Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Porównanie proksymalizowanego miejsca zespolenia dystalnego łuku aorty

517 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/68751

⸱

12 września 2025

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

W tym artykule

Podsumowanie

W niniejszym artykule przedstawiono protokół dwóch podejść do całkowitej wymiany łuku z zespoleniem proksymalnym w strefach 0/1 lub strefie 2 w przypadku wymiany łuku aorty, wraz z różnicami w wynikach podawanymi w literaturze.

Streszczenie

Całkowita naprawa łuku stopy (TAR) jest tradycyjnie wykonywana w przypadku zespolenia dystalnego strefy 3. W ostatnich latach zastosowano proksymalizację zespolenia dystalnego, oferując proponowane korzyści, w tym łatwiejsze zespolenie dystalne, zmniejszone ryzyko krwawienia i niższe wskaźniki nawrotowego uszkodzenia nerwu krtaniowego. Chociaż przeprowadzono kilka porównań między zespoleniami dystalnymi bliższymi a tradycyjnym zespoleniem w strefie 3, porównania między zespoleniami bliższymi w strefach 0-2 były ograniczone.

TAR z zamrożoną trąbą słonia (FET) w strefie 0 lub 1 na ogół wymaga rozgałęzienia naczyń głowy proksymalnie lub kombinacji obejścia naczynia głównego z rozmieszczeniem FET w poprzek łuku aorty. Wybrane hybrydowe urządzenia FET do łuków szkieletowych są dostępne w konfiguracjach trójdzielnych stworzonych specjalnie dla zespolenia dystalnego strefy 0. Łuk strefy 2 można często wykonać z przeszczepem rozgałęzionym lub prostym oraz z zespoleniami naczyń głowy w łuku aorty.

W czterech opublikowanych do tej pory badaniach, w których porównywano wyniki po zespoleniach proksymalnych (strefa 0/1) lub bardziej dystalnych (strefa 2), większość wyników, w tym śmiertelność, udar mózgu i przebudowa aorty, nie różniła się istotnie. Częstość występowania dużych krwawień była częstsza w przypadku zespolenia dystalnego w strefie 2.

Proksymalizacja zespolenia dystalnego w czasie TAR niesie ze sobą kilka korzyści. Częstość krwawień była mniejsza w przypadku zespolenia bardziej proksymalnego, co sugeruje poprawę bezpieczeństwa w przypadku zespolenia w strefie 0 lub 1, bez dodatkowego ryzyka w innych wskaźnikach.

Wprowadzenie

Ostre rozwarstwienie aorty typu A (ATAAD) wymaga nagłej interwencji chirurgicznej w celu zmniejszenia ryzyka zachorowalności i śmiertelności1. Naprawa hemiarchu od dawna jest minimalną interwencją w przypadku ATAAD, resekcją pierwotnego rozdarcia wlotu i stabilizacją łuku aorty. Rozszerzone naprawy łuku lub całkowitego łuku (TAR) są stosowane w określonych wskazaniach, takich jak pęknięcia łuku, łuki tętniakowe lub u pacjentów ze znaną chorobą tkanki łącznej. Interwencje łuku aorty mogą być wymagane również w innych warunkach, w tym tętniaki łuku aorty, przewlekłe rozwarstwienia i penetrujące owrzodzenia aorty. Chociaż interwencje są bardziej rozległe, rozszerzone naprawy łuku wiązały się z podobnymi lub nawet lepszymi wynikami w porównaniu z naprawą hemiarch w ostatnich latach 2,3,4. Pojawienie się zamrożonej trąby słonia (FET) ułatwiło bardziej rozległe jednoetapowe naprawy i proksymalizację zespolenia dystalnego, między strefami 0-2, przy jednoczesnym leczeniu całego łuku aorty, zmniejszając trudność zespolenia dystalnego i zmniejszając ryzyko nawrotu uszkodzenia nerwu krtaniowego 4,5,6,7,8,9,10.

Ze względu na kilka potencjalnych opcji dla miejsca zespolenia dystalnego, optymalna lokalizacja zespolenia dystalnego nie została określona, a obecnie wybór strefy zależy od anatomii pacjenta i preferencji chirurga. W niniejszym dokumencie przedstawiamy protokół opisujący kluczowe aspekty techniczne i różnice między wyborem zespolenia dystalnego proksymalnie (strefa 0-1) i dystalnie (strefy 2) oraz wpływ tych podejść na wyniki po TAR + FET. Ilustrujemy również różnice w wynikach, przeprowadzając narracyjny przegląd literatury, porównując wyniki po naprawie łuku aorty z zespoleniem proksymalnym.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół powinien zostać zatwierdzony i sporządzony zgodnie z wytycznymi instytucjonalnej komisji rewizyjnej. Przed zabiegiem chirurgicznym należy również uzyskać pisemną zgodę od pacjentów. W przypadku tego badania oświadczenie etyczne nie ma zastosowania do tego artykułu. Nie wykorzystano żadnych danych pacjentów, a wszystkie odniesienia do literatury zostały zacytowane.

1. Łuk strefy 0 i 1

UWAGA: Proksymalizacja TAR za pomocą FET wymaga zespolenia przeszczepu aorty wstępującej w strefie 0 lub strefie 1 (ryc. 1, ryc. 2A).

  1. Krążenie pozaustrojowe
    1. Procedurę należy rozpocząć od rozpoczęcia krążenia pozaustrojowego i hipotermicznego zatrzymania krążenia.
    2. Wykonaj obejście krążeniowo-oddechowe centralnie lub obwodowo i wykonaj to przez kaniulację aorty i żył.
    3. Wykonaj centralną kaniulację aorty, umieszczając sznurki torebki w aorcie wstępującej i umieszczając kaniulę aorty w aorcie wstępującej, zabezpieczając ją sznurkiem torebki i łącząc ją z obwodem krążenia pozaustrojowego.
    4. Wykonać kaniulację obwodową przez zespolenie koniec do boku przeszczepu z tętnicą pachową lub udową za pomocą szwu prolenowego, który jest następnie kaniulowany kaniulacją aortalną poprzez umieszczenie kaniuli w przeszczepie i zabezpieczenie jej jedwabną opaską wokół przeszczepu i kaniuli lub przezskórnie, gdzie dostęp tętniczy uzyskuje się poprzez nakłucie igłą, Umieść drut w tętnicy i umieść kaniulę nad drutem do tętnicy obwodowej.
    5. Kanilację żylną należy wykonać podobnie, albo centralnie przez kaniulację prawego przedsionka poprzez umieszczenie sznurka torebkowego w prawym przedsionku i bezpośrednią kaniulację, albo obwodowo poprzez przezskórny dostęp do żyły udowej, który obejmuje uzyskanie dostępu do żyły za pomocą nakłucia igły, umieszczenie drutu w żyle udowej i przesunięcie kaniuli nad drutem.
  2. Resekcja aorty wstępującej
    1. Wyciąć aortę wstępującą i proksymalny łuk aorty do strefy 0 lub 1. Rozgałęzić naczynie główne w tych przypadkach, gdy naczynia głowy są zespolene proksymalnie na przeszczepie aorty i zastosować FET w celu leczenia łuku chorobowego. Osiągnij to, podwiązując i dzieląc naczynia głowy i zespalając je proksymalnie na aorcie wstępującej za pomocą biegnącego nici z syntetycznego polipropylenu 4-0.
  3. Wdróż tranzystor FET.
    1. Umieść wybrane urządzenie w łuku aorty do momentu, aż mankiet do szycia zetknie się z miejscem zespolenia dystalnego, rozłóż urządzenie i zabezpiecz FET w miejscu dystalnym za pomocą działającego syntetycznego szwu polipropylenowego 3-0 w miejscu, w którym aorta została wycięta.
    2. W przypadku gotowego urządzenia należy wykorzystać istniejące opcje wykonane w konfiguracji trójdzielnej, pozwalającej na pojedynczą gałąź od bliższej aorty wstępującej w celu rewaskularyzacji wszystkich trzech naczyń głowy z zespoleniami typu end-to-end.
    3. W przypadku, gdy nie stosuje się gotowego urządzenia, należy wprowadzić stent do wewnątrznaczyniowej naprawy aorty piersiowej (TEVAR) do łuku ze strefy 0 lub 1 z przeszczepem aorty wstępującej zespolonym z bliższym końcem przeszczepu TEVAR.
  4. Rewaskularyzacja naczyń głowy
    1. Następnie należy ponownie naczynić głowy, albo przez zespolenie przeszczepów od końca do końca, albo przez rozgałęzienie i ponowne wszczepienie tętnicy bezimiennej, a następnie obejście tętnicy szyjnej-szyjno-podobojczykowej i związanie naczyń głowy na ich bliższych końcach.
      UWAGA: Korzyści płynące z tego podejścia obejmują łatwiejsze zespolenie dystalne, łatwiejsze dostarczanie perfuzji mózgowej do przodu i potencjalnie zmniejszone ryzyko udaru mózgu poprzez zminimalizowanie manipulacji tętnic szyjnych w przypadkach, gdy stosuje się pomostowanie tętnic szyjnych, szyjnych i podobojczykowych.

2. Łuk strefy 2

UWAGA: Łuk strefy 2 wykorzystuje te same zasady początkowe, co podejścia proksymalne (rysunek 2B).

  1. Ustalenie krążenia pozaustrojowego
    1. Ustalić krążenie krążeniowo-oddechowe i hipotermiczne zatrzymanie krążenia z perfuzją mózgową.
  2. Resekcja aorty wstępującej
    1. Wytnij aortę wstępującą i łuk proksymalny. W takim przypadku należy ponownie wszczepić tętnicę bezimienną i lewą tętnicę szyjną wspólną, a lewą tętnicę podobojczykową pozostawić na miejscu lub ponownie wszczepić ją bardziej proksymalnie.
  3. Rewaskularyzacja naczyń głowy
    1. W odniesieniu do rewaskularyzacji naczynia głowowego należy stosować urządzenia rozgałęzione, które pozwalają na bezpośrednie zespolenie end-to-end tętnicy nienazwanej i lewej tętnicy szyjnej wspólnej, lub zespoleć je bezpośrednio z przeszczepem łuku rurkowego bez dedykowanych odgałęzień. Jeśli lewa tętnica podobojczykowa jest pokryta FET i nie jest reimplantowana proksymalnie, należy ją ponownie naczynić. Najczęściej odbywa się to za pomocą obejścia tętnicy szyjno-podobojczykowej.
  4. Pierwsze podejście do łuku
    1. Uzupełnij to podejście podejściem proksymalnym lub pierwszym łukiem.
      1. W przypadku podejścia opartego na łuku, najpierw wykonaj zespolenia naczyń głównych. Pozwala to na poprawę perfuzji mózgowej poprzez umożliwienie obustronnej perfuzji mózgowej przez tętnice szyjne po ich rewaskularyzacji.
      2. Następnie zakończ dystalne zespolenie aorty, aby przywrócić perfuzję do organizmu. Po zakończeniu rozpocznij systematyczną perfuzję i ponowne rozgrzewanie. Następnie wykonaj zespolenie aorty bliższej części stawki aortalnej podczas rozgrzewania.
  5. Pierwsze podejście proksymalne
    1. W przypadku podejścia proksymalnego należy zakończyć naprawę korzenia aorty i aorty wstępującej przed zatrzymaniem krążenia, aby skrócić czas zatrzymania krążenia w hipotermii11. Po osiągnięciu temperatury docelowej należy wykonać zespolenie dystalne i naczyń głównych.
      UWAGA: Korzyści płynące z tego podejścia obejmują pełniejszą resekcję chorej tkanki łuku aorty, mniej wymaganych bypassów i mniejszą mobilizację naczyń głowy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

W tej sekcji przedstawiono wyniki wybranych badań w literaturze porównujących wyniki TAR przy użyciu zespolenia dystalnego bardziej proksymalnego (strefa 0/1) lub zespolenia bardziej dystalnego (strefa 2), często opartego na strefach Ishimura. Badania zostały włączone do badania, jeśli były to badania retrospektywne, prospektywne lub z randomizacją porównujące wyniki TAR. Opisy przypadków, wcześniejsze przeglądy lub badania przedstawiające wyniki dotyczące pojedynczego podejścia chirurgic...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Rozszerzone naprawy łuku stawu stały się coraz częściej stosowane w ATAAD, a FET umożliwił elastyczność w lokalizacji zespolenia dystalnego. Zabieg TAR FET rozszerzył wszechstronność procedury TAR, pozwalając na proksymalizację zespolenia dystalnego przy jednoczesnym leczeniu całego łuku aorty. Proponuje się, aby proksymalizacja zespolenia dystalnego do stref 0-2 miała kilka zalet, w tym łatwiejsze zespolenie dystalne, bardziej dostępne zespolenie w celu rozwiązania problemu krwawienia oraz zmniejszone ryzyko nawrotu usz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Podziękowania

Chcielibyśmy podziękować Dawne Colwell, projektantce grafiki medycznej, za jej pracę przy tworzeniu dołączonych figurek. Ryaan EL-Andari otrzymał wsparcie dla tej pracy w ramach stypendium Vanier Canada Graduate Scholarship za pośrednictwem Kanadyjskich Instytutów Badań nad Zdrowiem (CIHR), numer referencyjny #194155.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
3-0 Nici prolenoweEthicon, New Jersey, Stany Zjednoczonehttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureTo tylko jeden z przykładów
4-0 Szwy prolenoweEthicon, New Jersey, Stany Zjednoczonehttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureTo tylko jeden z przykładów
Kaniula aortyFirma Medtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlTo tylko jeden z przykładów
E-vita Open NeoArtivion, Georgia, Stany Zjednoczonehttps://artivion.com/product/e-vita-open-neo/Urządzenie do zamrożonej trąby słonia
Frozenix J PrzeszczepJapan Lifeline, Tokio, Japonia.https://www.j-graft.com/frozenix/Urządzenie do zamrożonej trąby słonia
Jedwabny krawatEthicon, New Jersey, Stany Zjednoczone)https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-sutureTo tylko jeden z przykładów
Elastyczność klatki piersiowejTerumo Corporation, Tokio, Japonia.https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/Urządzenie do zamrożonej trąby słonia
Kaniula żylnaFirma Medtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlTo tylko jeden z przykładów

Bibliografia

  1. Elsayed, R. S., Cohen, R. G., Fleischman, F., Bowdish, M. E. Acute type A aortic dissection. Cardiol Clin. 35 (3), 331-345 (2017).
  2. Graham, N. J., et al. Distal aortic progression after hemiarch, zones 1-3 arch replacement in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 115 (4), 888-895 (2023).
  3. Pendarvis, J., et al. Simple vs complex aortic arch repair in acute type A aortic dissection. J Am Coll Surg. 240 (4), 439-447 (2025).
  4. de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
  5. Iino, K., et al. Total arch replacement and frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 164 (5), 1400-1409.e3 (2022).
  6. Yamamoto, H., et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the "zone 0 arch repair" strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 159 (1), 36-45 (2020).
  7. Murana, G., et al. Frozen elephant trunk technique using hybrid grafts: 15-year outcomes from a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 65 (2), ezad364(2024).
  8. Arakawa, M., Akiyoshi, K., Kitada, Y., Miyagawa, A., Okamura, H. Comparison between zone 2 and zone 3 distal anastomoses for aortic arch replacement in terms of invasiveness. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 73 (1), 23-30 (2024).
  9. Desai, N. D., et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 7 (3), 352-357 (2018).
  10. Detter, C., et al. Simplified frozen elephant trunk technique for combined open and endovascular treatment of extensive aortic diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (4), 738-745 (2019).
  11. Ohira, S., et al. Zone 2 arch repair for acute type A dissection: evolution from arch-first to proximal-first repair. JTCVS Tech. 21, 7-17 (2023).
  12. Lee, K. F. L., Bhatia, I., Chan, T. L. D., Au, W. K. T., Ho, K. L. C. Proximalization of frozen elephant trunk procedure: zone 0 or 1 versus zone 2 or 3 arch repair. Thorac Cardiovasc Surg. 72 (2), 89-95 (2022).
  13. Gottardi, R., et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 669-675 (2020).
  14. Ghazy, A., et al. Three-dimensional evaluation of aortic changes after frozen elephant trunk (FET) in zone 0 vs. zone 2 in acute type A aortic dissection. J Clin Med. 13 (19), 2677(2024).
  15. Acharya, M., Sherzad, H., Bashir, M., Mariscalco, G. The frozen elephant trunk procedure: indications, outcomes and future directions. Cardiovasc Diagn Ther. 12 (5), 708-721 (2022).
  16. Rorris, F. P., Antonopoulos, C. N., Gissis, I., Tsagakis, K., Kokotsakis, J. E-vita OPEN NEO hybrid stent graft: a new frontier for total arch replacement. Ann Vasc Surg. 84, 211-217 (2022).
  17. Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Całkowita rekonstrukcja łukuanastomoza dystalnaanastomoza proksymalnatechnika Frozen Elephant Trunkanastomoza w strefie 0anastomoza w strefie 1anastomoza w strefie 2bypass naczyń szyjnychremodelowanie aorty
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.