Samodzielnie stworzona metoda trakcji wewnętrznej do endoskopowej podśluzowej sekcji wczesnego raka żołądka

Summary

Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas gastroskopowej podśluzówki żołądka. Technika ta umożliwia skuteczną trakcję płatów śluzowych w pożądanych kierunkach i siłach, umożliwiając łatwą, bezpieczną i opłacalną sekcję.

Abstract

Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas endoskopowego rozwarstwienia podśluzowego (ESD) w leczeniu wczesnego raka żołądka. ESD to małoinwazyjne leczenie umożliwiające resekcję en bloc; Jednak procedura może być technicznie wymagająca, gdy odpowiednia wizualizacja i dostęp do warstwy podśluzowej są ograniczone. Tradycyjne metody trakcji, takie jak technika klipsa dentystycznej, mogą być utrudnione przez ingerencję endoskopu i niestabilność mocowania. Aby rozwiązać te ograniczenia, opracowano urządzenie wielopierścieniowe gwintujące umożliwiające stabilną i regulowaną przyczepność. Urządzenie pozwala na precyzyjną kontrolę kierunku trakcji i siły bez zakłócania manewrowości endoskopowej. Protokół ten określa przygotowanie i wdrożenie wątku wielopierścieniowego podczas procedury. Metoda ta ułatwia lepszą ekspozycję warstwy podśluzowej, zwiększa efektywność zabiegową oraz wspiera bezpieczne sekcje. To podejście zapewnia prostą, opłacalną i powtarzalną metodę poprawy wyników w leczeniu ESD żołądka.

Introduction

Endastroskopowa podśluzowa dyssekcja żołądka (ESD) była szeroko stosowana jako małoinwazyjne leczenie nowotworów żołądka, w tym wczesnego raka żołądka i gruczolaka¹. Wskazania określa się na podstawie wyników enduoskopowych i patologicznych, takich jak wielkość zmiany, głębokość inwazji, owrzodzenia (UL) oraz histologiczny typ². Jednak całkowite usunięcie niektórych zmian pozostaje technicznie trudne przy użyciu konwencjonalnych technik ESD, co skutkuje wydłużonym czasem zabiegu, resekcją fragmentaryjną, niepełną resekcją oraz perforacją³. Odpowiednia wizualizacja warstwy podśluzowej jest niezbędna do bezpiecznej i skutecznej sekcji sekcji, a niewystarczająca przyczepność jest głównym czynnikiem ograniczającym.

Opracowano różne metody trakcyjne, aby poprawić wizualizację i ułatwić sekcję w szerszym obszarze technik endoskopowej resekcji. Metoda klipsa dentystycznego (DFC) jest powszechnie stosowana ze względu na prostotę i niskie koszty⁴; może jednak zakłócać manewrowość endoskopu i stać się niestabilna podczas trakcji. Wprowadzono metody trakcji wewnętrznej, aby przezwyciężyć te ograniczenia ^5,6, ale dostępne komercyjnie urządzenia są często drogie i wymagają dodatkowego przygotowania, co ogranicza ich szerokie zastosowanie. Celem tego protokołu jest opisanie własnoręcznie wykonanej metody wielopierścieniowej gwintów, która umożliwia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas ESD żołądka. Ta technika jest łatwa do przygotowania i opłacalna. Metoda ta jest szczególnie stosowana do zmian położonych w środkowej lub dolnej części żołądka, na mniejszym skrzywieniu lub w pobliżu odźwiernika, a także w przypadku zmian związanych z ciężkim włóknieniem mięśniowym. Metoda ta umożliwia szybkie ustanowienie stabilnej trakcji płata śluzowego, co może ułatwić bezpieczną i bardzo skuteczną dyssekcję podśluzową.

Protocol

To retrospektywne badanie kohortowe zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala Kitano (258005, 19 sierpnia 2025) i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Świadoma zgoda została uzyskana poprzez formularze rezygnacyjne na naszej stronie internetowej (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. Przygotuj nić wielopierścieniową

1. Przygotuj plastikową jednorazową strzykawkę o pojemności 2,5 mL o średnicy zewnętrznej 10–12 mm.
2. Wytnij około 40 cm nici nylonowej 4-0. Dostosuj długość w zależności od liczby wymaganych pierścieni i charakterystyki zmian.
3. Zawiąż trzy ciasne węzły nad głową wokół strzykawki, aby utworzyć pierwszy pierścień (Rysunek 1).
   UWAGA: Unikaj nadmiernego napięcia podczas wiązania nici nylonowej, aby zapobiec pęknięciu lub odkształceniu struktury pierścienia.
4. Obróć pierwszy pierścień o 180° wzdłuż jego osi podłużnej (Rysunek 2).
5. Powtórz metodę wiązania opisaną w kroku 1.3, aby utworzyć dodatkowy pierścień połączony z pierwszym pierścieniem (rysunek 3).
6. Uformuj trzy pierścienie dla typowych zmian żołądka. Zwiększ liczbę pierścieni dla większych zmian lub gdy wymagana jest większa trakcja (Rysunek 4).
   UWAGA: Liczba pierścieni i długość nici zależą od lokalizacji zmiany i wymagań proceduralnych. Trzy pierścienie zazwyczaj wystarczają, aby objąć płat śluzowy i przeciwległą i utrzymać stabilną przyczepność.
7. Przygotuj dodatkowe gwinty wielopierścieniowe wcześniej, gdy zajdzie taka potrzeba. Przechowuj przygotowane nici w sterylnym pojemniku w temperaturze pokojowej. Stosowanie w odpowiednim czasie zależnym od praktyki instytucji (np. do około 30 dni). Przytnij pętle na pożądaną długość i liczbę tuż przed lub w trakcie zabiegu.

Rysunek 1. Powstanie pierwszego pierścienia nici wielopierścieniowej. Nić nylonowa 4-0 jest trzykrotnie wiązana wokół strzykawki o pojemności 2,5 mL, tworząc początkowy pierścień używany do trakcji. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2. Obrót pierwszego pierścienia. Pierwszy pierścień jest obracany o 180° po uformowaniu, aby umożliwić prawidłowe wyrównanie kolejnych pierścieni. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 3. Utworzenie dodatkowego pierścienia. Nylonowa nitka jest ponownie wiązana wokół strzykawki, tworząc drugi pierścień połączony z pierścieniem pierścienia. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 4. Zakończono strukturę wielopierścieniową gwintu. Trzy połączone pierścienie są tworzone szeregowo, tworząc gwint wielopierścieniowy używany do trakcji wewnętrznej. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

2. Zabieg ESD żołądka

1. Zabieg wykonuj w sedacji świadomej lub znieczuleniu ogólnym zgodnie z protokołami instytucjonalnymi, używając standardowego endoskopu terapeutycznego z kanałem roboczym o średnicy ≥2,8 mm. Nieustannie monitoruj parametry życiowe, takie jak tętno, ciśnienie krwi, saturacja tlenem i stan oddechowy, przez cały czas trwania zabiegu. Upewnij się, że dostępny jest odpowiedni sprzęt do resuscytacji oraz wykwalifikowany personel.
2. Wykonaj znakowanie obwodowe nożem ESD. Umieść oznaczenia około 3 mm od krawędzi zmiany. Zwiększyć odległość znakowania do 5–10 mm dla zmian podejrzewanych o rozprzestrzenianie się boczne.
3. Wykonaj nacięcie błony śluzowej obwodowej i rozcień głęboką warstwę podśluzową, wstrzykując poduszkę płynu podśluzowego. Kontynuuj sekcję, aż głęboka warstwa podśluzowa będzie wyraźnie odsłonięta, co wskazuje wizualizacja białej warstwy mięśniowej i niebiesko zabarwionych włókien podśluzowych.
   UWAGA: Po założeniu urządzenia trakcyjnego wizualizacja i dostęp do tylnej strony zmiany może być ograniczony. Przed rozłożeniem urządzenia należy odpowiednio przycinać podśluzówkowe.
4. Utworzyć płat śluzowy, rozcinając przednią stronę podśluzówki. Stwórz klapkę na tyle dużą, by bezpiecznie pomieścić klips (Rysunek 5).
   1. Umieść dwa lub trzy punkty znakowania na błonie śluzowej, aby wskazać zamierzone miejsce trakcji, gdy kierunek trakcji jest trudny do określenia (rysunek 6).
      UWAGA: Idealny punkt trakcji znajduje się zazwyczaj naprzeciwko i przed płatem śluzowym.
5. Bezpośrednio przed zastosowaniem urządzenia trakcyjnego należy wstrzyknąć 2–3 ml (lub w razie potrzeby, aby osiągnąć odpowiednie podnoszenie) roztworu podnoszącego podśluzówkowy (np. sól fizjologiczna, roztwór glicerolowy lub kwas hialuronowy) pod płat śluzowy.
   UWAGA: Odpowiednie podnoszenie ułatwia mocowanie klipsa i zmniejsza ryzyko uchwycenia warstwy mięśniowej.
   UWAGA: Unikaj nadmiernych zastrzyków, aby zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu lub pęknięciu błony śluzowej.
6. Użyj ponownie otwieranego endoskopowego klipsa kompatybilnego z kanałem roboczym (≥2,8 mm) i zdolnego do wielokrotnego otwierania i zamykania. Następnie chwyć końcowy pierścień nici wielopierścieniowej przygotowanej w kroku 1.
7. Przesuń klips trzymający nić wielopierścieniową przez kanał roboczy endoskopu (rysunek 7).
   UWAGA: Ostrożnie przesuwaj klips przez kanał endoskopowy, aby uniknąć uszkodzenia urządzenia lub kanału.
8. Przymocuj klips do płata śluzowego (rysunek 8).
   UWAGA: Unikaj chwytania warstwy mięśniowej, aby zapobiec perforacji.
   UWAGA: Jeśli warstwa mięśniowa zostanie przypadkowo uchwycona, użyj kleszczy chwytających, aby delikatnie odłączyć i przestawić klips.
9. Przesuń drugi, otwieralny klip przez kanał pracy endoskopu.
10. Chwyć pierścień naprzeciwko przymocowanego końca nici wielopierścieniowej za pomocą drugiego klipsa.
11. Drugi klips należy przymocować do prawidłowej błony śluzowej naprzeciwko zmiany w miejscu zapewniającym optymalną ekspozycję warstwy podśluzowej (Rysunek 9).
    UWAGA: Używaj wcześniej umieszczonych oznaczeń jako wskazówek. Dostosuj kierunek trakcji w zależności od lokalizacji zmiany, aby zoptymalizować wizualizację warstwy podśluzowej.
12. Kontynuuj rozwarstwienie podśluzówki, utrzymując przyczepność. Podejdź od przodu i rozbierz odsłoniętą warstwę podśluzową (rysunek 10).
    UWAGA: Jeśli warstwa podśluzowa zostanie zasłonięta lub płat śluzowy się zapadnie, należy przyłożyć dodatkowy klips do normalnej błony śluzowej bliżej płata śluzowego.
    UWAGA: Unikaj nadmiernej siły trakcji, aby zapobiec rozdarciu tkanki lub wypchnięciu klipsa.
13. Konsekcuj sekcję, aż zmiana całkowicie oddzieli się od otaczającej tkanki.
    UWAGA: Potwierdz całkowite wycięcie, upewniając się, że na brzegach nie pozostała żadna zmiana pozostała.

Rysunek 5. Złożony płat śluzowy przed trakcją. Płat śluzowy pozostaje złożony, co ogranicza wizualizację i dostęp do warstwy podśluzowej. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 6. Identyfikacja punktu trakcji. Na błonie śluzowej umieszcza się punkty znakowania, aby określić optymalną pozycję do trakcji. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 7. Dostarczanie nici wielopierścieniowej. Otwierany klips chwyta końcowy pierścień nici wielopierścieniowej i jest przesuwany przez kanał endoskopowy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 8. Przymocowanie urządzenia trakcyjnego do płata śluzowego. Klips trzymający nić wielopierścieniową jest przyłączany do płata śluzowego, aby zainicjować trakcję. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 9. Mocowanie urządzenia trakcyjnego do przeciwległej błony śluzowej. Drugi klips zabezpiecza wolny koniec nici wielopierścieniowej do docelowego miejsca śluzowego, zapewniając przyczepność. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 10. Rozszerzony płat śluzowy po trakcji. Zastosowanie urządzenia trakcyjnego wydłuża płat śluzowy, poprawiając wizualizację i ułatwiając rozwarstwienie podśluzowe. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

3. Resekcja po całkowitej resekcji

1. Przesuń kleszcze chwytające przez kanał roboczy endoskopu i wyjmij drugi klips ze śluzówki.
   UWAGA: Ostrożnie wyjmij klips, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej lub wypchnięcia usuniętego preparatu.
2. Usuń usuniętą zmianę razem z urządzeniem trakcyjnym.

Results

Z przeszłości zebraliśmy dane dotyczące wewnętrznych metod trakcji w jednej instytucji. Pacjenci, którzy przeszli ESD żołądkowy metodą trakcji wewnętrznej między styczniem 2025 a wrześniem 2025 roku, zostali kolejno zapisani. Zastosowanie tej metody zostało potwierdzone na nagraniach wideo. Dane zostały zebrane z dokumentacji medycznej, raportów endoskopowych oraz nagrań wideo. Pacjenci w wieku <20 lat zostali wykluczeni.

Badanie obejmowało pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Lecze...

Discussion

Zaprojektowaliśmy i zastosowaliśmy to samodzielnie wykonane urządzenie do trakcji płatów śluzowych podczas ESD żołądka. Metoda trakcji wewnętrznej jest głównie stosowana w otoczniku kolonowym ESD^11,12. To własnoręcznie wykonane wewnętrzne urządzenie trakcyjne, znane jako metoda wielopętlowa, zostało po raz pierwszy opisane w dziedzinie kolonii ESD¹³. Od momentu wprowadzenia takie metody trakcji są stosowane w dziedzinie endoskopowej retrog...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
2,5 mL strzykawki	NIPRO CORPORATION (lub odpowiednik)	4987458081262	Używany jako cylindryczna forma do wykonania gwintu wielopierścieniowego (Krok 1.1). Dowolny jest każdy producent.
Nylon 4-0	Natsume Seisakusho Co., Ltd. (lub odpowiednik)	C-23S-N1	Używany do stworzenia wielopierścieniowego gwintu do trakcji wewnętrznej (kroki 1.2– 1.6). Dowolny jest każdy producent.
Endoskop	Olympus (lub odpowiednik)	GIF-H290T	Wykorzystywany do wykonywania ESD żołądka oraz podawania narzędzi przez kanał roboczy (kroki 2.1, 2.7 i dash; 2.13).
Nóż ESD	Olympus (lub odpowiednik)	KD-655L	Stosowany do oznaczenia obwodowego, nacięcia śluzówki oraz sekcji podśluzowej (kroki 2.2– 2.4, 2.12– 2.13).
Kleszcze chwytające	Olympus (lub odpowiednik)	FG-47L-1	Używany do manipulacji klipsami i usuwania urządzenia trakcyjnego po resekcji (kroki 2.8, 3.1).
Igła do wtrysku	Olympus (lub odpowiednik)	NM-610L-0425	Używany do wstrzykiwania roztworu do warstwy podśluzowej (Krok 2.5).
Roztwór wtryskowy	Boston Scientific (lub odpowiednik)	1919 (MucoUp, Japonia)	Używany do tworzenia podkładki płynu podśluzowego podczas ESD (kroki 2.3, 2.5). Kwas hialuronowy & dash; można stosować rozwiązanie oparte na zasadach; Rozcieńczenie solą fizjologiczną jest akceptowalne. Równoważne roztwory (np. sól fizjologiczna, roztwór glicerolu lub inne środki podnoszące podśluzówki) mogą być również stosowane.
Urządzenie trakcyjne wielopętlowe (MLTD)	Boston Scientific	M00503140	Komercyjne urządzenie trakcyjne wielopętlowe używane do trakcji wewnętrznej; dołączone do porównania z własnoręcznie wykonanym urządzeniem.
Otwieralny klips	MC Medical, Inc. (lub odpowiednik)	RO-CD26195	Używany do chwycenia nici wielopierścieniowej i naciągania płata śluzowego oraz przeciwległej błony śluzowej (kroki 2.6– 2.11). Dowolny jest każdy producent.
Klips trakcyjny wspomagany sprężyną (klips S-O)	ZEON Medical Inc. (lub odpowiednik)	TC1H05	Urządzenie trakcyjne oparte na klipsie z elastycznym elementem służącym do wewnętrznej trakcji; uwzględniony dla celów porównawczych; nie jest używany w tym protokole.
Pojemnik sterylny	Hakuzo Medica (lub odpowiednik)	1270001	Używany do przechowywania przygotowanych gwintów wielopierścieniowych przed użyciem (Krok 1.7). Dowolny jest każdy producent.