Niniejszy artykuł przedstawia przypadek pacjenta z rozległym ropniem nadtwardówkowym kręgosłupa (SEA), szczegółowo opisując zabieg chirurgiczny i późniejsze wyniki kliniczne.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Opis przypadku
Chirurgiczne odciążenie i ciągłe płukanie otoczenia oponowego z powodu rozległego ropnia ropnego oponowego kręgosłupa wtórnemu do ropnia mięśnia biodrowego większego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ogólnoustny ropniak nadtwardówkowy kręgosłupa (SEA) to rzadki i zagrażający życiu stan, który wymaga pilnego rozpoznania i właściwej terapii, aby uniknąć potencjalnie katastrofalnych powikłań. Kiedy SEA jest rozległy, rozległe dekompresja z laminektomią jest często niemożliwa, ponieważ może poddać pacjenta bardzo długim czasom operacji, dużej utracie krwi i niestabilności mechanicznej. Przedstawiamy przypadek 57-letniego mężczyzny, który przybył na wydział ratunkowy z wysoką gorączką, znacznie osłabioną siłą mięśni kończyn prawej, sztywnością karku i hiperrefleksją w obu kończynach dolnych. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) kręgosłupa wykazało rozlany ropniak nadtwardówkowy rozciągający się od C2 do S1. Badania laboratoryjne były zgodne z wyraźnymi objawami ostrej infekcji. Przeszedł pilną interwencję chirurgiczną, uzupełnioną pooperacyjną ciągłą irygacją nadtwardówkową w połączeniu z terapią antybiotykową. Przebieg pooperacyjny był korzystny, a pacjent wykazał znaczną poprawę kliniczną. Na podstawie tego przypadku wnioskujemy, że pilne drenaże chirurgiczne w połączeniu z ciągłą irygacją nadtwardówkową i wspomagającą terapią antybiotykową stanowią wykonalne podejście kliniczne w leczeniu SEA.
Wprowadzenie
Ropień nadtwardówkowy kręgosłupa (SEA) jest rzadką, ale potencjalnie niszczycielską infekcją, która historycznie występowała u 0,2–2 na 10 000 hospitalizacji1, choć niedawne dowody sugerują wzrost zapadalności, która może osiągać nawet 5,1 na 10 000 przyjęć2. Wzrost ten przypisuje się czynnikom takim jak starzejąca się populacja, lepsza diagnostyka, choroby współistniejące, takie jak cukrzyca i stany immunosupresji, używanie narkotyków dożylnie oraz rosnąca częstotliwość stosowania instrumentacji kręgosłupa3,4. Rozległy SEA, definiowany różnie jako obejmujący więcej niż pięć poziomów kręgów lub rozciągający się na wszystkie trzy odcinki kręgosłupa (szyjny, piersiowy, lędźwiowy), stanowi wyjątkowo rzadką (około 1%) i ciężką postać tej choroby5. Diagnoza pozostaje trudna ze względu na częsty brak klasycznej triady (gorączka, ból pleców, deficyt neurologiczny), co często prowadzi do opóźnień o katastrofalnych konsekwencjach, w tym nieodwracalnej paraplegii lub śmierci6. Choć rezonans magnetyczny (MRI) jest uznawany za złoty standard diagnostyczny, optymalna strategia leczenia, szczególnie w przypadku rozległego SEA, pozostaje złożona. Mimo że terapia antybiotykowa jest podstawowa, szeroko zaleca się chirurgiczną dekompresję w przypadku znacznego upośledzenia neurologicznego lub niepowodzenia leczenia zachowawczego7. Rozległy SEA stwarza wyjątkowe wyzwania chirurgiczne: tradycyjne wielopoziomowe laminektomie wiążą się ze znacznym ryzykiem niestabilności, nadmiernej utraty krwi i przedłużonego czasu operacji8. W związku z tym techniki małoinwazyjne, takie jak selektywne laminektomie „pomijane” lub „apikalne” na strategicznych poziomach (np. w szczytach krzywizn kręgosłupa) połączone z irygacją i drenażem przestrzeni nadtwardówkowej, pojawiły się jako obiecujące alternatywy pozwalające na osiągnięcie odpowiedniej dekompresji i opanowania źródła infekcji przy jednoczesnym zmniejszeniu powikłań chirurgicznych9. Niniejszy opis przypadku wnosi wkład w rozwijającą się literaturę dotyczącą leczenia tego krytycznego stanu, opisując laminektomię szyjną na poziomie C3 i piersiową na poziomie T9 z dekompresją i oczyszczeniem ropnia nadtwardówkowego w połączeniu z ciągłą irygacją i drenażem wewnątrzrdzeniowym.
OPIS PRZYPADKU:
57-letni mężczyzna pracujący w budownictwie zgłosił się z 10-dniową historią postępującego bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz obustronnym osłabieniem kończyn dolnych, co kulminowało w ostrym bólu pleców, gorączce (38.5 °C) i prawostronnym wiotkim porażeniu na 24 h przed przyjęciem. Wstępna ocena w lokalnym szpitalu wykazała spondylolistezę L4 (stopień I) w rezonansie magnetycznym odcinka lędźwiowego, leczzoną zachowawczo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz mekobalaminą bez poprawy. Przy zaostrzeniu objawów badania laboratoryjne w trybie pilnym wykazały leukocytozę (WBC 40.14 × 109/L, 94.4% neutrofili), podwyższony poziom CRP (>200 mg/L) oraz obraz TK sugerujący ropień prawego mięśnia lędźwiowego z możliwym rozszerzeniem znadtwardówkowym na poziomie L4-S1, co stało się przyczyną przekazania pacjenta. W momencie przyjęcia parametry życiowe obejmowały gorączkę (38.8 °C), tachypnoe (22/min) i tachykardię (96 bpm). Badanie neurologiczne wykazało splątanie, dyzartrię, sztywność karku, prawostronną hemiplegię (kończyna górna 1-2/5, kończyna dolna 0/5), osłabienie lewej kończyny górnej (3/5), uogólnioną hipertonię, hiperalgezję, obustronną hiperrefleksję oraz dodatni objaw Hoffmanna. Wywiad medyczny obejmował nadciśnienie tętnicze i chorobę Parkinsona, z leczeniem przeciwpłytkowym i statynami, bez niedawnych urazów lub zabiegów inwazyjnych.
Diagnoza, ocena i plan:
W wstępnej diagnostyce priorytetem było wykonanie MRI kręgosłupa ze względu na ostre deficyty neurologiczne (wiotka paraliza, hiperrefleksja) oraz objawy infekcji systemowej (gorączka, leukocytoza), co wzbudziło podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego lub zapalenia rdzenia. Pilne badania laboratoryjne — w tym znacznie podwyższone stężenie CRP (>200 mg/L) i neutrofilowa leukocytoza (WBC 40,14 × 109/L) — dostarczyły obiektywnych dowodów na ciężką sepsę bakteryjną, co skłoniło do natychmiastowej analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) za pomocą punkcji lędźwiowej w celu identyfikacji patogenów; barwienie metodą Grama PMR wykazało obecność gronkowców Gram-dodatnich, co pozwoliło na dobór empirycznej antybiotykoterapii przed uzyskaniem wyników posiewu. Ostateczne badanie MRI kręgosłupa (Rycina 1>) wykazało ciągły ropień znadtwardówkowy od poziomu C2 do S1 z posterolateralnym przemieszczeniem rdzenia oraz obrzękiem na poziomie C3-6, co potwierdziło kliniczną diagnozę nadtwardówkowego ropnia kręgosłupa (SEA).
Rycina 1: Przedoperacyjne obrazy rezonansu magnetycznego. (A,B) Obrazy rezonansu magnetycznego kręgosłupa w przekroju strzałkowym, obrazowanie T2, wykazujące rozległy ropień nadtwardówkowy w odcinku szyjnym i piersiowym. (C,D) Obrazy osiowe T2 na poziomach C2 i C3 wykazują ropień nadtwardówkowy w kanale kręgowym uciskający rdzeń kręgowy. (E,F) MRI kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem wykazało liczne wzmacniające się zmiany obejmujące trzony kręgów oraz w obrębie kanału kręgowego, wraz z ropniem podskórnym. Obrazy T2 w przekroju czołowym ujawniły ropień mięśnia paszykowatego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Plan leczenia koncentrował się na pilnej laminektomii dekompresyjnej w celu zniesienia ucisku rdzenia kręgowego, przy czym znaleziska śródoperacyjne potwierdziły obecność materiału ropnego zgodnego z SEA. Uzasadnieniem dla pilności chirurgicznej był postępujący wiotki porażenie (wskazujący na nadchodzące nieodwracalne uszkodzenie rdzenia) oraz sepsa z niestabilnością hemodynamiczną. Po operacji zastosowano ciągłe płukanie przestrzeni nadtwardówkowej za pomocą cewników do stałego przebywania, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu ropnia poprzez utrzymanie miejscowego stężenia antybiotyku. Natychmiast po rozpoznaniu wdrożono dożylną antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania w celu pokrycia gronkowców dodatnich (w tym MRSA) oraz pałeczek ujemnych, oczekując na wyniki posiewu i sekwencjonowania nowej generacji (NGS); schemat ten wybrano w oparciu o lokalne wzorce oporności oraz zdolność przenikania do jam ropniowych. Jako terapia wspomagająca dodano tlenoterapię hiperbaryczną w celu złagodzenia obrzyku rdzenia kręgowego poprzez zwiększenie dyfuzji tlenu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Niniejszy protokół zgodny jest z wytycznymi Komitetu Etyki Badań nad Człowiekiem Pierwszego Szpitala Związanego z Uniwersytetem Zhejiang. Pisemną zgodę na udział w badaniu uzyskali pacjenci. Wymagane materiały eksploatacyjne i sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.
1. Procedura operacyjna
- Przygotowanie przedoperacyjne: Kompleksowe badania laboratoryjne i obrazowe wykluczyły bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego. Pacjentowi planowano podać znieczulenie ogólne w celu przeprowadzenia laminektomii kręgosłupa szyjnego na poziomie C3 i piersiowego na poziomie T9 z dekompresją i odpęczeniem otoczenia ropnego rdzenia kręgowego.
- Znieczulenie: Podać znieczulenie łączące dożylne i inhalacyjne zgodnie z zatwierdzonymi protokołami instytucjonalnymi.
- Nacięcie i ekspozycja:
- Po wprowadzeniu znieczulenia wykonano nacięcie skóry wzdłuż linii środkowej. Tkankę podskórną i mięśnie parakręgowe przecięto za pomocą elektrokauteryzacji, eksponując wyrostki kostne.
- Zaobserwowano zapalne proliferacje tkanki łącznej z nadmierną mętną substancją płynną w głębokich mięśniach szyi/lędźwi; pobrano próbki płynu do uprawy.
- Laminektomia: Do przeprowadzenia laminektomii kostnej na poziomie C3 i T9 użyto skalpela ultradźwiękowego.
- Resekcja więzadła żółtego:
- Więzadło żółte zostało starannie przecięte, aby odsłonić grzbietowy worek oponu miękkiego.
- Zidentyfikowano obfite białe ropne materiały w przestrzeni okołordzeniowej; pobrano próbki do uprawy i sekwencji następnej generacji (NGS).
- Dekompresja: Uzyskano odpowiednią dekompresję nerwu kręgowego szyi/lędźwi oraz worka oponu miękkiego, przywracając pulsację opon.
- Irygacja:
- Pole operacyjne obficie irygowano za pomocą pulsacyjnego płukania za pomocą sterylnego roztworu soli fizjologicznej, roztworu jodochinoliny oraz roztworu wanikomycyny (1 g/500 ml).
- Płyn irygacyjny powstały podczas operacji aspirawano przez centralny układ ssący operacyjny.
- Parametry systemu ustawiono na ciśnienie ujemne -0,03 MPa do -0,07 MPa i minimalną szybkość przemieszczania powietrza 30 l/min.
- Umieszczenie cewnika do irygacji i irygacja pooperacyjna:
- Zastosowano trzy sześciofrenowe (o średnicy 2 mm) cewniki dziecięce do ciągłej irygacji antybiotykami w trakcie i po operacji. Następnie cewniki wprowadzono do przestrzeni okołordzeniowej kręgosłupa przez nacięcia laminektomii na poziomie C3 i T98,10 (Rysunek 2):
- Pierwszy cewnik wprowadzono w miejscu laminektomii C3 i przesunięto w kierunku doogonowym w kanałowi kręgowym, aż do poziomu T9.
- Drugi cewnik wprowadzono w miejscu laminektomii T9 i przesunięto w kierunku głowowym na około 20 cm.
- Trzeci cewnik również wprowadzono w miejscu T9 i przesunięto w kierunku doogonowym na około 30 cm, aż do osiągnięcia okolicy lędźwiowej.
- W trakcie operacji cewniki kolejno irygowano roztworem soli fizjologicznej i wanikomycyny, aby spłukać ropne materiały z kanału kręgowego.
- Po zabiegu ustanowiono reżim ciągłej irygacji, infundując co 24 godziny 500 ml soli fizjologicznej zmieszany z roztworem wanikomycyny przez cewniki. Płyn irygacyjny następnie odprowadzano przez osobny cewnik do drenażu parakręgowego.
- Zastosowano trzy sześciofrenowe (o średnicy 2 mm) cewniki dziecięce do ciągłej irygacji antybiotykami w trakcie i po operacji. Następnie cewniki wprowadzono do przestrzeni okołordzeniowej kręgosłupa przez nacięcia laminektomii na poziomie C3 i T98,10 (Rysunek 2):
- Umieszczenie drenażu:
- Na poziomie C3 i T9 umieszczono dwa drenaże Jackson-Pratt o średnicy 12 French, każdy umieszczony w głębokiej warstwie mięśniowej w miejscach laminektomii.
- Drenże umieszczono na ssanie do kolby w celu usunięcia płynu irygacyjnego pooperacyjnego, krwotoków i wysięku z tkanek.
- Zamknięcie rany:
- Nacięcia obficie irygowano, a następnie warstwa mięśniowa została zszyta za pomocą kolcowej nici, a następnie dokonano przybliżenia tkanki podskórnej za pomocą wchłaniającej nici 2-0. Na koniec warstwa naskórka została zamknięta za pomocą stapleri.
2. Leczenie pooperacyjne
- Wstępna terapia antybiotykowa: Po zabiegu rozpoczęto leczenie szerokospektralnymi antybiotykami dożylnymi (wanikomycyna 1000 mg co 12 godz. + meropenem 2 g co 8 godz.), osiągając kontrolę gorączki (średnia temperatura 37 °C).
- Modyfikacja antybiotykoterapii na podstawie NGS:
- Pobrano próbki z zakażonego obszaru na NGS. DNA gospodarza wyczerpano za pomocą 1U nukleazy i 0,5% Tween 20; DNA/RNA mikroorganizmów wyodrębniono za
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
U pacjenta z sukcesem przeprowadzono laminektomię z dekompresją i oczyszczeniem ropnia nadtwardówkowego, po której zastosowano antybiotykoterapię i ciągłe płukanie kanału kręgowego. Podczas oceny pooperacyjnej w 2. tygodniu, badanie MRI odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego wykazało znaczną redukcję ropni nadtwardówkowych, jednak z niewielkimi pozostałościami (Rysunek 3). Następnie, po normalizacji markerów stanu zapalnego (CRP 3,2 mg/L, WBC 6,8×109/L), zgodnie z protokołem ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
SEA jest poważną infekcją o globalnej śmiertelności wynoszącej 5%-16%, a mniej niż 50% pacjentów całkowicie wraca do zdrowia. Mężczyźni są dotknięci częściej niż kobiety, w proporcji 2:1, z nieznanych powodów11. SEA objawia się jako wielosegmentalne (3-4 segmenty) schorzenie, ponieważ bakterie mogą rozprzestrzeniać się przez przestrzeń zewnątrzoponowo-rdzeniową bez ograniczeń anatomicznych12. Ten raport przedstawia wymagający przypadek SEA pokrywającego C2-S1, unikalnie pow...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
To badanie jest sfinansowane przez Program Nauki i Technologii Zdrowia Shaoxing (nr 2022KY106), Narodowe Fundusze Nauki Przyrodniczej Chin (nr 82402157), Fundusz Nauki Przyrodniczej Prowincji Zhejiang (nr LQ23H060004) oraz Ogólny Program Finansowania Funduszu Naukowego dla Doktorantów Chin (nr 2022M722753).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Absorbable Suture | ETHICON | VCP739D | |
| Absorbable Suture | ETHICON | SXPP1A404 | |
| AGILENT 2100 Bioanalyzer | AGILENT | 2100 | |
| DeepARG | gaarangoa | https://github.com/gaarangoa/deeparg | |
| Fastp | OpenGene | https://github.com/OpenGene/fastp | |
| Illumina NextSeq 550 Sequencing System | Illumina | https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html | Sequencer |
| Kraken2 | DerrickWood | https://github.com/DerrickWood/kraken2 | |
| Maxima Reverse Transcriptase | Thermo Fisher | 18080093 | |
| Nextera XT DNA Library Prep Kit | Illumina | https://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.html | DNA library preparation kit |
| Nuclease | Thermo Fisher | EN0321 | |
| QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit | QIAGEN | 55114 | Circulating nucleic acid Kit |
| QIAamp UCP Pathogen DNA Kit | QIAGEN | 50214 | DNA/RNA extraction kits |
| QIAamp Viral RNA Kit | QIAGEN | 52904 | |
| Ribo-Zero rRNA Removal Kit | Illumina | https://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.html | rRNA depletion kit |
| Skin Stapler | Covidien | 54887 | |
| Tween 20 | SIGMA | P9416 |
Bibliografia
- Pradilla, G., Ardila, G. P., Hsu, W., Rigamonti, D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 8 (3), 292-300 (2009).
- Vakili, M., Crum-Cianflone, N. F. Spinal epidural abscess: A series of 101 cases. Am J Med. 130 (12), 1458-1463 (2017).
- Artenstein, A. W., et al. Spinal epidural abscess in adults: A 10-year clinical experience at a tertiary care academic medical center. Open Forum Infect Dis. 3 (4), ofw191(2016).
- Adogwa, O., et al. Spontaneous spinal epidural abscess in patients 50 years of age and older: A 15-year institutional perspective and review of the literature: Clinical article. J Neurosurg Spine. 20 (3), 344-349 (2014).
- Erşahin, Y. Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 24 (2-3), 156(2001).
- Tetsuka, S., Suzuki, T., Ogawa, T., Hashimoto, R., Kato, H. Spinal epidural abscess: A review highlighting early diagnosis and management. JMA J. 3 (1), 29-40 (2020).
- Akalan, N., Ozgen, T. Infection as a cause of spinal cord compression: A review of 36 spinal epidural abscess cases. Acta Neurochir (Wien). 142 (1), 17-23 (2000).
- Abd-El-Barr, M. M., et al. Extensive spinal epidural abscess treated with "apical laminectomies" and irrigation of the epidural space: Report of 2 cases. J Neurosurg Spine. 22 (3), 318-323 (2015).
- Proietti, L., et al. Extensive spinal epidural abscesses resolved with minimally invasive surgery: Two case reports and review of the recent literature. Acta Neurochir Suppl. 125, 345-353 (2019).
- Xu, T., et al. Extensive spinal epidural abscess resulting in complete paraplegia treated by selective laminectomies and irrigation. Orthop Surg. 14 (9), 2380-2385 (2022).
- Aljawadi, A., et al. Management of pyogenic spinal infection, review of literature. J Orthop. 16 (6), 508-512 (2019).
- Karaja, S., et al. Unusual case of Staphylococcus epidermidis-induced spinal epidural abscess in an adolescent: Clinical insights and diagnostic considerations. Radiol Case Rep. 20 (6), 2699-2703 (2025).
- Jafari Roshan-Zamir, F., Ceaser, S., Chin, K., Mas, D. Streptococcus pneumoniae-related infective endocarditis complicated by development of psoas and epidural abscesses. Cureus. 17 (2), e78691(2025).
- Smith, G. A., et al. Holospinal epidural abscess of the spinal axis: Two illustrative cases with review of treatment strategies and surgical techniques. Neurosurg Focus. 37 (2), E11(2014).
- Tai, C. L., et al. Biomechanical comparison of lumbar spine instability between laminectomy and bilateral laminotomy for spinal stenosis syndrome - an experimental study in porcine model. BMC Musculoskelet Disord. 9, 84(2008).
- Liu, D., Lu, W., Huang, W., Zhai, W., Ling, Q. Extensive spinal epidural abscess due to Streptococcus intermedius: A case report treated conservatively and literature review. Front Neurol. 14, 1237007(2023).
- Kurudza, E., Stadler, J. A. 3rd Pediatric holocord epidural abscess treated with apical laminotomies with catheter-directed irrigation and drainage. Cureus. 11 (9), e5733(2019).
- Urrutia, J., Rojas, C. Extensive epidural abscess with surgical treatment and long term follow up. Spine J. 7 (6), 708-711 (2007).
- Xiang, H., et al. Holocord spinal epidural abscess: Case report and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 102 (6), 821-825 (2016).
- Kumar, K., Hunter, G. Spinal epidural abscess. Neurocrit Care. 2 (3), 245-251 (2005).
- Liu, X., Deng, S., Kang, L. Progress in hyperbaric oxygen therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Mechanisms and combination therapies. Brain Inj. , 1-9 (2025).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.