Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł przeglądowy
* These authors contributed equally
W artykule ten przegląda stosowanie miejscowego chińskiego ziołowego leku (CHM) w leczeniu owrzodów stopy cukrzycowej, podkreślając obecne wyzwania kliniczne, najnowsze dowody, mechanizmy terapeutyczne oraz potencjalną rolę CHM jako integracyjnej strategii wspomagającej gojenie ran i zmniejszając powikłania.
Częstość występowania wrzodów stóp cukrzycowych (DFU), jednego z najczęstszych powikłań cukrzycy (DM), różni się znacząco w zależności od kraju, ale pozostaje wysoka na całym świecie. Obecność DFU wiąże się ze wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną, pogorszeniem funkcjonowania fizycznego oraz obniżoną jakością życia, z 5-letnią śmiertelnością 2,5 razy wyższą niż u pacjentów z cukrzycą bez wrzodów stóp. Typowe strategie terapeutyczne dla DFU obejmują kontrolę glikemii, eliminację infekcji, łagodzenie nacisku na wrzody oraz ułatwianie gojenia ran. CHM, fundamentalny element tradycyjnej medycyny chińskiej, zdobył szerokie uznanie zarówno w stosowaniu doustnym, jak i miejscowym w leczeniu przewlekłych ran, dzięki swoim funkcjom detoksykacji, wspomagania krążenia, usuwania stagnacji krwi oraz wspomagania gojenia ran, zgodnie z teoriami medycyny chińskiej. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego przeglądu literatury dotyczącego stosowania miejscowej CHM w leczeniu DFU, aby zapewnić oparte na dowodach wytyczne dla praktyki klinicznej.
Cukrzyca (DM) stała się jednym z najpilniejszych globalnych wyzwań zdrowotnych, dotykając szacunkowo 537 milionów dorosłych w 2021 roku, a prognozy sugerują, że liczba ta osiągnie około 783 milionów do 2045roku. Jako najczęściej rozpoznawane powikłanie cukrzycytypu 2, częstość występowania DFU różni się znacząco w zależności od kraju, ale istnieje wspólne zjawisko, że częstość występowania DFU pozostaje wysoka. Częstość występowania w krajach afrykańskich zwykle waha się od 10% do 30%, podczas gdy w niektórych regionach o wysokich dochodach stanowi od 1% do 17%1. Obecność DFU wiąże się ze wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną, pogorszeniem funkcjonowania fizycznego oraz obniżoną jakością życia2. Pacjenci z DFU mają 2,5-krotnie wyższą śmiertelność w ciągu 5 lat w porównaniu z pacjentami z cukrzycą bez wrzodów3. Ponad 50% wrzodów rozwija infekcje, podczas gdy około 20% umiarkowanych lub ciężkich infekcji stóp cukrzycowych kończy się różnym stopniem amputacji4. Konsekwencje finansowe są również ogromne: roczne bezpośrednie i pośrednie koszty opieki nad cukrzycą w samych Stanach Zjednoczonych sięgają odpowiednio 273 miliardów i 90 miliardów dolarów, przy czym DFU stanowi znaczną część z powodu powtarzających się wizyt ambulatoryjnych, przedłużonych hospitalizacji i długoterminowych potrzeb w leczeniu ran 6,7,8 (Rysunek 1).
Pomimo dostępności standardowych metod leczenia klinicznego — w tym kontroli glikemii, zarządzania infekcjami, mechanicznego odciążenia i promocji gojenia ran — strategie te często zawodzą w przypadku przewlekłych, niegojących się wrzodów 9,10. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie podejściami medycyny komplementarnej i integracyjnej, szczególnie CHM, które stanowi fundament Tradycyjnej Medycyny Chińskiej11. Oparte na holistycznych zasadach, CHM kładzie nacisk na detoksykację, wspomaga krążenie krwi, usuwa stagnację i wspomaga regenerację tkanek. Zarówno doustne preparaty, jak i miejscowe preparaty CHM są coraz częściej stosowane w praktyce klinicznej w leczeniu przewlekłych ran12. Jednak pomimo gromadzenia dowodów i zastosowania klinicznego, mechanizmy terapeutyczne, profile skuteczności oraz wyzwania standaryzacyjne miejscowego CHM dla DFU pozostają niedo do końca poznane.
Na tym tle niniejszy przegląd ma na celu przedstawienie kompleksowego i krytycznego przeglądu miejscowej chińskiej medycyny ziołowej w leczeniu owrzodzeń stóp cukrzycowych, podsumowując najnowsze osiągnięcia, wyniki kliniczne oraz podstawowe mechanizmy biologiczne. Poprzez integrację dowodów zarówno z nowoczesnych badań biomedycznych, jak i tradycyjnych perspektyw terapeutycznych, praca ta ma na celu wyjaśnienie potencjalnej roli CHM w wspomaganiu gojenia ran, redukcji powikłań oraz wkładaniu globalnych strategii opieki nad stopami cukrzycowymi.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Patofizjologia DFU
DFU charakteryzuje się zaburzeniem naskórka oraz przynajmniej częściowym zaangażowaniem skóry u osób z cukrzycą. Jej rozwój przypisuje się przyczynom wieloczynnikowym, w tym chorobie tętnic obwodowych (PAD), cukrzycowej neuropatii czuciowej, ruchowej oraz autonomicznej13.
Neuropatia obwodowa
Neuropatia obwodowa (PN) najczęściej objawia się jako symetryczna polineuropatia z bólem lub parestezją, choć nawet do 50% przypadków może być bezobjawowych14. Dotyczy deficytów sensorycznych, motorycznych i autonomicznych15. Neuropatia czuciowa powoduje utratę bólu, temperatury i propriocepcji, co zwiększa liczbę niezauważalnych urazów i nieprawidłowy chód16. Neuropatia ruchowa powoduje zanik mięśni – zwłaszcza prostowników – prowadząc do deformacji, nieprawidłowości chodu oraz wrzodów związanych z uciskiem16. Neuropatia autonomiczna zmniejsza pocenie, powodując suchą, pękniętą skórę i upośledzenie zwężenia naczyń, co prowadzi do obrzęku i opóźnionego gojenia rany17.
Choroba tętnic obwodowych (PAD)
PAD odnosi się do zwężenia lub zamknięcia naczyń krwionośnych w kończynach, zazwyczaj w kończynach dolnych, prowadzącego do zmniejszonej perfuzji11,19. Jego rozwój i przyspieszenie są ściśle powiązane z cukrzycą19 i powodują objawy charakterystycznego fenotypu w PAD20. W przeciwieństwie do osób bez cukrzycy, osoby z cukrzycą z PAD są bardziej podatne na rozległe zatory tętnic, które obejmują długie segmenty18. Ponadto wykazują one zwapnienie tętnic przyśrodkowych zamiast miażdżycy śródświatłowej, powszechnie obserwowanej w niecukrzycowym PAD21. Obecność PAD odgrywa kluczową rolę w około 50%-70% przypadków związanych z DFU, co stanowi istotne ryzyko opóźnienia gojenia rany, infekcji, konieczności amputacji oraz śmiertelności22,23 (Rysunek 2).
Chińska ziołowa formuła
Praktyka tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM), zakorzeniona w filozofii i kulturze orientalnej, obejmuje szereg metod, w tym akupunkturę, ćwiczenia terapeutyczne, ziołolecznictwo, terapię dietetyczną oraz masaż, zarówno w celach leczniczych, jak i profilaktycznych. TCM jest uznawana za formę medycyny komplementarnej i alternatywnej w krajach zachodnich24. W obszernej historii Chin TCM, a szczególnie miejscowe stosowanie chińskich ziołowych środków, było szeroko stosowane w leczeniu wrzodów stopy cukrzycowej, przynosząc korzystne efekty i liczne zalety, takie jak wygoda i opłacalność25.
Leki miejscowe (Tabela 1)
Maść Tangzu Yuyang
Maść Tangzu Yuyang (TYO), miejscowa CHM, składa się z dwóch naturalnych minerałów i dziewięciu ziół26. Składniki obejmują Duanshigao (Gypsum fibrosum praeparatum), Xuejie (Daemonorops draco Bl), Chuanxiong (Ligusticum chuanxiong Hort), Huanglian (Coptis chinensis Franch), Cangzu (Atractylodes lancea), Sanqi (Panax notoginseng), Danggui (Angelica sinensis), Zicao (Arnebia euchroma), Huangbo (Phellodendron chinense Schneid), Dahuang (Rheum officinale Baill), Bingpian (Borneolum synteticum). Olej sezamowy i wosk pszczeli jako podstawowe składniki.
Randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzili Li i in., które objęło pacjentów z cukrzycą z DFU stopnia 1-3 według klasyfikacji Wagnera, z wyłączeniem tych z zachorowaniem niedokrwiennym26. Badanie, obejmujące łącznie 57 pacjentów, podzielono na dwie kohorty: standardowe leczenie ran (SWT) oraz SWT uzupełnione TYO. Wyniki wykazały, że w grupie TYO nastąpiła istotna poprawa po 12 tygodniach (79,2% vs. 41,7%, p = 0,017) i 24 tygodniach (91,7% vs. 50%, p = 0,003). Ponadto inna ocena wykazała zmniejszenie obszaru wrzodu o ponad 50%, wykazując istotną różnicę między grupami po 24 tygodniu (70,8% vs. 41,7%; p = 0,08)25.
Maść She Xiang Yu Hong
She Xiang Yu Hong (SXYH), jako rodzaj TCM, jest stosowany w leczeniu infekcji cukrzycowych stóp i odleżyn w chińskich szpitalach od ponad dekad,25. Jednak przeprowadzono ograniczone badania mające na celu ocenę wpływu SXYH na gojenie ran. Li i in.27 przeprowadzili badania mające na celu ocenę skuteczności SXYH z wykorzystaniem kompleksowego podejścia makroskopowego, które obejmowało ocenę obszaru gojenia się ran, badanie przekrojów patologicznych, analizę czynników zapalnych oraz stosowanie metod immunohistochemicznych.
Badanie27 monitorowało rozmiar rany przez okres 3 tygodni. Pod względem wyglądu skóry grupa stosująca maść SXYH wykazała lepsze wyniki. Konkretnie, po 7 dniach tempo gojenia się ran było znacząco przyspieszone w grupie stosowanej maścią SXYH w porównaniu do grupy kontrolnej. Wyniki barwienia trójchromowego Massona wykazały, że włókna kolagenowe w grupie leczonej maścią SXYH wykazywały znacznie większy zakres i bardziej uporządkowany układ w porównaniu do tych w grupie nieleczonej. Ponadto wyniki biopsji wykazały zauważalne zmniejszenie stężenia cytokin TNF-α i IL-6, kluczowych czynników przyczyniających się do utrzymującego się stanu zapalnego, w grupie SXYH po 7 i 14 dniach. Wreszcie, wyniki barwienia immunohistochemicznego wykazały istotny wzrost pozytywnej ekspresji CD31 i VEGF, które są znane z przyczyn do gojenia ran, w grupie SXYH po 7 i 14 dniach.
Maść Zizhu
Maść Zizhu składa się z Zhusa (Cinnabaris), Zicao (Arnebia guttata Bunge), Huangqi (Astragalus mongholicus Bunge), Ejiao (Asini corii colla), Bingpian (Borneolum) oraz Xuejie (Calamus draco Willd)28. Wykazał swoją skuteczność w znaczącym poprawie wskaźnika leczenia przewlekłych wrzodów kończyn dolnych w licznych przypadkach29.
Aby ocenić skuteczność maści Zizhu w wspomaganiu gojenia ran w modelach diabetycznych, Han i in. opracowali eksperymentalny projekt symulujący gojenie się ran cukrzycowych poprzez wywoływanie oparzeń u szczurów niecukrzycowych lub cukrzycowych za pomocą podgrzewanej metalowej płytki29. Następnie szczury podzielono na dwie grupy: ranne szczury (grupa A) oraz cukrzycowe (grupa D). Szczury z cukrzycą zostały zaszczepione kombinacją S. aureus lub P. aeruginosa i następnie określane jako grupa zakaźnych rannych szczurów (Grupa F). Różne dawki maści Zizhu były podawane miejscowo na uszkodzone miejsce przez 2 tygodnie. Poziomy czynników związanych z odpowiedzią zapalną, takich jak CRP, IL6 i NO, wykazały istotny spadek zarówno w grupie D, jak i F. Ponadto grupy leczone maścią Zizhu wykazały spadek ekspresji czynników angiogennych, w tym CD34 i VEGF. Poprzednie badania28,30 odnotowały wzrost białek NF-κB, JNK i PI3K w tkankach ran u osób z cukrzycą. Po leczeniu różnymi dawkami maści Zizhu poziomy aktywacji PI3K, P65 i JNK były istotnie obniżone (rysunek 3, rysunek 4).
Maść Shengji
Maść Shengji składa się z Danggui (Angelica sinensis), Dihuang (Rehmannia glutinosa), Shigao (Gips fibrosum), Xueyutan (Crinis carbonisatus), calamina oraz wosku pszczelego. Zhao i in. przeprowadzili wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane, które objęło 180 pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej, sklasyfikowanymi do stopnia Wagnera 3-4 z czterech szpitali31. Oprócz rutynowego leczenia medycznego i chirurgicznego, w tym kontroli glikemii, obniżenia ciśnienia krwi i oczyszczania, grupa interwencyjna otrzymała miejscowe zastosowanie maści Shengji, podczas gdy grupa kontrolna była leczona opatrunkiem hydrokoloidowym w celu zakrycia rany. Po czterotygodniowej obserwacji badanie stwierdziło, że stosowanie chińskiej ziołowej maści Shengi wydaje się sprzyjać tworzeniu tkanki ziarnistości, przyspieszając tym samym proces gojenia ran.
Maść Jing Wan Hong
Jin Wan Hong składa się z około 30 chińskich składników ziołowych, w tym Radix Ampelopsis, Angelica dahurica, chińska lobelia, Borneol, Rhizoma Atractylodis, Czerwony Korzeń Piozony, Rhizoma Ligustici Chuanxiong oraz Pangolin. Formuła działa na wspomaganie krążenia krwi, eliminując stagnację, oczyszczając ciepło, usuwając wilgoć i zmniejszając obrzęk poprzez detoksykację, co ułatwia gojenie wrzodów32.
Aby zbadać skuteczność terapeutyczną w owrzodzeniach stóp cukrzycowych związanych z uszkodzeniem nerwów, Jin i in. opracowali model szczura Wistar wywołany wstrzykiwaniem streptozotocyną w połączeniu z urazem zacisku nerwu kulszowego. Zwierzęta podzielono na cztery grupy: kontrolę cukrzycową (DC), model uszkodzenia nerwów cukrzycowych (DNIM), leczenie Jing Wan Hong (JWH) oraz rekombinowany ludzki czynnik wzrostu naskórka (rhEGF) jako dodatnią kontrolę. Maść była nakładana miejscowo raz dziennie przez 21 dnii 32 dni. Obserwacje makroskopowe wykazały, że szczury z grupy JWH wykazywały wyraźne zmniejszenie rozmiaru wrzodów stopy i jakości Wagnera, przy czym zamknięcie rany przekraczało 80% po 21 dniach leczenia – porównywalne z grupą leczoną rhEGF. Badanie histologiczne potwierdziło reepitelizację, zmniejszenie infiltracji zapalnej oraz przywrócenie struktury skóry, co wyraźnie kontrastowało z utrzymującą się martwicą i wydzieliną obserwowaną w grupie DNIM. Na poziomie molekularnym Jing Wan Hong znacząco zwiększył poziom mRNA czynnika wzrostu pochodzącego z płytek krwi (PDGF), kluczowego mediatora w naprawie ran, jednocześnie wywierając minimalny wpływ na ekspresję TGF-β, VEGF lub FLT-132. Zwiększona ekspresja PDGF prawdopodobnie przyczyniła się do zwiększonej proliferacji fibroblastów, angiogenezy i remodelacji macierzy zewnątrzkomórkowej, przyspieszając zamykanie ran bez wpływu na ogólnoustrojowe poziomy glukozy (Rysunek 5).
Perspektywa wykorzystania TCM
Chociaż obecna literatura sugeruje, że chińska medycyna ziołolowa może mieć pozytywny wpływ na leczenie owrzodów stóp cukrzycowych, liczne badania33,34 cierpią na ograniczenia, takie jak małe rozmiary próbek i nieprecyzyjne projekty badań35. Te kwestie budzą wątpliwości co do wiarygodności i ważności wniosku.
Tradycyjne CHM zazwyczaj zawiera wiele składników aktywnych, które mogą ze sobą oddziaływać. Mogą również występować różnice w składzie i stężeniu tych składników w różnych partiach tego samego leku. Ta złożoność utrudnia standaryzację i zwiększa ryzyko skutków ubocznych oraz alergii na leki36. Chociaż tradycyjne chińskie ziołolectwo jest powszechnie uważane za naturalne i bezpieczne, miejscowe stosowanie tych ziół może nadal powodować lokalne podrażnienia, reakcje alergiczne lub inne komplikacje dermatologiczne. Jest to szczególnie istotne dla osób z cukrzycą, których skóra wykazuje zwiększoną kruchość i wrażliwość na zewnętrzne drażniące substancje i infekcje37. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu miejscowych preparatów ziołowych.
Mechanizm działania i skuteczność kliniczna miejscowego stosowania tradycyjnej chińskiej medycyny ziołowej pozostają niedo końca wyjaśnione, z niedoborem skutecznych metod monitorowania i standardów, co stanowi wyzwanie w ilościowym określeniu i ocenie wyników leczenia38. Jednocześnie różnice między osobami mogą prowadzić do rozbieżnych odpowiedzi u pacjentów, mimo że stosują ten sam schemat leczenia. Skuteczność wchłaniania leków miejscowych jest ograniczona przez funkcję bariery skóry, szczególnie w przypadku zmian skórnych u osób z cukrzycą, gdzie transdermalne wchłanianie leków może być trudniejsze, co wpływa na skuteczność leczenia37. Dodatkowo, stabilne dostarczanie składników aktywnych do dotkniętych obszarów jest również wyzwaniem technicznym. Zastosowanie tradycyjnej CHM w miejscowym leczeniu cukrzycy nie ustanowiło jeszcze ustandaryzowanych ram i wytycznych, co utrudnia świadczenie systematycznej i naukowo prowadzonej opieki. Praktycy kliniczni i pacjenci często polegają na wiedzy doświadczalnej i tradycyjnych terapiach, które ograniczają spójność i normatywność procesu leczenia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Miejscowe zastosowanie tradycyjnego CHM wykazuje obiecujący potencjał terapeutyczny w leczeniu ran cukrzycowych, jednak jego kliniczne zastosowanie pozostaje ograniczone przez ograniczoną jakość dowodów i brak standaryzacji. Większość istniejących badań cierpi na małe rozmiary prób, niewystarczające grupy kontrolne i zróżnicowane formuły, co utrudnia wyciąganie jednoznacznych wniosków dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa. Wyzwania standaryzacyjne — w tym niespójna jakość surowca, zmienność stężenia związków aktywnyc...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy deklarują, że nie mają ze sobą rywalizujących interesów.
Nie dotyczy
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.