Artykuł badawczy

Wpływ wielodyscyplinarnego, zespołowego, udoskonalonego pielęgniarstwa na wyniki u starszych pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z górnej części przewodu pokarmowego

DOI:

10.3791/69212

⸱

11 listopada 2025

 ,  ,  , 
1Emergency Department, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, 2Department of Intensive Care Medicine, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Multidyscyplinarne, zespołowe pielęgniarstwo ukształtowane poprawiło krótkoterminowe wyniki i jakość życia u starszych pacjentów z marskością wątroby z krwawieniem z górnej części przewodu pokarmowego, ale nie miało wpływu na długoterminowe przeżycie ani choroby współwystępujące.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Celem tego badania jest zbadanie, jak podejście pielęgniarskie oparte na zespołach multidyscyplinarnych (MDT) poprawia wyniki kliniczne (w tym skuteczność hemostatyczną, poprawę odżywiania, dobrostan psychiczny, częstotliwość ponownego krwawienia oraz jakość życia) u starszych pacjentów z marskością wątroby (LC) skomplikowanymi krwawieniem z górnej części przewodu pokarmowego (UGIB). Korzystając z prospektywnego randomizowanego badania kontrolowanego, 120 starszych pacjentów z LC + UGIB (2023-2024) zostało randomizowanych do otrzymywania rutynowej opieki (grupa kontrolna, n = 60) lub oczekiwania rafinistycznego opartego na MDT (grupa interwencyjna, n = 60). Pielęgniarstwo udoskonalone MDT obejmuje interwencje trzyfazowe: fazę ostrą (24-72 godziny) z półgodzinnym monitorowaniem parametrów życiowych oraz rozpoczęciem żywienia jelitowego w ciągu 6 godzin od hemostazy; faza rekonwalescencji (3-7 dni) obejmująca terapię lekową prowadzoną przez farmaceutów oraz psychoterapię co dwa tygodnie; oraz roczna kontrola z pomocą telemedycyny. Główne miary wynik to czas hemostazy, objętość transfuzji krwi, kontrola ciśnienia krwi, zdolność do samodzielnej pielęgnacji, stan odżywienia, dobrostan psychiczny, krótkotrwałe zdarzenia niepożądane, częstość ponownego krwawienia w ciągu roku oraz jakość życia. Wyniki badania wykazały, że grupa objęta interwencją osiągała lepsze wyniki w zakresie hemostazy, odżywiania, stanu psychicznego i jakości życia, jednak przeżywalność pozostała niezmieniona. Jednak miary jakości życia faworyzowały grupę interwencyjną. Podsumowując, pielęgniarstwo oparte na MDT optymalizuje efektywność hemostazy, odżywianie i zdrowie psychiczne u starszych pacjentów z LC z UGIB, jednocześnie zmniejszając ryzyko ponownego krwawienia i poprawiając jakość życia.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Marskość wątroby (LC), powszechne przewlekłe, postępujące zaburzenie układu trawiennego o rosnącej globalnej częstości, szczególnie dotyka osoby powyżej 60 roku życia, które stanowią prawie 40% przypadków 1,2. Krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego (UGIB) są jednym z najpoważniejszych powikłań LC, z roczną częstością występowania na poziomie 30%-50%3,4. Starsze pacjentki z LC są narażone na zwiększone ryzyko z powodu częstych współistniejących chorób, takich jak dysfunkcja wielonarządów, obniżona elastyczność naczyń oraz zaburzenia krzepnięcia. W konsekwencji ich śmiertelność podczas początkowych epizodów krwawienia sięga 40%-60%, podczas gdy ryzyko ponownego krwawienia jest 2-3 razy wyższe w porównaniu z młodszymi pacjentami, co prowadzi do znacznie gorszych rokowań5.

Obecne standardowe leczenie LC skomplikowanego przez UGIB obejmuje przede wszystkim endoskopową hemostazę i leczenie farmakologiczne6. Jednak pielęgniarstwo, jako kluczowe ogniwo w łańcuchu leczenia, nie zostało w pełni wykorzystane. Tradycyjne modele pielęgniarskie są głównie oparte na patologii, choć mogą zapewnić bezpieczeństwo życia pacjenta, mają następujące ograniczenia: (1) Ze względu na częste choroby współistniejące (np. cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe), ograniczone rezerwy fizjologiczne oraz znaczną zmienność indywidualną, osoby starsze wymagają spersonalizowanej opieki wykraczającej poza standaryzowane protokoły pielęgniarskie7; (2) Obecne konwencjonalne modele pielęgniarskie często nie mają wsparcia interdyscyplinarnego (np. ze strony dietetyków lub psychologów), co prowadzi do pomijania kluczowych czynników, takich jak depresja i niedożywienie, wpływających na zdrowie8; (3) Opóźniona korekta środków pielęgniarskich oraz brak dynamicznego monitorowania zmian stanu prowadzą do opóźnienia w zapobieganiu ponownemu krwawieniu9. Dlatego optymalizacja interwencji pielęgniarskich w celu zmniejszenia ryzyka ponownego krwawienia u takich pacjentów i poprawy ich długoterminowej jakości życia jest kluczowym celem klinicznym.

Ostatnio badania Ai H. sugerują potencjał pielęgniarstwa doskonalego w poprawie wyników leczeniapacjentów 10. Jednak jego projekt i interdyscyplinarna koordynacja dla pacjentów starszych pozostają nieokreślone, a dowody wspierające są ograniczone. W związku z tym planujemy przełamać tradycyjne ramy pielęgniarskie, by innowacyjnie zbudować multidisciplinarny, zespołowy (MDT) oparty na modelu pielęgniarstwa. Wykorzystując MDT (gastroenterologia, geriatria, żywienie, psychologia) oraz holistyczne oceny geriatryczne, opracujemy spersonalizowane, etapowe interwencje dla pacjentów starszych charakteryzujących się fizjologicznym niedoborem, złożoności współistniejącej i psychologicznej oraz zweryfikowamy wartość zastosowania modelu u starszych pacjentów z LC i UGIB. Wyniki te mają dostarczyć nowego paradygmatu opieki nad pacjentami w stanie krytycznym w podeszłym stanie, wypełnić luki w badaniach nad interwencją pielęgniarską specyficzną dla osób starszych oraz dostarczyć opartej na dowodach podstaw do formułowania stratyfikowanych standardów pielęgniarstwa na oddziałach ratunkowych i optymalizacji alokacji zasobów medycznych, niosących głęboką wartość kliniczną i znaczenie społeczne.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Etyczna akceptacja została przyznana przez Komitet Bioetyczny Beijing Friendship Hospital afiliowany przy Capital Medical University (numer zatwierdzenia: 2024-P2-424-02), a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Wybór tematów badawczych

Badania zostały przeprowadzone jako prospektywne randomizowane badanie kontrolowane w Dziale Gastroenterologii i Geriatrii naszego szpitala w okresie od stycznia 2023 do lutego 2024 roku. Badanie koncentrowało się na starszych pacjentach z LC cierpiącymi na UGIB.

2. Kryteria włączenia i wykluczenia

Kryteria włączenia: Wiek ≥65 lat, spełnienie kryteriów diagnostycznych LC11 z potwierdzeniem szpitala; Pierwsze lub nawracające UGIB (hematemeza/melena, spadek hemoglobiny ≥20g/l lub spadek ciśnienia skurczowego (SBP) ≥20 mmHg), z endoskopową weryfikacją pęknięcia żylaku przełykowego/nadciśnieniowej gastropatii wrotnej jako źródło krwawienia); Stabilne parametry życiowe, zdolność do przestrzegania interwencji pielęgniarskich i dalszej kontroli; Zdolność poznawcza do rozumienia skal ankiet. Kryteria wykluczenia: etiologia krwawienia niezwiązanego z LC; Ciężka niewydolność serca, nerek, mózgu lub innych narządów; Nowotwory terminalne z oczekiwaną długością życia <3 miesiące; Historia zaburzeń psychiatrycznych lub uzależnienia od substancji utrudniających współpracę; Ciąża lub laktacja.

3. Grupowanie

Łącznie wybrano 120 osób po oszacowaniu wielkości próby i przesiewowym badaniu na podstawie kryteriów włączenia/wykluczenia. Randomizacja podzieliła ich równo na grupy interwencyjne i kontrolne (po 60 osób). Aby zapobiec zaślepieniu, niezależni asystenci badawczy, niezaangażowani w interwencję, zajmowali się przydziałem grup, nie informując zarówno uczestników, jak i badaczy o przydziałach grupowych. Ukrywanie alokacji osiągano za pomocą sekwencyjnie numerowanych nieprzezroczystych kopert z zaślepioną oceną wyników za pomocą elektronicznych formularzy raportu przypadku. Porównania bazowe nie wykazały istotnych różnic (P>0.05, Tabela 1).

4. Metody interwencji

Grupa kontrolna otrzymała standardową opiekę pielęgniarską po przyjęciu. W fazie ostrej (24-72 godziny po krwawieniu) interwencje obejmowały ciągłe monitorowanie elektrokardiografii (EKG co godzinę), stan niższych doustnych (przejście do płynów po zatrzymaniu krwawienia), uzupełnianie płynów/transfuzje krwi oraz monitorowanie objętości hematemezy/melen, hemoglobiny i krzepnięcia. W fazie rekonwalescencji (3-7 dni po krwawieniu) pacjentom zalecono diety niskosolne i miękkie (unikanie szorstkich/twardych pokarmów), monitorowanie funkcji wątroby (ALT, AST, bilirubina) oraz monitorowanie elektrolitów. Dodatkowo prowadzono edukację, aby zapobiegać przeciążaniu podczas wypróżniania oraz unikaniu alkoholu. Rozdano podręcznik wypisu, a także przeprowadzono tygodniową telefoniczną kontrolę w celu oceny zgodności i objawów (np. rozdęcia, zmęczenia).

Pacjenci w grupie interwencyjnej otrzymywali udoskonaloną opiekę dzięki ugruntowanemu podejściu MDT. Zespół opieki składał się z pielęgniarek gastroenterologicznych/geriatrycznych, dietetyków, psychoterapeutów oraz lekarzy prowadzących. Przed dołączeniem do zespołu wszyscy członkowie musieli ukończyć intensywny program szkoleniowy (7 dni) dotyczący specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad starszymi pacjentami z LC i UGIB, koncentrującym się na trzech kluczowych obszarach: (1) dokładnej ocenie geriatrycznej, (2) zarządzaniu równoległymi schorzeniami oraz (3) strategiach wsparcia zdrowia psychicznego. Udział wymagał pomyślnego ukończenia oceny kompetencji.

  1. Faza ostra
    1. Pacjenci byli intensywnie monitorowani, w tym co pół godziny kontrolowali parametry życiowe oraz co godzinę oceniali świadomość i temperaturę skóry. (2) Pacjentów oceniano pod kątem ryzyka zaparć, a roztwór laktulozy (partia nr H10890057, 10 mL/razy, 1 raz/d) podawano doustnie w zależności od potrzeby klinicznej. Wprowadzono rygorystyczną edukację dotyczącą abstynencji alkoholowej z aktywnym udziałem członków rodziny. Pacjenci z cukrzycą otrzymywali dostosowane schematy insulinowe. (3) Wsparcie żywieniowe rozpoczęło się 6-12 godzin po zakończeniu krwawienia, zaczynając od krótkołańcuchowych dojelitowych karmień peptydowych (porcja nr H20170170, 500 mL/raz dziennie, podzielone na trzy podania nosowo-żołądkowe). Stopniowo podnoszono to do 1500-2000 mL/x dziennie, w zależności od tolerancji pacjenta. Zarejestrowani dietetycy codziennie oceniali parametry żywieniowe i odpowiednio modyfikowali formuły pasz. Każda interwencja żywieniowa została ukończona w ciągu 30 minut.
  2. Faza odbudowy
    1. Lek był ściśle przestrzegany zgodnie z zaleceniami lekarza, a przydzielone pielęgniarki codziennie sprawdzały przyjmowanie leków i monitorowały działania niepożądane.
    2. Stan neurologiczny oceniano co 4 godziny, codziennie monitorowano poziom amoniaku we krwi i doustnie podawano laktulozą 15 mL (trzy razy dziennie), aby zapobiec encefalopatii wątrobowej.
    3. Psychoterapeuci przeprowadzali dwa razy w tygodniu konsultacje przy łóżku pacjenta (30 min/sesję), wdrażając ukierunkowane interwencje poznawczo-behawioralne, w tym techniki relaksacyjne i medytację uważności.
  3. Faza kontrolnej (1, 3 i 6 miesięcy po wypisie)
    1. W pierwszym tygodniu po wypisie pielęgniarka pierwszego kontaktu zainicjowała konsultację wideo, aby pomóc pacjentowi w przygotowaniu posiłków nosowo-żołądkowych lub doustnych, jednocześnie monitorując obwód brzucha i masę ciała. Ponadto wydano kartę ostrzegawczą o ponownym krwawieniu, zawierającą objawy awaryjne (np. częste czarne stolce, wymioty krwi, dezorientację) oraz instrukcje dotyczące kontaktu alarmowego. (2) Kolejne wizyty kontrolne obejmowały trzy miesiące badania gastroskopowe, analizy funkcji wątroby oraz oceny żywieniowe. Stan psychologiczny był oceniany co dwa tygodnie poprzez telefoniczne rozmowy terapeuty, a interwencje były odpowiednio dostosowywane (Rysunek 1).

5. Monitorowanie prognozowania

  1. Wszyscy pacjenci ukończyli co najmniej rok prognosycznej kontroli po wypisie, przeprowadzanej poprzez regularne przeglądy i telefoniczne kontrole. Protokół kończy się po zakończeniu rocznych ocen kontrolnych.

6. Punkty końcowe

Statystycznie przeanalizowaliśmy czas hemostazy, objętość transfuzji krwi oraz czas hospitalizacji pacjentów. Przed i po interwencjach pielęgniarskich rejestrowano SBP i ciśnienie rozkurczowe (DBP). (2) Skala12Exercise of Self-Care Agency (ESCA) została zastosowana do oceny zdolności do samoopieki w czterech dziedzinach: wiedza zdrowotna (0-68 punktów), samoocena (0-32 punkty), odpowiedzialność za dbanie o siebie (0-24 punkty) oraz umiejętności dbania o siebie (0-48 punktów). Podwyższone wyniki korelują z poprawą umiejętności dbania o siebie (α Cronbacha = 0,89). (3) Przed i po karmieniu pobierano krew żylną na czczo, aby określić poziomy parametrów żywieniowych (ALB, PA, TRF i TP) za pomocą automatycznego analizatora biochemicznego (BS-1000M, RRID: SCR_026779). Po pobraniu próbek krwi surowica była rozdzielana przez wirowanie (1505×g, 4 °C, 15 min), a próbki surowicy wykorzystywano do wykrywania. Badania zostały wykonane w ciągu 2 godzin po pobraniu próbki. (4) Oceny stanu psychicznego wykorzystywały skalę depresji/lęku Hamiltona (HAMA/HAMD)13 (RRID: SCR_003686, SCR_003664). Wyższe wyniki wskazują na większe nasilenie objawów (α Cronbacha = 0,81). (5) Zarejestrowano 3-miesięczne tempo ponownego krwawienia (definiowane jako hematemeza/melena wymagająca pilnej opieki lub ponownej hospitalizacji) oraz roczne przeżycie. Jakość życia (QoL) była oceniana po roku obserwacji za pomocą 36-punktowego Short Form Health Survey (SF-36)14, obejmującej osiem dziedzin: funkcjonowanie fizyczne (PF), zdrowie psychiczne (MH), ból (PA), zdrowie ogólne (GH), witalność (VT), funkcjonowanie społeczne (SF), rola emocjonalna (RE) oraz zmiana zdrowia (HC). Poprawa jakości życia jest wskazywana wyższymi wynikami (α Cronbacha = 0,85).

7. Metody statystyczne

Analiza danych została przeprowadzona za pomocą SPSS 25.0. Dane liczące [n(%)] zostały porównanie przeanalizowane za pomocą testów chi-kwadrat. Dane pomiarowe przeszły badania normalności (Shapiro-Wilk), przy czym dane parametryczne (χ±s) zostały przeanalizowane przez niezależne testy t, a dane nieparametryczne [M(P25, P75)] przez testy Mann-Whitney U. Istotność statystyczna została ustalona na P<0,05.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Porównanie rehabilitacji pacjentów
Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem czasu hospitalizacji (P>0,05); Jednak grupa interwencyjna wykazała krótszy czas hemostazy i niższe objętości transfuzji (P<0,05). Pod względem kontroli ciśnienia krwi obie grupy osiągnęły istotne obniżenie poziomu SBP i DBP po interwencji, z większymi spadkami w grupie interwencyjnej (P<0.05, Tabela 2).

Porównanie zdolności do dbania o siebie
Wyniki E...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W tym badaniu przeprowadzono prospektywne randomizowane badanie kontrolowane, aby zbadać wpływ rafinistycznego pielęgniarstwa opartego na MDT na rokowanie u starszych pacjentów z LC skomplikowanymi UGIB. Wyniki wykazały lepsze wyniki w grupie interwencyjnej, co potwierdzają szybsza hemostaza, mniejsza liczba transfuzji krwi, lepsza kontrola ciśnienia, większa poprawa w zakresie samopielęgnacji, stanu odżywienia i dobrostanu psychicznego oraz niższy wskaźnik ponownego krwawienia, mimo porównywalnego czasu hospitalizacji, ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy deklarują, że nie mają znanych konkurujących ze sobą interesów finansowych ani relacji osobistych, które mogłyby wpłynąć na prace opisane w tym artykule.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Automatyczny analizator biochemiczny MindrayBS-1000MOkreśl poziomy parametrów odżywczych
Roztwór laktulozyFengchen Group Co., Ltd.H10890057Leczenie zaparć zwiększanie zawartości wody w jelicie grubym.
Krótkołańcuchowe pokarmy peptydów jelitowych Fengchen Group Co., Ltd.H20170170Wsparcie żywieniowe 

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Abu-Freha, N., et al. Liver cirrhosis in elderly patients: clinical characteristics, complications, and survival analyses from a large retrospective study. Aging Clin Exp Res. 34 (9), 2217-2223 (2022).
  2. Sebastian, M. Signal transductions and nonalcoholic fatty liver. Int J Clin Med Res. 2, 44(2024).
  3. Daðadóttir, S. M., Ingason, A. B., Hreinsson, J. P., Björnsson, E. S. Comparison of gastrointestinal bleeding in patients with and without liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 59 (9), 1081-1086 (2024).
  4. Emad, M., Osama, H., Rabea, H., Saeed, H. Dual compared with triple antithrombotics treatment effect on ischemia and bleeding in atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Int J Clin Med Res. 1, 10(2023).
  5. Khayyat, Y. M. Trends in upper gastrointestinal bleeding management. World J Clin Cases. 12 (27), 6007-6010 (2024).
  6. Gao, Y., Qian, B., Zhang, X., Liu, H., Han, T. Prophylactic antibiotics on patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. PLoS One. 17 (12), e0279496(2022).
  7. Yu, J., Xu, D., Zhou, L. Effect of night-time noise control combined with detailed nursing on negative emotions and sleep quality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Noise Health. 27 (125), 194-200 (2025).
  8. Ni, J., et al. Effects of psychological nursing combined with comprehensive nursing on gastrointestinal bleeding and nutritional status in cirrhosis. Altern Ther Health Med. 30 (1), 318-325 (2024).
  9. Haigh, S. M. Managing a patient presenting to the emergency department with upper gastrointestinal bleeding. Emerg Nurse. 30 (5), 17-23 (2022).
  10. Ai, H. A randomised controlled trial: Effect of the meticulous nursing model on the treatment compliance and quality of life of patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Palliat Med. 10 (8), 8737-8745 (2021).
  11. Baumgartner, K., Cooper, J., Smith, A., St Louis, J. Liver Disease: Cirrhosis. FP Essent. 511, 36-43 (2021).
  12. Zhao, Q., Guo, Y., Gu, L., Yang, L. Comparison of two instruments for hypertension self-care assessments among older adults from China. Nurs Open. 10 (3), 1672-1683 (2023).
  13. Yang, S., et al. Chinese herbal medicine for symptoms of depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 45, 101470(2021).
  14. Zhu, Z., et al. Cross-sectional study on the SF-36, the general self-efficacy, the social support, and the health promoting lifestyle of the young elderly in a community in Shanghai, China. Ann Palliat Med. 10 (1), 518-529 (2021).
  15. Wang, S., Qian, X. Effect of multidisciplinary team care on the management of cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding: A retrospective cohort study. Ann Palliat Med. 10 (3), 3050-3058 (2021).
  16. Jamioł-Milc, D., et al. Nutritional support for liver diseases. Nutrients. 15 (16), 3640(2023).
  17. Zhang, Y. R., et al. A multidisciplinary team approach to the treatment of liver cirrhosis. J Inflamm Res. 14, 5443-5450 (2021).
  18. Arechabala-Mantuliz, M. C., et al. Transitional care for people with chronic health conditions. Rev Med Chil. 150 (5), 664-671 (2022).
  19. Liu, Z., Sang, X., Liu, Y., Yu, C., Wan, H. Effect of psychological intervention on glycemic control in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Prim Care Diabetes. 18 (6), 574-581 (2024).
  20. Rogers, J. P., et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 37 (4), 327-369 (2023).
  21. Mohamed, B. M. Treatment of non-small cell lung cancer with the nursing application of chemotherapy and traditional Chinese medicine: A meta-analysis. Int J Clin Med Res. 3, 63(2025).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Multidisciplinary Team NursingHemostatic EfficacyNutritional StatusPsychological Well BeingRebleeding RatesQuality Of Life

Powiązane artykuły