Porównawcze badanie skutków różnych schematów antykoagulacyjnych w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po złamaniu międzykrętarzymowym u osób starszych

Summary

Złamania biodra są częstym, ale śmiertelnym urazem u osób starszych, a powikłania okołooperacyjne, takie jak zakrzepica żył głębokich (DVT), mogą powodować obrzęk, ból i śmiertelną zatorowość, nawet przy leczeniu antykoagulantowym. Niniejszy artykuł porównuje wpływ enoksaparyny i krążenia kończyn dolnych (LLC) na zapobieganie DVT.

Abstract

Artykuł ma na celu zbadanie różnicy między wpływem samej enoksaparyny a enoksaparyną + krążenie kończyn dolnych (LLC) w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich (DVT) po złamaniu międzykrętarzowym u osób starszych oraz dostarczenie podstaw do klinicznej terapii przeciwzakrzepowej. Łącznie 121 pacjentów poddanych operacji złamania biodra (HF) podzielono na grupę z enoksaparyną (71 pacjentów) oraz grupę enoksaparyną + LLC (50 pacjentów), aby porównać cechy wyjściowe, zmiany indeksu D-dimerów (DDI) oraz częstość występowania i rozkład zażył żyłowych w obu grupach. Nie stwierdzono istotnej różnicy między danymi wyjściowymi obu grup (p > 0,05). Nie stwierdzono istotnej różnicy między poziomami D-dimerów (DDL) 1 dzień po operacji (p = 0,191). Jednak 3 dni po operacji poziom D-Dimeru był istotnie niższy w grupie stosowanej przez enoksaparynę+ LLC niż w grupie stosowanej wyłącznie z enoksaparyną (p < 0,05). Częstość występowania DVT w obu grupach wynosiła 35,21% i 36,00% i nie różniła się statystycznie (p > 0,05). Nie zaobserwowano istotnej różnicy w rozkładzie typów DVT między obiema grupami (s. > 0,05). Jednak w grupie podawanej tylko oksaparyną występowały dwie zakrzepice żyły podplamikowej oraz jedna zakrzepica żyły udowej. Grupa z enoksaparyną + LLC lepiej zmniejszała poziom D-Dimeru niż grupa stosująca enoksaparynę, ale nie stwierdzono istotnej różnicy w typie występowania i rozmieszczenia DVT. Zaleca się dobór odpowiedniego schematu leczenia przeciwzakrzepowego w oparciu o ryzyko pacjenta oraz wsparcie pooperacyjnego monitorowania D-Dimerów.

Introduction

Starzejące się społeczeństwo Chin zwiększa wskaźnik śmiertelności, a nowe przypadki przekraczają 1 milion rocznie. Eksperci medyczni przewidują roczny wzrost o 1,3 miliona starszych pacjentów z HF do 2050 ^roku. U pacjentów z HF zakrzepica żył głębokich (DVT) jest jednym z najczęstszych i poważnych powikłań okołooperacyjnych³. DVT może powodować obrzęk i ból kończyn dolnych oraz ciężkie pęknięcie zakrzepa w przepływ płucny, co prowadzi do śmiertelnej zatorowości płucnej ^4,5. Jedno z badań wykazało, że wskaźnik przedoperacyjnej zażyłości żyły dolnej kończyn w HF wynosił 38,25% i 56,83%; W leczeniu przeciwzakrzepowym wskaźnik wynosił od 25% do 30%.

Leki przeciwzakrzepowe, profilaktyka chirurgiczna oraz wczesne wykrywanie ruchu to okresowo stosowane zabiegi chirurgiczne w celu zmniejszenia częstości zachorowania żyły żyłowej ^6,7. Regularnie stosowane leki to warfaryna, bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepkowe oraz leki o niskiej masie biologicznej. Jednak efekty i korzyści zdrowotne tych leków na receptę różnią się znacząco⁸. LMWH jest powszechnie stosowane w profilaktyce DVT po operacji ortopedycznej, ale może zwiększać ryzyko krwawienia⁹. Badania kliniczne stosują bezpośrednie doustne antykoagulanty jako ostrożną metodę leczenia; Jednak wysokie koszty leczenia związane z tymi lekami na receptę uniemożliwiają ich przyjmowanie przez osoby starsze. Urządzenia uciśniające oraz elastyczne pończochy gradientowe to fizyczne środki poprawiające krążenie krwi w kończynach dolnych podczas operacji. Jednak pacjenci mają szczególne obawy dotyczące linii i jej skuteczności. Zapobieganie DVT wymaga wczesnej mobilności i adaptacyjnej aktywności fizycznej, ale te środki ostrożności mogą być trudne do przestrzegania u osób starszych z przewlekłymi chorobami sercowo-naczyniowymi, spowodowanymi objawami i ich stanem fizycznym¹⁰.

Wysoki wskaźnik DVT po HF utrzymuje się pomimo kilku zabiegów profilaktycznych¹¹. W związku z tym niezbędne jest dostosowanie terapii antykoagulacyjnej do specyficznego stanu pacjenta^12,13. Standardy i wytyczne dotyczące unikania DVT u pacjentów po zawałach serca i udarach stale się zmieniają na poziomie krajowym i międzynarodowym. Jednak problemy nadal występują w badaniach medycznych, w tym niedokładne badanie ryzyka zakrzycenia żył żyłowych w żyłach żyłowych, słabe stosowanie terapii zapobiegawczej oraz niskie przyjęcie leczenia przez pacjentów u kilku pacjentów¹⁴. Wysokie ryzyko i złożoność leczenia antykoagulantami lepiej rozumie liczba starszych osób z wyraźnymi objawami zagłębienia żył żyłowych.¹⁵. Dlatego dalsze badania nad efektami różnych metod przeciwzakrzepowych w zapobieganiu DVT po HF są niezbędne dla ustalenia praktyki klinicznej. W tym celu, w tym badaniu, porównując efekty stosowania samej enoksaparyny z kombinacją mechanicznej zapobiegania DVT po HF, celem jest zapewnienie skuteczniejszego podejścia antykoagulacyjnego, zmniejszenie częstości zachorowania DVT oraz poprawa rokowania i jakości życia pacjentów¹⁶.

Pacjenci przebywający w szpitalu lub dochodzący do siebie po operacji mają o 60% niższe ryzyko rozwoju zakrzepowiny żylnej (VTE), jeśli używają przerywanych urządzeń hydraulicznych do kompresji oraz stopniowanych pończoch uciskowych, według badania klinicznego. Jednak wskaźniki ryzyka zwykle spadają o mniej niż 50% z powodu cierpienia i bólu. Standardowe leczenie polega na terapii heparyną o niskiej masie molekularnej, która może powodować takie problemy jak większe ryzyko krwawienia oraz negatywne skutki dla funkcjonowania nerek. Aby poprawić wyniki leczenia i bezpieczeństwo pacjenta, niezbędne jest opracowanie spersonalizowanych badań profilaktycznych, które uwzględniają unikalne czynniki ryzyka każdego pacjenta, poziom świadomości społecznej oraz wymagania chirurgiczne.

Protocol

Badanie to ściśle przestrzegało zasad etyki medycznej i zostało zatwierdzone przez komitet etyki szpitala Katedry Ortopedii w Zintegrowanym Szpitalu Medycyny Chińskiej i Zachodniej w Pekinie w Pekinie, Chiny. Wszyscy uprawnieni uczestnicy są przyjmowani do badania zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia po uzyskaniu świadomej zgody.

Przedmioty nauki
To badanie retrospektywne obejmuje 126 pacjentów poddawanych operacji złamań międzykrętarzarzy w szpitalu od stycznia 2021 do grudnia 2022 roku. Włączenie 121 pacjentów do badania było uzależnione od pomyślnego ukończenia kompleksowych badań medycznych i weryfikacji danych¹⁷, a 5 pacjentów zostało wykluczonych z powodu niepełnych danych lub nie spełniło standardów włączenia¹⁸. Kryteria włączenia to (a) 65 lat, wyraźnie zdiagnozowane z HF przez < 21 dni; (b) Pooperacyjną terapię antykoagulantową (reżim enoksaparyny i enoksaparyna + LLC); (c) Pełne dane kliniczne przed i pooperacyjne oraz wyniki testów D-Dimeru; (d) Udzielili świadomej zgody, a pacjent lub członkowie rodziny zgodzili się wnieść udział w badaniu. Kryteria wykluczenia to: (a) Pacjenci z chorobą krwotoczną lub ciężką koagulopatią; (b) Historię wcześniejszej choroby zakrzepowowej lub innego wyraźnego wysokiego ryzyka zakrzepicy (np. nowotwory); (c) Włączając alergię na heparynę, wysokie ryzyko krwawienia pooperacyjnego, połączone z ciężką dysfunkcją krążeniowo-oddechową lub niewydolnością wielu narządów; (d) Złamanie niepierwotne lub inne miejsce złamania zakłócające wyniki badań. Kryteria eliminacji to: (a) brak kluczowych danych przed lub po operacji (3 przypadki); (b)Kontrola kontrolna przerwała monitorowanie indeksu D-dimer (DDI) (1 przypadek); (c) Poważne problemy pooperacyjne wpływające na efekt leczenia antykoagulantowego (1 przypadek). Spośród 121 pacjentów, 71 pacjentów w grupie przyjmującej wyłącznie enoksaparynę otrzymało jeden schemat antykoagulantu z enoksapariną, a 50 pacjentów z grupy enoksaparyna + Lower Limb Circulation (LLC) otrzymało enoksaparynę w połączeniu z mechanicznym urządzeniem napędowym¹⁹.

Badanie wykorzystuje masę pacjenta do określenia dawki enoksaparyny jako 40 mg podskórnego zastrzyku raz dziennie przez 7-10 dni po zabiegach chirurgicznych. Urządzenie LLC stosowane u pacjentów z tej grupy jest wymienione w Tabeli Materiałów i zapewnia regulowaną sekwencyjną terapię kompresyjną. Pacjenci otrzymują codzienne leczenie LLC przez 18 godzin od operacji aż do zakończenia terapii przeciwzakrzepowej, przy czym urządzenie napompowuje się przy ciśnieniu 45 mmHg, a okresy napompowania 45 sekund przeplatają się z 45 sekundami deflacji.

W badaniach D-dimerów pobieraj krew żylną przez ramię w dniach 1, 3, 7, 14 i 21 po operacji. Użyj igły 21G, aby pobrać 5 ml krwi żylnej, która umieszcza się w probówce z cytrynianem na niebieskim końcu do badań krzepnięcia. Laboratorium otrzymuje próbki krwi w ciągu 2 godzin po delikatnym wymieszaniu ich 5 razy przez inwersję do analizy. Automatyczny analizator immunoasei (Tabela materiałów) określa poziomy D-dimeru za pomocą testów, co umożliwia ocenę ryzyka zakrzepicy poprzez porównanie ich z zakresem referencyjnym (< 0,5 μg/mL). Laboratorium prowadzi pełną dokumentację wyników testów D-Dimerów na potrzeby przyszłych badań.

Wskaźniki badania
Dane bazowe: Zawierają dane kliniczne, wiek, płeć, czas trwania choroby, stabilność złamania, metodę operacji, czas operacji oraz dni hospitalizacji. Wskaźniki D-dimerów: Próbki krwi pobrano w dniach 1, 3, 7, 14 i 21 po operacji w celu wykrycia poziomu D-dimerów (DDL) i oceny ryzyka zakrzepicy. Występowanie DVT: Zarejestrowano liczbę przypadków, czas i miejsca rozmieszczenia (żyła międzymięśniowa, żyła piszczelowa tylna, żyła podpliska), a także liczono częstość występowania i typ występowania DVT w każdej grupie.

Reżim leczenia
Testy na D-Dimerze wykonuj w trzech kluczowych momentach, w tym przed leczeniem, po podaniu enoksaparyny oraz po 24 godzinach po pierwszej dawce. Wybrane punkty czasowe umożliwiają właściwą ocenę wskaźników zakrzepnięcia oraz potwierdzają skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego. Przedniowo-boczna część brzucha jest dokładnym miejscem podania 40 mg enoksaparyny, aby uzyskać skuteczne działanie przeciwzakrzepowe. Wymagane jest prawidłowe ustawienie urządzenia do krążenia kończyn dolnych przy pracy 40 mmHg z cyklicznym tempem 3 razy na minutę. Pracownik służby zdrowia powinien pobrać próbki krwi do testów D-dimerów z rurek cytrynianowych przez igłę 21G, jednocześnie natychmiast przetwarzając próbki.

Aby złagodzić ból lub krwiak podczas zastrzyków z enoksaparyną, pracownicy służby zdrowia powinni zmienić miejsce wstrzyknięcia i poprawić technikę. Badanie nieprawidłowości LLC zależy zarówno od testów ciśnieniowych, jak i inspekcji rur. Do pobrania nowych próbek krwi, gdy wyniki wykazują hemolizę lub zakrzepnięcie w testach D-dimerowych, należy zastosować odpowiednią metodę pobierania próbek z inwersją i szybkim przetwarzaniem. Dyskomfort pacjenta związany z urządzeniem wymaga ponownego ustawienia urządzenia z kolejną kalibracją po tymczasowym zatrzymaniu.

Analiza statystyczna
Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS 26.0. Dane odpowiadające rozkładowi normalnemu wyraża się jako x ± s dla danych pomiarowych. Do porównania grup użyto niezależnego testu t próbek. Dla danych, które nie pasują do rozkładu normalnego, użyj mediany (odstęp międzykwartylny)²⁰ i wykonaj test nieparametryczny (np. test U-Manna-Whitneya). Dane liczone są wyrażane jako procent (%). Aby zweryfikować prawidłowość danych, wszystkie dane pomiarowe zostały przetestowane testem Kołmogorowa-Smirnowa przed testem t. Ponadto, dla danych powtarzanych pomiarów, porównano różnice między i wewnątrz grup za pomocą powtarzanych pomiarów ANOVA²¹, a wielokrotne korekty porównawcze wykonano metodą Bonferroniego ^22,23. Dwustronny p < 0,05 był uznany za statystycznie istotny we wszystkich analizach statystycznych.

Badanie DDI
Test D-dimeru wymaga inkubacji i musi być przeprowadzony w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych²⁴. Próbki krwi pobierane są w probówkach cytrynianowych i wirowane w temperaturze 2000-3000 x g przez 10-15 minut w temperaturze pokojowej, aby uzyskać osoczo. W zależności od warunków laboratoryjnych, analiza D-dimerów jest zazwyczaj przeprowadzana za pomocą testu immunoturbidymetrycznego lub metody opartej na ELISA²⁵. Do wykrywania D-Dimerów na podstawie ELISA próbki inkubuje się w temperaturze 37 °C przez 30-60 minut, następnie płucze i dodaje odczynniki detekcyjne, a kolejne etapy inkubacji są inkubowane w tej samej temperaturze²⁶. Wszystkie badania powinny być wykonywane w środowisku o kontrolowanej temperaturze i minimalnych wahaniach (± 1 °C)²⁷. Odczynniki muszą zostać podniesione do temperatury pokojowej przed użyciem i przechowywane zgodnie z zaleceniami producenta (zwykle 2-8 °C)²⁸. Prawidłowa kalibracja instrumentów oraz użycie próbek kontroli jakości są niezbędne do zapewnienia dokładności wyników testu²⁹. Te szczegółowe warunki zapewniają spójny i powtarzalny pomiar D-dimerów na wszystkich stanowiskach badań lub próbach replikacji³⁰.

Results

Porównanie danych bazowych
Tabela 1 stwierdza, że różnice między tymi grupami w cechach wyjściowych takich jak wiek, płeć, czas trwania choroby, stabilność złamania, czas operacji, dni hospitalizacji oraz metody operacji były nieistotne (s. > 0,05); Cechy bazowe były porównywalne i mogły być wykorzystywane do dalszej analizy.

Porównanie DDI
Tabela 2 ...

Discussion

Badanie to nie wykazało istotnych różnic w danych wyjściowych (s. > 0,05), w tym wieku, płci, czasu trwania choroby, stabilności złamania, czasu operacji oraz dni hospitalizacji. Wskazuje to na wysoką porównywalność obu grup, a późniejsze wyniki analizy są wiarygodne. Porównując DDI, poziom D-dimerów był wysoki 1 dzień po operacji, ale nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami (p = 0,191). Badanie wykazało, że wzrost D-Dimeru we wczesnym okresie pooperacyjnym był głównie związany z urazem chirurgicznym i aktywacją ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antykoagulant	Xarelto (Rivaroxaban)	Bayer AG	Profilaktyka farmakologiczna
Elastyczne pończochy	JOBST Medyczne Legwear	Essity	Terapia uciskowa
Urządzenie do kompresji przerywanej	Seria SCD 700	Kardynał Zdrowia	Profilaktyka mechaniczna w zapobieganiu DVT
Skaner USG	LOGIQ E10	GE Healthcare	Diagnostyczne obrazowanie do wykrywania zakrzepów