Artykuł metodologiczny

Samodzielnie stworzona metoda trakcji wewnętrznej do endoskopowej podśluzowej sekcji wczesnego raka żołądka

165 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69333

⸱

2 czerwca 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology and Hepatology, Kitano Hospital, Tazuke Kofukai Medical Research Institute

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas gastroskopowej podśluzówki żołądka. Technika ta umożliwia skuteczną trakcję płatów śluzowych w pożądanych kierunkach i siłach, umożliwiając łatwą, bezpieczną i opłacalną sekcję.

Streszczenie

Protokół ten opisuje samodzielnie wykonaną metodę wielopierścieniową nici, która zapewnia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas endoskopowego rozwarstwienia podśluzowego (ESD) w leczeniu wczesnego raka żołądka. ESD to małoinwazyjne leczenie umożliwiające resekcję en bloc; Jednak procedura może być technicznie wymagająca, gdy odpowiednia wizualizacja i dostęp do warstwy podśluzowej są ograniczone. Tradycyjne metody trakcji, takie jak technika klipsa dentystycznej, mogą być utrudnione przez ingerencję endoskopu i niestabilność mocowania. Aby rozwiązać te ograniczenia, opracowano urządzenie wielopierścieniowe gwintujące umożliwiające stabilną i regulowaną przyczepność. Urządzenie pozwala na precyzyjną kontrolę kierunku trakcji i siły bez zakłócania manewrowości endoskopowej. Protokół ten określa przygotowanie i wdrożenie wątku wielopierścieniowego podczas procedury. Metoda ta ułatwia lepszą ekspozycję warstwy podśluzowej, zwiększa efektywność zabiegową oraz wspiera bezpieczne sekcje. To podejście zapewnia prostą, opłacalną i powtarzalną metodę poprawy wyników w leczeniu ESD żołądka.

Wprowadzenie

Endastroskopowa podśluzowa dyssekcja żołądka (ESD) była szeroko stosowana jako małoinwazyjne leczenie nowotworów żołądka, w tym wczesnego raka żołądka i gruczolaka1. Wskazania określa się na podstawie wyników enduoskopowych i patologicznych, takich jak wielkość zmiany, głębokość inwazji, owrzodzenia (UL) oraz histologiczny typ2. Jednak całkowite usunięcie niektórych zmian pozostaje technicznie trudne przy użyciu konwencjonalnych technik ESD, co skutkuje wydłużonym czasem zabiegu, resekcją fragmentaryjną, niepełną resekcją oraz perforacją3. Odpowiednia wizualizacja warstwy podśluzowej jest niezbędna do bezpiecznej i skutecznej sekcji sekcji, a niewystarczająca przyczepność jest głównym czynnikiem ograniczającym.

Opracowano różne metody trakcyjne, aby poprawić wizualizację i ułatwić sekcję w szerszym obszarze technik endoskopowej resekcji. Metoda klipsa dentystycznego (DFC) jest powszechnie stosowana ze względu na prostotę i niskie koszty4; może jednak zakłócać manewrowość endoskopu i stać się niestabilna podczas trakcji. Wprowadzono metody trakcji wewnętrznej, aby przezwyciężyć te ograniczenia 5,6, ale dostępne komercyjnie urządzenia są często drogie i wymagają dodatkowego przygotowania, co ogranicza ich szerokie zastosowanie. Celem tego protokołu jest opisanie własnoręcznie wykonanej metody wielopierścieniowej gwintów, która umożliwia kontrolowaną wewnętrzną trakcję podczas ESD żołądka. Ta technika jest łatwa do przygotowania i opłacalna. Metoda ta jest szczególnie stosowana do zmian położonych w środkowej lub dolnej części żołądka, na mniejszym skrzywieniu lub w pobliżu odźwiernika, a także w przypadku zmian związanych z ciężkim włóknieniem mięśniowym. Metoda ta umożliwia szybkie ustanowienie stabilnej trakcji płata śluzowego, co może ułatwić bezpieczną i bardzo skuteczną dyssekcję podśluzową.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Kitano (258005, 19 sierpnia 2025 r.) i przeprowadzono je zgodnie z Deklaracją Helsińską. Świadoma zgoda została uzyskana za pomocą formularzy rezygnacji (opt-out) dostępnych na naszej stronie internetowej (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. Przygotowanie wielopierścieniowej nici

  1. Przygotować jednorazową plastikową strzykawkę o pojemności 2,5 mL i średnicy zewnętrznej 10–12 mm.
  2. Odciąć około 40 cm nici nylonowej 4-0. Długość należy dostosować do wymaganej liczby pierścieni oraz charakterystyki zmiany.
  3. Związać trzy ciasne węzły proste wokół strzykawki, aby utworzyć pierwszy pierścień (Rysunek 1).
    UWAGA: Podczas wiązania nici nylonowej należy unikać nadmiernego naciągu, aby zapobiec przerwaniu nici lub odkształceniu struktury pierścienia.
  4. Obrócić pierwszy pierścień o 180° wzdłuż jego osi podłużnej (Rysunek 2).
  5. Powtórzyć metodę wiązania opisaną w kroku 1.3, aby utworzyć kolejny pierścień połączony z pierwszym (Rysunek 3).
  6. W przypadku typowych zmian w żołądku utworzyć trzy pierścienie. Zwiększyć liczbę pierścieni w przypadku większych zmian lub gdy wymagana jest większa odległość trakcji (Rysunek 4).
    UWAGA: Liczba pierścieni i długość nici zależą od lokalizacji zmiany oraz wymogów proceduralnych. Trzy pierścienie są zazwyczaj wystarczające do uchwycenia płata śluzówki oraz przeciwległej śluzówki i utrzymania stabilnej trakcji.
  7. W razie potrzeby wcześniej przygotować dodatkowe nici wielopierścieniowe. Przygotowane nici przechowywać w sterylnym pojemniku w temperaturze pokojowej. Należy ich użyć w odpowiednim czasie zgodnie z praktyką danej placówki (np. do około 30 dni). Pętle należy dociąć do pożądanej długości i liczby bezpośrednio przed zabiegiem lub w jego trakcie.

figure-protocol-1
Rysunek 1. Formowanie pierwszego pierścienia wielopierścieniowej nici. Nić nylonowa 4-0 zostaje zawiązana wokół strzykawki 2.5 mL trzy razy, aby utworzyć początkowy pierścień służący do trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-protocol-2
Rysunek 2. Obrót pierwszego pierścienia. Pierwszy pierścień jest obracany o 180° po uformowaniu, aby umożliwić prawidłowe wyrównanie kolejnych pierścieni. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-protocol-3
Rysunek 3. Tworzenie dodatkowego pierścienia. Nitka nylonowa zostaje ponownie zawiązana wokół strzykawki, aby utworzyć drugi pierścień połączony z pierwszym pierścieniem. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

figure-protocol-4
Rysunek 4. Gotowa struktura wielopierścieniowej nici. Trzy połączone pierścienie są formowane szeregowo, aby stworzyć wielopierścieniową nić wykorzystywaną do trakcji wewnętrznej. Aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

2. Procedura ESD żołądka

  1. Przeprowadzić procedurę w sedacji świadomej lub znieczuleniu ogólnym zgodnie z protokołami instytucjonalnymi, używając standardowego endoskopu terapeutycznego z kanałem roboczym o średnicy ≥2,8 mm. Przez cały czas trwania zabiegu stale monitorować parametry życiowe, w tym częstotliwość akcji serca, ciśnienie tętnicze, saturację tlenem i stan układu oddechowego. Zapewnić dostęp do odpowiedniego sprzętu reanimacyjnego oraz przeszkolonego personelu.
  2. Wykonać obwodowe znakowanie za pomocą noża do ESD. Znakowania należy umieścić w odległości około 3 mm od brzegu zmiany. W przypadku podejrzeń o rozprzestrzenianie się zmiany bocznie, zwiększyć odległość znakowania do 5–10 mm.
  3. Wykonać obwodowe nacięcie błony śluzowej i przeprowadzić dyssekcję do głębokiej warstwy submukozy, jednocześnie wstrzykując płyn do uniesienia submukozy. Kontynuować dyssekcję do czasu wyraźnego odsłonięcia głębokiej warstwy submukozy, co objawia się uwidocznieniem białej warstwy mięśniowej oraz zabarwionych na niebiesko włókien submukozy.
    UWAGA: Po zastosowaniu urządzenia do trakcji, widoczność i dostęp do tylnej strony zmiany mogą być ograniczone. Przed wdrożeniem urządzenia należy zapewnić odpowiednie przycięcie submukozy.
  4. Uformować płat śluzówki poprzez dyssekcję przedniej strony submukozy. Stworzyć płat wystarczająco duży, aby umożliwić bezpieczne przymocowanie klipsa (Rycina 5).
    1. W sytuacjach, gdy kierunek trakcji jest trudny do ustalenia, umieścić dwa lub trzy punkty znakowania na błonie śluzowej, aby wskazać zamierzony punkt trakcji (Rycina 6).
      UWAGA: Idealny punkt trakcji znajduje się zazwyczaj naprzeciwko i przednio w stosunku do płata śluzówki.
  5. Bezpośrednio przed zastosowaniem urządzenia do trakcji wstrzyknąć 2–3 mL (lub w ilości niezbędnej do uzyskania odpowiedniego uniesienia) roztworu do uniesienia submukozy (np. soli fizjologicznej, roztworu gliceryny lub kwasu hialuronowego) pod płat śluzówki.
    UWAGA: Odpowiednie uniesienie ułatwia przymocowanie klipsa i zmniejsza ryzyko pochwycenia warstwy mięśniowej.
    OSTROŻNIE: Unikać nadmiernego wstrzykiwania, aby zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu lub rozerwaniu błony śluzowej.
  6. Użyć rozwieralnego klipsa endoskopowego kompatybilnego z kanałem roboczym (≥2,8 mm) i umożliwiającego wielokrotne otwieranie i zamykanie. Następnie pochwycić pierścień końcowy przygotowanej w kroku 1 nici wielopierścieniowej.
  7. Przesunąć klips trzymający nić wielopierścieniową przez kanał roboczy endoskopu (Rycina 7).
    OSTROŻNIE: Przesuwać klips ostrożnie przez kanał endoskopu, aby uniknąć uszkodzenia urządzenia lub kanału.
  8. Przymocować klips do płata śluzówki (Rycina 8).
    OSTROŻNIE: Unikać pochwycenia warstwy mięśniowej, aby zapobiec perforacji.
    UWAGA: Jeśli warstwa mięśniowa zostanie przypadkowo pochwycona, użyć kleszczyków chwytnych, aby delikatnie zwolnić i ponownie ustawić klips.
  9. Przesunąć drugi rozwieralny klips przez kanał roboczy endoskopu.
  10. Za pomocą drugiego klipsa pochwycić pierścień naprzeciwko przymocowanego końca nici wielopierścieniowej.
  11. Przymocować drugi klips do prawidłowej błony śluzowej naprzeciwko zmiany, w pozycji zapewniającej optymalną ekspozycję warstwy submukozy (Rycina 9).
    UWAGA: Jako pomoc posłużyć się wcześniej naniesionymi znakowaniami. Dostosować kierunek trakcji w zależności od lokalizacji zmiany, aby zoptymalizować widoczność warstwy submukozy.
  12. Kontynuować dyssekcję submukozy, utrzymując trakcję. Podejść od strony przedniej i zdyssekować odsłoniętą warstwę submukozy (Rycina 10).
    UWAGA: Jeśli warstwa submukozy zostanie przesłonięta lub płat śluzówki zapadnie się, zastosować dodatkowy klips do prawidłowej błony śluzowej bliżej płata śluzówki.
    OSTROŻNIE: Unikać nadmiernej siły trakcji, aby zapobiec rozerwaniu tkanek lub zsunięciu się klipsa.
  13. Kontynuować dyssekcję do czasu całkowitego oddzielenia zmiany od otaczających ją tkanek.
    UWAGA: Potwierdzić całkowitą resekcję, upewniając się, że na marginesach nie pozostały resztki zmiany.

figure-protocol-5
Rysunek 5. Złożony płat śluzówki przed trakcją. Płat śluzówki pozostaje złożony, co ogranicza widoczność i dostęp do warstwy podśluzowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

figure-protocol-6
Rycina 6. Identyfikacja punktu trakcji. Na błonie śluzowej naniesiono punkty znacznikowe w celu wyznaczenia optymalnego miejsca trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

figure-protocol-7
Rycina 7. Podawanie nici wielopierścieniowej. Klips z możliwością ponownego otwarcia chwyta pierścień końcowy nici wielopierścieniowej i jest wprowadzany przez kanał endoskopu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-protocol-8
Rycina 8. Mocowanie urządzenia trakcyjnego do płata śluzówki. Klips utrzymujący wielopętlową nić zostaje założony na płat śluzówki w celu rozpoczęcia trakcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-protocol-9
Rysunek 9. Mocowanie urządzenia trakcyjnego do przeciwległej błony śluzowej. Drugi klips mocuje wolny koniec wieloprzściągowej nici do docelowego miejsca na błonie śluzowej, ustanawiając trakcję. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-protocol-10
Rycina 10. Rozszerzony płat śluzówkowy po zastosowaniu trakcji. Zastosowanie urządzenia do trakcji rozszerza płat śluzówkowy, co poprawia widoczność i ułatwia dyssekcję podśluzówkową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

3. Po całkowitej resekcji

  1. Przesuń kleszczyki chwytające przez kanał roboczy endoskopu i usuń drugi klips z błony śluzowej.
    OSTROŻNIE: Usuń klips ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej lub przemieszczenia wyciętego preparatu.
  2. Wyjmij wyciętą zmianę wraz z urządzeniem do trakcji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Z przeszłości zebraliśmy dane dotyczące wewnętrznych metod trakcji w jednej instytucji. Pacjenci, którzy przeszli ESD żołądkowy metodą trakcji wewnętrznej między styczniem 2025 a wrześniem 2025 roku, zostali kolejno zapisani. Zastosowanie tej metody zostało potwierdzone na nagraniach wideo. Dane zostały zebrane z dokumentacji medycznej, raportów endoskopowych oraz nagrań wideo. Pacjenci w wieku <20 lat zostali wykluczeni.

Badanie obejmowało pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Lecze...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Zaprojektowaliśmy i zastosowaliśmy to samodzielnie wykonane urządzenie do trakcji płatów śluzowych podczas ESD żołądka. Metoda trakcji wewnętrznej jest głównie stosowana w otoczniku kolonowym ESD11,12. To własnoręcznie wykonane wewnętrzne urządzenie trakcyjne, znane jako metoda wielopętlowa, zostało po raz pierwszy opisane w dziedzinie kolonii ESD13. Od momentu wprowadzenia takie metody trakcji są stosowane w dziedzinie endoskopowej retrog...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
2,5 mL strzykawkiNIPRO CORPORATION (lub odpowiednik)4987458081262Używany jako cylindryczna forma do wykonania gwintu wielopierścieniowego (Krok 1.1). Dowolny jest każdy producent.
Nylon 4-0Natsume Seisakusho Co., Ltd. (lub odpowiednik)C-23S-N1Używany do stworzenia wielopierścieniowego gwintu do trakcji wewnętrznej (kroki 1.2– 1.6). Dowolny jest każdy producent.
EndoskopOlympus (lub odpowiednik)GIF-H290TWykorzystywany do wykonywania ESD żołądka oraz podawania narzędzi przez kanał roboczy (kroki 2.1, 2.7 i dash; 2.13).
Nóż ESDOlympus (lub odpowiednik)KD-655LStosowany do oznaczenia obwodowego, nacięcia śluzówki oraz sekcji podśluzowej (kroki 2.2– 2.4, 2.12– 2.13).
Kleszcze chwytająceOlympus (lub odpowiednik)FG-47L-1Używany do manipulacji klipsami i usuwania urządzenia trakcyjnego po resekcji (kroki 2.8, 3.1).
Igła do wtryskuOlympus (lub odpowiednik)NM-610L-0425Używany do wstrzykiwania roztworu do warstwy podśluzowej (Krok 2.5).
Roztwór wtryskowyBoston Scientific (lub odpowiednik)1919 (MucoUp, Japonia)Używany do tworzenia podkładki płynu podśluzowego podczas ESD (kroki 2.3, 2.5). Kwas hialuronowy & dash; można stosować rozwiązanie oparte na zasadach; Rozcieńczenie solą fizjologiczną jest akceptowalne. Równoważne roztwory (np. sól fizjologiczna, roztwór glicerolu lub inne środki podnoszące podśluzówki) mogą być również stosowane.
Urządzenie trakcyjne wielopętlowe (MLTD)Boston ScientificM00503140Komercyjne urządzenie trakcyjne wielopętlowe używane do trakcji wewnętrznej; dołączone do porównania z własnoręcznie wykonanym urządzeniem.
Otwieralny klipsMC Medical, Inc. (lub odpowiednik)RO-CD26195Używany do chwycenia nici wielopierścieniowej i naciągania płata śluzowego oraz przeciwległej błony śluzowej (kroki 2.6– 2.11). Dowolny jest każdy producent.
Klips trakcyjny wspomagany sprężyną (klips S-O)ZEON Medical Inc. (lub odpowiednik)TC1H05Urządzenie trakcyjne oparte na klipsie z elastycznym elementem służącym do wewnętrznej trakcji; uwzględniony dla celów porównawczych; nie jest używany w tym protokole.
Pojemnik sterylnyHakuzo Medica (lub odpowiednik)1270001Używany do przechowywania przygotowanych gwintów wielopierścieniowych przed użyciem (Krok 1.7). Dowolny jest każdy producent.

Bibliografia

  1. Park CH, et al. Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: A propensity-matched analysis. Gastrointest Endosc. 2014;80(4):599–609.
  2. Ono H, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2020;10.1111/den.13883.
  3. Kim JH, et al. Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection: Predicting difficult ESD. Surg Endosc. 2017;31(4):1617–1626.
  4. Jeon WJ, You IY, Chae HB, Park SM, Youn SJ. A new technique for gastric endoscopic submucosal dissection: Peroral traction-assisted endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2009;69(1):29–33.
  5. Chen PJ, Chu HC, Chang WK, Hsieh TY, Chao YC. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video). Gastrointest Endosc. 2008;67(1):128–132.
  6. Nagata M. Internal traction method using a spring-and-loop with clip (S-O clip) allows countertraction in gastric endoscopic submucosal dissection. Surg Endosc. 2020;34(8):3722–3733.
  7. Fujimoto K, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment. Dig Endosc. 2014;26(1):1–14.
  8. Kato M, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment: 2017 appendix on anticoagulants including direct oral anticoagulants. Dig Endosc. 2018;30(4):433–440.
  9. Yoshida M, et al. Conventional versus traction-assisted endoscopic submucosal dissection for large esophageal cancers: A multicenter, randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. 2020;91(1):55–65.e52.
  10. Kimura H, et al. Features of post-endoscopic submucosal dissection electrocoagulation syndrome for early gastric neoplasm. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(11):3164–3169.
  11. Ritsuno H, et al. Prospective clinical trial of traction device-assisted endoscopic submucosal dissection of large superficial colorectal tumors using the S-O clip. Surg Endosc. 2014;28(11):3143–3149.
  12. Bordillon P, et al. Double-clip traction for colonic endoscopic submucosal dissection: A multicenter study of 599 consecutive cases (with video). Gastrointest Endosc. 2021;94(2):333–343.
  13. Sudo G, Tanuma T, Suzuki Y, Nakase H. Multiloop method for traction during colorectal endoscopic submucosal dissection. VideoGIE. 2019;4(1):11–13.
  14. Iwano K, Toyonaga H, Kin T, Ishii T, Katanuma A. Multiloop traction method during endoscopic hemostasis for post-sphincterotomy bleeding of the peridiverticular papilla. Endoscopy. 2022;54(S02):E769–E770.
  15. Itami K, Iwano K, Yazumi S. Biliary cannulation of a peridiverticular papilla using multiloop traction in a patient with Roux-en-Y anatomy. Endoscopy. 2024;56(S01):E1018–E1019.
  16. Yoshikawa T, et al. A case of successful endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer involving the pylorus by switching the direction of traction. Endoscopy. 2025;57(S01):E449–E450.
  17. Kitahara G, et al. The efficacy and safety of multi-loop traction device for gastric endoscopic submucosal dissection: A single-center prospective pilot study. Sci Rep. 2023;13(1):20050.
  18. Fu B, Zhou XR, Liu WH. Pre-traction with clip-and-rubber band facilitating endoscopic submucosal dissection of a colonic laterally spreading tumor. Surg Innov. 2023;30(2):218–219.
  19. Iwagami H, et al. Effective traction using a clip with rubber band and grasping forceps in endoscopic laryngopharyngeal surgery. Endoscopy. 2023;55(S01):E566–E567.
  20. Ito M, Sumiyama K. Randomized control trials may not provide a conclusive answer for complex endoscopic interventions. Dig Endosc. 2023;35(1):94–95.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

ni wielop tlowaESD o dkaresekcja en blocods oni cie warstwy pod luzowejurz dzenie do trakcjima oinwazyjne leczeniewydajno procedury

Powiązane artykuły