W tej serii przypadków oceniono zastosowanie alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych jako owijania nerwów jamistych podczas oszczędzającej nerwy radykalnej prostatektomii wspomaganej robotem. Wyniki wskazują na możliwość wszczepienia przeszczepów wraz z wczesnym powrotem potencji i nietrzymania moczu bez powikłań śródoperacyjnych lub nawrotów biochemicznych.
Artykuł badawczy
Wyniki funkcjonalne i onkologiczne po okołoporodowym alloprzeszczepie tkanek podczas oszczędzającej nerwy radykalnej prostatektomii wspomaganej robotem
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Pomimo postępów w technikach oszczędzania nerwów, powrót do erekcji i trzymania moczu po radykalnej prostatektomii wspomaganej przez robota (RARP) często pozostaje opóźniony. Nowe badania wykazały, że alloprzeszczepy tkanek okołoporodowych mogą służyć jako skuteczne pokrycie nerwów jamistych podczas oszczędzającego nerwy RARP. Głównym celem tej serii przypadków jest ocena wykonalności i bezpieczeństwa umieszczania alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych jako bariery pokrywającej i ochronnej wokół nerwów jamistych podczas oszczędzającego nerwy RARP. Obserwowano pacjentów z potwierdzonym biopsją zlokalizowanym rakiem gruczołu krokowego, leczonym oszczędzającym nerwy RARP z założeniem okołoporodowych przeszczepów allogennych w latach 2022-2024. Uzyskano świadomą zgodę. Podczas RARP wstępnie uwodnione alloprzeszczepy tkanek okołoporodowych ustawiono obwodowo, aby uzyskać wizualne pokrycie ponad 90% wokół pęczków nerwów jamistych. Pooperacyjną funkcję erekcji zdefiniowano jako pooperacyjny wynik SHIM ≥ 17 z zastosowaniem lub bez stosowania inhibitorów fosfodiesterazy-5. Pooperacyjne trzymanie moczu zdefiniowano jako ≤1 podpaskę na dobę. Łącznie u 14 pacjentek wykonano okołoporodowy przeszczep allogeniczny tkanki. Mediana wieku (IQR) w momencie rozpoznania wynosiła 63 lata (58,5-67,0). Po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach od operacji 78,6%, 85,7% i 91,7% pacjentów miało erekcję. 8 z 14 pacjentów (57,1%) osiągnęło potencję w medianie czasu (IQR) wynoszącej 90 dni (42,0-157,5). Po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach od operacji 57,1%, 71,4% i 75,0% pacjentów osiągnęło nietrzymanie moczu. Mediana czasu do nietrzymania moczu (IQR) wynosiła 90 dni (42,0-112,5). U żadnego pacjenta nie wystąpił nawrót biochemiczny w żadnym momencie obserwacji (PSA > 0,2 ng/ml). Nasze odkrycia potwierdzają wykorzystanie okołoporodowego przeszczepu allogenicznego tkanki jako owijania nerwów podczas RARP jako wykonalnej metody pokrycia i ochrony nerwów jamistych przed lokalnym mikrośrodowiskiem, co skutkuje przyspieszonym powrotem potencji i nietrzymania moczu. Prowadzone będą dalsze badania w celu bezpośredniego porównania tej podgrupy pacjentów z wynikami pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP bez wszczepienia przeszczepu.
Wprowadzenie
Zaburzenia erekcji (ED) po radykalnej prostatektomii wspomaganej przez robota (RARP) przypisuje się jatrogennemu uszkodzeniu nerwów jamistychwiązek nerwów 1. Nerwy te biegną tylno-bocznie wzdłuż prostaty i są bardzo podatne na uszkodzenia mechaniczne, termiczne i niedokrwienne podczas rozwarstwienia 2,3,4. Wskaźniki zaburzeń erekcji po 1 roku od RARP są różne, ale szacuje się, że wynoszą nawet 46%5. Podobnie nietrzymanie moczu po RARP jest spowodowane przede wszystkim dysfunkcją zwieraczy spowodowaną usunięciem wewnętrznego zwieracza cewki moczowej i współistniejącym uszkodzeniem nerwów zwieracza zewnętrznego6. W zależności od definicji nietrzymania moczu, badania wykazały, że wskaźniki nietrzymania moczu 1 rok po RARP wynoszą od 40% do 95%5,7. Biorąc pod uwagę częstość występowania zaburzeń erekcji i nietrzymania moczu, liczne badania konsekwentnie wykazały, że leczenie prostatektomią ma znaczący wpływ na jakość życia pacjenta 8,9,10
Aby poprawić nietrzymanie moczu i erekcję po RARP, opracowano różne techniki chirurgiczne. Jedną z najbardziej skutecznych technik jest oszczędzanie wiązek nerwowo-naczyniowych gruczołu krokowego. Włókna nerwowe okołogruczołu krokowego są wizualnie zachowywane śródoperacyjnie, co z czasem przynosi zamierzony rezultat w postaci poprawy wyników funkcjonalnych. Jednak nawet przy zastosowaniu podejścia oszczędzającego nerwy, nietrzymanie moczu i erekcja mogą powrócić do 1 roku poRARP 11. Jedną z proponowanych strategii poprawy regeneracji zachowanej tkanki nerwowo-naczyniowej okołosterczowej jest śródoperacyjne umieszczanie alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych. Badania przedkliniczne wykazały, że alloprzeszczepy tkanek okołoporodowych mogą służyć jako osłona (tj. okład) chroniąca nerwy jamiste przed lokalnym mikrośrodowiskiem 12,13,14,15. Chociaż obecne dowody kliniczne pozostają ograniczone, wyniki sugerują, że zastosowanie okołoporodowych przeszczepów tkankowych podczas RARP może przyspieszyć powrót nietrzymania moczu i potencji 16,17,18,19,20,21,22,23. W tym badaniu mamy na celu wypełnienie luki między obiecującymi wynikami przedklinicznymi z alloprzeszczepami tkanek poprzez zbadanie wykonalności śródoperacyjnej i bezpieczeństwa za pomocą jednej serii chirurgów. Przeszczep tkankowy wykorzystany w tym badaniu to odwodniony alloprzeszczep tkankowy okołoporodowy o pełnej grubości, zawierający warstwę owodniową, pośrednią i kosmówkową. Jest uważany za 361HCT/P przez amerykańską FDA. Została ona przetworzona w taki sposób, aby jej przyległe warstwy pozostały nienaruszone (tj. nieoddzielone), aby zachować wszystkie pierwotne istotne cechy tkanki. Wykazuje doskonałe właściwości manipulacyjne, dzięki czemu może być korzystny do stosowania w chirurgii robotycznej jako osłona i bariera ochronna. Ta seria przypadków zawiera szczegółowy śródoperacyjny opis przygotowania i umieszczenia przeszczepu allogenicznego wraz z danymi uzupełniającymi wykazującymi bezpieczeństwo śródoperacyjne i pooperacyjne wskaźniki nawrotów biochemicznych. Według naszej wiedzy jest to pierwsza zgłoszona seria przypadków z wykorzystaniem wielowarstwowego przeszczepu (MLG-Complete) firmy Samaritan Biologics. Naszym celem jest dołączenie do rosnącej literatury wspierającej bezpieczeństwo okołoporodowych alloprzeszczepów tkankowych w leczeniu raka gruczołu krokowego. Głównym celem tej serii przypadków jest ocena wykonalności i bezpieczeństwa umieszczania alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych u pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP poprzez zbadanie częstości powikłań śródoperacyjnych i częstości nawrotów biochemicznych. Celem drugorzędnym jest określenie wpływu śródoperacyjnego założenia alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych na pooperacyjną erekcję i trzymanie moczu u pacjentów z RARP.
Protokół
Zgoda instytucjonalnej komisji rewizyjnej została udzielona przez Mayo Clinic (wniosek IRB 23-013215) dla tej serii przypadków. Uzyskano świadomą zgodę wszystkich uczestników. Wszystkie dane wykorzystane w tym badaniu zostały pozbawione elementów pozwalających na identyfikację przed analizą.
Przegląd badania
Badanie ma na celu ocenę wykonalności, bezpieczeństwa, funkcji erekcji i powrotu do zdrowia przy trzymaniu moczu u pacjentów z zlokalizowanym rakiem gruczołu krokowego po leczeniu oszczędzającym nerwy RARP z pomocniczym umieszczeniem alloprzeszczepu tkanki okołoporodowej (tabela materiałów). Wszystkie dane zarejestrowane na potrzeby tego badania zostały zebrane i przepisane do bezpiecznej bazy danych REDCap (Research Electronic Data Capture). Zmienne ciągłe podawano jako medianę i przedział międzykwartylowy. Zmienne jakościowe podawano jako częstości bezwzględne i procentowe. Przegląd badania można zwizualizować na rysunku 1.
Przedoperacyjne badania przesiewowe
Osoby biorące udział w tym badaniu zostały zidentyfikowane jako mające zlokalizowanego raka prostaty potwierdzonego biopsją, u których w latach 2022-2024 przeprowadzono obustronne lub jednostronne oszczędzające nerwy RARP i umieszczono alloprzeszczep tkanki okołoporodowej wokół nerwów jamistych w Mayo Clinic Jacksonville. Uczestnicy zostali wybrani według uznania głównego badacza (RP) na podstawie następujących kryteriów włączenia i wyłączenia. Mężczyźni musieli mieć co najmniej 45 lat i mieć pierwotną diagnozę ograniczonego narządowo (tj. zlokalizowanego), nieleczonego raka prostaty, którzy zdecydowali się na interwencję chirurgiczną w postaci jednostronnego lub obustronnego oszczędzającego nerwy RARP. Przed operacją pacjenci musieli być silni seksualnie, na co wskazywał wynik inwentarza zdrowia seksualnego dla mężczyzn (SHIM) równy lub większy niż 19. Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli mieli zaplanowaną terapię neoadjuwantową w przypadku raka wysokiego ryzyka, pełne wycięcie pęczków nerwowo-naczyniowych lub nie byli w stanie przestrzegać uczenia się i dokumentowania rehabilitacji prącia (doustne stosowanie inhibitora 5-fosfodiesterazy (PDE-5i), stosowanie terapii pompą próżniową i / lub leki do wstrzykiwań). Osoby, u których historia leczenia lekami immunosupresyjnymi (w tym kortykosteroidami ogólnoustrojowymi), chemioterapią cytotoksyczną w ciągu 1 miesiąca od operacji lub u których przewidywano, że będą wymagać takich leków w trakcie badania, zostały wykluczone. Ponadto osoby, które przeszły wcześniejszą terapię hormonalną, taką jak Lupron lub doustne antyandrogeny, zostały wykluczone. Osoby ze słabą kontrolą moczu przed operacją wymagającą użycia elektrod z powodu nietrzymania moczu, wcześniejszą radioterapią miednicy, prostą prostatektomią lub przezcewkową operacją prostaty oraz osoby, które zostały uznane za otyłe (BMI > 40 kg/m2) zostały wykluczone. Dodatkowe wykluczenia obejmowały pacjentów z: historią operacji otwartej miednicy w ciągu 5 lat od RARP (z wyjątkiem naprawy przepukliny), planami poddania się chemioterapii, radioterapii, terapii hormonalnej lub operacji otwartej, wszelkim zaburzeniom neurologicznym lub zaburzeniom psychicznym, które mogą zakłócać oceny pooperacyjne, znaną historią złego przestrzegania zaleceń lekarskich, nadużywaniem narkotyków lub alkoholu w ciągu 12 miesięcy przed operacją, otrzymało podanie badanego leku w ciągu 30 dni przed zabiegiem chirurgicznym lub podanie innego badanego produktu podczas operacji lub okresu obserwacji.
Dawstwo przeszczepu allogenicznego
Membrany zostały odzyskane od wykwalifikowanych dawców i przetworzone w warunkach aseptycznych zgodnie z przepisami federalnymi, stanowymi i/lub międzynarodowymi oraz ze standardami Amerykańskiego Stowarzyszenia Banków Tkanek. Każdy dawca został przebadany i przetestowany pod kątem ryzyka chorób zakaźnych i innych wykluczających schorzeń. Wyniki badań przesiewowych i testów dawców zostały ocenione przez dyrektora medycznego (lub wyznaczonego przez licencjonowanego lekarza), a dawców uznano za kwalifikujących się do przeszczepu. Testy na choroby zakaźne zostały przeprowadzone przez laboratorium zarejestrowane przez FDA, certyfikowane do wykonywania takich testów na próbkach ludzkich zgodnie z poprawkami do Clinical Laboratory Improvement z 1988 r. (42 U.S.C. 263a) i 42 CFR część 493 lub które spełniło równoważne wymagania określone przez Centers for Medicare and Medicaid Services zgodnie z tymi przepisami. Dołożono wszelkich starań, aby zapewnić bezpieczeństwo przeszczepu allogenicznego, ale nie było gwarancji, że przeszczep jest całkowicie wolny od wszelkich chorób zakaźnych lub skażenia mikrobiologicznego.
Przygotowanie przeszczepu allogenicznego
Przeszczepy allogeniczne MLG-COMPLETE firmy Samaritan Biologics przygotowano w wymiarach 3 cm x 6 cm i grubości około 0,15-0,20 mm i poddano końcowej sterylizacji przez napromieniowanie do poziomu zapewnienia sterylności 1 x 10-6. 24 alloprzeszczepy tkanek okołoporodowych przechowywano w temperaturze pokojowej. W momencie implantacji przeszczepy allogeniczne były obsługiwane przy użyciu techniki aseptycznej: zewnętrzna torebka peel została sprawdzona i otwarta w celu przedstawienia wewnętrznej torebki foliowej w polu operacyjnym. Wewnętrzna torebka była otwierana tylko wtedy, gdy nadszedł czas na umieszczenie przeszczepu allogenicznego. Przeszczepy allogeniczne były następnie całkowicie zanurzone w 100 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej (0,9% wagowo-objętościowo) przez 10 s. Ta technika wstępnego nawodnienia została wykorzystana, aby przeszczep był bardziej plastyczny do przejścia przez porty robota, chociaż ten krok nie był wymagany do pomyślnego umieszczenia. Instrukcje postępowania z przeszczepem allogenicznym po uwodnieniu opisano na rysunku 2.
Zastosowanie przeszczepu allologicznego
Przezotrzewnowy RARP oszczędzający nerwy wykonano przy użyciu robota chirurgicznego Da Vinci Xi. Odma otrzewnowa wynosiła 15 mmHg przez cały czas trwania operacji. Zrobotyzowana kamera zapewniała 10-krotne powiększenie. Opcja zoomu cyfrowego była dostępna, ale nie była wykorzystywana podczas operacji. W miarę możliwości wykonywano dostęp przedni z techniką kaptura25. Technika oszczędzania nerwów została wybrana według uznania chirurga, w celu zminimalizowania użycia kauteryzacji monopolarnej w celu maksymalnego zachowania nerwów. Po rozwarstwieniu wierzchołka gruczołu krokowego wstępnie uwodniony alloprzeszczep tkanki okołoporodowej o wymiarach 3 cm x 6 cm został zorientowany wzdłużnie i wprowadzony przez port pomocniczy 8 mm za pomocą atraumatycznego chwytaka laparoskopowego. Następnie chirurg umieścił przeszczep bocznie i umieścił go na zachowanym pęczku nerwowo-naczyniowym. Umieszczanie przeszczepu było kierowane bezpośrednimi wskazówkami wizualnymi (ryc. 3). Pokrycie uznano za udane, gdy przeszczep obejmował co najmniej 90% widocznego obwodu pęczka bez oznak przemieszczenia, jak pokazano na filmie 1. Zakładanie przeszczepów allogennych trwało mniej niż 5 minut, aby uniknąć wydłużenia czasu operacji. Zespolenie moczowo-pęcherzowe uzupełniono oburamiennym 3-O V-Lok z tylnym szwem Rocco. Jeden chirurg wykonujący intensywne badania RARP (RP) przeprowadził wszystkie 14 przypadków. Po RARP pacjenci zostali wypisani ze szpitala w dniu pooperacyjnym 0 (głównie) lub po operacji w dniu 1. Większość pacjentów została wypisana ze szpitala tego samego dnia do wirtualnego modelu opieki hybrydowej26. Wrócili do kliniki 7-10 dni później w celu usunięcia cewnika i zostali poproszeni o przyjęcie sulfametoksazolu-trimetoprimu 400-80 mg lub cefdiniru 300 mg rano i wieczorem w dniu usunięcia cewnika, zgodnie z rutynową praktyką.
Stopień zaawansowania onkologicznego i ocena patomorfologiczna
Do klasyfikacji wyników onkologicznych wykorzystano system klasyfikacji TNM Amerykańskiego Wspólnego Komitetu ds. Nowotworów (AJCC)27. Stopień kliniczny (T) określono na podstawie przedoperacyjnego cyfrowego badania per rectum, natomiast stopień zaawansowania węzła klinicznego (N) na podstawie dostępnych obrazowań przedoperacyjnych. Końcowa grupa ocen i stopień patologiczny zostały przypisane na podstawie histopatologicznej oceny analizy próbek z prostatektomii przez certyfikowanych patologów. Objętość prostaty mierzono na podstawie przedoperacyjnego rezonansu magnetycznego, a masę prostaty rejestrowano na podstawie końcowego raportu patologicznego.
Ocena pooperacyjna
Kierownik przeprowadził wizyty kontrolne z pacjentami po 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach w Poradni Urologicznej. Potencja seksualna została zdefiniowana jako osiągnięcie pooperacyjnej SHIM równej lub większej niż 17 z użyciem lub bez użycia inhibitorów fosfodiesterazy-5 (PDE-5i). Trzymanie moczu zdefiniowano jako brak niekontrolowanego wycieku moczu, który wymagał stosowania co najmniej jednej poduszki moczowej dziennie po operacji. Biochemiczny nawrót raka gruczołu krokowego zdefiniowano jako pooperacyjny poziom antygenu swoistego dla prostaty (PSA) większy niż 0,2 ng/ml. Powikłania śródoperacyjne zdefiniowano jako każde zdarzenie niepożądane lub odchylenie od normalnego przebiegu operacji, zgodnie ze standaryzowanymi wytycznymi dotyczącymi raportowania wyników operacji.
Wyniki
Przegląd badania
Łącznie u 14 pacjentek wykonano okołoporodowy przeszczep allogeniczny tkanki. Dane demograficzne i obserwacyjne były dostępne dla wszystkich pacjentów 6 miesięcy po operacji. 12 pacjentów było dostępnych do danych obserwacyjnych po 9 miesiącach od operacji. 2 pacjentów zdecydowało się na wizytę kontrolną u lokalnego urologa.
Badana populacja
Dane demograficzne wszystkich pacjentów uwzględnionych w tej serii przypadków przedstawiono w Tabeli 1. Mediana wieku (IQR) w latach w momencie rozpoznania wynosiła 63 lata (58,5-67,0), a mediana BMI (IQR) 28,5 (27,25-31,0). Mediana przedoperacyjnego SHIM (IQR) i indeksu objawów Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA-SI; IQR) wynosiły odpowiednio 24 (23,0-25,0) i 6,0 (3,0-12,5). Mediana czasu operacyjnego (IQR) w min wynosiła 216,0 (206,0-234,8), a mediana utraty krwi (IQR) w ml wynosiła 100 (43,8-222,5). Pacjenci utrzymywali cewnik po operacji przez medianę doby (IQR) wynoszącą 7,0 (7,0-8,5). U czterech (28,6%) naszych pacjentów zdiagnozowano wcześniej zaburzenia erekcji, a u 10 (71,4%) zdiagnozowano łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH). Wszyscy pacjenci byli aktywni seksualnie przed operacją. 13 (92,9%) z tych pacjentów było leczonych obustronnym oszczędzaniem nerwów, podczas gdy 1 (7,1%) pacjent był leczony jednostronnym oszczędzaniem nerwów. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne.
Wyniki onkologiczne
Pooperacyjne wyniki onkologiczne po oszczędzającym nerwy RARP z okołoporodowym przeszczepem tkankowym były dostępne dla wszystkich, z wyjątkiem 1 pacjenta włączonego do tego badania (Tabela 2). Analiza pooperacyjna próbki gruczołu krokowego wykazała, że u 6 z 14 (42,9%) pacjentów stwierdzono wyniki histologiczne zgodne z rakiem gruczołu krokowego stopnia 2 ISUP. U 11 z 14 (84,6%) pacjentów stwierdzono kliniczne stadium guza T1c, podczas gdy u 12 z 14 (85,7%) pacjentów stwierdzono patologiczne stadium guza T2. 13 pacjentów miało stadium węzła klinicznego N0 i stadium węzła patologicznego N0 z danymi węzłowymi patologicznymi (Nx) niedostępnymi dla 1 pacjenta. Mediana objętości gruczołu krokowego (IQR) w ml w MRI wynosiła 39,0 (33,0-56,0), a mediana masy prostaty (po RARP) w g (IQR) wynosiła 46,5 (38,0-62,8). U żadnego pacjenta nie wystąpił nawrót biochemiczny w żadnym momencie obserwacji (PSA > 0,2 ng/ml).
Wyniki funkcjonalne
Potencja
Po 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach po operacji 4 z 7 (51,7%), 11 z 14 (78,6%), 12 z 14 (85,7%) i 11 z 12 (91,7%) pacjentów było w stanie osiągnąć erekcję (Tabela 3, Ryc. 4). 8 z 14 (57,1%) pacjentów osiągnęło potencję w medianie doby (IQR) wynoszącej 90 (42,0-157,5). Po 6 tygodniach od operacji 3 z 14 (21,4%) pacjentów osiągnęło potencję. W ciągu 3 miesięcy po operacji 6 z 14 (42,9%) pacjentów osiągnęło potencję, przy czym 2 z tych pacjentów osiągnęło wyniki SHIM ≥ 21. Po 6 miesiącach od operacji 7 z 14 (50,0%) pacjentów osiągnęło potencję, a spośród nich 3 pacjentów osiągnęło wyniki SHIM ≥ 21. Po 9 miesiącach od operacji 8 z 14 (57,1%) pacjentów osiągnęło potencję, a spośród tych 4 pacjentów osiągnęło wyniki SHIM ≥21. Pozostałych 6 pacjentów nie próbowało odbyć stosunku płciowego po 9 miesiącach od operacji.
Nietrzymanie moczu
Po 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach od operacji 3 z 5 (60,0%), 8 z 14 (57,1%), 10 z 14 (71,4%) i 9 z 12 (75,0%) pacjentów osiągnęło lub utrzymało nietrzymanie moczu (Tabela 4, Ryc. 5). 9 z 12 (75%) pacjentów osiągnęło nietrzymanie moczu w medianie dni (IQR) wynoszącej 90 (42,0-112,5). Pozostali 2 pacjenci nie osiągnęli nietrzymania moczu po 9 miesiącach od operacji. Jeden z tych pacjentów wymagał chirurgicznego założenia temblaka na cewkę moczową.
Konkluzja
Nasze odkrycia przemawiają za zastosowaniem endonatalnego przeszczepu tkankowego jako powłoki ochronnej podczas RARP. Wyniki te sugerują również, że zastosowanie alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych ułatwia wcześniejszy powrót potencji i nietrzymania moczu w medianie 90 dni. Wyniki te są zgodne z wcześniej opublikowanymi badaniami potwierdzającymi rolę okołoporodowych przeszczepów tkankowych w przyspieszaniu powrotu do sprawności 16,17,18,19,20,21,22,23. Strategia ta wydaje się być bezpieczna i technicznie wykonalna, bez zaobserwowanych powikłań śródoperacyjnych. Ponadto dane wskazują na obiecujące wyniki funkcjonalne bez dowodów na upośledzoną kontrolę onkologiczną. Prowadzone będą dalsze badania w celu bezpośredniego porównania tej podgrupy pacjentów z wynikami pacjentów poddawanych samemu RARP oszczędzającemu nerwy.
Dostępność danych:
Dane badawcze były zarządzane za pomocą REDCap w wersji 15.0.33, bezpiecznej platformy internetowej do gromadzenia danych badawczych. Wprowadzanie danych i nawigacja odbywały się za pośrednictwem bezpiecznego serwera Mayo Clinic. Dane potwierdzające wyniki tego badania są dostępne u autora korespondencyjnego na uzasadnione żądanie. Ze względu na politykę instytucjonalną dane nie są publicznie dostępne.
Rysunek 1: Przegląd badania. Przegląd kohorty badania i parametrów chirurgicznych u pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP ze śródoperacyjnym wszczepieniem alloprzeszczepu błony owodniowej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rycina 2: Charakterystyka obchodzenia się z alloprzeszczepem tkanek okołoporodowych MLG-COMPLETE. Wstępnie uwodniony przeszczep (strzałka) został (A) dopasowany do konturów palca w rękawiczce, (B) zwinięty między palcami, przed (C) rozwinięciem przeszczepu i (D) ponownym konturowaniem przeszczepu do palca w rękawiczce. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rycina 3: Śródoperacyjne umieszczenie alloprzeszczepu tkanek okołoporodowych podczas oszczędzającego nerwy RARP. Pokrycie pęczków nerwowo-naczyniowych alloprzeszczepem tkanek okołoporodowych. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rycina 4: Odsetek pacjentów z erekcją. Dwóch pacjentów było obserwowanych miejscowo, w związku z czym dane dotyczące ich pacjentów były niedostępne. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Rycina 5: Odsetek pacjentów z nietrzymaniem moczu. Nietrzymanie moczu zdefiniowano jako ≤1 podpasek na dobę. Dwóch pacjentów było obserwowanych miejscowo, w związku z czym dane dotyczące ich pacjentów były niedostępne. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
| Parametr | Mediana (IQR) lub liczba (%) | ||||||
| Wiek w momencie diagnozy (lata) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| BMI (kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| Przedoperacyjna podkładka regulacyjna | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| Przedoperacyjne AUA-SI | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Czas operacji (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Szacowana utrata krwi (ml) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Dni cewnika | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Pacjent, u którego wcześniej zdiagnozowano zaburzenia erekcji | N = 4 (28,6%) | ||||||
| Pacjent, u którego wcześniej zdiagnozowano BPH | N = 10 (71,4%) | ||||||
| Pacjenci aktywni seksualnie podczas wizyty przedoperacyjnej | N = 14 (100,0%) | ||||||
| Oszczędzanie nerwów | |||||||
| Obustronny | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Jednostronny | N = 1 (7,1%) | ||||||
Tabela 1: Wyjściowa charakterystyka pacjenta. Wyjściowa charakterystyka demograficzna, kliniczna i okołooperacyjna pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP z umieszczeniem alloprzeszczepu błony owodniowej kosmówki. Dane są prezentowane jako mediana (rozstęp międzykwartylowy) lub liczba (%).
| Parametr | Mediana (IQR) lub liczba (%) | ||||||
| Grupa ocen | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Kliniczne stadium guza (T)* | |||||||
| Klasa T1c | N = 11 (84,6%) | ||||||
| T2a (klasa T2a) | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Klasa T2b | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Stadium guza patologicznego (T) | |||||||
| Klasa T2 | N = 12 (85,7%) | ||||||
| T3a (klasa T3a) | N = 2 (14,3%) | ||||||
| Stadium węzła klinicznego (N)* | |||||||
| N0 powiedział: | N = 13 (100%) | ||||||
| Stadium węzła patologicznego (N) | |||||||
| N0 powiedział: | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Nx (Sieć Nx) | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Objętość prostaty w MRI (ml) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Masa prostaty (gramy) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * dane niedostępne dla wszystkich pacjentów | |||||||
Tabela 2: Wyniki onkologiczne. Charakterystyka guza i wskaźniki prostaty u pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP z umieszczeniem alloprzeszczepu błony owodniowej. Dane są prezentowane jako mediana (rozstęp międzykwartylowy) lub liczba (%). *Dane nie są dostępne dla wszystkich pacjentów.
| Czas pooperacyjny | ||||
| 6-tygodniowy | 3-miesięczny | 6-miesięczny | 9 miesięcy* | |
| Nie. pacjentów z erekcją | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Całkowicie nie. Pacjentów | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabela 3: Odsetek pacjentów zgłaszających erekcję po operacji. *Dwóch pacjentów było obserwowanych miejscowo, w związku z czym dane dla nich były niedostępne.
| Czas pooperacyjny | ||||
| 6-tygodniowy | 3-miesięczny | 6-miesięczny | 9 miesięcy* | |
| Nie. Pacjentów korzystających z ≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Całkowicie nie. Pacjentów | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabela 4: Odsetek pacjentów zgłaszających nietrzymanie moczu po operacji. Nietrzymanie moczu zdefiniowano jako ≤1 podpasek na dobę. *Dwóch pacjentów było obserwowanych miejscowo, w związku z czym dane dla nich były niedostępne.
Wideo 1: Śródoperacyjne oszczędzanie nerwów i okołoporodowe wszczepianie alloprzeszczepu tkankowego podczas RARP. Pierwszy klip demonstruje rozwarstwienie pęczka nerwowo-naczyniowego przy minimalnym użyciu kauteryzacji monopolarnej. Druga klatka przedstawia wprowadzenie alloprzeszczepu tkanki okołoporodowej przez port pomocniczy i umieszczenie alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych wokół każdego pęczka nerwowo-naczyniowego. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.
Dyskusja
Ta seria przypadków dostarcza ważnych informacji na temat technicznej wykonalności, funkcjonalnych i onkologicznych wyników związanych ze stosowaniem okołoporodowych przeszczepów tkankowych podczas oszczędzającego nerwy RARP. Wyniki wykazały, że mediana powrotu zarówno do potencji, jak i nietrzymania moczu wyniosła 90 dni, przy czym 57,1% i 75,0% pacjentów osiągnęło odpowiednio potencję i nietrzymanie moczu. Ponadto nie stwierdzono nawrotu biochemicznego ani powikłań śródoperacyjnych, co przemawia za bezpieczeństwem okołoporodowych przeszczepów tkankowych. Odkrycia te uzupełniają rosnącą liczbę dowodów sugerujących, że okołoporodowe przeszczepy allogeniczne mogą poprawić pooperacyjną regenerację struktur nerwowo-naczyniowych po RARP15.
Mediana czasu do wystąpienia objawów wynosząca 90 dni jest porównywalna i prawdopodobnie korzystniejsza niż te podane w dostępnej literaturze klinicznej. W badaniu przeprowadzonym przez Noela i wsp. ponad 500 pacjentów poddano oszczędzającemu nerwy RARP leczonemu śródoperacyjnym umieszczeniem alloprzeszczepów błony owodniowo-kosmówkowej. Badanie to wykazało, że mediana (IQR) czasu w dniach do potencji u mężczyzn w wieku powyżej 55 lat wynosiła 167 (42-549). Noel i współpracownicy zdefiniowali potencję jako zdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji zinhibitorami PDE-5 lub bez nich. Warto zauważyć, że mediana pooperacyjnego wyniku SHIM w tej podgrupie wynosiła 15 – mniej niż próg SHIM w naszym badaniu wynoszący 17 dla potencji – co sugeruje, że nasza definicja była bardziej rygorystyczna. Podobnie Patel i wsp. przeprowadzili badanie porównawcze pacjentów poddawanych oszczędzającemu nerwy RARP z odwodnionym umieszczeniem przeszczepu błony owodniowo-kosmówkowej i bez niego. Zgłosili oni znacznie krótszy czas do uzyskania siły działania w grupie przeszczepu allogenicznego (1,34 miesiąca) w porównaniu z grupą kontrolną (3,39 miesiąca). W tym badaniu 65,5% biorców przeszczepu osiągnęło potencję w porównaniu z 51,7% w grupie kontrolnej. Mediana czasu do wystąpienia działania była nieco dłuższa, co można przypisać starszej populacji pacjentów biorących udział w tym badaniu (mediana wieku 63 lata w porównaniu z 56 lat)17. Niemniej jednak nasz wskaźnik potencji był wyższy niż w grupie kontrolnej, przy czym 57,1% pacjentów osiągnęło potencję. Podsumowując, porównania te potwierdzają obiecującą rolę alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych w ułatwianiu wcześniejszego i bardziej solidnego powrotu funkcji erekcji po oszczędzającym nerwy RARP.
Chociaż są mniej wyraźne niż nasze wyniki dotyczące potencji, nasze wyniki dotyczące nietrzymania moczu są również zgodne z istniejącą literaturą. Noel i wsp. wykazali medianę czasu do nietrzymania moczu wynoszącą 42 dni po wszczepieniu przeszczepu allogenicznego17. Warto zauważyć, że w tym badaniu zastosowano łagodniejszą definicję nietrzymania moczu – brak niekontrolowanego wycieku – ale nadal stwierdzono, że 97,7% pacjentów używało jednej lub mniej podpasek dziennie. Jak wspomniano powyżej, wskaźnik nietrzymania moczu wynoszący 75,0% jest obecnie ograniczony do 9-miesięcznej obserwacji i oczekuje się, że poprawi się przy dłuższej obserwacji.
Ponieważ Alvim i wsp. stwierdzili szybszy nawrót w modelach komórek guza gruczołu krokowego leczonych alloprzeszczepami okołoporodowymi w porównaniu z grupą kontrolną, wpływ okołoporodowego umieszczenia alloprzeszczepu na biochemiczny nawrót raka gruczołu krokowego jest poważnym problemem23. Pojawiły się również obawy dotyczące tego, czy umieszczenie przeszczepu może zwiększyć ryzyko powikłań pooperacyjnych lub czas operacji. Nasze wyniki są uspokajające, ponieważ nie zaobserwowaliśmy żadnych dowodów na zwiększoną częstość nawrotów biochemicznych, powikłań śródoperacyjnych, a mediana czasu operacji wynosiła mniej niż 4 godziny. Potwierdza to profil bezpieczeństwa stosowania alloprzeszczepów tkanek okołoporodowych w kontekście RARP oszczędzającego nerwy.
Ta seria przypadków ma kilka istotnych ograniczeń, z którymi należy zdać sobie sprawę. Przede wszystkim brak grupy kontrolnej ogranicza możliwość wyciągnięcia ostatecznych wniosków na temat skuteczności okołoporodowego wszczepienia alloprzeszczepu tkankowego. Logicznym kolejnym krokiem będzie analiza porównawcza z wykorzystaniem danych z oszczędzających nerwy procedur RARP wykonanych przez tego samego chirurga bez zakładania okołoporodowego przeszczepu allogenicznego w celu dokładniejszej oceny względnych wyników. Ponadto wszystkie procedury w tym badaniu zostały wykonane przez jednego chirurga i miały charakter retrospektywny, co wprowadziło możliwość stronniczości zależnej od operatora, biorąc pod uwagę zniuansowaną zmienność technik oszczędzania nerwów. Przyszłe badania mogą obejmować prospektywne randomizowane badania kontrolowane lub badania wieloośrodkowe, które zmniejszyłyby stronniczość zależną od operatora, zwiększyłyby możliwość uogólnienia i dostarczyłyby bardziej rygorystycznych dowodów dotyczących skuteczności okołoporodowego umieszczania alloprzeszczepu tkankowego. Obecnie prowadzimy nabór pacjentek oceniających prospektywnie alloprzeszczep tkanek okołoporodowych w czasie prostatektomii (NCT06940271). Okres obserwacji w tym przypadku był ograniczony do mniej niż 1 roku, a dane długoterminowe będą niezbędne do oceny trwałości zarówno wyników funkcjonalnych, jak i onkologicznych. W badaniu tym przeanalizowano tylko jeden konkretny rodzaj alloprzeszczepu okołoporodowego, a przyszłe badania powinny zbadać porównawczą skuteczność różnych preparatów do przeszczepów. Wreszcie, włączenie analiz kosztów i korzyści pomoże wyjaśnić kliniczną i ekonomiczną wartość rutynowego stosowania przeszczepów allogenicznych w RARP oszczędzających nerwy.
Oświadczenia
JM jest zatrudniony przez Samaritan Biologics. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają sprzecznych interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System chirurgiczny Da Vinci Xi | Intuicyjna obsługa chirurgiczna | IS4000 | Zrobotyzowana platforma chirurgiczna, która umożliwia chirurgom wykonywanie minimalnie inwazyjnych zabiegów z większą precyzją i kontrolą |
| Przeszczep allogeniczny MLG-COMPLETE | Samaritan Biologics Sp. z o.o. | Pytanie Q4256 powiedział: | przeszczep wielowarstwowy, który zawiera warstwę owodniową, pośrednią i kosmówkową. Przeszczepy nigdy nie są zamrażane, a warstwy nigdy nie są rozdzielane podczas przetwarzania. Przetwarzanie odbywa się w stosunkowo niskich temperaturach w celu zapobiegania uszkodzeniom / utracie endogennej macierzy zewnątrzkomórkowej i czynników wzrostu. |
| Nawadnianie chlorkiem sodu | Baxter | BAXTJB1323 | Sterylny, niepirogenny, izotoniczny roztwór do irygacji medycznej, w tym oczyszczania ran, przygotowania miejsca operowanego i artroskopii |
| Szew V-Loc | Wirus Covidien | VLOCM0604 | innowacyjna technologia szwów kolczastych, która zamyka rany bez konieczności wiązania węzłów |
Bibliografia
- Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
- Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
- Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
- Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
- Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
- Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
- Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
- Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
- Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
- Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
- Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
- Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
- Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
- Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
- Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
- Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
- Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
- Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
- Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
- Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
- Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
- Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
- Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
- Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
- Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
- Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
- Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie