Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas gastroskopowej podśluzówki żołądka. Technika ta umożliwia skuteczną trakcję płatów śluzowych w pożądanych kierunkach i siłach, umożliwiając łatwą, bezpieczną i opłacalną sekcję.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Samodzielnie stworzona metoda trakcji wewnętrznej do endoskopowej podśluzowej sekcji wczesnego raka żołądka
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas endoskopowego rozwarstwienia podśluzowego (ESD) w leczeniu wczesnego raka żołądka. ESD to małoinwazyjne leczenie umożliwiające resekcję en bloc; Jednak procedura może być technicznie wymagająca, gdy odpowiednia wizualizacja i dostęp do warstwy podśluzowej są ograniczone. Tradycyjne metody trakcji, takie jak technika klipsa dentystycznej, mogą być utrudnione przez ingerencję endoskopu i niestabilność mocowania. Aby rozwiązać te ograniczenia, opracowano urządzenie wielopierścieniowe gwintujące umożliwiające stabilną i regulowaną przyczepność. Urządzenie pozwala na precyzyjną kontrolę kierunku trakcji i siły bez zakłócania manewrowości endoskopowej. Protokół ten określa przygotowanie i wdrożenie wątku wielopierścieniowego podczas procedury. Metoda ta ułatwia lepszą ekspozycję warstwy podśluzowej, zwiększa efektywność zabiegową oraz wspiera bezpieczne sekcje. To podejście zapewnia prostą, opłacalną i powtarzalną metodę poprawy wyników w leczeniu ESD żołądka.
Wprowadzenie
Endastroskopowa podśluzowa dyssekcja żołądka (ESD) była szeroko stosowana jako małoinwazyjne leczenie nowotworów żołądka, w tym wczesnego raka żołądka i gruczolaka1. Wskazania określa się na podstawie wyników enduoskopowych i patologicznych, takich jak wielkość zmiany, głębokość inwazji, owrzodzenia (UL) oraz histologiczny typ2. Jednak całkowite usunięcie niektórych zmian pozostaje technicznie trudne przy użyciu konwencjonalnych technik ESD, co skutkuje wydłużonym czasem zabiegu, resekcją fragmentaryjną, niepełną resekcją oraz perforacją3. Odpowiednia wizualizacja warstwy podśluzowej jest niezbędna do bezpiecznej i skutecznej sekcji sekcji, a niewystarczająca przyczepność jest głównym czynnikiem ograniczającym.
Opracowano różne metody trakcyjne, aby poprawić wizualizację i ułatwić sekcję w szerszym obszarze technik endoskopowej resekcji. Metoda klipsa dentystycznego (DFC) jest powszechnie stosowana ze względu na prostotę i niskie koszty4; może jednak zakłócać manewrowość endoskopu i stać się niestabilna podczas trakcji. Wprowadzono metody trakcji wewnętrznej, aby przezwyciężyć te ograniczenia 5,6, ale dostępne komercyjnie urządzenia są często drogie i wymagają dodatkowego przygotowania, co ogranicza ich szerokie zastosowanie. Celem tego protokołu jest opisanie własnoręcznie wykonanej metody wielopierścieniowej gwintów, która umożliwia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas ESD żołądka. Ta technika jest łatwa do przygotowania i opłacalna. Metoda ta jest szczególnie stosowana do zmian położonych w środkowej lub dolnej części żołądka, na mniejszym skrzywieniu lub w pobliżu odźwiernika, a także w przypadku zmian związanych z ciężkim włóknieniem mięśniowym. Metoda ta umożliwia szybkie ustanowienie stabilnej trakcji płata śluzowego, co może ułatwić bezpieczną i bardzo skuteczną dyssekcję podśluzową.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Kitano (258005, 19 sierpnia 2025 r.) i przeprowadzono je zgodnie z Deklaracją Helsińską. Świadoma zgoda została uzyskana poprzez formularze rezygnacji (opt-out) dostępne na naszej stronie internetowej (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).
1. Przygotowanie wielopętlowej nici
- Przygotować jednorazową plastikową strzykawkę o pojemności 2,5 mL i średnicy zewnętrznej 10–12 mm.
- Odciąć około 40 cm nici nylonowej 4-0. Długość należy dostosować do wymaganej liczby pierścieni oraz charakterystyki zmiany chorobowej.
- Związać trzy ciasne węzły proste wokół strzykawki, aby uformować pierwszy pierścień (Rycina 1).
OSTROŻNIE: Należy unikać nadmiernego napinania nici nylonowej, aby zapobiec jej zerwaniu lub odkształceniu struktury pierścienia. - Obrócić pierwszy pierścień o 180° wzdłuż jego osi podłużnej (Rycina 2).
- Powtórzyć metodę wiązania opisaną w kroku 1.3, aby uformować dodatkowy pierścień połączony z pierwszym pierścieniem (Rycina 3).
- Uformować trzy pierścienie w przypadku typowych zmian w żołądku. Zwiększyć liczbę pierścieni dla większych zmian lub gdy wymagany jest dłuższy dystans trakcji (Rycina 4).
UWAGA: Liczba pierścieni i długość nici zależą od lokalizacji zmiany oraz wymagań proceduralnych. Trzy pierścienie są zazwyczaj wystarczające, aby uchwycić płat śluzówki i przeciwległą śluzówkę oraz utrzymać stabilną trakcję. - W razie potrzeby przygotować wcześniej dodatkowe nici wielopierścieniowe. Przygotowane nici przechowywać w sterylnym pojemniku w temperaturze pokojowej. Należy ich użyć w odpowiednim przedziale czasowym zgodnie z praktyką danej placówki (np. do około 30 dni). Pętle odciąć do pożądanej długości i liczby bezpośrednio przed lub w trakcie procedury.
Rysunek 1. Formowanie pierwszego pierścienia wielopierścieniowej nici. Nić nylonowa 4-0 jest wiązana wokół strzykawki 2,5 mL trzykrotnie, aby utworzyć początkowy pierścień służący do trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2. Obrót pierwszego pierścienia. Pierwszy pierścień zostaje obrócony o 180° po sformowaniu, aby umożliwić prawidłowe wyrównanie kolejnych pierścieni. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3. Tworzenie dodatkowej pętli. Nylonową nitkę zawiązuje się ponownie wokół strzykawki, aby utworzyć drugą pętlę połączoną z pierwszą. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4. Gotowa wielopierścieniowa struktura nici. Trzy połączone pierścienie są formowane szeregowo, aby stworzyć wielopierścieniową nić wykorzystywaną do trakcji wewnętrznej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
2. Procedura ESD żołądka
- Zabieg należy przeprowadzić w sedacji świadomej lub znieczuleniu ogólnym zgodnie z protokołami instytucjonalnymi, używając standardowego endoskopu terapeutycznego z kanałem roboczym o średnicy ≥2.8 mm. Przez cały czas trwania procedury należy stale monitorować parametry życiowe, w tym częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, saturację tlenem oraz status oddechowy. Należy zapewnić dostęp do odpowiedniego sprzętu reanimacyjnego oraz przeszkolonego personelu.
- Za pomocą noża do ESD należy wykonać obwodowe znakowanie. Znaki należy umieścić w odległości około 3 mm od brzegu zmiany. W przypadku podejrzeń rozsiania bocznego zmiany, odległość znakowania należy zwiększyć do 5–10 mm.
- Należy wykonać obwodowe nacięcie błony śluzowej i przeprowadzić dyssekcję do głębokiej warstwy podśluzowej, wstrzykując jednocześnie płyn tworzący poduszkę podśluzową. Dyssekcję należy kontynuować do czasu wyraźnego odsłonięcia głębokiej warstwy podśluzowej, co objawia się uwidocznieniem białej warstwy mięśniowej i niebiesko zabarwionych włókien podśluzowych.
UWAGA: Po zastosowaniu urządzenia do trakcji widoczność i dostęp do tylnej strony zmiany mogą być ograniczone. Przed rozłożeniem urządzenia należy zapewnić odpowiednie przycięcie tkanki podśluzowej. - Poprzez dyssekcję przedniej strony podśluzowej należy uformować płat śluzówki. Płat powinien być wystarczająco duży, aby umożliwić bezpieczne zamocowanie klipsa (Rysunek 5).
- W sytuacjach, gdy kierunek trakcji jest trudny do określenia, na śluzówce należy nanieść dwa lub trzy punkty orientacyjne, wskazujące zamierzony punkt trakcji (Rysunek 6).
UWAGA: Idealny punkt trakcji znajduje się zazwyczaj naprzeciwko płata śluzówki, po stronie przedniej.
- W sytuacjach, gdy kierunek trakcji jest trudny do określenia, na śluzówce należy nanieść dwa lub trzy punkty orientacyjne, wskazujące zamierzony punkt trakcji (Rysunek 6).
- Bezpośrednio przed zastosowaniem urządzenia do trakcji, pod płat śluzówki należy wstrzyknąć 2–3 mL (lub w ilości niezbędnej do uzyskania odpowiedniego uniesienia) roztworu do uniesienia podśluzówki (np. soli fizjologicznej, roztworu gliceryny lub kwasu hialuronowego).
UWAGA: Odpowiednie uniesienie ułatwia zamocowanie klipsa i zmniejsza ryzyko chwycenia warstwy mięśniowej.
OSTROŻNIE: Należy unikać nadmiernego wstrzykiwania płynu, aby zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu lub rozerwaniu błony śluzowej. - Należy użyć rozwieralnego klipsa endoskopowego kompatybilnego z kanałem roboczym (≥2.8 mm), który umożliwia wielokrotne otwieranie i zamykanie. Następnie należy chwycić pierścień końcowy wielopierścieniowej nici przygotowanej w kroku 1.
- Klips trzymający wielopierścieniową nić należy wprowadzić przez kanał roboczy endoskopu (Rysunek 7).
OSTROŻNIE: Klips należy wprowadzać ostrożnie przez kanał endoskopu, aby uniknąć uszkodzenia urządzenia lub kanału. - Klips należy przymocować do płata śluzówki (Rysunek 8).
OSTROŻNIE: Należy unikać chwytania warstwy mięśniowej, aby zapobiec perforacji.
UWAGA: Jeśli warstwa mięśniowa zostanie przypadkowo chwycona, należy użyć kleszczyków chwytnych, aby delikatnie odczepić i ponownie ustawić klips. - Przez kanał roboczy endoskopu należy wprowadzić drugi rozwieralny klips.
- Za pomocą drugiego klipsa należy chwycić pierścień znajdujący się po przeciwnej stronie niż przymocowany koniec wielopierścieniowej nici.
- Drugi klips należy przymocować do prawidłowej śluzówki naprzeciwko zmiany, w pozycji zapewniającej optymalną ekspozycję warstwy podśluzowej (Rysunek 9).
UWAGA: Jako pomoc należy wykorzystać wcześniej naniesione znaki. Kierunek trakcji należy dostosować do lokalizacji zmiany w celu optymalizacji wizualizacji warstwy podśluzowej. - Należy kontynuować dyssekcję podśluzową przy jednoczesnym utrzymaniu trakcji. Należy podejść od strony przedniej i zdyssekować odsłoniętą warstwę podśluzową (Rysunek 10).
UWAGA: Jeśli warstwa podśluzowa zostanie przesłonięta lub płat śluzówki zapadnie się, należy przymocować dodatkowy klips do prawidłowej śluzówki bliżej płata śluzówki.
OSTROŻNIE: Należy unikać nadmiernej siły trakcji, aby zapobiec rozerwaniu tkanek lub odczepieniu klipsa. - Dyssekcję należy kontynuować do czasu całkowitego oddzielenia zmiany od otaczających ją tkanek.
UWAGA: Należy potwierdzić całkowitą resekcję, upewniając się, że na marginesach nie pozostały żadne fragmenty zmiany.
Rycina 5. Zagięta zakładka śluzówkowa przed trakcją. Zakładka śluzówkowa pozostaje zagięta, co ogranicza widoczność i dostęp do warstwy podśluzowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 6. Identyfikacja punktu trakcji. Na błonie śluzowej naniesiono punkty znacznikowe w celu wyznaczenia optymalnej lokalizacji trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 7. Podanie nici wielopierścieniowej. Klips z możliwością ponownego otwarcia chwyta pierścień końcowy nici wielopierścieniowej i jest przesuwany przez kanał endoskopu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 8. Mocowanie urządzenia trakcyjnego do płata śluzówki. Klips utrzymujący wieloprzestrzenną nić zostaje nałożony na płat śluzówki w celu zainicjowania trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 9. Mocowanie urządzenia trakcyjnego do przeciwległej błony śluzowej. Drugi klips mocuje wolny koniec wielopierścieniowej nici do docelowego miejsca na błonie śluzowej, tworząc trakcję. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 10. Rozszerzony płat śluzówki po zastosowaniu trakcji. Zastosowanie urządzenia do trakcji rozciąga płat śluzówki, co poprawia wizualizację i ułatwia dyssekcję submukozalną. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
3. Po całkowitej resekcji
- Przesuń kleszczyki chwytające przez kanał roboczy endoskopu i usuń drugi klips z błony śluzowej.
UWAGA: Usuwaj klips ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej lub przemieszczenia wyciętego fragmentu tkanki. - Wyjmij wyciętą zmianę wraz z urządzeniem do trakcji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Z przeszłości zebraliśmy dane dotyczące wewnętrznych metod trakcji w jednej instytucji. Pacjenci, którzy przeszli ESD żołądkowy metodą trakcji wewnętrznej między styczniem 2025 a wrześniem 2025 roku, zostali kolejno zapisani. Zastosowanie tej metody zostało potwierdzone na nagraniach wideo. Dane zostały zebrane z dokumentacji medycznej, raportów endoskopowych oraz nagrań wideo. Pacjenci w wieku <20 lat zostali wykluczeni.
Badanie obejmowało pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Lecze...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zaprojektowaliśmy i zastosowaliśmy to samodzielnie wykonane urządzenie do trakcji płatów śluzowych podczas ESD żołądka. Metoda trakcji wewnętrznej jest głównie stosowana w otoczniku kolonowym ESD11,12. To własnoręcznie wykonane wewnętrzne urządzenie trakcyjne, znane jako metoda wielopętlowa, zostało po raz pierwszy opisane w dziedzinie kolonii ESD13. Od momentu wprowadzenia takie metody trakcji są stosowane w dziedzinie endoskopowej retrog...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 2,5 mL strzykawki | NIPRO CORPORATION (lub odpowiednik) | 4987458081262 | Używany jako cylindryczna forma do wykonania gwintu wielopierścieniowego (Krok 1.1). Dowolny jest każdy producent. |
| Nylon 4-0 | Natsume Seisakusho Co., Ltd. (lub odpowiednik) | C-23S-N1 | Używany do stworzenia wielopierścieniowego gwintu do trakcji wewnętrznej (kroki 1.2– 1.6). Dowolny jest każdy producent. |
| Endoskop | Olympus (lub odpowiednik) | GIF-H290T | Wykorzystywany do wykonywania ESD żołądka oraz podawania narzędzi przez kanał roboczy (kroki 2.1, 2.7 i dash; 2.13). |
| Nóż ESD | Olympus (lub odpowiednik) | KD-655L | Stosowany do oznaczenia obwodowego, nacięcia śluzówki oraz sekcji podśluzowej (kroki 2.2– 2.4, 2.12– 2.13). |
| Kleszcze chwytające | Olympus (lub odpowiednik) | FG-47L-1 | Używany do manipulacji klipsami i usuwania urządzenia trakcyjnego po resekcji (kroki 2.8, 3.1). |
| Igła do wtrysku | Olympus (lub odpowiednik) | NM-610L-0425 | Używany do wstrzykiwania roztworu do warstwy podśluzowej (Krok 2.5). |
| Roztwór wtryskowy | Boston Scientific (lub odpowiednik) | 1919 (MucoUp, Japonia) | Używany do tworzenia podkładki płynu podśluzowego podczas ESD (kroki 2.3, 2.5). Kwas hialuronowy & dash; można stosować rozwiązanie oparte na zasadach; Rozcieńczenie solą fizjologiczną jest akceptowalne. Równoważne roztwory (np. sól fizjologiczna, roztwór glicerolu lub inne środki podnoszące podśluzówki) mogą być również stosowane. |
| Urządzenie trakcyjne wielopętlowe (MLTD) | Boston Scientific | M00503140 | Komercyjne urządzenie trakcyjne wielopętlowe używane do trakcji wewnętrznej; dołączone do porównania z własnoręcznie wykonanym urządzeniem. |
| Otwieralny klips | MC Medical, Inc. (lub odpowiednik) | RO-CD26195 | Używany do chwycenia nici wielopierścieniowej i naciągania płata śluzowego oraz przeciwległej błony śluzowej (kroki 2.6– 2.11). Dowolny jest każdy producent. |
| Klips trakcyjny wspomagany sprężyną (klips S-O) | ZEON Medical Inc. (lub odpowiednik) | TC1H05 | Urządzenie trakcyjne oparte na klipsie z elastycznym elementem służącym do wewnętrznej trakcji; uwzględniony dla celów porównawczych; nie jest używany w tym protokole. |
| Pojemnik sterylny | Hakuzo Medica (lub odpowiednik) | 1270001 | Używany do przechowywania przygotowanych gwintów wielopierścieniowych przed użyciem (Krok 1.7). Dowolny jest każdy producent. |
Bibliografia
- Park CH, et al. Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: A propensity-matched analysis. Gastrointest Endosc. 2014;80(4):599–609.
- Ono H, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2020;10.1111/den.13883.
- Kim JH, et al. Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection: Predicting difficult ESD. Surg Endosc. 2017;31(4):1617–1626.
- Jeon WJ, You IY, Chae HB, Park SM, Youn SJ. A new technique for gastric endoscopic submucosal dissection: Peroral traction-assisted endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2009;69(1):29–33.
- Chen PJ, Chu HC, Chang WK, Hsieh TY, Chao YC. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video). Gastrointest Endosc. 2008;67(1):128–132.
- Nagata M. Internal traction method using a spring-and-loop with clip (S-O clip) allows countertraction in gastric endoscopic submucosal dissection. Surg Endosc. 2020;34(8):3722–3733.
- Fujimoto K, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment. Dig Endosc. 2014;26(1):1–14.
- Kato M, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment: 2017 appendix on anticoagulants including direct oral anticoagulants. Dig Endosc. 2018;30(4):433–440.
- Yoshida M, et al. Conventional versus traction-assisted endoscopic submucosal dissection for large esophageal cancers: A multicenter, randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. 2020;91(1):55–65.e52.
- Kimura H, et al. Features of post-endoscopic submucosal dissection electrocoagulation syndrome for early gastric neoplasm. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(11):3164–3169.
- Ritsuno H, et al. Prospective clinical trial of traction device-assisted endoscopic submucosal dissection of large superficial colorectal tumors using the S-O clip. Surg Endosc. 2014;28(11):3143–3149.
- Bordillon P, et al. Double-clip traction for colonic endoscopic submucosal dissection: A multicenter study of 599 consecutive cases (with video). Gastrointest Endosc. 2021;94(2):333–343.
- Sudo G, Tanuma T, Suzuki Y, Nakase H. Multiloop method for traction during colorectal endoscopic submucosal dissection. VideoGIE. 2019;4(1):11–13.
- Iwano K, Toyonaga H, Kin T, Ishii T, Katanuma A. Multiloop traction method during endoscopic hemostasis for post-sphincterotomy bleeding of the peridiverticular papilla. Endoscopy. 2022;54(S02):E769–E770.
- Itami K, Iwano K, Yazumi S. Biliary cannulation of a peridiverticular papilla using multiloop traction in a patient with Roux-en-Y anatomy. Endoscopy. 2024;56(S01):E1018–E1019.
- Yoshikawa T, et al. A case of successful endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer involving the pylorus by switching the direction of traction. Endoscopy. 2025;57(S01):E449–E450.
- Kitahara G, et al. The efficacy and safety of multi-loop traction device for gastric endoscopic submucosal dissection: A single-center prospective pilot study. Sci Rep. 2023;13(1):20050.
- Fu B, Zhou XR, Liu WH. Pre-traction with clip-and-rubber band facilitating endoscopic submucosal dissection of a colonic laterally spreading tumor. Surg Innov. 2023;30(2):218–219.
- Iwagami H, et al. Effective traction using a clip with rubber band and grasping forceps in endoscopic laryngopharyngeal surgery. Endoscopy. 2023;55(S01):E566–E567.
- Ito M, Sumiyama K. Randomized control trials may not provide a conclusive answer for complex endoscopic interventions. Dig Endosc. 2023;35(1):94–95.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
