Chirurgiczne końcówki podejścia prawej tylnej tętnicy krezkowej górnej do pankreatoduodenektomii

Podsumowanie

Protokół ten opisuje podejście do tętnicy krezkowej w prawym tylnym górnym stopniu podczas pankreatoduodenektomii. Poprzez rozcinanie splotu okołotrzncowego od strony ogonowej przed rozcięciem górnej bruzdy żyły krezkowej, technika ta zwiększa przejrzystość anatomiczną, co skutkuje minimalizacją krwawienia wewnątrzoperacyjnego. Standaryzacja tego podejścia zapewnia powtarzalność chirurgiczną i ułatwia bezpieczne resekcje naczyniowe.

Streszczenie

Pankreatoduodenektomia (PD) to złożony zabieg, szczególnie gdy guzy obejmują główne naczynia wodne, w tym żyłę wrotną i żyłę krezkową górną (SMV) lub tętnice główne. Aby przeprowadzić radykalną operację, często konieczna jest resekcja żylna, a wraz z postępem w terapii neoadiuwantantnej coraz częściej stosują się agresywne metody chirurgiczne, takie jak arterialne odcięcie i resekcja. Idealnie byłoby stosować standaryzowaną technikę dla nowotworów resekowalnych. W naszej placówce rutynowo stosuje się podejście prawej tylnej tętnicy krezkowej górnej (SMA). Niniejsze badanie przedstawia szczegóły podejścia SMA po prawej części tylnej.

Protokół określa kryteria wyboru pacjenta, pozycjonowanie chirurgiczne oraz krok po kroku procedury techniczne. Podejście SMA w prawym tylnym stopniu zaczyna się od odsłonięcia SMV, a następnie następuje rozwarstwienie splotu okołotrzustnego (PLph II) od kierunku ogonowego z tyłu. Po przednim rozwarstwieniu rowka SMV i PLphI preparat jest usuwany. Technika ta umożliwia wyraźną granicę anatomiczną, co ułatwia lepszą wizualizację i bezpieczniejszą resekcję. Standaryzacja tego podejścia może poprawić wyniki onkologiczne, poprawić powtarzalność operacji oraz zmniejszyć krwawienia śródoperacyjne.

Wprowadzenie

Gruczolapak przewodowy trzustki (PDAC) często atakuje główne naczynia, szczególnie żyłę krezkową-wrotną górną (SMPV), ze względu na anatomiczną bliskość głowy trzustki do tych struktur¹. Dlatego bezpieczne odcięcie guza od otaczających tkanek, w tym głównych naczyń, jest kluczowym krokiem w osiągnięciu resekcji leczniczej. Aby ułatwić bezpieczne przecięcie i ocenić możliwość usunięcia ciała, zaproponowano różne metody dostępu do tętnicy krezkowej górnej (SMA) przed resekcją głowy trzustki. Są one łącznie określane jako "podejścia "arterie pierwsze"².

Wśród nich wprowadzono podejście SMA po prawej części tylnej jako jedno z podejść "arteria w pierwszym miejscu". Technika ta jest stosowana jako metoda rozcinania splotu nerwowego wokół SMA przed podziałem rowka SMV. Wprowadzając tę koncepcję, procedura może być standaryzowana nie tylko dla guzów bez inwazji naczyniowej, ale także dla tych z SMPV. Chociaż SMA nie jest potwierdzane na początkowym etapie, technika ta wykorzystuje koncepcyjne zalety strategii "arteria w przód", przygotowując płaszczyznę tylnej sekcji w kierunku SMA od wczesnej fazy operacji.

Hipotezujemy, że standaryzując tylne podejście do SMA, zawsze możemy być przygotowani na resekcję SMPV, nawet w przypadkach, gdy przedoperacyjne obrazowanie nie jest przewidziane na zajęcie żyły. Ponadto takie podejście pozwala na całkowite oddzielenie tkanek miękkich pomiędzy osą celiakii a SMA we wszystkich przypadkach – procedura znana jako rozwarstwienie trójkąta³. W tym badaniu przedstawiamy reprezentatywny przypadek, aby zilustrować kroki proceduralne podejścia prawego tylnego SMA.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komitetu Etyki Badań Ludzkich Szpitala Uniwersyteckiego w Umeå (Komisja Przeglądowa Instytucjonalna: 2021-02787). W tej sesji splot zatylny trzustki głowy trzustki I i II (PLphI, II) oraz splot nerwowy wokół SMA (PLsma) zostały zdefiniowane zgodnie z Ogólnymi Zasadami Badań nad Rakiem Trzustki Japonii^4.

1. Wybór pacjentów

1. Uwzględnić pacjentów kwalifikujących się do leczniczej resekcji guzów w głowie trzustki lub okolicy okołowej poddawanej pankreatoduodenektomii (PD).

2. Pozycjonowanie pacjentów

1. Ułóż pacjenta pod znieczuleniem ogólnym na plecach na stole operacyjnym. Wyciągnij ramiona i zamknij nogi.

3. Technika chirurgiczna

1. Po nacięciu górnej linii środkowej brzucha zbadaj jamę brzuszną, aby wykluczyć rakoskórość otrzewną i przerzuty do wątroby. Następnie wykonuj rozszerzony manewr Kochera, który odsłania lewą żyłę nerkową, umożliwiając wizualizację przestrzeni międzykomorowej.
2. Rozcinać mezokolon od trzeciej części dwunastnicy oraz wyrostek uncinacyjny trzustki, z identyfikacją bocznej ściany SMV. Usuń węzły chłonne aortokawalne i skieruj je do analizy mrożonego cięcia lub ostatecznego badania patologicznego, w zależności od lokalnego protokołu.
3. Na tym etapie należy ocenić pochodzenie tętnicy krezkowej górnej (SMA). Jeśli zostanie wykryte zaangażowanie naczyń lub jeśli spodziewana jest resekcja żyły krezkowej górnej (SMV), wykonaj manewr Cattella-Braascha⁵. Dodatkowo, u pacjentów o wysokim wskaźniku masy ciała lub ograniczonym polu chirurgicznym, manewr Cattella-Braascha może zwiększyć ekspozycję i ułatwić bezpieczną resekcję.
4. Rozciąć więzadło żołądkowe i większe omentum, aby odsłonić głowę trzustki. W tym momencie podwiązuj i dziel naczynia gastroepiploiczne (tętnicę i żyłę). Rozwarstwienie między mezokolonem a dwunastnicą pozwala na identyfikację SMV. Następnie prześledzić SMV do źródła pnia Henle, który może zostać całkowicie wycięty lub zachowany w zależności od przypadku. Następnie podejdź do dolnej krawędzi szyjki trzustki.
5. Teraz skieruj uwagę na wątrobową szypułkę. Po zidentyfikowaniu trójkąta Calota wykonaj cholecystektomię anterogradową. Jeśli nie jest to konieczne, pozostawić przewód torbielowaty nienaruszony, aby ułatwić przygotowanie wspólnego przewodu żółciowego.
6. Rozcinaj wspólny przewód żółciowy obwodowo, a następnie wykonuj limfadenektomię odrobiny wątroby. Szczególną ostrożność należy zachować przy usuwaniu węzłów chłonnych z prawej strony szypyka wątrobowego, ponieważ nieprawidłowa prawa tętnica wątrobowa lub zastąpiona prawa tętnica wątrobowa pochodząca z SMA może być narażona na uszkodzenie podczas rozwarstwienia.
7. Całkowicie oczyścić otoczkę wątrobową i odizolować jej struktury za pomocą pętli: żyły wrotnej, właściwej tętnicy wątrobowej oraz wspólnego przewodu żółciowego.
8. Następnie przeprowadzić sekcję od właściwej tętnicy wątrobowej w kierunku pnia celiakii. Zidentyfikuj tętnicę gastroduodenalną (GDA) i wykonaj limfadenektomię tętnicy wątrobowej wspólnej.
9. Na tym etapie zwróć szczególną uwagę na żyłę wieńcową i jeśli to możliwe, zachowaj ją. W zależności od lokalizacji guza wykonaj przecięcie dwunastnicy lub żołądka. Jeśli nie pojawią się istotne infiltracje lub problemy techniczne, należy skupić uwagę na GDA, podwiązać i wyciąć ją.
10. Po resekcji GDA całkowicie odsłonić szyję trzustki wraz z przejściem żyły wrotnej pod trzustką. Następnie należy ostrożnie utworzyć tunel zatrzustkowy, delikatnie rozcinając zarówno górny, jak i dolny brzeg trzustki w wcześniej przygotowanym miejscu. Gdy tunel zostanie utworzony, przeprowadź pętlę wokół szyjki trzustki, aby ułatwić przyczepność.
11. Podziel trzustkę na wysokości szyi, powyżej żyły. Umieść dwa ściegi hemostatyczne z niewchłaniającymi nici na krawędzi trzustki, a następnie podziel tkankę. Wyślij zamrożony fragment trzustki, aby potwierdzić wyraźne marginesy.
12. Następnie zwróć uwagę na jej ujęcie, przeciń je za więzadłem Treitza. Podziel więzadło i całkowicie uwolnij pierwszą pętlę czątkową od krezki, przygotowując ją do przejścia za korzeniem krezkowym. Cofnij stronę jelita cienkiego na prawą stronę.
13. Rozpocznij podejście SMA po prawej stronie tylnej od odpowiedniej ekspozycji pola chirurgicznego i preparatu.
    1. Niech pierwszy chirurg trzyma preparat (dwunastnicę i trzustkę) mniej dominującą ręką, a pierwszy asystent wyprostuje rdzeń krezki, aby rozciągnąć SMA (Rysunek 1).
    2. W tym ustawieniu rozpocznij sekcję od uwolnienia pierwszej żyły czczej z okazu, używając urządzenia uszczelniającego do rozdzielania i wiązania małych gałęzi żylnych odprowadzających wodę do pierwszej żyły czczulowej. Jeśli pierwsza żyła czczowa jest zaangażowana przez guz, należy ją wyciąć.
    3. Po uwolnieniu pierwszej żyły czczej należy przeprowadzić sekcję od lewej strony SMA w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, dzieląc PLphII i stopniowo odsłaniając SMA (Rysunek 2).
       UWAGA: PLsma jest zachowana w większości przypadków; jednak jeśli guz znajduje się blisko SMA, zaangażowana część PLsma jest usuwana, aby osiągnąć całkowite oddzielenie.
    4. Po wycięciu PLphII pozostawić PLphI aż do korzenia SMA. Następnie rozcinamy rowek SMV i PLphI od strony przedniej i usuwamy preparat. W tej fazie należy dokonać rozcinania trójkąta przy jasnej i bezpiecznej wizualizacji³.
    5. W przypadku inwazji guza do SMV lub PV, po resekcji PLphI, należy usunąć próbkę po połączonej resekcji żyły wrotnej. Ten manewr pozwala chirurgowi operować w bezpiecznym miejscu, zapewniając całkowite usunięcie mezotrzpaki, pozostawiając jedynie żyłę przymocowaną do preparatu.
14. Tutaj rekonstrukcja po pankreatoduodenektomii stosuje klasyczną technikę rekonstrukcji dziecka. Wykonaj trzustkowo-jeunostomię (PJ) z użyciem techniki przewódu do błony śluzowej. Około 20 cm od tego miejsca prowadzi się hepatikojejunostomia (HJ), po której następuje zabieg antekoloczny – duodenojejunostomia lub gastrojejunostomia.
15. Umieść dwa miękkie silikonowe drenaże przez nacięcia brzuszne. Umieść prawy dren w przestrzeni aortokawalnej z końcówką poniżej HJ, podczas gdy lewy dren prowadzi za żołądek, a jego końcówka jest powyżej piżamy. Zamknięcie powięzi wykonaj za pomocą szwu biegającego, używając powoli chłonącego monofilamentu.

Wyniki

69-letni mężczyzna przeszedł tomografię komputerową (CT) podczas epizodu zapalenia trzustki, ujawniając rozszerzenie głównego przewodu trzustkowego (MPD) o wymiarach 7 mm w głowie i 6 mm w ciele, a także niewielki rozgałęzienie przewodu (IPMN) w głowie. Na podstawie tych wyników postawiono diagnozę mieszanego typu śródprzewodowego brodawkowego nowotworu śluzowego (IPMN). Markery nowotworowe mieszczą się w normie. Endoskopowa retrogradowa cholangiopankreatografia (ERCP) z użyciem SpyGlass (bezpośrednia wizualizacja) wykaz...

Dyskusja

Podejście SMA po prawej części tylnej ma kilka zalet w pankreatikoduodenektomii (PD), szczególnie w przypadkach wymagających resekcji naczyniowej. Poprzez rozcięcie PLph I i II od strony ogonowej oraz wczesne wyznaczanie wyraźnej granicy anatomicznej na wczesnym etapie zabiegu, technika ta umożliwia lepszą wizualizację i bezpieczniejszą resekcję ^6,7. Dodatkowo, wczesne zidentyfikowanie i zarządzanie pierwszą żyłą człową na etapie rozwarstwienia ułatwia płynne prz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Przedni ceps DaBakey 30 cm	Aesculap	FB405R
Nożyczki do bipolarności	Ethicon	BP340	Główne narzędzie do sekcji
Kabel nożyczek bipolarnych	Ethicon	BP940	Kabel do nożyczek dwubiegunowych
OrbEye	Olympus	OME-V200	Kamera 4K, do nadawania (do sali konferencyjnej) i nagrywania
Peang Heiss gracile 18 cm	Stille	1834
Powerseal	Olympus	PS-0523CJDA	Instrument ciepła dwubiegunowego
Monitor Sony 55 cali	Olympus	LMD-XH550ST	Należy do systemu OrbEye
Rejestrator Sony	Olympus	HVO-4000ST	Należy do systemu OrbEye
System zwijający Thompsona	Thompson	1900181	System samorefraktorów