Artykuł metodologiczny

Protokół powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej z wywoływaniem objawów w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 listopada 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niniejszy artykuł przedstawia protokół kliniczny powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) z indywidualnym wywoływaniem objawów w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym (OCD), zgodnie z parametrami protokołów zatwierdzonych przez FDA.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to przewlekłe, wyniszczające zaburzenie neuropsychiatryczne, charakteryzujące się obecnością obsesji i/lub kompulsji, które są czasochłonne i powodują znaczne upośledzenie funkcji. Farmakoterapia i terapia poznawczo-behawioralna są standardowymi metodami pierwszego rzutu, ale często nie zapewniają zadowalającej ulgi w objawach, co czyni oporność na leczenie istotnym wyzwaniem klinicznym. W ciągu ostatniej dekady przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), nieinwazyjna technika stymulacji mózgu umożliwiająca ogniskową neuromodulację korową u ludzi, stała się obiecującym sposobem leczenia OCD. W 2018 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła TMS jako terapię uzupełniającą dla dorosłych z OCD, opartą na procedurach atakujących przednią korę obręczową i grzbietową korę przedczołową (ACC/dmPFC), przy jednoczesnym uwzględnieniu wywoływania objawów na początku każdej sesji. Tutaj szczegółowo opisano krok po kroku protokół TMS dla OCD, który przestrzega protokołu zatwierdzonego przez FDA, mianowicie ostry cykl 30 powtarzających się sesji TMS przez 6 tygodni z stymulacją wysokoczęstotliwościową (20 Hz) przy 100% progu ruchów nóg powyżej ACC/dmPFC. Leczenie składa się z 50 pociągów po 2 sekundy z 20 sekundami przerwy między pociągami, łącznie 2000 impulsów na sesję. Dodatkowo, ponieważ każda sesja rozpoczyna się indywidualnym zadaniem wywołania objawów wywołanym umiarkowanym stresem obsesyjnym, przygotowany jest ustrukturyzowany opis tej procedury, opracowany w Centrum Klinicznym Champalimaud w Lizbonie, Portugalia. Ten artykuł zawiera wskazówki dotyczące przygotowania pacjenta, celowania cewkowego, ustawień stymulacji oraz wywoływania objawów, oferując jasne ramy dla klinicystów i badaczy do wdrażania tego podejścia neuromodulacyjnego w leczeniu OCD.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) to przewlekłe zaburzenie neuropsychiatryczne charakteryzujące się występowaniem nawracajucych, natrętnych myśli lub impulsów (obsesji) i/lub powtarzalnych zachowań lub czynności mentalnych (kompulsji) wykonywanych w celu łagodzenia niepokoju, często skomplikowanych przez istotne zachowania unikające1. Szacuje się, że dotyka około 1,3% populacji w ciągu życia, z typowym początkiem w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości oraz przebiegiem zmiennym 2,3. Terapia pierwszego wyboru OCD obejmuje inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny w wysokich dawkach (SRI) i/lub terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją i zapobieganiem reakcjom (CBT-ERP)4. Jednak leczenie pierwszego rzutu daje niewystarczającą odpowiedź u około 50% pacjentów, przy czym znaczna część pacjentów doświadcza uporczywych objawów mimo leczenia 5,6.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) wyłoniła się w ciągu ostatniej dekady jako skuteczna, nieinwazyjna technika neuromodulacji w leczeniu OCD. TMS wykorzystuje skupione, zmienne w czasie pola magnetyczne do indukowania prądów elektrycznych w wybranych obszarach mózgu, modulując tym samym pobudliwość i aktywność kory mózgowej w obwodach nerwowych7. Nie wymaga znieczulenia i jest generalnie bezpieczny oraz dobrze tolerowany, bez istotnych skutków ubocznych układowych8. Początkowo dopuszczony do leczenia epizodów opornych na leczenie w przypadku ciężkiej depresji, TMS uzyskał od tego czasu dalsze zezwolenie regulacyjne i jest szeroko stosowany w różnych stanach neuropsychiatrycznych 9,10,11. W 2018 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła powtarzalny protokół TMS (rTMS) dla OCD jako leczenie uzupełniające u dorosłych, po kluczowym wielocentrowym randomizowanym badaniu kontrolowanym obejmującym 100 pacjentów, w którym osoby przydzielone do aktywnej stymulacji wykazały istotną poprawę objawów w porównaniu do pozorowanej stymulacji12.

Zatwierdzony przez FDA protokół rTMS dla OCD celuje w korę przedczołową grzbietu (dmPFC) oraz przednią korę obręczową (ACC), obszary kory konsekwentnie powiązane z neurobiologią zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego3. Ten powtarzalny protokół TMS wykorzystuje stymulację wysoką częstotliwością (20 Hz) przez 30 sesji dziennie (do 6 tygodni w dni powszednie), przekazywaną przez cewki zdolne do sięgnięcia głębszych struktur korowych (technika ta nazywana jest również głębokim TMS, dTMS). Obecnie zatwierdzono trzy cewki na OCD, jedną cewkę H, używaną w badaniach klinicznych prowadzących do uwolnienia, oraz dwie podwójne cewkitypu 13, 14, 15. Elementem definiującym protokołu stosowanego w pierwotnym badaniu do uzyskania TMS w leczeniu OCD jest wprowadzenie prowokacji objawów tuż przed inicjacją stymulacji12. Procedura ta została zaproponowana jako sposób na tymczasową aktywację obwodów nerwowych istotnych dla objawów, w celu zwiększenia skuteczności TMS poprzez mechanizmy plastyczności zależnej od stanu16. Co ważne, wyższy poziom niepokoju podczas wywoływania objawów wiąże się z silniejszymi poprawami leczenia w aktywnych, ale nie fikcyjnych protokołach17. Podobne strategie zależne od stanu zostały włączone do innych zatwierdzonych przez FDA wskazania TMS, takich jak ciężka depresja czy rzucenie palenia, a także były badane w zastosowaniach poza wskazaniami, w tym zaburzeniu używania alkoholu, z interesującymi wynikami 18,19,20,21. Po uzyskaniu zgody TMS w leczeniu OCD, dodatkowe badania wykazały użyteczność kliniczną i efektywność kosztową leczenia w rzeczywistych warunkach 22,23,24. Co ważne, choć rośnie liczba alternatywnych protokołów wdrażanych w badaniach klinicznych i środowiskach off-label dla tego samego wskazania25, oryginalny protokół skierowany do dmPFC/ACC pozostaje jedynym posiadającym zezwolenie regulacyjne.

TMS jest obecnie zatwierdzone jako leczenie uzupełniające u dorosłych pacjentów z OCD, stosowane w połączeniu ze standardowymi terapiami, mianowicie lekami psychotropowymi i/lub CBT-ERP26. W rzeczywistości, zamiast zastępować terapie konwencjonalne, TMS jest dodatkową metodą terapeutyczną, odpowiednią dla pacjentów, których objawy utrzymują się mimo konwencjonalnej terapii, lub dla osób z ograniczoną tolerancją i/lub dostępem do leczenia pierwszego rzutu. Pomimo rosnącej popularności klinicznej, szczegółowe opisy proceduralne protokołu TMS zatwierdzonego przez FDA dla OCD, w tym metody indywidualnego wywoływania objawów, pozostają ograniczone w literaturze. W celu zmniejszenia tej luki literackiej,wcześniej opublikowano przewodnik po szkoleniu zawodowym w zakresie prowokacji objawów podczas TMS. Przedstawiono tutaj kompleksowy protokół zgodny z aktualnymi zatwierdzeniami regulacyjnymi, który ma kierować dostarczaniem TMS w leczeniu OCD w warunkach klinicznych. W porównaniu z innymi podejściami TMS w leczeniu OCD, które są eksperymentalne lub poza wskazaniami, główną zaletą tego protokołu jest uzyskanie zgody regulacyjnej FDA na OCD, opartej na randomizowanych dowodach z badań kontrolowanych. Protokół ten ma na celu zapewnienie klinicystom standaryzowanej, powtarzalnej metody, która wykazała skuteczność i bezpieczeństwo, ułatwiając szersze wdrożenie kliniczne.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta sekcja przedstawia ustandaryzowany protokół podawania rTMS w leczeniu OCD, po zatwierdzeniu przez FDA do stymulacji wysokiej częstotliwości (20 Hz) nad ACC/dmPFC, w tym indywidualnego wywołania objawów tuż przed stymulacją, zgodnie z wymogami regulacyjnymi26. Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu człowieka.

1. Ocena wyjściowa lekarza

  1. Przed przepisaniem TMS należy wspólnie ocenić wcześniejszą historię leczenia pacjenta, współistniejące schorzenia medyczne i psychiatryczne oraz osobiste preferencje.
  2. Oceń przeciwwskazania do TMS przed receptą.
    1. Wyklucz pacjentów z implantami ferromagnetycznymi lub elektronicznymi w pobliżu obszaru stymulacji (np. implanty ślimakowe, elektrody śródczaszkowe)26.
    2. Oceń inne potencjalne przeciwwskazania, takie jak padaczka, niedawne urazy głowy, niestabilna choroba ogólnoustrojowa oraz ciąża, ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa28. Indywidualna ocena ryzyka i korzyści oraz ocena kliniczna są niezbędne przy uwzględnianiu tych czynników.
  3. Wyjaśnij profil bezpieczeństwa TMS oraz możliwe skutki uboczne, które są szczegółowo omawiane w zaktualizowanych międzynarodowych wytycznych opublikowanych przez Rossi i in. (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. Wyjaśnij, że TMS jest generalnie dobrze tolerowany.
    2. Wyjaśnij, że typowe skutki uboczne są łagodne i zazwyczaj ustępują samoistnie, w tym dyskomfort skóry głowy, łagodne bóle głowy, przejściowe zawroty głowy oraz krótki lęk 8,29,30.
    3. Zwróć uwagę na to, że ciężkie skutki uboczne związane z TMS są bardzo rzadkie, ale możliwe, takie jak uogólnione drgawki czy hipomania wywołana leczeniem.
      UWAGA: Należy zachować ostrożność wobec pacjentów przyjmujących leki prodrgawkowe (np. klomipraminę), wymagające uwzględnienia ustalonych zaleceń bezpieczeństwa28. Hipomania wywołana przez leczenie została zgłoszona w TMS w leczeniu zaburzeń nastroju, ale nie w przypadku OCD. Niemniej jednak powinien pozostać przedmiotem badań klinicznych, zwłaszcza u pacjentów z współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową28.
  4. Uzyskaj świadomą zgodę, wyjaśniając uzasadnienie, procedurę (w tym wywoływanie objawów), korzyści i ryzyka, kładąc nacisk na przejrzystość i autonomię pacjenta 8,29.
    1. Wyraźnie komunikuj i uzasadniaj wszelkie użycie modyfikacji poza wskazaniami.
    2. Aktywnie zachęcaj do zadawania pytań i dokładnie odpowiadaj na wątpliwości.

2. Wizyta psychologiczna na poziomie wyjściowym

UWAGA: Wizyta u psychologii wyjściowej jest umawiana po skierowaniu lekarskim. Ta sesja ma na celu ocenę nasilenia OCD, scharakteryzowanie profili objawów oraz określenie hierarchii prowokacji objawów, która będzie stosowana podczas sesji TMS. Sesja zwykle trwa od 90 do 120 minut. Chociaż większość procedury odbywa się podczas sesji z pacjentem, lista pozycji prowokacji wewnętrznej i zewnętrznej (sekcja 2.2.5) jest często wykonywana asynchronicznie przez psychologa, przygotowując briefing zespołu leczącego. Dla ułatwienia podsumowania, wszystkie kroki są opisane tutaj i są przeznaczone dla psychologa przeprowadzającego ocenę.

  1. Przedstaw się i odpowiedz na wszelkie pytania dotyczące rTMS, które mogą pozostać nawet po wizycie lekarskiej, na której przepisano TMS. Wyjaśnij motywację i procedurę prowokowania objawów, w tym następujące kluczowe punkty:
    1. Prowokacja objawów polega na celowej aktywacji objawów obsesyjnych przed pojawieniem się rTMS, aby zwiększyć skuteczność leczenia.
    2. Celem jest wywołanie umiarkowanego lęku (ocenionego na 4-7 w skali analogowej wzroku 0-10 (VAS)), a nie maksymalnego niepokoju. Ważne jest, aby pacjenci przedstawiali rzetelne oceny i informowali lekarza, jeśli ich objawy nie są odpowiednio wywołane lub jeśli lęk staje się nie do zniesienia.
    3. Pacjenci muszą powstrzymać się od wykonywania kompulsji lub zachowań redukujących lęk do końca sesji, aby utrzymać poziom lęku i stresu przez cały czas trwania sesji TMS.
    4. Chociaż trudne, dyskomfort wywołany prowokacją jest tymczasowy i ma na celu poprawę rezultatów.
    5. Elementy wywołujące objawy są ułożone od najmniej do najbardziej lękowych. Hierarchia objawów jest definiowana wspólnie z pacjentami i służy do projektowania listy elementów prowokacji, którą technik TMS stosuje na początku każdej sesji leczenia.
    6. Psycholog poinformuje technika TMS o sprawie i pozostaje w kontakcie przez cały czas leczenia, aby zapewnić ciągłość i koordynację.
  2. Projekt prowokacji objawów: Opracuj prowokację objawową zgodnie z pięcioetapowym procesem zaadaptowanym na podstawie systematycznej metodologii opracowanej przez Tendlera i in. (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. Lista kontrolna objawów Y-BOCS-II: Przeprowadz listę kontrolną Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition (Y-BOCS-II), aby zidentyfikować aktywne obsesje i kompulsje31. Poproś o szczegóły i przykłady, aby zrozumieć główne objawy.
    2. Lista objawów głównych: Stwórz szkic listy objawów głównych (obsesje, kompulsje i zachowania unikowe).
      1. Poproś pacjenta, aby ocenił każdy objaw za pomocą VAS i zanotował wynik obok każdego z tych objawów.
      2. Omówcie i dostosowujcie oceny wspólnie, jeśli wydają się niespójne.
    3. Skala nasilenia Y-BOCS-II: Wypełnij skalę nasilenia Y-BOCS-II ocenioną przez klinicystów na podstawie ostatniego tygodnia, korzystając z listy objawów oraz innych istotnych informacji zebranych podczas wizyty dotyczących funkcjonowania pacjenta31. To stanowi punkt odniesienia do porównania po cyklu TMS.
    4. Stwórz hierarchię objawów: Wspólnie z pacjentem stwórz hierarchię objawów, korzystając z listy objawów głównych, wybierając najbardziej wyraźne objawy docelowe, aby wywołać prowokacje wywołujące umiarkowany poziom niepokoju.
    5. Lista elementów prowokacji wewnętrznej i zewnętrznej: Stwórz dopasowaną listę bodźców wewnętrznych i zewnętrznych opartych na hierarchii.
      1. Zapewnij wewnętrzne prowokacje, które są ustrukturyzowanymi werbalnymi impulsami mającymi na celu wywołanie obsesyjnych myśli, wątpliwości lub niepewności. Zazwyczaj dotyczą one inwazyjnych poznawczości, mentalnych obrazów lub impulsów.
        UWAGA: Przykładowe podpowiedzi to m.in. "Czy upewniłeś się, że... dziś rano?"; "Kiedy ostatnio sprawdzałeś...? "; "Czy to możliwe, że zapomniałeś...? "; "Jak bardzo niewygodnie jest myśleć, że...? "; "Jesteś pewien, że...? "; "Czy jest jakaś szansa, że...? "; "Skąd możesz być pewien, że...? "16.
      2. Zapewnij zewnętrzne prowokacje, które polegają na fizycznym przedstawianiu pacjentowi bodźców lub zadań wywołujących obsesyjny lęk.
        UWAGA: Przykłady obejmują pokazanie pacjentowi obrazu wywołującego lęk lub słowa napisanego na papierze; prosić pacjenta o dotknięcie "skażonego" przedmiotu, takiego jak kosz na śmieci czy klamka do drzwi publicznych; umieszczenie niejednoznacznego obiektu w pobliżu, aby wzbudzić niepewność, czy go dotyka; prosić pacjenta o inicjowanie listy, e-maila lub wiadomości tekstowej, a następnie przerwać przed zakończeniem; instruuje pacjenta, by rozpoczął kompulsję, a następnie zatrzymuje go, zanim go skończy. Po przedstawieniu bodźca klinicysta zadaje pytania wywołujące lęk poprzez zwiększenie wątpliwości lub postrzeganego ryzyka związanego z głównymi obsesjami pacjenta (np. "Jak bardzo to cię niepokoi?", "Czy to możliwe, że...", lub "Czy może istnieć jakaś niepewność co do...")16.
  3. Uwagi końcowe: Powtórz, że ocena posłuży do przygotowania listy wewnętrznych i zewnętrznych prowokacji, które zostaną użyte na początku każdej sesji TMS, aby wywołać niepokój objawowy. Poinformuj, że po zakończeniu ostrego cyklu TMS odbędzie się ocena po leczeniu.

3. Briefing zespołu przed leczeniem

UWAGA: Psycholog przeprowadza dedykowane spotkanie z zespołem leczącym, czyli technikami TMS, którzy będą prowadzić leczenie dla pacjenta w trakcie cyklu. To spotkanie zapewnia, że zespół jest w pełni poinformowany o historii klinicznej pacjenta i może skutecznie i bezpiecznie przeprowadzić prowokację objawów.

  1. Przedstawić zwięzłe podsumowanie historii klinicznej pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem charakteru i nasilenia objawów obsesyjno-kompulsyjnych.
  2. Przejrzyj indywidualną listę prowokacji objawów, w tym konkretne wewnętrzne i zewnętrzne prowokacje, adnotacje wskazujące, które elementy są szczególnie skuteczne, oraz prowokacji, których należy unikać ze względu na nadmierny potencjał stresu.
  3. Dostarczaj notatki kliniczne lub wskazówki kontekstowe, aby ułatwić płynne przekazywanie prowokacji (np. preferowane sformułowania, wrażliwość pacjenta, strategie budowania relacji).
  4. Upewnij się, że wszyscy technicy prowadzący TMS w leczeniu OCD otrzymali wcześniejsze szkolenie z zakresu zasad i zasad wywoływania objawów, technik komunikacji klinicznej dostosowanych do pacjentów z OCD, podstawowych strategii regulacji lęku oraz deeskalacji. Szczegóły można znaleźć w Maia i in. (Frontiers in Psychiatry, 2022)27 .
  5. Przed pierwszą sesją zabiegową upewnij się, że technik dokładnie przejrzy listę prowokacji objawów, aby zapoznać się z materiałami i dzięki temu mieć pewność, że może prowadzić prowokacje płynnie. Podczas prowokacji objawów celem jest umiejętność korzystania z naturalnego i konwersacyjnego języka zamiast sztywnego skryptowania, co sprzyja zaangażowaniu i przestrzeganiu programu pacjenta16.

4. Pierwsza sesja TMS

  1. Odprawa
    UWAGA: Po przyjeździe pacjent melduje się przy stanowisku administracyjnym, gdzie personel potwierdza tożsamość pacjenta i przegląda niezbędną dokumentację do przyjęcia, w tym receptę na TMS, podpisaną świadomą zgodę oraz przeprowadzone badania bezpieczeństwa. Następnie pacjent jest przedstawiany technikowi TMS, który przeprowadzi sesję.
    1. Zapewnij pacjentowi clipboard z materiałami oceniającymi do zbierania danych społeczno-demograficznych i psychometrycznych, które należy wypełnić przed rozpoczęciem sesji. Należą do nich:
      1. Kwestionariusz społeczno-demograficzny: Formularz samooceny służący do zbierania informacji takich jak wiek, płeć, wykształcenie, zawód, sposób transportu do i z leczenia oraz nawyki stylu życia, a także inne zmienne istotne dla kontekstu.
      2. Obsesyjno-kompulsywny Inventory-Revised (OCI-R): 18-punktowy kwestionariusz samoraportowy, oceniający nasilenie objawów obsesyjno-kompulsyjnych w sześciu wymiarach objawów32.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II): 20-punktowy kwestionariusz samooceny oceniający nasilenie objawów depresji33.
        UWAGA: W zależności od potrzeb klinicznych lub badań każdego ośrodka mogą być dołączone inne narzędzia samooceny, takie jak dodatkowe pomiary objawów obsesyjno-kompulsyjnych lub depresyjnych, albo narzędzia oceniające inne obszary objawów.
  2. Wprowadzenie i orientacja
    1. Prowadź pacjenta do sali zabiegowej.
    2. Przed rozpoczęciem sesji jasno wyjaśnij powody leczenia, oczekiwane doznania podczas stymulacji oraz możliwe skutki uboczne, aby zwiększyć komfort i zaangażowanie pacjenta.
    3. Demonstruj uczucie stukania, używając pojedynczego impulsu o niskiej intensywności (np. 30-40% MSO) na przedramieniu pacjenta, aby pomóc mu przewidzieć to doświadczenie.
  3. Procedury początkowe
    UWAGA: Poniższe kroki są odpowiednie dla TMS z podwójnymi stożkami, zatwierdzonymi do leczenia OCD w 202014. Systemy wykorzystujące cewki w kształcie litery H mogą stosować odrębny protokół34.
    1. Załóż na głowę pacjenta nasadkę z lycry, wyrównaną zgodnie z brwiami pacjenta i wierzchołkiem helisy na każdym uchu, zapewniając spójne punkty odniesienia przy zakładaniu nakrętki podczas kolejnych sesji. Ten limit będzie używany do oznaczania obszarów zainteresowania na skórze głowy potrzebnych na różnych sesjach.
    2. Podawaj pacjentowi zatyczki do uszu, aby zminimalizować dyskomfort związany z dźwiękami stymulacji.
      UWAGA: Wytyczne zalecają, aby technik TMS również używał zatyczek do uszu podczas zabiegu35.
    3. Określ hotspot motoryczny nóg (MH). Celem tego etapu jest zlokalizowanie pierwotnego obszaru kory ruchowej, który wywołuje reakcję (czyli skurcz) mięśnia piszczelowego przedniego.
      1. Usiądź wygodnie z nogami bez krzyża i boso, z obiema stopami albo opartymi na miękkim podparciu nóg, albo swobodnie zwisającymi. Goleń i stopy muszą być w pełni widoczne, aby zapewnić wyraźną obserwację ruchów kończyn dolnych.
      2. Użyj miarki, aby prześledzić linię środkową strzałkową, mierząc odległość od nasionu na grzbiecie nosa do inionu, czyli wypukłego obszaru w dolnej części tyłu czaszki.
      3. Zidentyfikuj linię międzychrząstkową, mierząc odległość między lewym a prawym tragusem, czyli małym guzkiem chrząstki znajdującym się przed każdym kanałem słuchowym. Przecięcie tych dwóch prostych definiuje wierzchołek czaszkowy (Cz), który służy jako punkt odniesienia.
      4. Ustaw zwójek tuż z tyłu (około 0,5-2 cm) do czółki, wzdłuż linii środkowej, z uchwytem ustawionym z tyłu, prostopadle do płaszczyzny strzałkowej.
      5. Zmień ustawienia stymulatora na tryb pojedynczego impulsu.
      6. Podawaj początkowe impulsy stymulacyjne o niższej intensywności (np. 20-30% MSO), aby zapoznać pacjenta z uczuciem stukania i ocenić tolerancję.
      7. Ustaw intensywność na 50% MSO i dostarczaj pojedyncze impulsy z interbodziecowym odstępem co najmniej 3 sekund.
      8. Stopniowo zwiększać intensywność po 5% MSO, aż zaobserwujemy odpowiedź ruchową.
        UWAGA: Stymulacja jest uznawana za skuteczną, gdy zaobserwowane jest wyraźne, widoczne zgięcie grzbietowe stopy lub palców, co wskazuje na aktywację mięśnia piszczelowego przedniego. Ze względu na dwustronną bliskość obszarów ruchowych kończyn dolnych w Cz, odpowiedź ruchowa w obu kończynach dolnych jest dopuszczalna do określenia MH.
      9. Po wykryciu reakcji motorycznej potwierdź widoczne zginanie grzbietowe stopy, wysyłając kolejny impuls w tym samym miejscu.
      10. Jeśli to potwierdzisz, zbadaj pobliskie pozycje, aby określić miejsce powodujące najsilniejsze i najbardziej stałe widoczne skurczenie. Definiuje się to jako hotspot motoru nogi.
    4. Określenie progu ruchowego w spoczynku nóg (rMT)
      1. Zaznacz przednią krawędź cewki na nasadce pacjenta, utrzymując cewkę stabilną w pozycji określonej w kroku 4.3.3. Ten znak zapewnia spójne rozmieszczenie w różnych sesjach.
      2. Stopniowo zmniejszać intensywność stymulacji w małych krokach (np. 1-2% MSO w każdym kroku), aby zidentyfikować najniższą intensywność, przy której widoczny skurcz mięśni występuje w co najmniej 3 z 5 kolejnych pojedynczych impulsów. Zapisz tę wartość w dokumentacji pacjenta jako rMT nogi.
    5. Określenie miejsca leczenia (TS)
      1. Zlokalizować miejsce leczenia (TS), zdefiniowane jako punkt 4 cm przed mięśniem pośrednim wzdłuż linii środkowej strzałku, który anatomicznie odpowiada ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. Za pomocą elastycznej linijki lub miarki zmierz tę odległość od zaznaczonego miejsca cewki MH i wyraźnie zaznacz TS na czapce pacjenta. Ten znak będzie służył jako punkt odniesienia do umieszczenia cewek podczas kolejnych sesji leczenia.
  4. Prowokacja objawów
    1. Rozpocznij procedurę wywołania objawów przed ustawieniem cewki i podowaniem zabiegu.
    2. Zacznij od ogólnych pytań dotyczących dnia pacjenta, aby nawiązać relację i zebrać kontekstowe wskazówki, przydatne do prowadzenia prowokacji.
    3. Stosuj się do indywidualnej listy opracowanej przez psychologa jako przewodnika do rozmowy, a nie jako scenariusza do czytania na głos. Wywołaj umiarkowany poziom obsesyjnego lęku przed rozpoczęciem stymulacji.
    4. Traktuj prowokacje z listy jako elastyczne wskazówki, zaczynając od rzeczy postrzeganych jako mniej lękowe, a następnie stopniowo przechodząc do bardziej stresujących.
    5. W miarę każdej prowokacji poproś pacjenta o zgłaszanie aktualnego poziomu lęku w skali VAS 0-10 (0: brak lęku; 10: maksymalny możliwy poziom lęku).
    6. Przesuwaj się w hierarchii, gdy powtarzające się prowokacje (lub wiele podejść do tej samej prowokacji) nie wywołuje samozgłoszonego poziomu lęku co najmniej 4.
      UWAGA: Prowokacje wewnętrzne i zewnętrzne mogą być używane zamiennie, o ile ogólna trajektoria lęku jest w górę. W niektórych przypadkach konieczne jest połączenie elementów wewnętrznych i zewnętrznych (np. wyzwalaczy opartych na myślach i obiektowych), aby osiągnąć docelowy zakres lęku.
    7. Zapewnij płynne przejścia między prowokacjami, najlepiej osadzone w naturalnej rozmowie.
    8. Jeśli pacjent stanie się nadmiernie niespokojny (samozdiagnozowany poziom lęku 8 lub wyższy), należy stosować techniki deeskalacji sytuacji, nie dopuszczając do kompulsywnych zachowań16,27. Stosuj wspierające strategie przekierowania, zmieniając temat lub wychodząc na chwilę z pokoju, jeśli to konieczne.
    9. Gdy osiągniesz pożądany poziom subiektywnego lęku (między 4 a 7), przystąpi do założenia cewek i przygotuj się do rozpoczęcia sesji TMS.
    10. Zarejestruj element z hierarchii, który wywołał pożądany poziom stresu.
    11. Poproś pacjenta, aby myślał o tym punkcie przez cały protokół stymulacji.
  5. Przygotowania do rozpoczęcia
    1. Ustaw protokół leczenia w stymulatorze: stymulacja wysokoczęstotliwościowa (20 Hz) przy 100% progu ruchów nóg, z 50 ciągami (2 sekundy włączone, 20 sekund wyłączone) w łącznie 2000 impulsów na sesję, trwających około 18 minut.
    2. Wybierz protokół leczenia przed rozpoczęciem każdego zabiegu.
    3. Upewnij się, że orientacja cewki odpowiada wcześniej zaznaczonemu ustawieniu. Trzymaj cewkę na miejscu za pomocą mechanicznego ramienia systemu TMS lub ręcznego pozycjonowania technika.
    4. Potwierdź u pacjenta, że czuje się komfortowo i czy ma prawidłowo założone zatyczki do uszu przed rozpoczęciem sesji.
    5. Sprawdź, czy ochrona słuchu jest również zamontowana dla techników i innych osób w pomieszczeniu.
    6. Poinformuj pacjenta, że sesja zaraz się rozpocznie.
    7. Stosuj stopniowe stymulowanie u pacjentów nieznających TMS lub bardziej wrażliwych na stymulację, aby zmniejszyć dyskomfort podczas pierwszych sesji terapeutycznych.
      UWAGA: Ramping oznacza rozpoczęcie stymulacji przy zmniejszonym proście progu ruchowego, z stopniowym zwiększaniem intensywności stymulacji w trakcie sesji lub kolejnych sesji TMS, w kierunku pełnej dawki docelowej.
  6. Podczas leczenia
    1. Sprawdź wizualnie, czy cewka jest prawidłowo umieszczona nad TS.
    2. Rozpocznij protokół leczenia w stymulatorze.
    3. Upewnij się, że cewka jest precyzyjna przez cały zabieg.
    4. Jeśli pacjent zgłasza dyskomfort, zapewnij mu poczucie bezpieczeństwa, wprowadź drobne korekty pozycji lub intensywności w razie potrzeby i zadbaj o komfort. Sesję można przerwać lub przerwać w dowolnym momencie na życzenie pacjenta.
    5. Przypomnij pacjentowi, aby nadal myślał o prowokacji, aby zapewnić odpowiedni poziom obsesyjno-kompulsywnego stresu.
  7. Procedury po leczeniu
    1. Po zakończeniu stymulacji ostrożnie zdejmij cewkę, potem nakrętkę i polec pacjentowi wyjąć zatyczki do uszu.
    2. Poinstruuj pacjenta, aby powoli wstawał i monitorował objawy zawrotów głowy lub zaburzenia równowagi.
    3. Oceń zgłaszane dolegliwości lub skutki uboczne.
      UWAGA: Rozważ użycie ustrukturyzowanego kwestionariusza przy ocenie skutków ubocznych związanych z TMS, takiego jak ten proponowany przez Guistinianiego i in. (Clin Neurophysiol, 2022)39. Dodatkowo, w przypadku ciężkich lub uporczywych objawów mogą być zalecane leki przeciwbólowe dostępne bez recepty lub kontakt z lekarzem.

5. Po sesjach TMS

UWAGA: Kolejne sesje terapeutyczne przebiegają według tych samych procedur, co na pierwszej sesji, z kilkoma usprawnieniami.

  1. Kontrola przed sesją: Pomiń wstępne wprowadzenie i demonstrację. Na początku każdej sesji zapytaj pacjenta, czy doświadczył skutków ubocznych poprzedniej sesji.
  2. Ponowna ocena rMT: Uważnie monitoruj zmiany leków i w razie potrzeby ponownie oceniaj rMT.
    UWAGA: Niektóre leki mogą zmieniać pobudliwość korową i wpływać na próg ruchowy. Z tego powodu istotne zmiany leków skłaniają do ponownej oceny rMT nogi przed kontynuacją leczenia28.
  3. Potwierdzenie hotspotów: Sprawdź MH, aby upewnić się, że wcześniej oznaczone regiony pozostają poprawne. Jeśli konieczne są korekty, ponownie określ MH i TS zgodnie z procedurami opisanymi w pierwszej sesji TMS (krok 4.3).
  4. Wywoływanie objawów, leczenie i opieka po leczeniu: Postępuj zgodnie z procedurami opisanymi w pierwszej sesji TMS (kroki 4.4-4.7).

6. Sesje oceny TMS

UWAGA: Ponowne oceny MH i rMT są rutynowo przeprowadzane w różnych odstępach czasu, w zależności od protokołu przyjętego przez każde centrum oraz potrzeb pacjenta. Podczas gdy niektóre placówki przeprowadzają pełną ocenę dopiero na początku, a inne codziennie ponownie oceniają parametry, podejście oparte na dowodach zaleca powtarzanie wszystkich procedur progu ruchowego i lokalizacji co pięć sesji (czyli mniej więcej raz w tygodniu), aby zapewnić dokładne celowanie i dawkowanie przez całą fazę leczenia ostrego40. Nieco ustandaryzowanym podejściem jest przeprowadzanie tych ocen co tydzień, w sesjach 6, 11, 16, 21, 26 i 30, zgodnie z tym, co przeprowadzono w Carmi i in. (Am J Psychiatry, 2019)12.

  1. Kwestionariusze samoraportu przed sesją: Przed rozpoczęciem sesji TMS przekażcie pacjentowi samoraportowane kwestionariusze, takie same jak podczas sprawdzania.
  2. Przegląd uzasadnienia prowokacji objawów: Ponownie przeanalizuj uzasadnienie wywoływania objawów, oprócz przeprowadzenia procedury zgodnie z wcześniejszą procedurą.
  3. Podczas protokołu TMS: Powtórz procedury opisane dla pierwszej sesji TMS (krok 4.3), w tym ponowną ocenę MH, rMT i TS, z wyjątkiem sesji 30.

7. Ocena psychologiczna po leczeniu

UWAGA: Po zakończeniu ostrego cyklu pacjent przechodzi ostateczną ocenę psychologiczną, najlepiej w ciągu kolejnych 2 tygodni. Sesję tę idealnie prowadzi ten sam klinicysta, który przeprowadził podstawową ocenę psychologiczną, aby zapewnić spójność w ocenie.

  1. Ponowne podanie Y-BOCS-II, aby ocenić reakcję na leczenie jako czynnik zmiany nasilenia objawów.
    UWAGA: Obecny konsensus ekspertów definiuje reakcję na leczenie jako ≥ 35% redukcję całkowitego wyniku Y-BOCS-II względem poziomu wyjściowego, częściową odpowiedź jako 25-34% redukcję oraz remisję jako wynik Y-BOCS-II po leczeniu ≤ 1241. Jednak te progi nie są stosowane równomiernie we wszystkich badaniach klinicznych i pozostają przedmiotem ciągłych debat. Niedawna metaanaliza danych indywidualnych i pacjentów sugeruje, że 30% redukcja Y-BOCS może zapewnić większą wrażliwość i specyficzność w definiowaniu odpowiedzi na leczenie, podczas gdy próg < 14 może dokładniej oddać status remisji42.

8. Ocena lekarza po leczeniu

UWAGA: W zależności od zasobów klinicznych i przepływu pracy w każdym ośrodku TMS, wizyty lekarskie u lekarza mogą odbywać się okresowo w trakcie ostrego leczenia. Wizyty te służą do monitorowania postępów leczenia i tolerancji, rozwiązywania ewentualnych działań niepożądanych lub obaw pacjenta, omawiania potencjalnych strategii łagodzenia dyskomfortu oraz dostosowywania częstotliwości sesji lub parametrów stymulacji, jeśli klinicznie jest to wskazane.

  1. Umów się na ocenę medyczną w trakcie leczenia, zwykle po 20. sesji rTMS, która służy jako punkt kontrolny kliniczny do oceny postępów.
  2. Umów się na ostateczną konsultację lekarską po zakończeniu pełnego protokołu ostrego oraz po zakończeniu oceny psychologicznej po leczeniu, aby ocenić ogólną reakcję terapeutyczną i określić kolejne kroki.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Opisany tutaj protokół opiera się na randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym przez Carmi i in. (Am J Psychiatry, 2019), które doprowadziło do zatwierdzenia przez FDA rTMS dla OCD. Badanie przeprowadzono w wielu ośrodkach i zostało zatwierdzone przez lokalne komisje rewistyczne instytucji. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. W tym badaniu dorośli pacjenci z OCD opornym na leczenie otrzymali 29 sesji wysokoczęstotliwościowego rTMS (20 Hz) w porównaniu z dmPFC/ACC, poprzedzonym indywidualnym wywołaniem objawów12. Wyniki wykazały, że 38,1% uczestników w grupie aktywnej uzyskało pełną odpowiedź (zdefiniowaną jako ≥ 30% redukcję wyniku Y-BOCS), w porównaniu do 11,8% w grupie pozorowanej (p = 0,003)43. Aby zobrazować te efekty, odtwarzano wykres z Carmi i in.12 , który podsumowuje wskaźniki odpowiedzi w 6. tygodniu leczenia.

figure-results-1
Rysunek 1: Procent pełnych i częściowych respondentów według wyniku Y-BOCS w 6. tygodniu w grupach z aktywnym i pozorowanym leczeniem TMS. Kryterium pełnej odpowiedzi to obniżenie wyniku Y-BOCS o ≥ 30% oraz częściowa odpowiedź jako redukcja ≥ 20%. **p < 0,01. Y-BOCS: Skala obsesyjno-kompulsywna Yale-Brown. Przedruk za zgodą z The American Journal of Psychiatry, tom 176, numer 11, "Skuteczność i bezpieczeństwo głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniu: prospektywne wielocentrowe randomizowane podwójnie ślepe badanie placebo" autorstwa Carmi i in. (Copyright © 2019)12. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Wszelkie prawa zastrzeżone. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Niedawno metaanaliza agregująca wyniki wielu randomizowanych badań stosujących parametry zatwierdzone przez FDA potwierdziła korzyści kliniczne tego podejścia. W grupowej próbie 252 pacjentów z OCD opornym na leczenie w 4 badaniach klinicznych, aktywny rTMS znacząco przewyższył pozorowaną stymulację pod względem wskaźników odpowiedzi, konsolidując skuteczność protokołu w niezależnych kohortach44.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten zapewnia ustandaryzowane i replikowalne podejście do dostarczania rTMS dla OCD, uwzględniając procedury zgodne z aktualnymi uprawnieniami regulacyjnymi i zaleceniami najlepszych praktyk. Dzięki kompleksowemu, krok po kroku przewodnikowi wyjaśnia kluczowe luki proceduralne w klinicznym zastosowaniu TMS w leczeniu OCD.

Po pierwsze, ważne jest, aby omówić skład zespołu, infrastrukturę oraz przygotowanie na sytuacje kryzysowe. Skuteczne przeprowadzenie TMS w leczeniu OCD zależy od skoordynowanego zespołu interdyscyplinarnego. Personel podstawowy powinien obejmować licencjonowanego psychiatrę odpowiedzialnego za nadzór kliniczny, psychologów z doświadczeniem w prowokowaniu objawów i interwencjach opartych na ekspozycji oraz techników TMS przeszkolonych zarówno w technicznych, jak i interpersonalnych aspektach dostarczania stymulacji. Technicy TMS muszą przejść zorganizowane szkolenia obejmujące obsługę urządzeń, monitorowanie bezpieczeństwa, protokoły awaryjne oraz podstawowe podtrzymywanie życia 8,29,45. W protokołach specyficznych dla OCD niezbędne jest dodatkowe szkolenie z prowokowania objawów, w tym jak wywołać umiarkowany stres, utrzymać zaangażowanie i wrażliwe zarządzanie reakcjami pacjenta27. Chociaż psychologowie mogą przyczyniać się do szkoleń i nadzoru, ich systematyczne zaangażowanie w prowokowanie objawów podczas każdej sesji rzadko jest możliwe w większości środowisk klinicznych i nie zostało uwzględnione w kluczowym badaniu klinicznym, które ustaliło skuteczność i zgodę regulacyjną12. Zamiast tego opracowano opublikowane metody szkolenia techników w procedurach prowokacji, które umożliwiają spójne i powtarzalne dostarczanie prowokacji objawów27. Takie podejście równoważy potrzebę standaryzowanej implementacji z praktycznymi wymaganiami skalowalności terapii, aby lepiej zapewnić dostęp. Dodatkowo, gdy TMS jest wykonywany w warunkach klinicznych lub badawczych z udziałem uczestników lub obserwatorów, wymagana jest wcześniejsza zgoda pacjenta w tym zakresie. Aby zapewnić spójną jakość leczenia, zaleca się regularny nadzór i audyty przestrzegania przepisów.

Leczenie TMS powinno być prowadzone w odpowiednio wyposażonych warunkach klinicznych, z użyciem zatwierdzonych lub zatwierdzonych urządzeń stymulujących46. Niezbędna infrastruktura obejmuje dedykowaną salę zabiegową, która umożliwia wygodne ustawienie pacjenta, zazwyczaj z fotelem rozkładanym lub łóżkiem. Pokój powinien być utrzymywany w odpowiedniej temperaturze, aby zapobiec przegrzaniu urządzenia TMS47. Placówki oferujące TMS muszą również posiadać protokoły radzenia sobie z ostrymi i potencjalnie poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak omdlenia czy napady. Protokoły te powinny być zgodne z konkretnymi zaleceniami Rossi i in. (Clin Neurophysiol, 2009)8. Chociaż kompleksowy sprzęt do resuscytacji nie jest obowiązkowy dla standardowego leczenia ambulatoryjnego, placówki muszą utrzymywać podstawowe narzędzia medyczne do zarządzania drogami oddechowymi oraz sprawne procedury umożliwiające kontakt z zewnętrznymi służbami ratunkowymi8.

Kluczowym aspektem implementacji jest rozwiązywanie problemów podczas wykonywania protokołu. Typowe wyzwania to trudności w niezawodnym zidentyfikowaniu gorącego punktu motoryki nóg oraz określeniu progu spoczynkowego ruchu, które są szczegółowo omawiane w innych częściach48. Stabilność cewek może być również problematyczna, ponieważ niewielkie odchylenia kąta lub pozycji zmniejszają celność celowania. Stosowanie ramion mechanicznych oraz wielokrotna weryfikacja znaków na skórze głowy są niezbędne. Podczas wywoływania objawów niewystarczająca indukcja stresu może stanowić przeszkodę, zwłaszcza u pacjentów, którzy minimalizują ujawnianie objawów lub szybko przyzwyczajają się do bodźców. Można to rozwiązać poprzez rozszerzenie hierarchii prowokacji, łączenie wewnętrznych i zewnętrznych wyzwalaczy oraz utrzymywanie bliskiej komunikacji psycholog z technikiem przez cały okres leczenia16. Może również wystąpić nadmierny lęk lub eskalacja do kompulsywnych zachowań. W takich sytuacjach technikowie muszą deeskalować, jednocześnie zapobiegając wzmacnianiu kompulsji, na przykład poprzez przekierowanie rozmowy, krótką pauzę lub przełączenie na mniej stresujące bodźce16. Wreszcie, dyskomfort pacjenta spowodowany stymulacją (np. ból skóry głowy lub bóle głowy) można zwykle złagodzić poprzez stopniowe zwiększanie napięcia, drobne korekty cewek lub stosowanie dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych. Przewidywanie tych wyzwań z wyprzedzeniem jest kluczowe, aby zapewnić zgodność z protokołem i poprawić tolerancję pacjentów.

Integracja prowokacji objawów w TMS w leczeniu OCD jest cechą definiującą, szczegółowo omówioną tutaj. Chociaż randomizowane badania kontrolowane oceniające konkretnie jego wpływ na TMS w leczeniu OCD są niewystarczające, niedawna metaanaliza przeprowadzona przez Bello i in. (JAMA Psychiatry, 2025)49 wykazała, że choć dodatkowa korzyść z wywołania objawów nie była statystycznie istotna w porównaniu z aktywnym TMS bez prowokacji, to wielkość efektu była numerycznie silniejsza w porównaniu do sympatycznej stymulacji, sugestia prowokacji może wzmocnić kliniczne skutki TMS49. Dodatkowo, pośrednie dowody dotyczące powiązanych schorzeń neuropsychiatrycznych potwierdzają jego znaczenie kliniczne18,19. Uważa się, że wywoływanie objawów obsesyjno-kompulsywnych angażuje obwody korowo-prążkowo-wzgórzo-korowe, szczególnie w prawej półkuli50,51. Aktywacja tych obwodów tuż przed stymulacją może zwiększyć specyficzność plastyczności wywołanej TMS, preferencyjnie modulując populacje nerwowe istotne dla objawów. Niedawne badanie wykazało, że większa aktywacja prawego ciała migdałowatego przed leczeniem, mierzona za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (MRI) podczas wywoływania objawów, przewidywała lepszą odpowiedź na terapię połączoną z rTMS oraz ekspozycją i zapobieganiem odpowiedzi, wspierając model neuromodulacji zależnej od stanu52. Łącznie te wyniki wskazują, że prowokacja objawów może wzmacniać efekty rTMS, jednak obecne dowody nie potwierdzają wyraźnej przewagi nad rTMS podawaną bez prowokacji.

Ocena medyczna po leczeniu jest kluczowa dla ustalenia odpowiedzi na leczenie i określenia kolejnych kroków. Dla pacjentów klasyfikowanych jako osoby nieodpowiadające planowaniu leczenia powinno przesunąć się w kierunku alternatywnych lub uzupełniających strategii, w tym optymalizacji lub eskalacji farmakoterapii, skierowania na ustrukturyzowane CBT-ERP lub, w przypadkach opornych na leczenie, rozważenia inwazyjnych metod neuromodulacji, takich jak głęboka stymulacja mózgu4. Ponieważ TMS w leczeniu OCD jest zatwierdzone jako leczenie uzupełniające, optymalne połączenie z innymi dostępnymi terapiami musi być oceniane indywidualnie w ramach multidyscyplinarnych ram. Natomiast dla pacjentów klasyfikowanych jako responderzy pojawia się pytanie, jak najlepiej utrzymać korzyści kliniczne. Dowody na leczenie podtrzymujące w OCD są skąpe. Do tej pory tylko jedno badanie systematycznie badało trwałość: w analizie drugorzędnej kluczowego badania przeprowadzonego przez Carmi i in. (Am J Psychiatry, 2019) 86,7% respondentów objętych śledzeniem podłużnym odniosło korzyści z53 razy. Choć sugeruje to znaczną trwałość, brak danych kontrolowanych nie pozwala na jasną definicję optymalnego podejścia do harmonogramów kontynuacji, konserwacji lub ponownego oczyszczania.

Chociaż opisany tutaj protokół opiera się na parametrach zatwierdzonych przez FDA, wybór sprzętu stymulacyjnego może się różnić. Cewki H, zaprojektowane do głębokiej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, dostarczają szerokie i rozproszone pola, które przenikają głębsze struktury korowe i podkorowe. Natomiast cewki z podwójnymi stożkami mogą indukować bardziej ogniskową geometrię pola ogniskowego i wyższą intensywność wzdłuż linii środkowej. Modele obliczeniowe i pomiary pola elektrycznego porównujące te cewki sugerują, że oba mogą stymulować korowy cel dla OCD (dmPFC/ACC), choć rozkłady pola E różnią się pod względem głębokości, intensywności i specyficzności przestrzennej38. Te fizyczne różnice mogą wpływać na kliniczne profile odpowiedzi, tolerancję oraz zdolność do indywidualnego celowania. Nie przeprowadzono jednak bezpośrednich badań porównawczych między spiralami, dlatego konieczne są dalsze badania, aby określić, w jakim stopniu właściwości specyficzne dla cewek wpływają na wyniki leczenia.

Trwające badania dotyczą alternatywnych celów korowych. Niedawna metaanaliza sieci wykazała, że rTMS w korze przedczołowej grzbietowo-bocznej oraz obszarze ruchowym uzupełniającym plasowała się wśród najwyższych pod względem skuteczności– 25. Chociaż małe próby ograniczają uogólnienie, te obszary mogą stanowić obiecujące cele dla TMS. Niemniej jednak ważne jest, aby podkreślić, że dmPFC/ACC celowane przez dTMS pozostaje jedynym miejscem z uprawnieniami regulacyjnymi i jest przedmiotem zainteresowania tego protokołu. Ponadto, chociaż protokół ten opisuje podejście do pomiarów oparte na skalpie, systemy oparte na indywidualnych danych neuroobrazowych są coraz częściej wykorzystywane do poprawy precyzji anatomicznej. Celowanie sterowane obrazem ma potencjał zwiększenia dokładności i zmniejszenia zmienności pozycjonowania cewek, choć jego szerokie wdrożenie pozostaje ograniczone ze względu na koszty, infrastrukturę i wymagania szkoleniowe54. Jeśli chodzi o dawkowanie, protokół ten zapewnia stymulację wysoką częstotliwością przy 100% progu ruchowego osoby. Jednak dawkowanie oparte na progu motorycznym niekoniecznie odzwierciedla rzeczywistą dawkę indukowaną w celu korowym, a najnowsze badania z wykorzystaniem modelowania pola E wykazały, że dawkowanie sterowane polem elektrycznym może zapewnić dokładniejsze i bardziej indywidualne podejście do zastosowania TMS55. Przyszłe wersje tego protokołu mogą zawierać takie aktualizacje dotyczące celu i dawkowania wraz ze wzrostem dowodów.

Oprócz otwartych pytań dotyczących wywoływania objawów, celowania, dawkowania i strategii utrzymania powyższych rozwiązań, pozostają ważne praktyczne wyzwania. Koordynacja zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego wchodzą lekarze, psychologowie i technicy TMS, może być logistycznie skomplikowana i wymaga jasnej komunikacji oraz uporządkowanych procesów pracy, aby zapewnić rzetelność i bezpieczeństwo pacjentów. Ponadto optymalny moment podawania rTMS w ramach ścieżki leczenia pacjenta nie jest jeszcze dobrze określony i prawdopodobnie zależy od wcześniejszej reakcji na leczenie, współistniejących chorób oraz dostępu do opieki. Przyszłe badania powinny wyjaśnić, kiedy ta interwencja jest najbardziej skuteczna i jak najlepiej usprawnić koordynację zespołów dla szerszego wdrożenia.

Obok szczegółowego wyjaśnienia protokołu leczenia zatwierdzonego przez FDA, protokół ten oferuje praktyczne ramy ułatwiające koordynację zespołową przy realizacji złożonych interwencji, takich jak rTMS w leczeniu OCD. Poprzez formalne włączenie ustrukturyzowanych ocen psychologicznych i odpraw zespołowych do procesu prowokacji objawów, protokół ten ma na celu zwiększenie jednolitości opieki, zapewnienie zgodności między rolami klinicznymi oraz umożliwienie systematycznego monitorowania odpowiedzi na leczenie56. Podsumowując, opisany tutaj protokół ma być praktycznym wkładem w trwającą kliniczną implementację TMS w leczeniu OCD. W miarę rozwoju tej dziedziny, dalsze udoskonalanie strategii celowania, parametrów stymulacji oraz modeli zespołowych będzie niezbędne do poprawy wyników i poszerzenia dostępu do opieki.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AJO-M otrzymało grant od Schuhfried GmBH na normowanie i walidację testów poznawczych oraz było krajowym koordynatorem dla Portugalii badań nad lekami na depresję oporną na leczenie, sponsorowanych przez Compass Pathways, Ltd (numer EudraCT 2017-003288-36 i 2020-001348-25) oraz Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT NUMBER: 2019-002992-33). Otrzymał wynagrodzenia, honoraria lub wsparcie za udział w spotkaniach i uczestnictwie w radach doradczych od MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma oraz Europejskiego Centrum Monitoringu ds. Narkotyków i Uzależnień od Narkotyków, a także otrzymał honoraria konsultingowe od Bioprojet Pharma i NaturalX Health Ventures (wszystko poza zgłoszonymi pracami). Jest wiceprezesem Portugalskiego Towarzystwa Psychiatrii i Zdrowia Psychicznego, kierownikiem Grupy Roboczej ds. Psychiatrii przy Krajowej Komisji Egzaminacyjnej Portugalskiego Stowarzyszenia Medycznego i Ministerstwie Zdrowia Portugalii, prezesem Komitetu Etyki Instytutu ds. Zachowań Uzależniających i Uzależnień oraz Prezesem Rady Naukowej Portugalskiej Fundacji ds. Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsywnych. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają potencjalnych konfliktów interesów związanych z tą pracą, w tym istotnych działań finansowych poza zgłoszonym dziełem oraz wszelkich innych relacji lub działań, które czytelnicy mogą postrzegać jako wpływające lub sprawiają wrażenie, że mogą wpływać na to, co zostanie napisane. Żadna z tych agencji nie miała udziału w projektowaniu i przeprowadzeniu badania, w zbieraniu, zarządzaniu, analizie i interpretacji danych, w przygotowaniu, przeglądzie lub zatwierdzaniu rękopisu, ani w decyzji o jego zgłoszeniu.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) i FFV (2024.00723.BD) są wspierane przez stypendia doktoranckie z Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Portugalia). GC jest wspierany przez grant NARSAD Young Investigator Grant 2023 od Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M jest wspierany przez Początkowy Grant od Europejskiej Rady Badań (umowa grantowa nr 950357) oraz przez projekt PsyPal (umowa grantowa nr 875358), oba finansowane przez Program Badawczo-Innowacyjny Horyzont 2020 Unii Europejskiej. GC i AJO-M są wspierane przez grant Proof-of-Concept od Europejskiej Rady ds. Badań (umowa grantowa nr 101158262). Treść tego badania jest wyłącznie odpowiedzialnością autorów i niekoniecznie odzwierciedla oficjalne poglądy żadnej z agencji finansujących.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
        BrainsWay H7 cewka i hełmBrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/Głęboka spirala TMS zatwierdzona do leczenia OCD
      CloudTMS DCC-03-125-C CewkaNeurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452Cewka z podwójnym stożkiem do głębokiego TMS
D-B80 Butterfly Coil, alternatywnieMagVenture9016E046Podwójny stożek zatwierdzony do leczenia OCD
Zatyczki do uszuOgólne/nieistotneNie maOchrona słuchu dla pacjentów i techników
Elastyczna taśma mierniczaOgólne/nieistotneNie maUżywany do pomiaru punktów orientacyjnych głowy dla pozycjonowania cewek
Czapka LycraOgólne/nieistotneNie maNasadka głowicy używana do oznaczania umieszczania cewek
Fotel rozkładanyOgólne/nieistotneNie maStosowane do wygodnego ustawienia pacjenta podczas leczenia
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041System operacyjny TMS do leczenia OCD

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Powt rna stymulacja magnetyczna m zgu rTMSpr g motorycznystymulacja o wysokiej cz stotliwo ciprzednia cz zakr tu obr czygrzbietowo przy rod owa kora przedczo owawizualna skala analogowapozycjonowanie cewki

Powiązane artykuły