Laparoskopowa anatomiczna resekcja wątroby z wykorzystaniem przełomowego podejścia żyłowego dla wątroby: Nota techniczna

Podsumowanie

Protokół ten opisuje retrospektywną ocenę technicznej wykonalności i bezpieczeństwa okołooperacyjnego laparoskopowej anatomicznej hepatektomii z wykorzystaniem podejścia Landmark Vein dla kamieni przewodów żółciowych wewnątrzwe wątroby w pojedynczym przypadku.

Streszczenie

Laparoskopowa anatomiczna resekcja wątroby to optymalne leczenie kamieni w przewodach żółciowych wewnątrzwątrobowych ograniczonych do segmentu wątroby lub płata. Jednak nawracające zapalenie często zasłania pierwszy wrzasek wątrobowy, co utrudnia tradycyjne metody sekcji. Podejście "Landmark Vein", wykorzystujące główną żyłę wątrobową jako przewodnik w czasie rzeczywistym wewnątrzoperacyjnym dla płaszczyzny przecięcia miaskrzymowego, oferuje strategię techniczną ułatwiającą precyzyjną resekcję anatomiczną w tym kontekście. Ta nota techniczna pokazuje wykonalność tego podejścia u pacjenta z złożoną wątrobą poddawanego prawej półhepatektomii. Szczegółowo przedstawiamy kluczowe kroki: przedoperacyjną rekonstrukcję 3D do mapowania żylnego, śródoperacyjne USG dla potwierdzenia oraz przecięcie ogonowo-głowicowe miażdżące miazgowinowato, starannie prowadzone wzdłuż środkowej żyły wątrobowej. Niniejszy raport ma na celu uporządkowany opis techniki, podkreślając jej potencjalną użyteczność w leczeniu wątroby przy zniekształconej anatomii hilarnej. Chociaż podejście to może przyczynić się do poprawy wyników chirurgicznych, potrzebne są dalsze badania z większą grupą grup, aby potwierdzić jego szerszą użyteczność i wpływ.

Wprowadzenie

Dzięki postępom w chirurgii wątroby, małoinwazyjna anatomiczna resekcja wątroby (MIALR) zyskała szerokie zastosowanie kliniczne ^1,2. Wśród tych metod, anatomiczna hepatektomia metodą glissoneańska została po raz pierwszy zaproponowana przez Takasaki K³ w 1998 roku i od tego czasu zyskała uznanie oraz szerokie przyjęcie przez ekspertów ds. małoinwazyjnej chirurgii wątroby na całym świecie ^2,4,5. Ponieważ kamienie przewodów żółciowych wewnątrzwe wątrobowej wykazują ścisły rozkład segmentalny wzdłuż dotkniętego drzewa dróg żółciowych, laparoskopowa resekcja wątroby w celu wątroby wymaga resekcji anatomicznej opartej na segmentach wątrobowych lub płatach wątrobowych. To podejście jest kluczowe dla redukcji pozostałości kamieni, zmniejszenia częstości nawrotów oraz zapobiegania rakowi żółciastym ^6,7,8.

W przeciwieństwie do pacjentów z guzami wątroby, osoby z wątrobą stanowią unikalne wyzwania kliniczne i anatomiczne wynikające z przewlekłego, nawracającego stanu zapalnego oraz wcześniejszych operacji dróg żółciowych. Należą do nich gęste zrosty okołowątrobowe, zniekształcona anatomia, zapalny obrzęk wątroby, rozszerzenie i zanik dróg żółciowych, kompleks zanik-hipertrofia oraz rotacja hilarna, co utrudnia identyfikację struktur hilarnych i niejasne płaszczyzny sekcji ^9,10. W konsekwencji konwencjonalne podejście glissonowe jest często niepraktyczne w przypadkach wątroby.

Podejście "Landmark Vein" oferuje alternatywną strategię. Technika ta wykorzystuje główną żyłę wątrobową, zidentyfikowaną na podstawie obrazowania przedoperacyjnego i ultrasonografii śródoperacyjnej, jako stały przewodnik śródoperacyjny dla płaszczyzny przecięcia mięśmiaszkowego. Sekcja przebiega wzdłuż przebiegu żyły, zapewniając prawdziwą resekcję anatomiczną nawet wtedy, gdy anatomia hilarna jest uszkodzona. To podejście jest odpowiednie dla pacjentów z kamieniami ograniczonymi do wątroby lub segmentów wątroby wymagających anatomicznej resekcji wątroby, szczególnie u tych, którzy wymagają lewej lub prawej półhepatektomii. Ta nota techniczna pokazuje wykonalność podejścia Landmark Vein do wykonania laparoskopowej anatomicznej hepatektomii u pacjenta z złożoną hepatolitozą, ze szczególnym uwzględnieniem kluczowych etapów chirurgicznych.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Tradycyjnej Medycyny Chińskiej Prowincji Guangdong, która zrezygnowała z wymogu świadomej zgody ze względu na anonimowy, retrospektywny projekt. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Selekcja pacjentów i ocena przedoperacyjna

1. Potwierdź wskazania chirurgiczne
   1. Potwierdzenie obecności złożonej wątroby z wskazaniami do poważnej hepatektomii, w tym między innymi jednostronnych kamieni przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych z zanikiem przymięścia, zwężeniem lub podejrzeniem raka cholangio.
   2. Potwierdź, że pacjent przeszedł przedoperacyjny drenaż drenážowy przez drogi żółciowe (np. PTCD), jeśli występuje u niego ostre zapalenie żółci, ciężka hiperbilirubinemia (np. całkowita bilirubina >200 μmol/L) lub sepsa.
   3. Potwierdź, że ostra infekcja jest kontrolowana (np. stan gorączkowy, normalizowana lub spadająca liczba białych krwinek oraz poziom prokalcytoniny) i upewnij się, że żółtaczka znacząco się poprawiła przed rozpoczęciem operacji.
2. Ocena ryzyka i objętości operacji
   1. Przeprowadz ocenę funkcji wątroby. Ocena wyniku Child–Pugh (uzyskanie klasy A), pomiar wskaźnika retencji zielonej indocyjaniny na poziomie 15 minut (ICG-R15; zapewnienie <10%–15% dla dużej hepatektomii) oraz ocena wyników (zapewnienie PS 0–1).
   2. Wykonaj analizę objętościową wątroby za pomocą oprogramowania do rekonstrukcji 3D. Oblicz całkowitą objętość wątroby oraz objętość przyszłego wątrobowego pozostałości (FLR). Upewnij się, że poziom FLR jest odpowiedni (np. FLR/SLV >30–40% w prawidłowej wątrobie i >50% w wątrobie marskowej).
3. Uzyskaj świadomą zgodę
   1. Omów wskazania chirurgiczne, konkretny zabieg (np. prawą półhepatektomię z hepatikojejunostomią), potencjalne ryzyka (np. krwawienie, wyciek żółci, niewydolność wątroby), oczekiwane korzyści oraz alternatywne opcje leczenia z pacjentem i rodziną. Uzyskaj i udokumentuj pisemną świadomą zgodę.
4. Przeprowadz badania przedoperacyjne
   1. Badania laboratoryjne: Zlecenie pełnej morfologii (morfologia), testów funkcji wątroby (LFT), profilu krzepnięcia, testów funkcji nerek, prokalcytoniny (PCT), białka C-reaktywnego (CRP), alfa-fetoproteiny (AFP) oraz antygenu rakowo-embrionalnego (CEA).
   2. Obrazowanie i rekonstrukcja 3D
      1. Wykonanie tomografii komputerowej z wzbogaceniem kontrastu (CT) górnej części brzucha oraz magnetycznej rezonansu cholangiopankreatografii (MRCP) w celu oceny obciążenia kamieniami i anatomii dróg żółciowych oraz wykluczenia nowotworów.
      2. Wykonaj rekonstrukcję trójwymiarową przy użyciu dedykowanego oprogramowania. (np. Hisense Computer Assisted Surgery System).
      3. Zaimportuj dane CT DICOM do oprogramowania. Segmentuj wątrobę, guzy i naczynia półautomatyczne, a następnie wykonuj ręczną korektę. Odbuduj drzewo dróg żółciowych.
      4. Zmierz całkowitą objętość wątroby, przyszłą objętość pozostałości wątroby oraz objętość segmentów do resekcji. Oceń anatomiczne powiązania między przewodami żółciowymi, tętnicami wątrobowymi, żyłami wrotnymi i wątrobowymi. Zidentyfikuj i dokumentuj wszelkie warianty anatomiczne (np. gałąź G7 przechodząca do dolnej żyły głównej).

2. Proceduralne przygotowanie

1. Znieczulenie i ustawianie pacjenta
   1. Indukować znieczulenie ogólne zgodnie z zatwierdzonymi przez instytucjonalnie protokołami.
   2. Umieść pacjenta w pozycji litotomii na plecach.
2. Umieszczenie trokarów
   1. Ustalić technikę pięciu portów.
   2. Włóż 10 mm trokar do laparoskopu górnego, po prawej stronie pępka.
   3. Włóż 12 mm trokar w okolice mięśnia podkeksoficznego.
   4. Włóż 5 mm trocar w linię środkową.
   5. Włóż 12 mm trokar w prawą linię śródobojczykową poniżej brzegu żebrowego.
   6. Umieść trokar o średnicy 5 mm w prawą przednią linię pachową poniżej brzegu żebrowego.

3. Technika chirurgiczna

1. Adhesioliza i rozwarstwienie hilaru
   1. Ustalić odmulę otrzewnowinową.
   2. Podziel zrosty brzucha, aby całkowicie odsłonić wątrobę.
   3. Przeciągnij więzadło wątrobowo-naczyniowe.
   4. Usuwanie kamieni z przewodu żółciowego (CBD), następnie dzielenie CBD i zamknięcie kikuta, jeśli wykonujesz jednocześnie hepatikojejunostomię.
   5. Podwiązać i podzielić prawą tętnicę wątrobową.
2. Mobilizacja wątroby
   1. Podziel więzadła okrągłe, falciformne i prawe wieńcowe, aby w pełni uruchomić prawą wątrobę.
   2. Zidentyfikuj krótkie żyły wątrobowe prowadzące przed żyłą główną dolną (IVC).
   3. Swiązać i dzielić krótkie żyły wątrobowe kolejno od ogona do cefaladu.
   4. Odsłonić fosę pomiędzy żyłą środkową wątrobową (MHV) a prawą żyłą wątrobową (RHV), aby zidentyfikować ich położenie anatomiczne.
3. Ustalenie kontroli napływu
   1. Zrób opasku uciskową (np. z przyciętej rurki T-rurki 14F).
   2. Załóż opasku opaską wokół więzadła wątrobowo-wędno-naczyniowego przy pierwszym hilum.
   3. Przygotuj się do wykonania przerywanego manewru Pringle'a.
4. Wykonaj śródoperacyjne USG (IOUS)
   1. Skanuj wątrobę, aby potwierdzić położenie MHV.
   2. Oznacz przebieg MHV na powierzchni wątroby za pomocą elektrokauteryzacji.
5. Wykonaj resekcję anatomiczną (podejście Landmark Vein)
   1. Rozpocznij manewr Pringle'a poprzez cykle 15-minutowego zatkania, po którym następuje 5-minutowa reperfuzja.
   2. Rozpocznij przecięcie miazgowinkowe między segmentami S4b i S5 oraz przez proces ogonowy. Przechodź od ogona do cefalady za pomocą skalpela harmonicznego.
   3. Zidentyfikuj boczną gałąź docelowej żyły orientacyjnej (MHV).
      UWAGA: Utrzymuj niskie centralne ciśnienie żylne (CVP), aby zapewnić zapadanie się żył wątrobowych i brak aktywnego krwawienia z płaszczyzny przecięcia.
   4. Rozciąć wzdłuż odgałęzień MHV w kierunku pnia. Dokładnie naświetlaj MHV na całej płaszczyźnie sekcji.
   5. Zarządzaj napotkanymi strukturami w następujący sposób:
      1. Koaguluj drobne struktury (<2 mm) przy użyciu energii dwubiegunowej.
      2. Przed podziałem załóż klipsy Hem-o-lok lub tytanowe do większych konstrukcji (>2 mm).
   6. Przyciąć peryferyjny koniec grubej gałęzi G7 w pobliżu IVC za pomocą Hem-o-lok, a następnie podziel ją skalpelem harmonicznym.
   7. Całkowicie odsłonić kąt między MHV a RHV.
   8. Podziel RHV za pomocą zasilanego zszywacza liniowego (np. model: ID30TANB).
      UWAGA: Szczegóły operacyjne: Wybierz odpowiedni wkład do zszywaczy na podstawie grubości tkanki i średnicy naczynia.
   9. Podziel prawą żyłę wrotną (RPV) za pomocą zasilanego zszywacza liniowego.
   10. Podziel poprzeczną część lewego przewodu wątrobowego za pomocą skalpela harmonicznego. Wyciągnij wszelkie pozostałości kamieni.
   11. Wykonaj prawą hemihepatektomię.
       UWAGA: Potwierdź pełną ekspozycję MHV na powierzchni przeciętej i brak krwawienia z żyły po wypełnieniu naczyniowym. Wykonaj zabieg Roux-en-Y hepaticojejunostomii zgodnie z wskazaniami.
6. Usuń próbkę i zamontuj drenażowe
   1. Włóż wycięty preparat do worka do pobrania i wyekstrahuj go.
   2. Umieść dreny z zamkniętym ssaniem w łóżku resekcyjnym i przestrzeni podwątrobowej.

4. Opieka pooperacyjna

1. Monitoruj parametry życiowe i parametry laboratoryjne
   1. Regularnie monitoruj parametry życiowe.
   2. Wykonuj codzienne lub w razie potrzeby badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi (morfologia), testy funkcji wątroby (LFT), profil krzepnięcia, testy funkcji nerek, poziom elektrolitów oraz prokalcytoniny (PCT).
2. Zarządzaj odpływami
   1. Zapisuj dzienną objętość i charakter odpływu.
   2. Jeśli trzeba, nawadnij odpływy.
3. Kontroluj ból i zachęcaj do mobilizacji.
   1. Podaj odpowiednie środki przeciwbólowe.
   2. Zachęcaj do wcześniejszego chodzenia.
4. Harmonogram dalszych działań
   1. Umów się na rozmowę telefoniczną po wypisie ze szpitala.
   2. Umów się na wizyty kontrolne w przychodni, aby ocenić funkcjonowanie wątroby i gojenie ran.

5. Dokumentacja i kontrola jakości

1. Prowadzenie szczegółowego raportu operacyjnego
   1. Dokumentuj diagnozę przedoperacyjną, wyniki wewnątrzoperacyjne, stosowane techniki chirurgiczne, napotkane wyzwania oraz wdrażane rozwiązania.
2. Wyniki przeglądu
   1. Przeglądaj wyniki leczenia i powikłania w sposób uporządkowany.
   2. Włącz wyniki do przyszłych inicjatyw poprawy jakości.

Wyniki

72-letni pacjent z historią nawracającego zapalenia żył żółciowych spowodowanych złożonymi kamieniami przewodów downętrznych w prawej wątrobie oraz zanikiem prawej wątroby przeszedł laparoskopową prawą hemihepatektomię z zastosowaniem metody Landmark Vein z hepatikojejunostomią Roux-en-Y. Głównym celem technicznym było przeprowadzenie prawdziwej resekcji anatomicznej pomimo znacznego stanu zapalnego i zniekształcenia hilarnego spowodowanego wcześniejszymi interwencjami.

Podejście Landmark Vein...

Dyskusja

"Żyła Landmark" nie jest pojedynczą strukturą anatomiczną, lecz koncepcyjnym terminem używającym docelowej żyły wątrobowej jako głównego przewodnika śródoperacyjnego podczas anatomicznej resekcji wątroby. Ta żyła, taka jak żyła środkowa wątrobowa (MHV) przy hemihepatektomii czy żyła szczeliny pępkowej przy lewostronnej sekcjonektomii, stanowi spójny i wiarygodny punkt orientacyjny płaszczyzny przecięcia miażdżowiskowego, szczególnie gdy tradycyjne charakterystyczne obiekty hilarne są zniekształcone.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System chirurgii wspomaganej komputerowo	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Skalpel harmoniczny	Sound Reach	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Zszywacz liniowy z napędem	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Model: ID30TANB, ID45TAN