Protokół ten przedstawia nowatorską technikę płata szypkowego koronoid-temporalis (CTPF) do rekonstrukcji małych i średnich defektów dna oczodołu. CTPF unika ryzyka mikronaczyniowego, jednocześnie zachowując stabilność biomechaniczną. Przypadki kliniczne wykazują skuteczną odbudowę strukturalną, zmniejszenie powikłań oraz zachowanie symetrii twarzy, stanowiąc realną alternatywę dla tradycyjnych przeszczepów lub materiałów alloplastycznych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Płat koronoidalno-skroniowy z szypkami do rekonstrukcji defektu dna oczodołu
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ubytki dna oczodołu mogą być spowodowane urazem szczęki szczękowej lub resekcją guza. Tradycyjne techniki rekonstrukcji często opierają się na przeszczepach kości wolnych lub nieunaczynionych, które niosą ryzyko niepowodzenia przeszczepu z powodu zakrzepicy, infekcji lub słabej integracji. Protokół ten wprowadza nowatorską technikę wykorzystującą płat koronoid-temporalis (CTPF) do naprawy małych i średnich defektów dna orbitalnego. Protokół polega na pobraniu wyrostka koronoidalnego z przyczepionym przyrostem mięśnia skroniowego, przeniesieniu płata na dno oczodołu, dopasowaniu kości do defektu oraz osiągnięciu sztywnego stabilizacji. Gdy pokrycie tkanek miękkich jest niewystarczające, można zastosować dodatkowe opcje, takie jak miejscowe wysunięcie lub wolne płaty. Technika CTPF oferuje biomechanicznie stabilne, unaczynione rozwiązanie, które unika powikłań związanych z zespoleniem mikronaczyniowym. Jest szczególnie odpowiedni do umiarkowanych defektów, choć może nie zapewniać wystarczającej objętości do dużych lub złożonych rekonstrukcji orbitalnych. Reprezentatywny przypadek kliniczny ilustruje techniczną wykonalność tego podejścia i demonstruje anatomiczną rekonstrukcję przy zachowaniu konturu twarzy. Chociaż wyniki ilościowe nie są podawane, zabieg ten wykazuje potencjał jako realna alternatywa dla konwencjonalnych przeszczepów kostnych lub implantów alloplastycznych.
Wprowadzenie
Dno oczodołu, anatomicznie utworzone przez płytki oczodołu szczęki, kości jarzmowej i podniebiennej, pełni funkcję głównego rusztowania wspierającego tkanki miękkie oczodołu. Defekty w tym obszarze, często wynikające z resekcji guza lub urazu, często prowadzą do enophtalmosu i diplopii z powodu utraty ciągłości strukturalnej1. Obecne podejścia rekonstrukcyjne opierają się głównie na dwóch strategiach: materiałach alloplastycznych (np. siatka tytanowa) lub autologicznych wolnych płatach kostnych (np. przeszczepy strzałki lub grzebienia biodrowego)2,3,4. Siatka tytanowa, mimo swojej plastyczności wewnątrzoperacyjnej, niesie ze sobą ryzyko długotrwałych powikłań, takich jak zmęczenie materiału, przemieszczenie i reakcje ciał obcych5. Złamania zmęczenia strukturalnego mogą urazić tkanki miękkie wewnątrzoczodołowe, wywołując enoknamizm i diplopię, podczas gdy przewlekłe reakcje zapalne na implant mogą prowadzić do odsłonięcia płytek tytanowych w wyniku postępującej martwicy tkanki. Wolne płaty kostne, choć unikają problemów związanych z materiałami syntetycznymi, wymagają mikronaczyniowej anastomozy z wrodzonym ryzykiem zakrzepicy, zachorowalności na miejsce dawcy oraz wydłużonego czasu operacyjnego 6,7.
Aby zaradzić tym ograniczeniom, opracowaliśmy nowatorską technikę: płat koronoidalno-skroniowy z szypkami (CTPF). Metoda ta wykorzystuje przestrzenną bliskość koronoidalnego do dna oczodołu oraz jego wewnętrzną wytrzymałość biomechaniczną jako kość nośną. Rysunek 1 pokazuje kroki chirurgiczne pobierania i przenoszenia CTPF na dno oczodołu. Poprzez zachowanie naturalnego zaopatrzenia naczyniowego poprzez nienaruszone przyczepy mięśni skroniowo-skroniowych, CTPF eliminuje zależność od mikrochirurgicznej zespolenia, jednocześnie zachowując zdolność osteogenną.
Technika ta jest najbardziej stosowalna do izolowanych, małych do średnich defektów przedniego dna oczodołu, które nie dotyczą ściany oczodołu przyśrodkowego ani tylnego dna. Nie zaleca się go przy dużych, złożonych defektach wymagających rekonstrukcji objętościowej lub wielościennej ze względu na anatomiczne ograniczenia zasięgu i rozmiaru płata.
Nasz reprezentatywny przypadek kliniczny pokazuje, że ten płat z oklepem na oczkach umożliwia anatomicznie poprawną rekonstrukcję oczodołu przy minimalnej zachorowalności miejsca dawcy. Chociaż to podejście stanowi obiecującą alternatywę dla tradycyjnego szczepienia lub materiałów alloplastycznych, dane ilościowe nie są jeszcze dostępne i konieczne są dalsze badania potwierdzające długoterminową skuteczność.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Badania te zostały zatwierdzone przez instytucjonalną Radę Etyki Zachodniochińskiego Szpitala Stomatologii (numer protokołu: WCHSIRB-D-2022-343), za uzyskaniem świadomej zgody.
1. Rozwarstwienie procesu koronoidalnego
- Identyfikacja anatomiczna i początkowe narażenie
- Palpuj przednią brzegową gałęzi żuchwy wewnątrzustnie palcem wskazującym.
- Użyj monopolarnej elektrokauterycznej końcówki (ustawionej na tryb koagulacji 25-30 watów), aby naciąć tylną błonę śluzową policzkowej oraz mięsień żwaczy na przedniej granicy gałki.
- Kontynuuj rozwarstwienie, aż odsłonię boczną powierzchnię gałędzi żuchwy. Potwierdź wizualizację krawędzi przedniej gałęzi i konturu koronoidalnego.
- Sekcja mięśni i ekspozycja boczna
- Odłącz mięsień żwacza od przyczepu kostnego na bocznej powierzchni gałęzi żuchwy i unieś go podokołokokołowo.
- Przerwij sekcję, gdy wyrostek koronoidalny i jego powierzchnia boczna zostaną w pełni odsłonięte.
UWAGA: Punkt kontrolny: Upewnij się, że mięsień skroniowy pozostaje mocno przymocowany do wyrostka koronoidalnego.
- Osteotomia i zarządzanie nerwowo-naczyniowe
- Zidentyfikuj podstawę wyrostka koronoidalnego w miejscu, gdzie łączy się z gałęzią żuchwy.
- Użyj piły tłokowej z ostrzłem o drobnych zębach (0,5 mm grubości) do przeprowadzenia poziomej osteotomii u podstawy koronoidalnej.
- Utrzymuj płytką głębokość listki (≤8 mm), aby uniknąć urazu tętnicy szczękowej znajdującej się za wcięciem egicy. Jeśli tętnica szczękowa lub jej gałęzie zostaną przypadkowo uszkodzone, natychmiast zaciskaj krwawiący koniec kleszczycami hemostatycznymi i podwiązuj, aby osiągnąć hemostazę.
- Zachowaj ciągłość przyczepu mięśnia skroniowego podczas osteotomii.
- Zidentyfikuj dolny pęczek nerwowo-naczyniowy na marginesie osteotomii i zaciskaj proksimalnie za pomocą zakrzywionych kleszczy hemostatycznych, aby zapobiec krwawieniu.
2. Transfer i fiksacja płatów procesowych koronoidów
- Ustawienie i orientacja płatów
- Chwyć pobrany segment koronoidalny za pomocą kleszczy Kocherowych lub kość.
- Delikatnie przesuń klapkę w górę do miejsca defektu orbitalnego przez powstały tunel.
- Obróć segment w trzech wymiarach, aby uzyskać optymalne konturowanie anatomiczne względem defektu.
UWAGA: Punkt kontrolny: Potwierdź, że wyrostek koronoidalny ściśle odpowiada krzywiźnie przedniego dna oczodołu.
- Konturowanie kostne
- Jeśli segment koronoidalny przekracza wymiary defektu dna oczodołu, należy użyć diamentowego zacięcia o średnicy 5 mm (wysokoszybkiego diamentowego zacięcia) do przycięcia wystających krawędzi kości dla lepszej adaptacji.
- Wygładz resztkowe krawędzie kości szczękowej lub przeszczepu kości kości wokół defektu, aby zapewnić równy kontakt między przeszczepem a kością szczękową.
- Dokładnie nawadnij ten obszar, aby usunąć resztki kości.
- Sztywna utrwalenia wewnętrzna
- Unieście płat tkanek miękkich przynosowej przez istniejące nacięcie pozaustne, aby odsłonić pozostałą przednią ścianę szczęki.
- Wybierz mini-płytkę tytanową o średnicy 1,0 mm i ręcznie ją konturuj, aby ściśle przylegała do powierzchni kości w miejscu fiksacji.
- Przymocuj płytę za pomocą samogwintujących o długości 5 mm (otwory pilotowe wiercone wiertłem o średnicy 1,6 mm).
- Bocznie należy użyć płytki w kształcie litery L o długości 1,0 mm o przedłużonych odstępach, aby połączyć przeszczep koronoidalny i ciało jarzmowe.
- Potwierdź, że stabilizacja zapewnia solidne unieruchomienie płata.
UWAGA: Punkt kontrolny: Upewnij się, że zawartość oczodołu jest odpowiednio podparta przez przeszczep i delikatnie palpuj globus, aby potwierdzić, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest mniej więcej symetryczne między obiema stronami.
3. Rekonstrukcja tkanek miękkich
- Przenoszenie z wolnym płatem
- Podnieś i pobrać wolny płat mięśniowy grzbietu grzbietu za pomocą standardowej techniki.
- Wykonaj mikronaczyniową anastomozę między naczyniami płatowymi a naczyniami biorcowe w okolicy szyi (np. tętnica twarzowa i żyła) pod mikroskopem.
- Wkładaj płat, aby wypełnić ubytek tkanek miękkich w okolicy szczęki, zapewniając pełne pokrycie przeszczepu koronoidalnego i tytanowego sprzętu.
- Przyszyj dalszą krawędź płata do otaczających tkanek miękkich wzdłuż dolnej krawędzi oczodołu, używając przerywanych szwów polipropylenowych 3-0, zapewniając stabilne pokrycie sprzętu i eliminując martwą przestrzeń. Przyszyj śródustny brzeg płata do pozostałej krawędzi błony śluzowej jamy ustnej, używając przerwanych szwów 3-0 wchłaniających.
UWAGA: Punkt kontrolny: Sprawdź, czy płat całkowicie pokrywa zrekonstruowane dno orbitalne i wewnętrzny materiał stabilizacyjny oraz że przepływ mikronaczyniowy jest nienaruszony (potwierdzone testem przechodzenia naczyń).
- Alternatywne zarządzanie tkankami miękkimi
- Na ubytek tkanek miękkich wewnątrzustnej należy założyć opatrunek z jodoformu, aby pełnić rolę tymczasowego odstępu i bariery infekcji.
- Zabezpiecz gazę za pomocą opatrunku wiązającego, aby zapobiec przemieszceniu.
- Przesuń płat wargo-policzkowy nad obszarem defektu.
- Wykonaj warstwowe zamknięcie, szyjąc sekwencyjnie mięsień podoczodołowy oculi, tkankę podskórną oraz skórę, stosując odpowiednio wchłanialne i niewchłanialne szwy.
UWAGA: Punkt kontrolny: Potwierdź, że gaza jodoformowa jest całkowicie przykryta, bez odsłoniętego przeszczepu czy implantu, oraz że zamknięcie bez napięcia jest osiągnięte we wszystkich warstwach.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Wybrano przypadek reprezentatywny, aby zademonstrować kliniczne zastosowanie CTPF w połączeniu z wolnym płatem grzbietowym najmszenia grzbietowego do rekonstrukcji dna oczodołu i górnej góry. Rysunek 2 przedstawia przedoperacyjną ocenę tomografii komputerowej pacjenta z uwzględnieniem kontrastu. Pacjent wystąpił z rakiem szczękowym dziąseł płaskokomórkowych atakującym zatokę szczękową, co wymagało resekcji guza prowadzącej do defektów dna półokaselnego i częś...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Artykuł ten zaprezentował kroki chirurgiczne rekonstrukcji defektu oczodołu CTPF. Wyniki wykazały, że CTPF może być użyty do rekonstrukcji średnich i małych defektów dna oczodołu, zapewniając przybliżoną symetrię obustronnych gałek ocznych. Niestety, ze względu na ograniczoną objętość kości, CTPF nie mógł być użyty do rekonstrukcji dużych defektów dna oczodołu. Dla takich pacjentów lepszym wyborem może być siatka tytanowa lub przeszczep płatów kostnych.
Tymczasem, ponieważ objętość i kształt d...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do ujawnienia.
Podziękowania
Badania te są wspierane przez Program Nauk Medycznych i Technologii Komisji Zdrowia Prowincji Syczuan (numer grantu: 24LCYJZD10), Crosswise Project Uniwersytetu Syczuan (numer grantu 22H1378).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 3-0 antybionowy szew wchłaniający wicyklik | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Do szycia tkanek |
| DSRobot 4K-Station | Wizja Cyfrowa | - | Nagranie wideo podczas operacji |
| Jednostka Elektrochirurgii Wysokich Częstotliwości | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Precyzyjne cięcie i krzepnięcie tkanek |
| Mikroskop operacyjny | Zumax | OMS3200Pro | Dla mikronaczyniowej anastomozy |
| SYSTEM CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ Z NAPĘDEM | ORZEŁ KRONOWY | DSQ-3L ZD3 | Do osteotomii |
| System cięcia ultradźwiękowego i hemostazy | Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company | CSUS6000 | Do cięcia i hemostazy |
Bibliografia
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
