Opis przypadku

Technika trakcji wspomaganej klipsem do kanulacji brodawki okołouchłowej podczas endoskopowej retrogradowej cholangiopankreatografii: opis przypadku

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 lutego 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to wykorzystuje endoskopowe klipsy hemostazowe do trakcji błony śluzowej brodawki, ustawiając brodawki okołouchłowe lub nieprawidłowo ustawione osiowo z drogą kanilowaną. Przekształcając klipsy w mechaniczne narzędzia trakcyjne, standaryzuje trudną kanulację ERCP u pacjentów starszych, zwiększając bezpieczeństwo i skuteczność.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podczas endoskopowej retrogradacyjnej cholangiopankreatografii (ERCP) pierwszym krokiem jest skuteczne założenie rury. Typowe wyzwania kliniczne to trudna kaniula, starsi pacjenci oraz okołouchłowa brodawka. Celem tego badania jest ułatwienie ekspozycji na brodawki za pomocą trakcji klipsowej. W tych badaniach zastosowano endoskopowy klips hemostazowy do wyciągania techniki śluzówki, co zapewnia bezpieczniejsze i skuteczniejsze rozwiązanie trudnej intubacji u osób starszych poprzez korektę przestrzennej orientacji brodawków. Technika ta przełamuje tradycyjną funkcję hemostatyczną klipsów hemostazowych i wykorzystuje je jako mechaniczne narzędzia trakcyjne. Poprzez zaciskanie i regulację kierunku trakcji błony śluzowej brodawki może ustawić brodawkę blisko uchyłka lub brodawki z torem intubacji wzdłuż osi. Zapewnia ustandaryzowaną metodę trudnego ERCP u pacjentów starszych, przynoszącą znaczące korzyści społeczne i znaczenie promocyjne. 67-letni mężczyzna z choledocholitzą zgłosił się z dużą brodawką dwunastnicową umieszczoną w uchyłku. Podczas ERCP skutecznie usunęliśmy i usunęliśmy wspólne kamienie przewodów żółciowych, stosując technikę trakcji wspomaganą zaciskiem hemostatycznym. Trakcja wspomagana hemostatycznym zaciskiem ułatwia kaniulację u pacjentów z trudną kanilowaniem podczas ERCP, szczególnie u tych z uchyłkami brodawkowymi dwunastnicy. Jego skuteczność wymaga weryfikacji w przyszłych dużych badaniach.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endoskopowa retrogradowa cholangiopankreatografia (ERCP) odgrywa ważną rolę w leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki. Otworzyła nowe możliwości małoinwazyjnego leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki1. Selektywna kanulatura jest kluczem do ERCP, a pomimo obecnie znaczącego ogólnego wskaźnika sukcesu selektywnej kanilowości, wskaźnik niepowodzenia kanilowania może nadal wynosić 5%-10% z różnych powodów2. Klinicznie najczęstsze przyczyny trudnej kanilowacji ERCP to głównie guzy w ampuli powodujące skręcenie lub zablokowanie otworu przewodu żółciowego, uchyłek okołodowy (PAD) powodujący deformację ściany przewodu żółciowego oraz zapalne zwężenie brodawcy itp.3. PAD oznacza torbielowatą strukturę, która wychodzi ze śluzówki dwunastnicy, rozciągając się na zewnątrz w promieniu 2-3 cm od ciała żołądka. To schorzenie często przyczynia się do problemów z selektywnym umiejscowieniem. Wraz z nasileniem się starzenia populacji liczba starszych pacjentów poddawanych endoskopowej retrogradacyjnej cholangiopankreatografii (ERCP) znacząco wzrosła. Ze względu na wysoką częstość występowania uchyłków brodawkowych dwunastnicy (nawet 20%-30%), nieprawidłowości anatomicznych oraz zmniejszoną elastyczność tkanek, czynniki te zwiększają trudność kanulacji podczas ERCP u pacjentów starszych. Skuteczna selektywna kaniulacja dróg żółciowych jest kluczowa dla przeprowadzenia ERCP, a poprawa skuteczności kaniulacji dróg żółciowych i zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnego zapalenia trzustki to obecnie gorące tematy w dyskusjach medycznych, takie jak Lv i in., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), trakcja nici dentystycznej4; Meduri i in., 2015 (Gastrointest Endosc), Ekspozycja wspomagana klipem na brodawki5 pokrytej lipomem. W tych badaniach zastosowano techniki trakcji dentystycznej i wspomaganej klipsem, aby zwiększyć skuteczność kanulacji ERCP. Tradycyjne wstępne lub powtarzające się próby intubacji mogą łatwo prowadzić do powikłań, takich jak zapalenie trzustki i krwawienia, zwłaszcza u starszych pacjentów. Opisana tutaj metoda wykorzystuje trakcję klipsową na błonie śluzowej okołopilarnej, aby odsłonić brodawkę z wielu kierunków, umożliwiając adaptację do położenia brodawki w uchyłku. Ta metoda trakcji śluzowej wspomagana klipem została zastosowana w tym miejscu, aby odsłonić ukrytą brodawkę i ułatwić kanilowację ERCP u starszego pacjenta. Ta metoda jest potencjalnie powtarzalną techniką dla konkretnych wyzwań anatomicznych.

Prezentacja sprawy
2 lutego 2025 roku do naszego szpitala przyjęto 67-letniego mężczyznę, który przez 1 dzień objawiał się bólem brzucha, żółtaczką i gorączką. Pacjent został zdiagnozowany na oddziale ratunkowym z choledocholitą i zapaleniem żółcia. Nie miał wcześniej historii cholelitozy ani ukrytych schorzeń.

Diagnoza, ocena i plan
Diagnoza wykazała choledocholitozę z ostrym zapaleniem żółci. Dalsze oceny przedstawiały się następująco: Testy funkcji wątroby (LFT): Aminotransferaza alaninowa (ALT): 390 U/L, aminotransferaza asparagianowa (AST): 223 U/L, Albumina: 36,8 g/L, Bilirubina całkowita: 109,45 μmol/L. Funkcja krzepnięcia: Czas protrombinowy (PT): 15,7 s. Badania obrazowe: tomografia komputerowa górnej części brzucha (tomografia): choledocholitoza z rozszerzeniem dróg żółciowych (patrz rysunek 1).

figure-introduction-1
Rysunek 1: Komputer komputerowy brzucha. Choledocholitioza (oznaczona czerwoną strzałką) z towarzyszącym rozszerzeniem wspólnego przewodu żółciowego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Plan zakładał wykonanie endoskopowej retrogradacyjnej cholangiopankreatografii (ERCP) w celu usunięcia typowych kamieni przewodów żółciowych. Najpierw przewodnia była kanilowana przez sfinkterotom pod nadzorem duodenoskopowym, a następnie zastosowano iniekcję kontrastową (cholangiografię) w celu potwierdzenia położenia i wymiarów kamienia. Wykonano dalszą litotripsję z użyciem cewnika koszykowego lub balonowego cewnika, a następnie cholangiografię w celu potwierdzenia całkowitego usunięcia kamieni z przewodów żółciowych. Na koniec założono cewnik drenażowy noszliczny w zależności od stanu przewodu żółciowego.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie to zostało zatwierdzone przez naszą Komisję Etyki Instytucjonalnej (nr 2025ZSZY-LL-KY-265). Przed operacją pacjent uzyskał świadomą zgodę.

1. Specyficzna metoda działania

UWAGA: Po wejściu dwunastnicy do opadającej części dwunastnicy postępowano zgodnie z opisanymi poniżej krokami.

  1. Zlokalizuj opadający dwunastnik.
    1. Podczas duodenoskopii obserwuj, że brodawka dwunastnicy znajduje się w sąsiednim uchyłku (Rysunek 2A).
  2. Odsłonić brodawkę.
    1. Należy całkowicie odsłonić brodawkę dwunastniczą, cofając błonę śluzową pod uchyłek okołokątny za pomocą zwieracza, i ocenić kierunek kanilowości (Rysunek 2B).
    2. Ułóż klips hemostatyczny, aby przyciągnąć błonę śluzową dolną od uchyłka (Rysunek 2C), zapewniając pełną ekspozycję brodawk przed zamknięciem klipsa w celu stabilizacji (Rysunek 2D).
  3. Włóż przewod.
    1. Upewnij się, że standardowa kaniulacja znajduje się blisko ściany i wchodzi do głowicy zwieracza w kierunku 11-1 godzin brzaczki.
    2. Niektóre uchyłki mogą łatwo powodować lekkie odchylenie przewodu żółciowego w głównej brodawce dwunastnicy, co utrudnia wprowadzenie przewodu prowadzącego. Odsłonić główną brodawkę dwunastnicy za pomocą klipsa hemostatycznego, aby widoczny był otwór brodawkowy, i obserwuj kierunek zwieracza, aby dostosować kierunek włożenia, umożliwiając wprowadzenie przewodu przewodowego.

figure-protocol-1
Rysunek 2: Endoskopowa wizualizacja brodawki dwunastnicy. (A) Brodawka ukryta w uchyłku (przed trakcją, oznaczona czarną strzałką). (B) Odsłonić główną brodawkę dwunastniczną za pomocą zwieracza (oznaczonego czarną strzałką). (C) Otworzyć kleszcze hemostatyczne, aby cofnąć błonę śluzową okołowo-ampularną, całkowicie odsłaniając wielką brodawkę dwunastnicy. Upewnij się, że kierunek trakcji jest wyrównany z osią brodawki. (D) Potwierdź pełną ekspozycję głównej brodawki dwunastnicy, a następnie zamknąć kleszcze hemostatyczne, aby cofnąć błonę śluzową okołowo-ampularną. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

2. Opieka wspierająca okołooperacyjna

  1. W dniu działania utrzymuj status zero per os (NPO). Rozpocznij dożylną resuscytację płynów w celu utrzymania nawodnienia, uzupełnienia elektrolitów oraz równowagi kwasowo-zasadowej.
  2. Podawaj tłumienie kwasu za pomocą inhibitorów pompy protonowej (PPI).
  3. Podawaj antybiotyki profilaktyczne przez ≤48 godzin, zgodnie z wytycznymi ASGE.
  4. Rozpocznij terapię inhibitorem proteazy jako 24-godzinną terapię zapobiegającą zapaleniu trzustki.

3. Zarządzanie pooperacyjne

  1. Wykonaj badania laboratoryjne 2-3 godziny po ERCP: pełna morfologia (morfologia) i amylaza w surowicy.
  2. Na obserwacji drugiego dnia powtórz morfologię, testy funkcji wątroby (LFT) oraz testy amylazy w surowicy.
  3. Zarządzanie bezobjawową hiperamylazemią poprzez przejście na pełnopłynną dietę w pierwszym dniu po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Czas trwania zabiegu pacjenta wynosił 70 minut. Przed trakcją klipsową hemostatyczną wykonano dwie próby kanilowacji w ciągu około 6 minut. Ze względu na położenie brodawki dwunastnicy w uchyłku, oś brodawki była nieoptymalna, co utrudniało regulację kąta zwieracza. Po zastosowaniu klipsa hemostatycznego w celu cofnięcia fałdu śluzowego, brodawka dwunastnicy stała się wyraźnie widoczna (Rysunek 2D). Trakcja wspomagana klipsem umożliwiła przesunięcie osi broda...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ERCP odgrywa ważną rolę w leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustkowych ze względu na mniejsze urazy, dobrą skuteczność leczniczą oraz szybki powrót do zdrowia. Selektywna kaniulacja dróg żółciowych jest kluczem do tej operacji. Chociaż technologia ERCP stopniowo się poprawia, trudna kaniulacja nadal występuje od czasu do czasu podczas procedur klinicznych, a jeśli nie da się przedostać do odpowiednich przewodów żółciowych przez superselekcję, dalsze leczenie nie może być przeprowadzone. Najnowsze wytyczne Europejskiego...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają konfliktów interesów ani powiązań finansowych do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Balonowy rozszerzacz dróg żółciowychAnrei Medical (hz) Co.,Ltd2025040106D
Endoskopowy klip hemostazyMicro-Tech (Nanjing) Co.,LtdMMAC250225592Aby odsłonić główną brodawkę dwunastnicową
Drut prowadzącyLeo Medical Co., Ltd020401241115
SfinkterotomLeo Medical Co., Ltd052601250222
Balon do wydobycia kamieniaLeo Medical Co., Ltd030101250409

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

trudna kanulacjaklips hemostatycznyods oni cie brodawkipacjenci w podesz ym wiekukamienie w przewodzie ciowym wsp lnymtrakcja b ony luzowej brodawkidywertyku dwunastnicy

Powiązane artykuły