Opracowywanie zaleceń i schematów leczenia akupunktury: przykład z wytycznych praktyki klinicznej

Podsumowanie

Protokół ten szczegółowo opisuje proces opracowywania zaleceń klinicznych dotyczących akupunktury dla niespecyficznego bólu krzyża, w tym systematyczną syntezę dowodów, ocenę jakości, procedury konsensusu ekspertów oraz formułowanie schematów leczenia.

Streszczenie

Akupunktura jest szeroko praktykowaną metodą w medycynie komplementarnej i alternatywnej, z udowodnioną skutecznością w leczeniu niespecyficznego bólu krzyża. Pomimo włączenia jej do międzynarodowych wytycznych, formalne protokoły opracowywania zaleceń klinicznych specyficznych dla akupunktury pozostają niewystarczające. Niniejsze badanie przedstawia metodologię zastosowaną do opracowania wytycznych praktyki klinicznej dotyczących akupunktury-moksowania w niespecyficznym bólu krzyża, wykorzystując reprezentatywne pytanie kliniczne do zilustrowania każdej fazy rozwoju. Proces opracowywania wytycznych obejmował systematyczne gromadzenie dowodów klinicznych oraz krytyczną analizę jakości dowodów i możliwości ich zastosowania w rzeczywistych warunkach klinicznych. Wyniki przedstawiają ustrukturyzowany, przejrzysty proces osiągania konsensusu ekspertów oraz generowania zaleceń dotyczących wytycznych i protokołów leczenia. Badanie zapewnia powtarzalne ramy do opracowania wytycznych praktyki klinicznej akupunktury, przyczyniając się w ten sposób do szerszej standaryzacji praktyki akupunktury i jej integracji z opieką zdrowotną opartą na dowodach.

Wprowadzenie

Akupunktura jest powszechnie uznawana za jedną z najszerzej stosowanych terapii w świecie medycyny komplementarnej i alternatywnej, przy czym 45 krajów uznaje ją prawnie i 39 krajów uznaje ją za ważną terapię w swoim systemie opieki zdrowotnej ^1,2. Niespecyficzny ból krzyża (NSLBP) jest najczęstszym schorzeniem ^3,4. Jak wykazano, pozytywna skuteczność w praktyce klinicznej jest poparta przeglądami systematycznymi i międzynarodowymi wytycznymi. Podczas gdy międzynarodowe wytyczne dotyczące bólu krzyża konsekwentnie wspominają o akupunkturze ^1,5,6, istnieje zauważalna luka w dowodach naukowych i dostępności standardowych wytycznych praktyki klinicznej akupunktury. Wytyczne kliniczne odgrywają kluczową rolę w promowaniu praktyki opartej na dowodach⁷. W istniejących publikacjach nakreślono ramy metodologiczne dla opracowywania wytycznych, w tym wyszukiwanie dowodów i procedury systematycznej oceny ^8,9,10. Niemniej jednak systematyczne wytyczne dotyczące gromadzenia, syntezy i przekładania dowodów na praktyczne zalecenia w ramach wytycznych klinicznych dotyczących akupunktury są ograniczone.

Projekt "Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące akupunktury w niespecyficznym bólu krzyża" został zainicjowany 30 września 2020 r. pod auspicjami Światowej Federacji Towarzystw Akupunktury-Moksowania (WFAS) i ostatecznie zajął się dziesięcioma kluczowymi pytaniami klinicznymi^11,12. W badaniu tym wykorzystano reprezentatywne pytanie kliniczne, aby zilustrować krok po kroku proces opracowywania ostatecznych zaleceń, dostarczając w ten sposób wglądu metodologicznego dla przyszłej standaryzacji wytycznych praktyki klinicznej akupunktury.

W rzeczywistych zastosowaniach protokół ten jest najbardziej skuteczny, gdy jest stosowany w multidyscyplinarnych warunkach klinicznych, które wspierają ustrukturyzowane procesy decyzyjne i integrację dowodów. Jednak w regionach o ograniczonych zasobach metodologicznych lub słabej infrastrukturze cyfrowej może być konieczne dostosowanie. Na przykład w przypadku braku infrastruktury elektronicznej budowanie konsensusu może opierać się na ręcznych instrumentach pomiarowych lub uproszczonych skalach oceny. Co więcej, powodzenie procesu opracowywania wytycznych zależy od terminowej koordynacji eksperckiej i dostępu do przeszkolonego personelu w celu syntezy dowodów i dokumentacji. Te czynniki kontekstowe powinny być brane pod uwagę przez każdą grupę dążącą do powielenia lub dostosowania tego podejścia w różnych systemach opieki zdrowotnej.

Protokół

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi etycznymi Światowej Federacji Towarzystw Akupunktury-Moksowania i nie obejmuje bezpośrednich eksperymentów z pacjentami.

1. Przegląd pracy

1. Ustal strukturę projektu.
   1. Wyznacz lidera ds. wytycznych (GL), który będzie nadzorował pozyskiwanie funduszy, koordynował zespół projektowy i zarządzał całym harmonogramem projektu. Zapewnienie, że GL ułatwia dyskusje ekspertów i nadzoruje naukową kontrolę jakości.
   2. Utworzenie multidyscyplinarnej grupy ds. opracowywania wytycznych (GDG) zgodnie ze standardami WFAS.
      UWAGA: Zapewnij reprezentację ekspertów w dziedzinie akupunktury, ortopedii, leczenia bólu, ekonomiki zdrowia i rzecznictwa pacjentów, obejmujących co najmniej sześć krajów.
2. Zdefiniuj podgrupy i obowiązki.
   1. Wyznaczyć zespół redakcyjny (DT) w ramach Wytycznych, składający się z członków grupy ds. przeglądu systematycznego (SRG) odpowiedzialnej za przegląd literatury i analizę dowodów. Przydzielaj zadania, rozsyłając ustandaryzowane formularze przesiewowe, szkoląc członków w zakresie kryteriów włączenia i zapewniając niezależną podwójną ocenę każdego artykułu.
   2. Przydzielanie administracyjnych członków DT do obsługi logistyki spotkań ekspertów i prowadzenia dokumentacji.
3. Ustanów funkcje wyszukiwania literatury.
   1. Wyznaczyć Instytucję Wyszukiwania Literatury (LRI), a konkretnie Instytut Informacji o Tradycyjnej Medycynie Chińskiej, do przeprowadzenia wszystkich systematycznych poszukiwań literatury.
   2. Poinstruuj LRI, aby uzyskiwał dostęp do baz danych w języku chińskim i angielskim przy użyciu standardowych protokołów zapytań i spójnej logiki indeksowania.
   3. Organizuj komunikację i współpracę.
4. Wyznacz sekretarkę do zarządzania komunikacją wewnętrzną, planowania spotkań i zbierania dokumentacji administracyjnej.
   1. Prowadź cotygodniowe spotkania online za pośrednictwem oprogramowania do wideokonferencji. Wysyłaj zaproszenia z kalendarza pocztą e-mail i przygotuj wspólny plan z wyprzedzeniem, korzystając z platform współpracy. Przypisz osobę sporządzającą notatki, aby dokumentować kluczowe dyskusje, decyzje i działania w czasie rzeczywistym. Prezentuj aktualizacje za pomocą udostępniania ekranu i nagrywaj sesję za pomocą wbudowanych funkcji nagrywania. Natychmiast przesyłaj protokoły ze spotkań na dysk współdzielony i przechowuj je w ustandaryzowanym formacie.
5. Dokumentacja i archiwizacja
   1. Archiwizuj wszystkie notatki ze spotkań za pomocą standardowych szablonów (Word i PDF). Nagrywaj sesje za pomocą narzędzi do wideokonferencji i eksportuj nagrania jako pliki MP4. Prześlij wszystkie materiały na chroniony hasłem dysk współdzielony, dostępny tylko dla członków GDG i liderów projektów.
   2. Archiwizuj rekordy we współdzielonej, kontrolowanej dostępie cyfrowej przestrzeni roboczej, aby zapewnić identyfikowalność i przejrzystość całego procesu.

2. Proces pracy

UWAGA: Wytyczne odnoszą się do dziesięciu pytań klinicznych, obejmujących kluczowe obszary leczenia akupunkturą w przypadku niespecyficznego bólu krzyża^11,12. Badanie to ilustruje proces opracowywania konkretnych wytycznych, koncentrując się na krytycznym pytaniu: Czy u pacjentów z ostrym lub podostrym niespecyficznym bólem krzyża terapia nitkowata jest bardziej skuteczna niż doustna medycyna zachodnia? (Rysunek 1, Schemat blokowy procesu rekomendacji).

1. Etap 1: Przygotowanie organów dowodowych
   1. Określ cel kliniczny.
      1. Zdefiniuj główne pytanie kliniczne za pomocą ram Populacji, Interwencji, Porównania, Wyników (PICO): "Czy w przypadku pacjentów z ostrym lub podostrym NSLBP terapia nitkowata jest bardziej skuteczna niż doustna medycyna zachodnia?" Wyklucz interwencje, komparatory lub wyniki, które nie spełniają kryteriów PICO na podstawie wstępnej oceny 13,14,15,16,17,18.
      2. Użyj tego pytania PICO, aby kierować wszystkimi decyzjami dotyczącymi wyszukiwania, badania przesiewowego i oceny dowodów w całym protokole.
   2. Przeprowadzanie kwerend literatury.
      1. Poinstruuj LRI, aby do marca 2021 r. przeprowadził kompleksowe przeszukiwanie literatury zarówno w chińskich, jak i angielskich bazach danych.
      2. Obejmują one Chińską Narodową Infrastrukturę Wiedzy (CNKI), bazę danych Wan Fang, bazę danych VIP (China Academic Journals), bazę danych chińskiej literatury biomedycznej (CBM), PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, Scopus i Epistemonikos. Wykonuj wyszukiwania w każdej bazie danych przy użyciu predefiniowanych kombinacji terminów związanych z pytaniami PICO. Eksportuj wszystkie pobrane cytaty do menedżera referencji i usuń duplikaty.
      3. Zapoznaj się z szarą literaturą z ClinicalTrials.gov, Rejestru Badań Klinicznych Unii Europejskiej (EUCTR), Międzynarodowej Platformy Rejestru Badań Klinicznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO ICTRP) oraz Chińskiego Rejestru Badań Klinicznych (ChiCTR).
      4. Upewnij się, że wyniki wyszukiwania są sprawdzane pod kątem zgodności z pytaniem PICO.
   3. Oceń istniejące przeglądy systematyczne.
      1. Skieruj członków DT i GDG do niezależnej oceny wszystkich uwzględnionych przeglądów systematycznych i metaanaliz przy użyciu listy kontrolnej AMSTAR 2. Wymagaj od recenzentów oceny wszystkich 16 domen, rozstrzygaj rozbieżności na spotkaniach konsensusu i rejestruj końcowe oceny jakości w scentralizowanej bazie danych.
      2. Upewnij się, że wszystkie uwzględnione interwencje, komparatory i wyniki są zgodne z ramami PICO.
      3. Zarejestruj nowy protokół przeglądu systematycznego (SR) i metaanalizy (MA) na stronie PROSPERO, jeśli istniejące dowody nie spełniają kryteriów włączenia.
         UWAGA: W dniu 13 września 2021 r. przegląd systematyczny i metaanaliza dla tego pytania klinicznego zostały zarejestrowane na międzynarodowej platformie rejestru protokołów (http://www.crd.york.ac.uk/prospero) pod numerem rejestracyjnym CRD42021278346.
   4. Wyświetlanie i wybieranie RCT
      1. Postępuj zgodnie z wytycznymi PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols) w celu przeprowadzenia badań przesiewowych i sklasyfikowania ich zgodnie z PICO¹⁹. Przeglądaj artykuły, importując wszystkie wyniki wyszukiwania do menedżera odwołań. Usuń duplikaty, zastosuj kryteria włączenia/wykluczenia za pomocą dwóch niezależnych recenzentów i udokumentuj proces wyboru, korzystając ze standardowej listy kontrolnej i diagramu przepływu raportów w ramach przeglądu systematycznego. Rozbieżności należy rozstrzygać w drodze dyskusji lub, jeśli nie zostaną rozwiązane, konsultować się z trzecim niezależnym recenzentem.
      2. Na podstawie wstępnego przeglądu należy zidentyfikować 19 potencjalnie istotnych RCT i uwzględnić 14 na podstawie oceny krzyżowej przeprowadzonej przez SRG i GDG. Przeprowadzaj ręczne kontrole referencji i dodatkowe wyszukiwania, aby zapewnić kompleksowość.
   5. Wyodrębnianie i analizowanie danych.
      1. Poinstruuj dwóch członków SRG, aby niezależnie wyodrębnili kluczowe dane, w tym charakterystykę włączonych badań 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33^.
         UWAGA: Przeprowadzić Tabelę 1, Charakterystyka włączonych badań, przygotowując metaanalizę.
      2. Przeprowadzenie metaanalizy w celu syntezy dowodów, uzupełnionych o powierzchnie leśne i analizy podgrup w celu uwzględnienia niejednorodności (rysunek uzupełniający 1, rysunek uzupełniający 2, rysunek uzupełniający 3, rysunek uzupełniający 4 i rysunek uzupełniający 5, wykresy leśne głównych wyników metaanalizy). W stosownych przypadkach należy stosować syntezę narracyjną w celu uzupełnienia wyników statystycznych, szczególnie w przypadkach wysokiej heterogeniczności, gdy metaanaliza jest nieodpowiednia.
         UWAGA: Syntezy narracyjnej należy używać szczególnie w kontekstach, w których wysoka heterogeniczność ogranicza agregację ilościową.
      3. Zamień dowody na zalecenia: Podsumuj wyniki ilościowe w podsumowaniu ustaleń (Tabela 2, Podsumowanie ustaleń) i przedstaw je panelom w celu opracowania ram od dowodów do decyzji (EtD) i ostatecznych zaleceń dotyczących wytycznych.
         UWAGA: W przypadku pytania "Czy dla pacjentów z ostrym lub podostrym niespecyficznym bólem krzyża terapia nitkowata jest bardziej skuteczna niż doustna medycyna zachodnia?", 14 kwalifikujących się randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) uwzględnionych w metaanalizie, główne wyniki są następujące:
         i) Ból (VAS lub NRS): Na podstawie 9 RCT z udziałem 468 uczestników, terapia nitkowata wykazała średnią różnicę -1,17 cm (95% CI: -1,61 do -0,72) w porównaniu z lekami doustnymi. Wskazuje to na umiarkowaną wielkość efektu 20,21,22,23,24,25,26,27,28.
         ii) Wskaźnik odpowiedzi: W 14 RCT z 16 porównaniami z udziałem 1 278 uczestników, ryzyko względne (RR) wynosiło 1,11 (95% CI: 1,05 do 1,18), faworyzując akupunkturę w stosunku do leczenia doustnego, z bezwzględną poprawą o 91 więcej odpowiedzi na 1 000 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29^, 30,31,32,33^.
         iii) Niepełnosprawność funkcjonalna (ODI/RMDQ): Z 4 RCT z 6 porównaniami (346 uczestników), standaryzowana średnia różnica (SMD) wynosiła -1,42 (95% CI: -2,22 do -0,62), co wskazuje na duży efekt sprzyjający akupunkturze 21,25,26,28.
         iv) Zakres ruchu w odcinku lędźwiowym: W jednym RCT z 2 porównaniami z udziałem 95 uczestników stwierdzono nieistotną średnią różnicę wynoszącą +1,27 cm (95% CI: -0,77 do 3,31)²⁶.
         v) Zakres ruchu w odcinku lędźwiowym (test Schobera): W dwóch RCT z udziałem 120 uczestników stwierdzono nieistotną średnią różnicę wynoszącą +1,27 cm (95% CI: -0,77 do 3,31)^24,27.
         v) Bezpieczeństwo: Zdarzenia niepożądane zgłaszano w 4 z 14 badań. Zdarzenia związane z akupunkturą były niewielkie i samoograniczające się (np. przemijające omdlenia, łagodne krwawienie), podczas gdy działania niepożądane związane z lekami obejmowały dyskomfort żołądkowo-jelitowy 21,26,28,29.
         Opierając się na wynikach ilościowych, protokół metodologiczny przedstawiony w tym badaniu doprowadził do ostatecznego zalecenia: "Panel zaleca priorytetowe traktowanie terapii nitkowatej".
   6. Uzupełnij luki dowodami pośrednimi.
      1. Skonsultuj się z ekonomistami zdrowia, aby oszacować koszty i skutki polityki, gdy bezpośrednie dowody są niedostępne³⁴.
      2. Uwzględnij dane dotyczące cen rynkowych, aby nadać kontekst czynnikom ekonomicznym, gdy formalne analizy opłacalności są niedostępne.
   7. Oceń jakość dowodów.
      1. Użyj metody Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)³⁵, aby ocenić jakość danych naukowych w różnych wymiarach. Dla każdego wyniku oceń ryzyko stronniczości, niespójności (przy użyciu progu I² wynoszącego 50%), pośredniości, niedokładności i stronniczości publikacji^36,37 (Tabela 3, Ocena wiarygodności).
      2. Wykorzystanie narzędzi oceny ryzyka błędu systematycznego (RoB) do oceny ograniczeń metodologicznych w poszczególnych RCT 37,38,39.
      3. Oceń wartości I², aby ocenić niespójność; sprawdź CI i wielkość próby, aby określić niedokładność^36,40. Użyj oprogramowania statystycznego do metaanalizy, aby obliczyć I² dla heterogeniczności (próg: I² > 50% uważane za istotne). Zinterpretuj 95% przedziały ufności i uznaj nieprecyzyjność za istotną, jeśli całkowita wielkość próby < 400 lub CI przecina efekt zerowy^22,26.
      4. Przeprowadzaj analizy podgrup oddzielnie od całego zbioru danych, aby zmniejszyć heterogeniczność i zwiększyć znaczenie kliniczne³⁷.
      5. Przypisz końcowe oceny jakości jako wysoką, umiarkowaną, niską lub bardzo niską na podstawie najniżej ocenionego kluczowego wyniku^36,40. Dokumentuj wszystkie orzeczenia w narzędziu programowym od dowodów do decyzji zgodnie z metodologią GRADE.
   8. Przekształcanie dowodów w zalecenia.
      1. Generuj ramy od dowodów do decyzji (EtD) za pomocą dedykowanego oprogramowania do opracowywania wytycznych. Zintegruj tabele podsumowań ustaleń (SoF) (Tabela 2, Podsumowanie ustaleń) i wypełnij kryteria związane z priorytetem, korzyściami, szkodami, wykonalnością, akceptowalnością i wykorzystaniem zasobów. Eksportuj gotowe ramy w formacie PDF do oceny przez panel ekspertów.
      2. Upewnij się, że każda struktura zawiera zwięzłe podsumowanie ustaleń, ocenę korzyści i szkód oraz rozważania dotyczące wykonalności.
      3. Przedstaw kryteria EtD, w tym priorytet problemu, korzyści, szkody, wykorzystanie zasobów, sprawiedliwość, akceptowalność i wykonalność głosowania panelowego.
2. Etap 2: Określanie zaleceń przez panel wytycznych
   1. Zaprojektuj proces konsensusu.
      1. Zaimplementuj dwurundowy zmodyfikowany proces Delphi, wykonując kroki 2.2.1.2-2.1.1.4.
      2. Rozesłanie formularzy punktacji do wszystkich panelistów indywidualnie za pośrednictwem poczty elektronicznej z instrukcjami dotyczącymi wypełnienia w ciągu 5 dni;
      3. Po wstępnej ocenie punktowej należy opracować wyniki ilościowe i zanonimizowane komentarze;
      4. Przeprowadź ustrukturyzowane spotkanie online w celu omówienia różnic zdań, a następnie drugie anonimowe głosowanie.
      5. Wykorzystaj pierwszą rundę do zebrania indywidualnych ocen EtD; Wykorzystaj drugą rundę do przeprowadzenia dyskusji grupowych i sfinalizowania rekomendacji.
   2. Przygotuj platformę do głosowania i materiały.
      1. Dostarczenie członkom GDG cyfrowych formularzy oceny EtD wyraźnie dostosowanych do ram PICO i dziedzin oceny GRADE⁴¹.
      2. Dystrybucja ustrukturyzowanych formularzy oceny EtD za pośrednictwem bezpiecznej platformy ankiet online. Ustaw opcje głosowania jednokrotnego wyboru dostosowane do domen GRADE. Włącz anonimowe przesyłanie, ogranicz głosowanie do jednego na użytkownika i rejestruj dane ze znacznikiem czasu w celu eksportu i analizy. Eksportuj wyniki jako pliki Excel w celu analizy konsensusu.
   3. Przewodnik dla ekspertów w zakresie oceny rekomendacji.
      1. Poinstruuj panelistów, aby ocenili kluczowe wymiary: stosunek korzyści do ryzyka, wartości, wykonalność, wykorzystanie zasobów i sprawiedliwość⁴².
      2. Przedstaw podsumowania dowodów potwierdzających podczas dyskusji i podaj instrukcje dotyczące siły i kierunku oceniania rekomendacji.
   4. Klasyfikowanie siły rekomendacji.
      1. Użyj siatki GRADE, aby skategoryzować rekomendację do jednego z następujących typów: 36,40,43
         Zdecydowane zalecenie interwencji
         Warunkowe zalecenie interwencji
         Słabe zalecenie dotyczące interwencji
         Silna rekomendacja do kontroli
         Warunkowe zalecenie dotyczące kontroli
         Słaba rekomendacja dotycząca kontroli
         Brak rekomendacji
         Zdefiniuj silną rekomendację jako ≥70% zgody eksperta. Zdefiniuj rekomendację warunkową/słabą jako ≥50% zgody i ≤20% poparcia dla kontroli³⁰.
   5. Udokumentuj proces konsensusu.
      1. Wymagaj, aby każdy ekspert samodzielnie ukończył punktację w rundzie 1 bez wpływu innych członków panelu.
      2. Podsumuj wyniki według księgi głównej, w tym wszystkie przesłane komentarze i dane liczbowe. Obecne wyniki głosowania są wizualizowane za pomocą tabel odpowiedzi w Tabeli 4, Ramy Evidence to Decision Framework, wyszczególniających proporcje zgodności w różnych domenach GRADE.
      3. Zapoznaj się z podsumowaniem i przeprowadź ustrukturyzowane dyskusje, aby osiągnąć konwergencję podczas rundy 2.
   6. Finalizowanie zaleceń.
      1. Zaktualizuj sformułowanie zalecenia w oparciu o konsensus z rundy 2 i przedłoż je DT w celu integracji⁴¹.
      2. Projekt ostatecznych oświadczeń o zaleceniach, uwzględniający dowody EtD, wyniki głosowania większością głosów i komentarze ekspertów. Jeśli po dwóch rundach nie zostanie osiągnięty konsensus, panel nie wydaje rekomendacji dla tego pytania klinicznego^42,44.
         UWAGA: W przypadku rekomendacji dotyczącej terapii nitkowatej w porównaniu z doustną medycyną zachodnią, w ostatniej rundzie głosowania wzięło udział łącznie 13 panelistów-ekspertów. W szczególności 10 z 13 panelistów (77%) głosowało za zaleceniem interwencji, osiągając wstępnie określony próg do wydania zdecydowanej rekomendacji (≥70% zgody). We wszystkich domenach EtD eksperci byli zgodni co do tego, że: priorytet problemu: 13/13 (100%), korzyści i szkody związane z opcjami: 12/13 (92%), wykorzystanie zasobów: 10/13 (77%), kapitał własny: 10/13 (77%), akceptacja: 11/13 (85%), wykonalność: 11/13 (85%) oraz pewność dowodów: oceniona jako bardzo niska (na podstawie GRADE), uznana, ale zrównoważona silnym konsensusem. Chociaż wpływ związany z równością spotkał się z nieco mniejszą akceptacją (77%), ogólne wsparcie, w tym względy dotyczące niskiego ryzyka szkód, wykonalności klinicznej i preferencji pacjentów, osiągnęło wstępnie zdefiniowany próg wydania silnej rekomendacji. Czynniki te równoważą ograniczenia w zakresie pewności dowodów. Te wyniki ilościowe stanowią przejrzystą i odtwarzalną podstawę dla ostatecznego konsensusu panelu. (Tabela 2 – Podsumowanie ustaleń i Tabela 4 – Podstawy do podjęcia decyzji). Podczas gdy ogólna pewność dowodów na poparcie tego zalecenia została oceniona jako "bardzo niska" w oparciu o kryteria GRADE, ze względu na takie czynniki, jak wysoka heterogeniczność, ryzyko błędu systematycznego i ograniczona wielkość próby, panel ustalił, że warunkowe zalecenie jest nadal uzasadnione. Za tą decyzją przemawiało wiele nieopartych na dowodach kryteriów EtD:
         i) Wartości i preferencje pacjentów: Konsensus ekspertów wskazywał na silną preferencję pacjentów dla akupunktury w stosunku do leków ze względu na postrzegane bezpieczeństwo, znajomość kulturową i niefarmakologiczny charakter interwencji.
         ii) Akceptowalność i wykonalność: Akupunktura jest szeroko praktykowana i dobrze zintegrowana w wielu warunkach klinicznych w Azji. Technika nie wymaga skomplikowanego sprzętu, a większość zabiegów jest już refundowana w wybranych regionach.
         iii) Wykorzystanie zasobów i koszty: Chociaż formalne analizy ekonomiczne były ograniczone, istniejące badania z krajów o wysokich dochodach sugerują, że akupunktura jest albo opłacalna, albo neutralna kosztowo w porównaniu ze standardową opieką. Zespół uznał to za pośredni dowód potwierdzający wykonalność.
         iv) Względy równości: Akupunktura może potencjalnie zmniejszyć dysproporcje zdrowotne, oferując tanie alternatywy dla leczenia farmakologicznego, szczególnie tam, gdzie dostęp do zachodnich leków jest ograniczony.
         v) Profil ryzyka i korzyści: Zgłaszane zdarzenia niepożądane związane z terapią nitkowatą były rzadkie i samoograniczające się, podczas gdy zachodnie leki stwarzały znane ryzyko, takie jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub uzależnienie.
         Te czynniki jakościowe zostały ilościowo poparte w procesie głosowania w ramach EtD: ponad 85% panelu ekspertów oceniło interwencję jako "akceptowalną", "wykonalną" i "o wysokim priorytecie" (Tabela 4, Dowody na ramy decyzyjne). Chociaż dowody były słabe, zbieżność wartości zainteresowanych stron, profilu bezpieczeństwa i wykonalności wdrożenia uzasadniała warunkowe zalecenie w ramach GRADE.
3. Etap 3: Wysłanie projektu do recenzji i publikacji
   1. Sporządzanie dokumentów końcowych
      1. Sfinalizowanie zaleceń i schematów leczenia w oparciu o wyniki konsensusu ekspertów z etapu 2.
      2. Kompiluj i archiwizuj całą dokumentację pomocniczą, w tym ramy EtD, zapisy głosowania i wyniki systematycznego przeglądu/metaanalizy.
   2. Przesyłanie do oceny wewnętrznej i zewnętrznej
      1. Przedłożyć projekt wytycznych pięciu recenzentom wewnętrznym wyznaczonym przez GDG.
         UWAGA: Byli wśród nich starsi klinicyści w dziedzinie akupunktury i ortopedii, ekonomiści zdrowia i metodolodzy przeszkoleni w podejściu GRADE. Każdy recenzent otrzymał pełny protokół, podsumowanie ustaleń (Tabela 2, Podsumowanie ustaleń) oraz ramy EtD (Tabela 4, Ramy dotyczące dowodów na podjęcie decyzji). Informacje zwrotne zebrano za pomocą ustrukturyzowanych formularzy komentarzy, które oceniały przejrzystość treści, przejrzystość metodologiczną i spójność z GRADE.
         Następnie poprawiony dokument został wysłany do ośmiu zewnętrznych recenzentów reprezentujących instytucje akademickie i profesjonalne stowarzyszenia akupunktury z Europy, Azji i Ameryki Północnej. Recenzenci zewnętrzni przedstawili usystematyzowany komentarz na temat znaczenia klinicznego, możliwości uogólnienia i praktycznej wykonalności proponowanych zaleceń. W obu rundach przeglądu otrzymano łącznie dwanaście sugestii merytorycznych, które zostały skategoryzowane w celu udzielenia odpowiedzi. Najważniejsze zmiany obejmowały:
         i) Dokładniejsze dostosowanie elementów PICO do wybranych wyników;
         ii) Rozszerzenie podsumowania wyników w celu włączenia analiz podgrup dla różnych modalności akupunktury;
         iii) Raportowanie konsensusu ekspertów wraz ze wskaźnikami ilościowymi we wszystkich domenach EtD;
         (iv) Uzasadnienie zdecydowanych zaleceń wynikających z dowodów o niskiej pewności poprzez uwzględnienie rozważań dotyczących wykonalności i oceny panelu.
         Wszystkie komentarze recenzentów, dzienniki zmian i odpowiedzi punkt po punkcie zostały zarchiwizowane w systemie projektu. Wyniki ilościowe głosowania w ramach ETD (77% zgody co do zalecenia, 100% zgody co do priorytetu problemu, >85% co do wykonalności i akceptowalności) zostały włączone do raportu końcowego (Tabela 4, Dowody na ramy decyzyjne). Ten rygorystyczny i przejrzysty proces przeglądu zapewnił, że ostateczne wytyczne były zarówno oparte na dowodach, jak i klinicznie, z jasną dokumentacją zmian dokonanych w odpowiedzi na opinie ekspertów.
   3. Sfinalizuj wytyczne do publikacji.
      1. Popraw wersję roboczą na podstawie danych wejściowych recenzenta i prześlij ją do DT w celu ostatecznego przeglądu formatowania i stylu⁴⁵.
      2. Przejrzyj i sfinalizuj wytyczne, aby upewnić się, że są one zgodne ze standardami proceduralnymi WFAS i WHO. Dołącz kompletną dokumentację protokołu do końcowego zgłoszenia.
         UWAGA: Na podstawie powyższego procesu ustalane jest ostateczne zalecenie i schemat leczenia (Tabela 5, Zalecenie końcowe i schemat leczenia)
   4. Oznacz ukończenie wytycznych.
      1. Upewnij się, że wszystkie dokumenty, w tym końcowe zalecenia, ramy ETD, zapisy głosowania, opinie z recenzji i szczegóły protokołu, zostały skompilowane, przejrzane i zarchiwizowane. Powiadomić wszystkich uczestników projektu o zakończeniu projektu i przygotować wytyczne do złożenia na platformach publikacji i rozpowszechniania."
   5. Ostatni krok: Archiwizuj i zamknij.
      1. Archiwizuj wszystkie dokumenty końcowe, w tym końcowe zalecenia, profile dowodów, tabele ETD i przeglądaj opinie na temat działania instytucji. Wygeneruj ostateczną notatkę zatwierdzającą podpisaną przez lidera wytycznych i głównego metodyka. Rozesłać zawiadomienie o zamknięciu do wszystkich członków GDG. Prześlij wytyczne do publikacji w recenzowanym czasopiśmie i powiadom WFAS o zakończeniu projektu.

Wyniki

W celu uporządkowanego opracowania zaleceń dotyczących wytycznych i schematów leczenia w procesie akupunktury, obejmujących systematyczne wyszukiwanie dowodów, badania przesiewowe, ekstrakcję danych, syntezę ilościową i wielorundową ocenę panelu ekspertów, wygenerowaliśmy serię tabel podsumowujących, które reprezentują podstawowe elementy metodologiczne i decyzyjne protokołu. Te pięć tabel łącznie śledzi drogę od oceny dowodów do ostatecznego zalecenia, zapewniając w ten sposób przejrzyste ramy dla interpretacji wyników i zrozumienia ich implikacji klinicznych.

Tabela 1 podsumowuje charakterystykę wszystkich włączonych badań 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33, obejmujące projekt badania, liczbę uczestników i dane demograficzne, szczegóły interwencji, typy komparatorów, podstawowe wyniki i okresy obserwacji. Tabela ta stanowi podstawę do zrozumienia bazy dowodowej wykorzystanej w przeglądzie i pomaga w ocenie zewnętrznej trafności i porównywalności.

Tabela 2 podsumowuje łączony efekt poprzez konsolidację statystycznie zsyntetyzowanych dowodów w porównywalnym i możliwym do zinterpretowania formacie 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32^{, Rozdział 33}. Interpretacja efektów leczenia została dodatkowo oparta na ustalonym progu minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID)^46,47. Poniższa tabela łączy ocenę dowodów z procesem decyzyjnym. SoF zapewnił podstawę faktyczną dla późniejszego głosowania w panelu ETD.

W tabeli 3 zapewniono, że zalecenia opierały się na przejrzystej i powtarzalnej ocenie dowodów. Każdy krytyczny wynik został oceniony za pomocą GRADE. Poniższa tabela odpowiada początkowemu etapowi ścieżki od systematycznego wyszukiwania dowodów do sformułowania zaleceń. Umożliwia to czytelnikom określenie, które wyniki w przeważającej mierze zadecydowały o ogólnej pewności, a także zrozumienie przesłanek obniżenia oceny, określając w ten sposób zakres i ograniczenia dla kolejnych ocen SoF i EtD.

W tabeli 4 przedstawiono oceny panelu i krótkie uzasadnienia dotyczące kluczowych wymiarów EtD. Poniższa tabela wyraźnie ilustruje, w jaki sposób czynniki niebędące dowodami wpłynęły na siłę i kierunek zalecenia, gdy pewność była ograniczona, służąc jako podstawowe narzędzie przejrzystości i akceptowalności protokołu 48,49,50,51,52,53. Ustalenia te pomagają wyjaśnić uzasadnienie i granice ostatecznego zalecenia.

Integrując profile dowodowe z Tabeli 1, Tabeli 2 i Tabeli 4, Tabela 5 określa ostateczne zalecenie i odpowiadające im schematy akupunktury. Poniższa tabela przedstawia ostatni etap przekładania dowodów na praktykę, zapewniając klinicznie możliwy do zastosowania i odtwarzalny protokół, który można dostosować do różnych warunków klinicznych. Schemat leczenia przedstawiony w Tabeli 5 został opracowany na podstawie systematycznego przeglądu i metaanalizy wcześniej opublikowanych RCT. Odzwierciedla on zgodne zalecenie panelu ekspertów z wykorzystaniem ram GRADE i oceny EtD. Schemat ten nie został jeszcze prospektywnie wdrożony ani zwalidowany w badaniu klinicznym przeprowadzonym przez autorów. Proponuje się go raczej jako ustandaryzowany protokół kliniczny oparty na istniejących dowodach do przyszłego zastosowania i testowania.

Cały proces rozwoju pomyślnie przeszedł zarówno przeglądy wewnętrzne, jak i zewnętrzne i obecnie oczekuje na publikację jako część oficjalnych wytycznych praktyki klinicznej (Tabela 5, Zalecenia końcowe i schemat leczenia). Wyniki pokazują, że zastosowanie ustrukturyzowanego, wieloetapowego protokołu, który obejmuje wyszukiwanie dowodów, ocenę GRADE i konsensus poprzez zmodyfikowany proces Delphi, może przynieść powtarzalne i przejrzyste wyniki.

Wysoki poziom konsensusu ekspertów odzwierciedla nie tylko solidność ustrukturyzowanej metodyki, ale także przejrzystość przypisywania ról i przepływu pracy. Odkrycia te potwierdzają przydatność protokołu w podejmowaniu decyzji w złożonych, multidyscyplinarnych środowiskach. W mniej optymalnych przypadkach rozbieżne interpretacje dowodów pośrednich, takich jak dane ekonomiczne lub akceptacja pacjentów, prowadziły do warunkowych lub słabych zaleceń. Przypadki te podkreślają wrażliwość siły rekomendacji na luki w danych wynikowych i różnice zdań między zainteresowanymi stronami, podkreślając znaczenie kompleksowej i zrównoważonej syntezy dowodów.

Chociaż protokół wykazał skuteczność w opracowywaniu wytycznych dotyczących akupunktury, jego uogólnienie na inne schorzenia kliniczne i systemy opieki zdrowotnej będzie wymagało adaptacji kontekstowej. Pomimo tego ograniczenia, ramy te oferują powtarzalny i metodologicznie solidny model do przyszłego opracowywania wytycznych opartych na dowodach. Aby zapewnić szersze zastosowanie, konieczna jest dalsza walidacja w różnych tematach klinicznych i warunkach praktycznych.

DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:

Niniejszy opublikowany artykuł i jego pliki z informacjami uzupełniającymi zawierają wszystkie dane wygenerowane lub przeanalizowane podczas tego badania. Wszystkie dane wygenerowane lub przeanalizowane w tym badaniu są zawarte w głównym artykule i jego uzupełniających plikach informacyjnych. Nie wygenerowano żadnych dodatkowych zestawów danych.

Rysunek 1: Schemat blokowy procesu rekomendacji. Rysunek podsumowuje trzyetapowy proces opracowywania wytycznych, w tym przygotowanie dowodów, formułowanie konsensusu przy użyciu metody siatki GRADE oraz końcowe etapy wewnętrznego/zewnętrznego przeglądu i publikacji. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Tabela 1: Charakterystyka włączonych badań. Projekt badania, dane demograficzne uczestników, rodzaje interwencji, komparory, miary wyników i czas obserwacji dla wszystkich obejmowały randomizowane badania kontrolowane.  Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 2: Podsumowanie ustaleń. Łączny efekt pytania klinicznego poprzez konsolidację statystycznie zsyntetyzowanych dowodów w porównywalnym i możliwym do zinterpretowania formacie. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 3: Ocena wiarygodności. Tabela zawiera oceny na poziomie domeny dla każdego przeglądu, umożliwiając przejrzystą ocenę wiarygodności danych naukowych w odniesieniu do kluczowych wyników. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 4: Dowody na potrzeby ram decyzyjnych. W tabeli przedstawiono oceny ekspertów dotyczące kluczowych kryteriów ETD, takich jak priorytet, korzyści, szkody, akceptowalność, wykonalność, wykorzystanie zasobów i sprawiedliwość. Dane odzwierciedlają poziomy konsensusu panelu, które kierowały siłą i kierunkiem ostatecznej rekomendacji. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Tabela 5: Zalecenia końcowe i schemat leczenia. Tabela odzwierciedla jednomyślne zalecenie panelu ekspertów z zastosowaniem ram GRADE i oceny EtD opartej na systematycznym przeglądzie i metaanalizie wcześniej opublikowanych RCT. Zapewnia szczegółowy schemat leczenia akupunkturą, w tym wybór punktu akupunkturowego, metodę interwencji, częstotliwość sesji i czas trwania leczenia niespecyficznego bólu krzyża. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Rysunek uzupełniający 1: Powierzchnie leśne dla VAS. Kliknij tutaj, aby pobrać ten rysunek.

Rysunek uzupełniający 2: Powierzchnie leśne do celów odpowiedzi. Kliknij tutaj, aby pobrać ten rysunek.

Rysunek uzupełniający 3: Działki leśne dla DOI. Kliknij tutaj, aby pobrać ten rysunek.

Rysunek uzupełniający 4: Powierzchnie leśne dla LROM. Kliknij tutaj, aby pobrać ten rysunek.

Rysunek uzupełniający 5: Powierzchnie leśne dla badania Schobera. Kliknij tutaj, aby pobrać ten rysunek.

Dyskusja

Wytyczne praktyki klinicznej są cennymi zasobami, które oferują wysokiej jakości opcje leczenia dla klinicystów i świadome wybory dla pacjentów⁵⁴. W latach 1991-2007 opublikowano ponad 1300 wytycznych praktyki klinicznej, które zawierały 2189 zaleceń dotyczących akupunktury, co odzwierciedla rosnącą integrację akupunktury z głównym nurtem^{systemów opieki} zdrowotnej. Jednak Chiny nadal nie mają specjalnej organizacji zajmującej się opracowywaniem wytycznych, co skutkuje niekompletnymi ramami i niewystarczającymi szczegółami metodologicznymi^11,56. Na szczególną uwagę zasługuje potrzeba bardziej wyczerpujących informacji technicznych i opisów praktycznego procesu opracowywania podstawowych zaleceń i schematów zawartych w niniejszych wytycznych⁵⁶. Niniejsze badanie wypełnia te luki, przedstawiając ustrukturyzowany protokół opracowywania wytycznych dotyczących akupunktury, który jest zgodny z podręcznikiem WHO, integruje metodologię GRADE i zapewnia praktyczne kroki operacyjne^11,12. Podejście to ma na celu zwiększenie rygoru naukowego, możliwości zastosowania klinicznego i międzynarodowej odtwarzalności przy opracowywaniu wytycznych dotyczących akupunktury.

Protokół wprowadza kilka funkcji zwiększających wydajność, przejrzystość i standaryzację w całym procesie wytycznych. Ustrukturyzowane kroki zostały zaprojektowane tak, aby umożliwić spójną syntezę dowodów, ocenę ekspertów i wypracowanie konsensusu w różnych grupach roboczych. Wykorzystanie zautomatyzowanych narzędzi, takich jak ustrukturyzowane platformy ankietowe, systemy głosowania online i szablony SoF, zmniejszyło obciążenie administracyjne i ułatwiło zdalną współpracę.

Ponadto na skuteczność akupunktury wpływa wiele zmiennych interwencji, w tym liczba i lokalizacja punktów akupunkturowych, technika igłowania, stosowanie elektroakupunktury i częstotliwość leczenia 45,57,58. W przeciwieństwie do terapii lekowych, które można podzielić na warstwy na podstawie samej dawki, akupunktura wymaga wielowymiarowego podziału na podgrupy¹. Aby rozwiązać ten problem, opracowano specjalne podejście klasyfikacyjne oparte na konsensusie między doświadczonymi klinicystami akupunktury i ekspertami metodologicznymi. Przyszłe wytyczne powinny określać metody podgrup specyficzne dla danej choroby i terapii, aby zmniejszyć heterogeniczność i wspierać solidne zalecenia⁴⁰.

Na realizację wytycznych akupunktury mają wpływ zarówno czynniki osobiste, jak i zewnętrzne ^1,5. Czynniki osobiste obejmują wiedzę pracowników służby zdrowia, postawy kliniczne i znajomość narzędzi opartych na dowodach¹. Elementy zewnętrzne, takie jak zakres wytycznych, polityka refundacji, obciążenie pracą klinicystów i przystępność cenowa pacjenta, również odgrywają kluczową rolę⁵. Zarówno w Chinach, jak i w Stanach Zjednoczonych mniej niż 25% klinicystów przestrzega opartych na dowodach wytycznych dotyczących akupunktury w przypadku bólu krzyża ^2,5. Podczas opracowywania niniejszych wytycznych napotkano kilka wyzwań związanych z wdrożeniem. Ze względu na pandemię COVID-19 przyjęto hybrydowy model posiedzeń konsensusu online i offline⁵⁹ . Podczas gdy spotkania online poprawiły dostępność i elastyczność planowania, niektórzy eksperci zauważyli zmniejszoną interakcję i zmniejszone zaangażowanie⁵¹. Aby rozwiązać ten problem, wprowadzono materiały poprzedzające głosowanie i sesje informacyjne w celu wyjaśnienia zasad konsensusu i usprawnienia dyskusji na żywo³⁴. Elastyczne zarządzanie harmonogramem okazało się również niezbędne w koordynowaniu działań ekspertów z wielu stref czasowych.

W procesie opracowywania wytycznych uczestniczyło trzynastu ekspertów, w tym przedstawiciele sześciu krajów i regionów z Azji, Europy, Ameryki Północnej i Oceanii. W skład panelu weszli również eksperci z dziedziny ekonomiki zdrowia i przedstawiciele pacjentów. Dzięki ustrukturyzowanym ramom rozwoju, w tym syntezie dowodów, ocenie jakości GRADE i wielu rundom głosowania w drodze konsensusu, grupa zapewniła, że zalecenia są wyważone i klinicznie istotne. Perspektywa pacjentów była szczególnie cenna w kształtowaniu zaleceń, które są zarówno zrozumiałe, jak i praktyczne w warunkach rzeczywistych⁶⁰.

Chociaż akupunktura zapewnia umiarkowane lub duże efekty zgodnie z aktualnymi dowodami, w wielu dziedzinach pewność pozostaje niska lub bardzo niska, co wymaga ostrożnej interpretacji^50,61. W jednym z kluczowych zaleceń panel ocenił opłacalność w oparciu o pośrednie dowody z krajów o wysokich dochodach, takich jak Niemcy, Wielka Brytania i Stany Zjednoczone 50,62,63. Chociaż wyniki sugerowały korzystne profile kosztów 50,62,63, kilku panelistów wyraziło obawy dotyczące ograniczonej możliwości zastosowania w środowiskach o niskich i średnich dochodach, w tym w Chinach i Azji Południowo-Wschodniej ⁶⁴. Intensywność stosowania akupunktury, taka jak szkolenie personelu, czas trwania sesji i częstotliwość, może zmniejszyć wykonalność i wartość ekonomiczną w takich kontekstach, zwłaszcza gdy brakuje zwrotu kosztów. Ze względu na ograniczenia w zewnętrznej ważności dowodów ekonomicznych, w szczególności ich możliwość przenoszenia do środowisk o niskich i średnich dochodach, paneliści wyrazili zastrzeżenia co do wykonalności i wykorzystania zasobów. Niemniej jednak, konsekwentne preferowanie akupunktury przez pacjentów, minimalne skutki uboczne i wykonalność kliniczna przyczyniły się do warunkowego zalecenia pomimo danych naukowych o niskiej pewności. Pokazuje to, w jaki sposób ograniczenia w zewnętrznej ważności dowodów ekonomicznych mogą osłabiać siłę zaleceń, nawet jeśli skuteczność kliniczna jest dobrze ustalona.

Pomimo znanych korzyści płynących z akupunktury dla NSLBP, niewiele krajowych systemów opieki zdrowotnej formalnie włącza ją do wytycznych klinicznych lub programów ubezpieczeń zdrowotnych. Na początku lat 2000 pekińskie ubezpieczenie medyczne obejmowało akupunkturę w szerokim zakresie, nawet przy braku formalnej oceny ekonomicznej ^1,64,65. Jednak w ciągu ostatniej dekady chiński proces podejmowania decyzji dotyczących ubezpieczeń medycznych stał się bardziej oparty na dowodach. Ta zmiana podkreśla zarówno postępowe stanowisko, jak i pilną potrzebę wysokiej jakości badań ekonomicznych w dziedzinie zdrowia, aby wspierać zrównoważone pokrycie akupunkturą ^1,64,65.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
CBM (Chińska Biomedyczna Baza Danych)	SinoMed	Nie dotyczy (http://www.sinomed.ac.cn/)	Służy do wyszukiwania literatury biomedycznej
Chiński rejestr badań klinicznych	ChiCTR (Rejestr Kół)	Nie dotyczy (http://www.chictr.org.cn/)	Źródło chińskich danych rejestracyjnych dotyczących badania klinicznego
Oprogramowanie do zarządzania cytatami	Analityka Clarivate	Przypis końcowy X9 (https://endnote.com/)	Służy do organizowania odwołań i usuwania duplikatów
ClinicalTrials.gov	Amerykański NIH	Nie dotyczy (https://clinicaltrials.gov/)	Źródło zarejestrowanych badań klinicznych
Baza danych CNKI	Tsinghua Tongfang	Nie dotyczy (https://www.cnki.net/)	Służy do wyszukiwania chińskiej literatury klinicznej
Biblioteka Cochrane	Wiley	Nie dotyczy (https://www.cochranelibrary.com/)	Służy do pozyskiwania przeglądów systematycznych
Narzędzie Cochrane do analizy ryzyka błędu systematycznego	Cochrane	Nie dotyczy (https://www.riskofbias.info/welcome/rob-2-0-tool)	Służy do oceny ryzyka błędu systematycznego w RCT
Cyfrowa platforma kwestionariuszy	Gwiazdka kwestionariusza (WJX.cn)	Nie dotyczy (https://www.wjx.cn/)	Służy do zbierania odpowiedzi udzielonych przez panel ekspertów online
Baza	Elsevier	Nie dotyczy (https://www.embase.com/)	Służy do syntezy dowodów
Epistemonikos powiedział:	Fundació n Epistemonikos	Nie dotyczy (https://www.epistemonikos.org/)	Źródło dowodów badań klinicznych
Narzędzie programowe od dowodów do podejmowania decyzji	Dowody Prime, Inc.	GRADEpro GDT (https://gradepro.org/)	Służy do tworzenia frameworków EtD i tabel podsumowujących
Struktura GRADE EtD	Grupa Robocza GRADE	Nie dotyczy (https://www.gradeworkinggroup.org/)	Służy do przekształcania dowodów w zalecenia kliniczne
Wytyczne PRISMA	N/A	Nie dotyczy (http://www.prisma-statement.org/)	Służy do kierowania przeglądem systematycznym i protokołem metaanalizy
PROSPERO	Uniwersytet w Yorku	CRD42021278346 (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/)	Rejestr dla SR i IZ przeprowadzony w badaniu
Platforma rejestru protokołów	Uniwersytet w Yorku	PROSPERO (CRD42021278346) (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/)	Służy do rejestracji protokołu przeglądu systematycznego
PubMed	NLM	Nie dotyczy (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/)	Służy do wyszukiwania angielskiej literatury medycznej
Scopus	Elsevier	Nie dotyczy (https://www.scopus.com/)	Baza danych wyszukiwania literatury
Oprogramowanie statystyczne do metaanalizy	Współpraca Cochrane	RevMan 5.4 (https://training.cochrane.org/online-learning/core-software/revman)	Służy do wykonywania metaanaliz i wykresów leśnych
Spotkanie Tencent	Tencent powiedział:	Nie dotyczy (https://meeting.tencent.com/)	Używany do cotygodniowych spotkań eksperckich i koordynacyjnych online
VIP (Chińskie czasopisma naukowe)	Chongqing VIP	Nie dotyczy (http://www.cqvip.com/)	Źródło do przeglądu literatury
Baza danych Wan Fang	Dane Wanfang	Nie dotyczy (https://www.wanfangdata.com.cn/)	Służy do wyszukiwania literatury
Sieć Nauki	Klarywata	Nie dotyczy (https://www.webofscience.com/)	Służy do wyszukiwania dowodów w języku angielskim
Czat WeChat	Tencent powiedział:	Nie dotyczy (https://www.wechat.com/)	Służy do komunikacji i koordynacji zespołu
ŚWIATOWA ORGANIZACJA ZDROWIA ICTRP (IKR)	KTO	Nie dotyczy (https://trialsearch.who.int/)	Źródło międzynarodowych badań klinicznych
Platforma do głosowania WJX	WJX.cn	Nie dotyczy (https://www.wjx.cn/)	Służy do głosowania online w panelu ekspertów