Laparoskopowa radykalna resekcja dla raka żółciowego Hilar z inwazjami żyły wrotnej

Podsumowanie

Przedstawiamy tutaj protokół laparoskopowej resekcji radykalnej oraz rekonstrukcji naczyniowej raka szólkowcowego z inwazją żyły wrotnej, zapewniając powtarzalne wskazówki chirurgiczne dla praktyki klinicznej.

Streszczenie

Laparoskopowa radykalna resekcja w przypadku raka cholangiocarcinoma hilara z inwazją naczyniową jest technicznie wymagająca, ale wykonalna w wybranych przypadkach, wykonywana przez doświadczony zespół chirurgii wątrobowiowej. Precyzyjne, minimalnie inwazyjne wykonanie techniczne oraz systematyczna organizacja przebiegu pracy chirurgicznej są kluczowe dla ograniczenia ryzyka chirurgicznego. Przedstawiamy pacjenta z HCCA typu IV typu Bismuth z inwazją żyły wrotnej, który przeszedł pełną laparoskopową resekcję radykalną. Kluczowe kroki chirurgiczne były następujące: (1) resekcja "en bloc" węzłów chłonnych hilarnych oraz splotu nerwowego okołołościennego; (2) segmentową resekcję zainwakowanej żyły wrotnej, a następnie ciągłą rekonstrukcję szwów; oraz (3) mikrochirurgiczną plastykę wielu otworów przewodów żółciowych w połączeniu z Hepaticojejunostomią Roux-en-Y. Operacja została zakończona w 6 godzinach, z szacowaną utratą krwi na poziomie 200 mL i bez konwersji do otwartej laparotomii. Badanie patologiczne pooperacyjne potwierdziło resekcję R0 bez przerzutów do węzłów chłonnych. Nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne, takie jak wyciek dróg żółciowych, krwotok ani infekcja. Pacjent pozostaje pod obserwacją. Kontrola odbywała się po 1 miesiącu i 3 miesiącach po operacji, a następnie co 3 miesiące. Oceny obejmują testy funkcji wątroby, testy markerów nowotworowych oraz obrazowanie (USG, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny).

Wprowadzenie

Cholangiocarcinoma to wysoce niejednorodny nowotwor pochodzący z komórek nabłonkowych przewodów żółciowych i pęcherzyka^{żółciowego 1}; Hilar cholangiocarcinoma odpowiada za około 10%-15% wszystkich pierwotnych nowotworów wątroby, ustępując jedynie rakowi wątrobowokomórkowemu². Ze względu na wysoki stopień nowotworów i silną inwazjność tej choroby, pomimo stopniowego wzrostu liczby programów diagnostycznych i terapeutycznych, ogólne przeżywalność i jakość życia pacjentów pozostają niezadowalające. Resekcja chirurgiczna R0 jest powszechnie uznawana za jedyną potencjalnie leczniczą metodę leczenia umożliwiającą osiągnięcie optymalnych długoterminowych wskaźników przeżycia ^3,4. Najnowsze osiągnięcia w chirurgii laparoskopowej zwiększyły pewność chirurgów w leczeniu raka cholangio-hilarowego. Li Jun i in. poinformowali, że stosowanie technik laparoskopowych w leczeniu chirurgicznym okołołowego raka cholangio-raka jest bezpieczną opcją ^5,6. Badania sugerują, że laparoskopowa resekcja radykalna i chirurgia robotyczna są porównywalne z otwartą resekcją rodnikową pod względem bezpieczeństwa i radykalności, a lepsze efekty terapeutyczne można osiągnąć, wybierając odpowiednie przypadki ^7,8,9. W ośrodkach wymagających odsetek resekcji sięga nawet 75%¹⁰. Ogólnie rzecz biorąc, operacja laparoskopowa oferuje kilka zalet, w tym zmniejszenie liczby powikłań oraz krótszy czas rekonwalescencji. Jednak istnieje niewiele doniesień dotyczących hilar cholangiocarcinoma z inwazją żyły wrotnej, a nie opracowano żadnych wytycznych ani konsensusu. W tym przypadku operacja została przeprowadzona poprzez enbloc resekcję węzłów chłonnych i splotu hilarnego, ciągłą rekonstrukcję szwów po przecięciu inwazyjnej żyły wrotnej oraz mikroplastikę wielu otworów przewodów żółciowych, połączoną z choledochojejunostomią Roux-en-Y, wszystko to w całkowitej laparoskopii. Ten przypadek dostarcza wskazówek i rozwiązań dotyczących zastosowania laparoskopowej resekcji radykalnej u pacjentów z tętnicowym rakakiem cholangio-hilar i inwazją żyły wrotnej.

Prezentacja przypadku
69-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu moczu w kolorze herbaty i utraty apetytu trwającego ponad 20 dni bez oczywistej przyczyny. Kompleksowe badanie USG jamy brzusznej sugerowało możliwy rak żółcia. Przyjmował samodzielnie podawane leki, takie jak granulki Jinqiancao, ale objawy nie poprawiły się znacząco. Miał 15-letnią historię cukrzycy typu 2, którą kontrolowano metforminą, dapaglifloziną i akarbózą. Nie było historii chorób zakaźnych ani operacji. Badanie fizykalne wykazało żółtaczkę skóry i twardówki; Nie stwierdzono wyraźnej tkliwości, tkliwości odbicia ani napięcia mięśniowego w brzuchu.

Diagnoza, ocena i plan
Ocena diagnostyczna wykazała podwyższone poziomy antygenu węglowodanowego 19-9 (CA19-9) przy poziomie 146,5 U/mL oraz poziomy antygenu rakowoembrionalnego (CEA) na poziomie 3,5 ng/mL, z funkcją wątroby sklasyfikowaną jako stopień Child-Pugh B. Obrazowanie przedoperacyjne za pomocą rozszerzonej tomografii komputerowej górnej części brzucha (CT) oraz rezonansu magnetycznego (MRI) potwierdziło podejrzenie raka szyjkowego cholangiocarcinoma z prawdopodobnym wejściem do naczyń i przerzutów do węzłów chłonnych (Rysunek 1). U pacjenta zdiagnozowano raka szyjowego cholangio. Plan chirurgiczny obejmował laparoskopową resekcję rodków dla hilarowego raka cholangio. Obejmowało to resekcję en bloc węzłów chłonnych hilarowych i splotu okołowego, a następnie segmentalną resekcję żyły wrotnej z ciągłą anastomozą szwową. Zabieg zakończył się mikrochirurgiczną rekonstrukcją wielu dróg żółciowych oraz Hepaticojejunostomią Roux-en-Y.

Protokół

Operacja przebiegała według standardowych procedur i uzyskała zatwierdzenie etyki. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Pierwszego Afiliowanego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Chongqing. Pacjent uzyskał świadomą pisemną zgodę. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Przygotowanie pacjenta: Po indukcji znieczulenia ogólnego z intubacją tchawicą pacjent był ustawiony w zmodyfikowanej pozycji leżącej: 30° w prawo z odwróconą orientacją Trendelenburga (głowa uniesiona o 20°, stopy opuszczone).
   UWAGA: Standardowe interwencje przedoperacyjne obejmowały założenie sondy nosowo-żołądkowej w celu dekompresji przewodu pokarmowego, cewnikowanie moczu oraz cewnikowanie żylne centralne. Pole operacyjne jamy brzusznej przygotowano roztworem antyseptykowym i sterylnym zasłoną. Zapewnienie dostępności systemu robotycznego i instrumentów robotycznych.
2. Umieszczenie trokaru: Pionowe nacięcie o średnicy 10 mm wykonano 1 cm na prawo od pępku za pomocą skalpela, a jako port obserwacyjny włożono 10-mm trokar. Rurka insugulacyjna została podłączona do 10 mm trokaru, aby ustanowić odmulę otrewnowową (przy ciśnieniu 14 mmHg). Pod bezpośrednią wizualizacją ustanowiono następujące porty robocze:
   1. 5 mm trokar w prawym punkcie podżebrowym (1 cm poniżej przecięcia prawej linii śródobojczykowej i brzegu żebrowego);
   2. 12-milimetrowy trokar w lewym punkcie podżebrowym (1 cm poniżej przecięcia lewej linii śródobojczykowej i brzegu żebrowego);
   3. dwa 12-mm trokary umieszczone obustronnie w okolicy nadpębkowej (bezpośrednio powyżej pępkowiny);
      UWAGA: Chirurg operował z prawej strony pacjenta, z asystentem ustawionym przeciwlegle, a laparoskop był przechowywany w porcie obserwacyjnym pępkowa. Warto zauważyć, że układ trokarów i położenie portu obserwacyjnego można odpowiednio dostosować do lokalizacji, wielkości i innych warunków zmiany.

2. Zabieg chirurgiczny

1. Eksploracja brzucha: Przeprowadzono pełną eksplorację brzucha za pomocą laparoskopii, aby obserwować kształt, rozmiar, strukturę i inne cechy wątroby, pęcherzyka żółciowego i wspólnego przewodu żółciowego oraz ocenić obecność zmian przerzutowych wewnątrzbrzusznych. Nie zaobserwowano obrzęku ani zrostów umięśnianych.
   UWAGA: Wątroba wykazywała zmiany cholestatyczne bez dowodów na masy. Pęcherzyk żółciowy miał około 6 × 4 × 3 cm średnicy, a wspólny przewód żółciowy miał średnicę około 0,8 cm. Żołądek, jelito cienkie i grube wydawały się niepozorne.
2. Cholecycystektomia: Zastosowano hak elektrokoagulacyjny do rozcinania zrostów między pęcherzykiem żółciowym a większym omentum w celu odsłonięcia pęcherzyka żółciowego. Trójkąt Calota został starannie przecięty, aby wyizolować tętnicę torbielowatą i przewód torbielowaty.
   1. Na obu końcach tych struktur nałożono wchłaniające klipsy ligacyjne, które następnie przecinano za pomocą zakrzywionych nożyczek. Pęcherzyk żółciowy został następnie usunięty z dołu pęcherzyka żółciowego za pomocą połączonego podejścia przed- i wstecznego.
      UWAGA: Trójkąt Calota składa się z przewodu wątrobowego wspólnego, przewodu torbielowatego oraz tętnicy torbielowatej.
3. En-bloc rozwarstwienie węzłów chłonnych hilar i splotów nerwowych: Do przecięcia, mobilizacji i zawieszenia żyły wrotnej (PV) użyto skalpela ultradźwiękowego. Grupy pozawątrobowych przewodów żółciowych 8, 12, 12p i 13 zostały usunięte en bloc wzdłuż PV w kierunku hilum wątrobowego, co umożliwiło skeletyzację więzadła wątrobowo-odenalnego (Rysunek 2).
4. Rozwarstwienie pierwszego zrębka wątrobowego i rekonstrukcji żyły wrotnej: Guz okazał się lekko przylegający do prawej tętnicy wątrobowej, z inwazją lewej gałęzi żyły wrotnej. Główna żyła wrotna i jej prawa gałąź zostały zacisnięte, a następnie nastąpiło ostre przecięcie lewej żyły wrotnej, która następnie została naprawiona (Rysunek 3).
5. Biopsja dróg żółciowych: Przecięto dolną brzeg wspólnego przewodu żółciowego, a następnie przeprowadzono badanie mrożonego cięcia wewnątrzoperacyjnego kikuta, nie zaobserwowano wzrostu guza na brzegu resekcji. Prawy przewód wątrobowy został przecięty do prawego przedniego przewodu wątrobowego i prawego tylnego przewodu wątrobowego, co zapewniło, że wyniki zamrożonych przekrojów wewnątrzoperacyjnych marginesów resekcji były negatywne. Hilarne przewody żółciowe miały kształt (Rysunek 4).
6. Lobektomia ogonowca połączona z lewą półhepatektomią: lewa wątroba została uruchomiona przez podział więzadeł falciformi, lewego trójkątnego i lewego wieńca. Po szkieletyzacji więzadła wątrobowo-naczyniowego, lewa tętnica wątrobowa i lewa żyła wrotna zostały podwiązane i podzielone, co doprowadziło do dewaskularizacji lewej wątroby (w tym płata ogonowowy) z wyraźnym wyznaczeniem.
   1. Przecięcie mięściadłowe przeprowadzono wzdłuż określonej płaszczyzny za pomocą skalpela ultradźwiękowego aż do drugiego wrzasca wątrobowego. Lewa żyła wątrobowa została następnie przedzielona niebieskim zszywaczem na naboj, a lewy hemiliwer wraz z płatem ogonowym został całkowicie usunięty (Rysunek 5).
7. Mikroplastyka wielu otworów przewodów żółciowych połączona z anastomozą żółciowo-jelitową Roux-en-Y: Po uformowaniu przewódów żółciowych hilarnych, jejunum było przecinane zszywaczem (jedno białe obciążenie). Dalszy koniec był anastomozowany do bocznej ściany przewodu żółciowego przez boczną zespoloność żółciowo-jelitową przed jelitem grubym.
   1. W odległości 50 cm od anastomozy żółciowo-jelitowej wykonano anastomozę enter-jelitową za pomocą zszywacza (jeden biały ładunek). Warstwa seromuskularna została zszyta szwem kolczastym (Rysunek 6).
8. Umieszczenie drenażu: Po wykonaniu hemostazy za pomocą elektrody ablacyjnej, w otworach Winslowa i lewej powierzchni przecięcia wątroby umieszczono łącznie 3 rurki drenażowe.
9. Opieka pooperacyjna
   1. Leczenie pooperacyjne ERAS: Wczesne przyjmowanie doustne i wczesne chodzenie zostały wprowadzone, aby wspierać regenerację funkcji przewodu pokarmowego i rehabilitację fizyczną, co zmniejsza powikłania pooperacyjne i poprawia jakość życia pacjentów.
   2. Wsparcie żywieniowe: Podjęto działania ułatwiające powrót do zdrowia układu pokarmowego, a także przeprowadzono konsultację interdyscyplinarną w celu opracowania indywidualnego planu leczenia.
   3. Zapobieganie i leczenie powikłań: dynamiczne monitorowanie bilirubiny, albuminy i hemoglobiny; analizę biochemiczną płynu drenażowego; oraz przeprowadzono hodowlę bakteryjną.

Wyniki

W tym opisie przypadku przeprowadzono całkowitą laparoskopową resekcję radykalną w przypadku hilarnego cholangiokarcinoma typu Bismuta IV z inwazją żyły wrotnej. Patologologia pooperacyjna potwierdziła resekcję R0. Czas trwania operacji wynosił 6 godzin, z utratą krwi wewnątrzoperacyjnej 200 mL i bez przekształcenia w laparotomię (Tabela 1). Po wypisie ponowne badanie funkcji wątroby wykazało, że całkowity poziom bilirubiny wynosił mniej niż 30 μmol/L, a poziom ALT poniże...

Dyskusja

HCCA jest powszechnym nowotworem dróg żółciowych, stanowiącym około 50% wszystkich nowotworów dróg żółciowych¹¹. Resekcja radykalna pozostaje jedyną potencjalnie leczniczą metodą terapeutyczną. Tradycyjna otwarta chirurgia umożliwia resekcję R0 pod bezpośrednią wizualizacją, ale wymaga ona dużego nacięcia, przedłużonego okresu rekonwalescencji i wiąże się ze stosunkowo wysokim ryzykiem licznych powikłań, co skutkuje wydłużeniem,^12,13 czasu...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Elektroda ablacyjne (wielofunkcyjny chirurgiczny dyssektor)	Kompania Nanchang Huaan	B1	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Klips ligujący Alligaclip Absorbable	Covidien	8886848813	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Szew kolczasty	Covidien	3-0/4-0	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Jednorazowe, niewchłaniające klipsy ligujące	Firma Beijing Bohui	RJLK-S/RJLK-M	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Jednorazowy wkład zszywkowy 60	Kompania Tianjin Ruiqi	SRC60	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Elektryczny laparoskopowy liniowy zszywacz i wkład do zszywaczy	Johnson (USA)	PSEE60A	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy
Trocar	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Sterylny, sterylizowany tlenkiem etylenu, jednorazowy