Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowane radykalne przecięcie szyi w celu przerzutów szyjnych

DOI:

10.3791/68698

⸱

20 lutego 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1State Key Laboratory of Oral Diseases & National Center for Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2Department of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przedstawiamy tutaj protokół radykalnego przecięcia szyi, integrujący resekcję onkologiczną, zachowanie nerwu czaszkowego oraz rekonstrukcję funkcjonalną w przerzutach szyjnych.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radykalna dyssekcja szyi (RND) od ponad wieku jest kluczową procedurą chirurgiczną w leczeniu kontrolowanej choroby przerzutowej szyjki macicy. Ta kompleksowa interwencja polega na całkowitej resekcji tkanek w głównych trójkątach szyjnych, ograniczonych przez głęboką warstwę mięśniową i powięzi szyjnej na zewnątrz. Granice anatomiczne rozciągają się od dolnej krawędzi żuchwy górnie do obojczyka dolnej oraz od linii środkowej przedniej do przedniej krawędzi mięśnia czworokątnego z tyłu. Standardowy preparat RND systematycznie obejmuje mięsień mostkowo-naczyniowo-naczyniowy (SCM), żyłę szyjną wewnętrzną (IJV), nerw dodatkowy rdzeniowy (CN XI) oraz tkankę limfatyczną obejmującą poziomy od I do V. Jednak rozwijająca się praktyka chirurgiczna często preferuje zmodyfikowane podejście radykalnego rozwarstwiania szyi (MRND), które zachowuje struktury nielimfatyczne, takie jak IJV i CN XI, gdy nie są wyraźnie zaangażowane chorobą, aby zminimalizować funkcjonalną zachorowalność bez utraty skuteczności onkologicznej. Ten artykuł wideo przedstawia szczegółowy, krok po kroku protokół przeprowadzenia radykalnego lub zmodyfikowanego radykalnego rozwarstwienia szyi, kładąc nacisk na kluczowe techniczne niuanse umożliwiające całkowitą resekcję onkologiczną, zachowanie kluczowych struktur nerwowo-naczyniowych – w tym nerwu brzegowy, nerwu błędnego i nerwu przedrowego – oraz przeprowadzenie funkcjonalnej rekonstrukcji. Kluczowe zalety naszego protokołu, wykazane przez reprezentatywny przypadek, to wysoki wskaźnik skutecznego usuwania węzłów, minimalny profil powikłań pooperacyjnych (np. <5% wskaźnik wycieku chyle lub dużego krwiaka) oraz doskonałe wyniki funkcjonalne w abdukcji barku i symetrii twarzy dzięki precyzyjnym technikom zachowania nerwów. Ta demonstracja proceduralna stanowi cenne źródło edukacyjne dla chirurgów opanujących tę złożoną i szeroko wykonywaną operację w onkologii głowy i szyi.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Radykalna dyssekcja szyi (RND) pozostaje ostateczną procedurą chirurgiczną w leczeniu przerzutów szyjki macicyprzez cały ostatni wiek. Ta kompleksowa interwencja polega na całkowitej resekcji wszystkich przedziałów tkanek, które są powierzchownie ograniczone przez powięź szyjną i głęboko przez głęboką warstwęmięśniową 2. Jej granice anatomiczne rozciągają się od dolnej krawędzi żuchwy górnie do obojczyka dolnej oraz od linii środkowej przedniej do przedniej krawędzi mięśnia czworoczno-czworokątnego z tyłu. Resekcja obejmuje konkretnie sieć limfatyczną szyjki macicy (poziomy I-V) wraz z powiązanymi naczyniami aferentnymi i odprowadzającymi. Co istotne, procedura kładzie nacisk na zachowanie kluczowych struktur nerwowo-naczyniowych poprzez skrupulatne rozwarstwienie w obrębie powięzi3.

Przerzuty do węzłów chłonnych szyjki szyjnej w raku płaskonabłonkowym głowy i szyi wymagają agresywnego leczenia chirurgicznego, które równoważy radykalność onkologiczną z zachowaniem funkcji4. Tradycyjna RND, która przecina nerw pomocniczy rdzeniowy (CN XI), żyłę szyjną wewnętrzną (IJV) oraz mięsień mostkowo-trawnościowo-naczyniowy (SCM), wiąże się ze znacznym upośledzeniem funkcjonalnym, takim jak zespół barku i deformacja kosmetyczna5. W odpowiedzi na to wyewoluowały zmodyfikowane radykalne rozwarstwienie szyi (MRND) oraz funkcjonalne rozwarstwienie szyi (FND), które zachowują struktury nielimfatyczne, chyba że zostaną naruszone, poprawiając jakość życia pooperacyjnego bez kompromisu w wynikach onkologicznych6. Ważne jest, aby zauważyć, że RND, MRND i FND różnią się wskazaniami i zakresem anatomicznym i nie powinny być używane zamiennie7.

Protokół ten wprowadza udoskonalone podejście RND, które integruje przedłużoną limfadenektomię z intraoperacyjnym monitorowaniem nerwów oraz warstwową rekonstrukcją powięzi. Jest szczególnie korzystna dla guzów obejmujących poziomy II-IV lub przypadki wymagające wycięcia gruczołu podżuchwy8.

Technika ta ma na celu rozwiązanie dwóch głównych wyzwań: (1) osiągnięcie równowagi między kompleksowym usunięciem guza a integralnością nerwową9 oraz (2) zmniejszenie martwej przestrzeni w celu zapobiegania powstawaniu seromaku10. Wstępne dane od 30 pacjentów wykazują 90% wskaźnik przeżycia przez 2 lata przy zmniejszonym wskaźniku dysfunkcji nerwu czaszkowego i seroma, co potwierdza kliniczną żywotność tego zjawiska.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przedstawiony tutaj protokół został zatwierdzony i przeprowadzony zgodnie z wytycznymi Zachodniochińskiego Szpitala Stomatologicznego. Pacjenci w tym badaniu przeszli rutynowe zabiegi chirurgiczne bez żadnych interwencji badawczych. Wszyscy pacjenci wyrazili podpisaną świadomą zgodę na operację i wykorzystanie danych do tego badania.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Ułóż pacjenta na plecach, z głową zwróconą na zdrową stronę i lekko wyprostowaną.
  2. Po podaniu znieczulenia ogólnego dożylnie wprowadzono nawilżoną rurkę tchawicową przez nozdrz, która została przesunięta do tchawicy podczas bezpośredniej laryngoskopii.
  3. Poprawne umiejscowienie potwierdzono kapnografią.
  4. Znieczulenie utrzymywano za pomocą kombinacji wdychanych lotnych środków znieczulanych oraz wlewów dożylnych.
  5. Unieś barki, aby spłaszczyć doł nadprzeklawikulowy.

2. Nacięcie i naświetlanie

  1. Wykonaj quasi-prostokątne nacięcie.
    1. Wykonaj nacięcie poprzeczne od linii środkowej brody do 2 cm poniżej brzegu żuchwy, kończąc się poniżej wyrostka sutkowego.
    2. Przedłuż przedniej krawędzi mięśnia czworokątnego przedniej wydłuż połączenia środkowego/dolnego 1/3 (3-4 cm powyżej obojczyka).
    3. Zakrzyw się w dół i do przodu nad środkiem obojczyka, kończąc 3 cm poniżej obojczyka. Ukończony prostokątny projekt nacięcia przedstawiony jest na Rysunku 1.
  2. Naciń mięsień platysmy skalpelem lub nożyczkami do tkanek. Okryj krawędzie ran sterylnymi ręcznikami.

3. Unoszenie klap

  1. Unieś gwałtownie prostokątną płatę nad głęboką powierzchnią platyzmy.
  2. Przedłuż nacięcie poddomne o 1 cm powyżej brzegu żuchwy.

4. Rozwarstwienie mięśnia mostkowo-naczyniowo-naczyniowego

  1. Oddziel nasad obojczykowy mięśnia za pomocą zakrzywionych hemostatów. Przecinajcie głowy obojczyka i mostka na wysokości 1-1,5 cm nad obojczykiem.
  2. Podwiązuj końce i unieś mięsień. Naciń pochewkę szyjną; Zidentyfikuj żyłę szyjną wewnętrzną, tętnicę szyjną wspólną oraz nerw błędny.

5. Rozwarstwienie żyły szyjnej wewnętrznej

  1. Wykonaj nacięcie podłużne wzdłuż przyśrodkowej strony osłonki szyjnej.
  2. Podwiązuj wszystkie gałęzie prowadzące do żyły.
  3. Mobilizuj oczko powierzchownie i bocznie, aby zapewnić całkowite usunięcie limfoidów.

6. Zachowanie nerwu dodatkowego

  1. Zidentyfikuj nerw dodatkowy w środkowo-dolnej 1/3 mięśnia czworoczno-czworocznego.
  2. Rozciąć go blisko nerwu, zachowując go, jeśli nie jest zaangażowany przez guz.

7. Granice pola chirurgicznego

  1. Dolna granica:
    1. Zidentyfikuj nerw przedrowy pod powięzią przedkręgową.
    2. Podwiązać żyłę szyjną zewnętrzną, naczynia nadłopatkowe oraz naczynia poprzeczne szyjne 1 cm powyżej obojczyka.
    3. Przeciąć tkankę tłuszczową nadłoko-wikowo-naczyniową oraz mięsień omohyoidalny.
  2. Przednia granica:
    1. Naciń głęboką powięzi szyjnej wzdłuż mięśnia mostkowego.
    2. Cofnij mięsień mostkowo-naczyniowo-żółto-rdzeniowy; przecinajcie omomomijowy w miejscu przystawu kości gnykowej.
  3. Tylna granica:
    1. Rozciąć przedni brzeg czworokątnego spodem do sutka.
    2. Swiązać tkankę tłuszczową i gałęzie naczyniowe; Zachowaj nerw dodatkowy.

8. Rozwarstwienie podstaw i struktury krytyczne

  1. Podnieś blok tkanki i rozcinać wzdłuż powięzi przedkręgowej w kierunku sutkowego. Gałęzie splotu szyjnego więzającego; Unikaj urazu splotu ramiennego i nerwu przedrowego.
  2. Przeciąć mięsień mostkowo-naczyniowo-sutkowy na czubku sutkowym elektrokauterą. Usuń dolny biegun przyusznej; podwiązać tylną żyłę twarzy i żyłę szyjną zewnętrzną.
  3. Jeśli to możliwe, zachowaj nerw brzuszkowy żuchwy.

9. Sekcja podżuchwy/podmentalna

  1. Naciń głęboką powięź wzdłuż żuchwy; zachowanie nerwu brzegowego żuchwy. Podwiązuj tętnicę twarzową i żyłę.
  2. Rozciąć gruczoł podżuchwy i węzły; Identyfikacja nerwów podjęzykowych i językowych. Podwiązuj przewód podżuchwy w pobliżu otworu, aby oszczędzić nerw językowy.

10. Zamknięcie rany

  1. Płukać ubytek zwykłą solą fizjologiczną; Rozcieńczony roztwór povidonu i jodu. Załóż podwójny drenaż ujemnego ciśnienia w najniższym punkcie rany.
  2. Szwy warstwowe (platysma, podskórne, skórne). Zabezpiecz odpływ 60 mL szwem 3-0 typu purse-string; Nałóż lekki opatrunek.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Po operacji cała usunięta tkanka szyjna jest przedstawiona na Rysunku 2. Rysunek 3 pokazuje ważne obszary anatomiczne, które można bezpośrednio obserwować po zakończeniu oczyszczenia i dokładnej hemostazy. Z tkanek szyjnych wyizolowano trzydzieści całych węzłów chłonnych, jak pokazano na Rysunku 4. Pooperacyjne badanie patologiczne potwierdziło diagnozę, a proces leczenia został zakończony zgodnie z logicznym planem.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół otwartej sekcji szyi stanowi systematyczne podejście do dwóch podstawowych wyzwań w zarządzaniu przerzutami szyjnymi: osiągnięcia onkologicznie radykalnej resekcji przy jednoczesnym zachowaniu funkcji nerwowej oraz eliminacji martwej przestrzeni poprzez rekonstrukcję płata powięziowego. Równoważenie bezpieczeństwa onkologicznego z wynikami funkcjonalnymi pozostaje kluczowe dla długoterminowego rokowania pacjenta1.

Szczegółowa analiza struktur nerwowych (prz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prace te zostały wsparte przez Beijing Shurui Single-Port Robotic Project (Grant nr GCPD20240035) prowadzony przez Guiquan Zhu oraz Program Badań i Rozwoju, Zachodniochiński Szpital Stomatologiczny, Uniwersytet Syczuan (RD-01-202406 przez Ning Gao).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
3-0 antybionowy szew wchłaniający wicyklikJohnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.VCP1772DDo szycia tkanek
DSRobot 4K-StationWizja Cyfrowa-Nagranie wideo podczas operacji
Jednostka Elektrochirurgii Wysokich CzęstotliwościGuangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.OBS-350APrecyzyjne cięcie i krzepnięcie tkanek
System cięcia ultradźwiękowego i hemostazyTianjin Ruiqi Surgical Instrument CompanyCSUS6000Do cięcia i hemostazy

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Conley, J. Radical neck dissection. Laryngoscope. 85 (8), 1344-1352 (1975).
  2. Ariyan, S. Functional radical neck dissection. Plast Reconstr Surg. 65 (6), 768-776 (1980).
  3. Popovski, V., et al. Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 368-374 (2017).
  4. Robbins, K. T., et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128 (7), 751-758 (2002).
  5. Möckelmann, N., Lörincz, B. B., Knecht, R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. Int J Surg. 25, 24-30 (2016).
  6. Bertlich, M., et al. Factors influencing outcomes in selective neck dissection in 661 patients with head and neck squamous cell carcinoma. BMC Surg. 22 (1), 196(2022).
  7. Kim, D. H., Cho, Y. -J., Tiel, R. L., Kline, D. G. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery. 53 (5), (2003).
  8. Li, J., Han, Z. Sternocleidomastoid muscle flap used for repairing the dead space after supraomohyoid neck dissection. Int J Clin Exp Med. 8 (1), 1296-1300 (2015).
  9. De Bree, R., et al. Elective neck dissection in oral squamous cell carcinoma: past, present and future. Oral Oncol. 90, 87-93 (2019).
  10. Baker, A., Tassone, P., Dooley, L. M., Galloway, T. I., Zitsch, R. P. Postoperative chyle leak rate following neck dissection for squamous cell carcinoma versus papillary thyroid cancer. Laryngoscope. 133 (11), 2959-2964 (2023).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Lymph Node DissectionNeck Oncology SurgerySternocleidomastoid MuscleInternal Jugular VeinAccessory Nerve PreservationCervical Lymph NodesFunctional ReconstructionPostoperative Complications

Powiązane artykuły