Laparoskopowe podejście czaszkowe do anatomicznej resekcji segmentu wątroby VIII: Techniczne opracowanie przypadku

Podsumowanie

Niniejsze badanie opisuje techniczne zasady podejścia czaszkowego do laparoskopowej resekcji segmentu VIII. Kluczowym krokiem jest skrupulatne przecięcie drugiego hilum wątrobowego, aby odsłonić korzenie żyły środkowej i prawej żyły wątrobowej, co pozwala ustalić niezawodną płaszczyznę przecięcia mięsiacznego do precyzyjnej anatomicznej hepatektomii.

Streszczenie

Laparoskopowa anatomiczna hepatektomia jest uznanym standardem terapeutycznym dla nowotworów wątroby; jednak resekcja Segmentu VIII (S8) pozostaje technicznie wymagająca ze względu na głębokie położenie czaszki oraz bliskość żyły środkowej wątroby (MHV) i prawej (RHV). Protokół ten określa uporządkowane, krok po kroku podejście czaszkowe, które ułatwia bezpieczną i precyzyjną laparoskopową segmentektomię anatomiczną S8. Celem jest pokazanie powtarzalnej strategii chirurgicznej, która pokonuje trudności związane z ekspozycją tego segmentu. Protokół ten jest ilustrowany przez 65-letniego mężczyznę z historią zapalenia wątroby, funkcją wątroby Child-Pugh A oraz 4-cm rakiem wątrobowokomórkowym S8 (HCC) przylegającym do MHV i RHV. Po potwierdzeniu odpowiedniego przyszłego pozostałości wątroby (stosunek FLR/SLV: 70,5%) zabieg został przeprowadzony systematycznym procesem między czaszką a ogonem. Najpierw przeprowadza się sekcję drugiego hilum wątrobowego, aby zidentyfikować i odsłonić korzenie MHV i RHV. Wykorzystując te żyłne punkty orientacyjne jako przewodniki anatomiczne, płaszczyzna przecięcia mięśmiowego jest wyraźnie wyznaczana i rozwijana od korzeni żył wątrobowych w dół. Kluczowe kroki obejmują użycie śródoperacyjnego USG do potwierdzenia, fragmentaryczne przecięcie in situ oraz przerywane zastosowanie manewru Pringle'a przy znieczuleniu o niskim centralnym ciśnieniu żylnym. W tym przypadku protokół został pomyślnie wykonany, osiągając en bloc resekcję S8 z czasem operacyjnym 160 minut i szacowaną utratą krwi na poziomie 100 mL. Pacjent nie miał żadnych powikłań pooperacyjnych i został wypisany siódmego dnia. Histopatologia potwierdziła HCC. Raport ten przedstawia standaryzowane laparoskopowe podejście czaszkowe, które może pomóc chirurgom w przeprowadzaniu anatomicznie prowadzonych resekcji głębokich segmentów czaszki.

Wprowadzenie

Idealna anatomiczna hepatektomia może zapewnić odpowiednio szeroki margines negatywnej resekcji, jednocześnie maksymalizując zachowanie prawidłowego parenchymy^{wątroby 1,2}, zgodny z koncepcją przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) i potencjalnie poprawiając wyniki leczenia³. Segment wątroby VIII (S8) znajduje się w przedniej części prawej wątroby, przylegającej do wrzuga wątrobowego i naczyń głównych⁴. Ze względu na głębokie położenie, resekcja S8 stanowi poważne wyzwania związane z ekspozycją.

Anatomiczna hepatektomia z użyciem żyły wątrobowej jako płaszczyzny przecięcia stanowi wiarygodny punkt orientacyjny, pomaga zapewnić odpowiednie marginesy, zachowuje funkcjonalną tkankę i może zmniejszyć ryzyko nawrotu po operacji⁵. Podejście do żyły wątrobowej można wykonać w kierunku ogonowym, czaszkowym lub grzbietowym⁶. Podejście ogonowe polega na przecięciu wstecznym od żyły dystalnej przez miąździącą, natomiast podejście czaszkowe najpierw odsłania korzeń żyły przy drugim wlężu wątrobowym, a następnie przechodzi do kaudalnego ^7,8.

W przypadku resekcji S8 podejście czaszkowe oferuje konkretne zalety w porównaniu z alternatywami ogonowo-grzbietowymi, poprawiając odsłonięcie głębokich płaszczyzn przymiaśniaczych, ułatwiając wcześniejszą identyfikację miejsc orientacyjnych żylnych oraz zapewniając jaśniejsze wskazówki przy decyzjach dotyczących przecięcia. Protokół ten jest odpowiedni dla doświadczonych chirurgów hepatobiliaryjnych zaznajomionych z intraoperacyjnym ultrasonografią i koordynacją interdyscyplinarną, ale wymaga specjalistycznej instrumentacji oraz kontrolowanego centralnego ciśnienia żylnego (CVP). Niniejszy protokół pokazuje kluczowe kroki podejścia czaszkowego do anatomicznej resekcji S8, szczegółowo opisując jego przeznaczenie w przypadku głęboko położonych guzów oraz ilustrując, jak rozwiązuje problemy ekspozycji i identyfikacji punktów orientacyjnych charakterystyczne dla tego wymagającego zabiegu.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Dongguan Tungwah. Ponieważ było to anonimowe badanie retrospektywne, zrezygnowano z wymogu świadomej zgody.

1. Wybór pacjentów

1. Uwzględnić pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym sklasyfikowanym w S8, z zachowaną funkcją wątroby (Child-Pugh Class A) i dobrym wynikiem (ECOG 0–1).
2. Potwierdź lokalizację guza i związek z głównymi żyłami wątrobowymi za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego z kontrastem.
3. Wykonaj objętość wątroby, aby zapewnić odpowiednią przyszłą pozostałość wątroby (stosunek FLR/SLV ≥40–50%, w zależności od stanu wątroby).
   UWAGA: W niniejszej sprawie pacjentem był 65-letni mężczyzna z historią zapalenia wątroby, zachowaną funkcją wątroby (Child-Pugh klasa A) oraz dobrym wynikiem (ECOG 0). Zwiększone tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wykazały zmianę o obserwacjach 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm w S8 (Rysunek 1).

2. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Kompletne standardowe przedoperacyjne panele laboratoryjne (kompletna morfologia, kompleksowy panel metaboliczny, profil krzepnięcia).
2. Przejrzyj wysokiej jakości obrazowanie przekrojowe w celu precyzyjnej lokalizacji guza oraz rekonstrukcji 3D układu naczyniowego wątroby.

3. Przygotowanie śródoperacyjne

1. Znieczulenie
   1. Indukować ogólne znieczulenie tchawicowe.
   2. Utrzymuj CVP na poziomie <5 mmHg przez cały czas przecięcia miąższowego miąższu.
   3. Utrzymuj ciśnienie w pneumoperitoneum na poziomie 12–14 mmHg.
2. Ustawianie pacjentów i zasłony
   1. Ułóż pacjenta na plecach z porwanymi ramionami.
   2. Umieść klin o kącie 15° pod prawym skrzydłem, aby zapewnić pochylenie w lewo.
3. Umieszczenie trokaru (technika 5-portowa)
   1. Ustalić zapalenie płuc i włożyć pięć trokarów, jak pokazano na Rysunku 2. Umieść port kamery 10 mm (port A) 2 cm nad pępkiem i 2 cm na prawo od linii środkowej.
   2. Włóż port pomocniczy 5 mm (port B) na lewej linii śródpachowej wzdłuż brzegu brzegowego. Umieść 10 mm roboczy port (Port C) w połowie drogi między A i B. Włóż 10 mm roboczy port (Port D) w okolicy podkeksofoidalnej.
   3. Na koniec umieść port pomocniczy 5 mm (port E) w połowie drogi między portami A i D.
      UWAGA: Umieszczenie trokaru w cephaladzie optymalizuje ekspozycję obszaru wątroby czaszki.

4. Zabieg chirurgiczny

1. Eksploracja jamy brzusznej i mobilizacja wątroby (Rysunek 3A).
   1. Systematycznie zbadaj jamę otrzewną pod kątem przerzutów pozawątrobowych.
   2. Podziel więzadło okrągłe i więzadło trzeszczkowe aż do nadprzepatycznej żyły dolnej (IVC) za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia, takiego jak ultradźwiękowy dysektor (ustawienie mocy: Min dla sekcji, Max dla uszczelniania).
   3. Delikatnie cofnij wątrobę w dół, aby odsłonić nadwłosową dożynę i korzenie żył wątrobowych.
      UWAGA: Wykonaj delikatną, tępą i ostrą sekcję, używając haczyka elektrokauteryzacyjnego dla skrupulatnego, stopniowego odsłonięcia drugiego hilum wątrobowego, unikając nadmiernej przyczepności do żył wątrobowych, aby zapobiec rozcięciom.
2. Przygotowanie do zawarcia zakrążenia napływu (manewr Pringle'a)
   1. Otwórz mniejszy omentum, aby dostać się do foramen Winslow.
   2. Należy założyć czerwony cewnik gumowy nr 8 Fr wokół więzadła wątroby, aby stworzyć opasku ucisku na ewentualne zatykanie dopływu (Rysunek 3B).
3. Ekspozycja i wytyczne dotyczące MHV.
   1. Wykonaj ultrasonografię śródoperacyjną (IOUS) w celu potwierdzenia lokalizacji guza w S8, zmapuj bieg MHV od jego połączenia z dożylną do przymiościa oraz oznacz projekcję powierzchni wątroby MHV za pomocą elektrokauteryzmu (Rysunek 3C).
   2. Za pomocą ultradźwiękowego dysektora wykonaj powierzchowne nacięcie mięściaszkowe na styku korzenia MHV i kości dożyjnej (rysunek 3D).
   3. Zidentyfikuj błyszczącą białą ścianę MHV.
      UWAGA: Wizualizacja ściany MHV potwierdza wejście do właściwej płaszczyzny międzynaczyniowej między S8 a S4a (Rysunek 3E).
   4. Postęp kaudalny wzdłuż przedniej powierzchni MHV.
   5. Sekwencyjnie dziel dopływy V8 za pomocą ultradźwiękowego dyssektora lub klipsów (dla naczyń >2 mm).
      UWAGA: Aby ograniczyć krwawienie, w przypadku znaczącego krwotoku podczas przecięcia należy stosować przerywany manewr Pringle (15 minut okluzji przepływu, a następnie 5 minut reperfuzji).
4. Izolacja i podział pedikuli glissoneańskiej S8
   1. Użyj IOUS do identyfikacji i oznaczenia wypustki powierzchniowej otoczki S8.
   2. Rozczłonkowaj mięźmiaszkę w kierunku tego markera za pomocą ultradźwiękowego dysektora.
   3. Ostrożnie odsłonij stopkę S8 (rysunek 3F).
   4. Przyłóż do otoczki ściskający zacisk niemiażdżący i obserwuj, czy na powierzchni wątroby nie jest wyraźna linia demarkująca wokół guza.
      UWAGA: Ostra, zgodna linia niedokrwienna potwierdza prawidłowy odcień szypułki.
   5. Podziel dziurkę za pomocą laparoskopowego zszywacza naczyniowego.
5. Ekspozycja RHV
   1. Kontynuuj rozwarstwienie mięściowca od tyłu od korzenia MHV w kierunku dołu kości kociołowej i odsłoń korzenia RHV. Rozczłonkowaj RHV od korzenia czaszki w dół, aby wyraźnie zobaczyć jego strukturę anatomiczną.
   2. Przeprowadzaj sekcję fragmentarycznie, używając ultradźwiękowego dysektora, unikając dużych podziałów tkanek en bloc. Pod bezpośrednim wzrokiem dokładnie zidentyfikowaj żyłę szczelinę przednią, krótkie żyły wątrobowe lub inne gałęzie żylne.
   3. Podwiązuj je lub przycinaj pojedynczo przed podziałem, aby zapobiec urazom i krwawieniu. Polegaj na delikatnym kontratrakcji, aby otworzyć pole operacyjne, podnosząc wątrobę na tyle, by odsłonić obszar operacyjny.
   4. Przeprowadzaj sekcję wyłącznie na przedniej powierzchni RHV i wykonuj wszystkie manewry delikatnie, aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia naczyń.
   5. Odsłonić przednią i przyśrodkową część RHV, kontynuując sekcję kaudalną wzdłuż jego długości (Rysunek 3G).
6. Zakończenie przecięcia przyduszkowca
   1. Połącz trzy ustalone płaszczyzny: wzdłuż MHV od środka, zszywany S8 od dołu, a RHV od boku. Najpierw uzupełnić płaszczyznę przyśrodkową wzdłuż MHV, aby ustanowić stabilne odniesienie anatomiczne.
   2. Następnie swiązać szypkę S8, aby uzyskać dolną płaszczyznę niedokrwienną. Na koniec zakończ płaszczyznę boczną wzdłuż RHV, delikatnie chowając okaz; Asystent stosuje łagodne przeciwdziałanie kontratrakcji, aby uniknąć nadmiernego napięcia na próbce i otaczających naczyniach krwionośnych.
   3. Zakończ przecięcie za pomocą ultradźwiękowego dyssektora, utrzymując niski CVP.
7. Faza końcowa
   1. Skontroluj łóżko po resekcji przy niskim ciśnieniu pneumoperitoneum (8 mmHg) pod kątem hemostazy i wycieku żółci. Rutynowo wykonuje się to poprzez wprowadzenie ciepłej soli fizjologicznej (37°C) do jamy brzusznej, szczególnie wokół krawędzi resekcji i różnych połączeń.
   2. Następnie delikatnie ucisnąć miazgoczęść wątroby otaczającą margines resekcji za pomocą kleszczy bezurazowych. Do tego celu może być również wykorzystywana technologia fluorescencji; jednak nie zastosowano go w tym konkretnym przypadku. Jeśli wykryto wyciek żółci (objawiający się żółtawo-zielonym wyciekiem żółci z krawędzi resekcji lub unoszącym się w soli fizjologicznej), natychmiast przeprowadza się podwiązanie szwów.
   3. Uzyskanie definitywnej hemostazy za pomocą kauteru dwubiegunowego (np. Maryland, ustawienie: 30–40 W) lub drobnego (4-0/5-0) szwu monofilamentowego w razie potrzeby (rysunek 3H).
   4. Umieść zamknięty dren ssący obok łóżka resekcji.
      UWAGA: Ten dren nieustannie usuwa pozostałą żółć, krew, opóźnione krwotoki, wycieki żółci oraz wydzieliny zapalne z łożyska resekcji. Pomaga to wspomagać gojenie parenchymy wątroby i zapobiega powstawaniu nagromadzeń płynu, które mogłyby potencjalnie wywołać infekcję. Dren należy usunąć niezwłocznie, gdy pooperacyjne badania kliniczne i obrazowe nie wykazują oznak wycieku żółci ani infekcji.

5. Zarządzanie pooperacyjne

1. Monitoruj parametry życiowe, równowagę płynów oraz wykonuj dynamiczne testy funkcji wątroby.
2. Zapewnij analgezję multimodalną, w tym regionalny blok nerwowy, jeśli jest wskazana.
3. Rozpocznij wczesną mobilizację i przejście w ciągu 24 godzin po operacji.
4. Przeprowadz kontrolną ocenę powrotu do zdrowia wątroby i powikłań pooperacyjnych.

6. Kontrola jakości i dokumentacja

1. Dokumentuj diagnozę przedoperacyjną, wyniki śródoperacyjne, szczegóły techniczne oraz środki awaryjne w dokumentacji chirurgicznej.
2. Analizuj wyniki i powikłania pooperacyjne w sposób uporządkowany dla poprawy jakości.

Wyniki

W tym przypadku pacjentem był 65-letni mężczyzna z historią zapalenia wątroby, zachowaną funkcją wątroby (Child-Pugh Class A) oraz dobrym wynikiem (ECOG 0). Zwiększone tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wykazały zmianę o średnicy 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm w S8 (Rysunek 1). Markery nowotworowe wykazały podwyższony poziom PIVKA-II (946,12 mAU/mL; Zakres normalny: 0–40 mAU/mL) z prawidłowym AFP (2,5 IU/mL; Zakres normalny: 0–7 IU/mL). Przedoperacyjna analiza objętościowa wykazała stan...

Dyskusja

Segment wątroby S8 (prawy segment przedniogórny), położony w kopule prawego płata przedniego, jest otoczony złożonymi strukturami anatomicznymi. Przyśrodkowo graniczy z odcinkiem S4a, gdzie MHV stanowi naturalną granicę; bocznie graniczy z odcinkiem S7, oddzielonym przez RHV; dolnie styka się z segmentem S5, gdzie demarkacja jest często niewyraźna — co dodatkowo komplikuje lokalizację chirurgiczną ^9,10,11.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Jednorazowy laparoskopowy trokar	Mindray	CW-Z346
Hak elektrochirurgiczny	Valleylab	ForceTriad
System laparoskopowy	KARL STORZ	26003AA
USG laparoskopowe	BK Medical	8666-RF
Ultradźwiękowy dyssektor	Innocare	SG13