. W tym przypadku podejście robotyczne umożliwiło skrupulatną sekcję i selektywną ligację dolnego naczyń naczyń, zapewniając kontrolę hemostatyczną, zmniejszenie utraty krwi oraz krótsze czas dyssekcji naczyniowej w porównaniu z laparoskopią¹⁵.

Pomimo zalet, robotyczna PS stawia przed sobą specyficzne wyzwania techniczne, w tym wyższe koszty i krzywą uczenia się, co może ograniczać dostępność i uogólnienie¹⁶. W ośrodkach z ugruntowaną wiedzą laparoskopową wybór podejścia, bez wyraźnych dowodów na wyższość, powinien uwzględniać nie tylko złożoność przypadku, ale także zasoby instytucjonalne i kompetencje chirurgiczne. Dlatego procedury te powinny być idealnie wykonywane w centrach o dużej liczbie przepustowości przez doświadczonych chirurgów, aby zapewnić optymalne wyniki i bezpieczeństwo pacjenta¹⁷.

Ultrasonografia śródochirurgiczna jest niezbędna jako kluczowy dodatek do dokładnej lokalizacji zmian i oceny marginesów. Podwójne zaciskanie śledziony, definiowane jako jednoczesne tymczasowe zatkanie naczyń śledziony tętniczej i żylnej, może być stosowane do uzyskania całkowitej, tymczasowej niedokrwistości śledziony. Dodatkowo, utrwalenie śledziony, u tego pacjenta górnego bieguna śledziony, może uniemożliwić jej rotację po całkowitej mobilizacji. Można by dyskutować, czy wymagana jest całkowita mobilizacja, ale została ona wykonana, aby ułatwić rozwarstwienie hilar i uzyskać pełną kontrolę nad śledzioną w przypadku krwotoku.

Decyzja między częściową a całkowitą splenektomią zależy od kilku czynników, w tym wielkości zmiany, lokalizacji względem struktur naczyniowych, nowotworów oraz możliwości zachowania odpowiedniej ukrwienia pozostałej tkanki śledziony. W guzach łagodnych i peryferyjnych PS jest realną alternatywą do utrzymania funkcji układu odpornościowego. Chociaż krótkoterminowe wyniki są obiecujące, potrzebna jest dłuższa kontrola kontrolna, aby potwierdzić zachowanie funkcji śledziony, kompetencji immunologicznej i bezpieczeństwa onkologicznego, a także opracować wytyczne kliniczne¹⁰.

Wyniki leczenia obejmowały minimalną utratę krwi, krótki pobyt w szpitalu oraz nieskomplikowany przebieg pooperacyjny, co podkreśla wykonalność i bezpieczeństwo wspomaganego przez robotów w centrum z doświadczeniem w chirurgii robotycznej. Histopatologiczne potwierdzenie SANT oraz skuteczne zachowanie parenchymy śledzionowej wzmacniają wartość kliniczną tego podejścia u wybranych pacjentów.

Podsumowując, wspomagana robotycznie PS staje się bezpieczną i skuteczną strategią chirurgiczną w leczeniu łagodnych guzów śledziony, takich jak SANT. Łączy on korzyści z chirurgii minimalnie inwazyjnej z precyzją i zręcznością technologii robotycznych. Jednak ponieważ raport opisuje pojedynczy przypadek, uogólnialność tych wyników jest ograniczona. Konieczne są dalsze badania i długoterminowa obserwacja, aby potwierdzić przyjęcie tego podejścia w praktyce klinicznej.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Szew z poliglaktyną 4-0 wchłaniającą	Ethicon	Nie ma	Wykorzystywany do utrwalania przyzębnej śledziony
Bulldog Clamps	Aesculap	Nie ma	Stosowane do tymczasowej okluzji naczyniowej
CO2 Insufflator	Różne	Nie ma	Do tworzenia i utrzymania zapalnicy otrzewejnowej
System chirurgiczny Da Vinci	Chirurgia intuicyjna	Nie ma	Platforma robotyczna używana we wszystkich instrumentach robotycznych
Endoskopowy worek do pobierania próbek	Medycyna stosowana	Nie ma	Do ekstrakcji próbek
Plaster hemostatyczny - ETHIZIA	Ethicon	Nie ma	Stosowany w miejscu przecięcia w celu wspomagania hemostazy
Laparoskopowy skalpel harmoniczny	Ethicon	Nie ma	Ultradźwiękowe urządzenie do energii używane przez chirurga przy stole
Robotyczny hak kautereryjski	Chirurgia intuicyjna	Nie ma	Używany na ramieniu 3 do sekcji
Robotyczne kleszcze dwubiegunowe	Chirurgia intuicyjna	Nie ma	Stosowany na ramieniu 1 do hemostazy
Robotyczne kleszcze Cadiere	Chirurgia intuicyjna	Nie ma	Stosowany w ramieniu 4 do trakcji tkanek
Endoskop robotyczny (aparat)	Chirurgia intuicyjna	Nie ma	System wizualizacji 3D stosowany na ramieniu 2
Silikonowe pętle naczyniowe	Różne	Nie ma	Tymczasowa kontrola hilum śledzionowego
Sonda ultrasonograficzna (laparoskopowa)	BK Medical	Nie ma	Do lokalizacji śródoperacyjnej i oceny marginesów
Klipsy naczyniowe	Teleflex	Nie ma	Niewchłaniające klipsy używane do podwiązywania naczyń