Endoskopowa ablacja radiocząsteczkowa w połączeniu z umieszczeniem metalowej klapy w przypadku złośliwego zwężenia dróg żółciowych

Podsumowanie

Ten protokół opisuje endoskopową RFA połączoną z umieszczeniem metalowego stentu dla niemożliwych do wycięcia złośliwych zwężeń dróg żółciowych, mając na celu standaryzację minimalnie inwazyjnego zabiegu oraz przewodnictwo w jego zastosowaniu klinicznym w celu poprawy przepuszczalności dróg żółciowych i wyników leczenia pacjentów.

Streszczenie

Złośliwe zwężenia dróg żółciowych (MBS) są wyzwaniem klinicznym z ograniczonymi opcjami terapeutycznymi w przypadkach niemożliwych do wycięcia. Ten protokół ustanawia standaryzowany, minimalnie inwazyjny sposób leczenia z wykorzystaniem endoskopowo-kierowanej ablacji radioczestoty (RFA) dróg żółciowych w połączeniu z umieszczeniem samorozszerzalnego metalowego stentu (SEMS) poprzez endoskopowe wsteczne cholangiopankreatografię (ERCP) dla MBS. Kluczowy proces obejmuje przygotowanie przedoperacyjne, endoskopowe badanie i cholangiografię, bezpośrednią ocenę cholangioskopową, ukierunkowaną ablacje radioczestotowa segmentu zwężonego, umieszczenie SEMS oraz pooperacyjne leczenie i obserwację. Kluczowe parametry proceduralne są zdefiniowane: bipolarna RFA na poziomie 8 W przez 90–120 s i umieszczenie pokrytego SEMS (CSEMS) z 1 cm przedłużeniem poza marginesy zwężenia. Zastosowanie kliniczne w reprezentatywnym przypadku osiągnęło szybkie ustąpienie żółtaczki (70% spadek poziomu bilirubiny całkowitej 5 dni po zabiegu) oraz sukces techniczny z nieprzeszkodzonym przepływem dróg żółciowych po miesiącu. Zabieg ma korzystny profil bezpieczeństwa, bez stwierdzenia ważnych ostrych powikłań w omawianym przypadku. Ten standaryzowany protokół zapewnia reproduktywalną metodę dla praktyków klinicznych, a połączona technika oferuje wartościową opcję paliatywną w przypadku niemożliwych do wycięcia MBS poprzez przedłużenie drożności stentu i łagodzenie objawów niedrożności dróg żółciowych. Potrzebne są dalsze badania wieloośrodkowe, aby potwierdzić jego długoterminową skuteczność w większych grupach pacjentów.

Wprowadzenie

Złośliwe zwężenia dróg żółciowych (MBS) są spowodowane guzami pierwotnymi lub wtórnymi i charakteryzują się powolnym początkiem i szybkim postępem, co prowadzi do tego, że większość pacjentów jest diagnozowana na zaawansowanym, nieoperacyjnym etapie¹. Operacyjne wycięcie pozostaje jedyną opcją leczenia radykalnego, ale jest możliwe tylko u 10%–40% pacjentów z rakiem dróg żółciowych, z mediana przeżycia krótszą niż 24 miesiące². Terapie ogólnoustrojowe, w tym chemioterapia, radioterapia i immunoterapia, często wykazują ograniczoną skuteczność ze względu na złożone środowisko guza i wysoką genetyczną heterogeniczność nowotworów dróg żółciowych i trzustki³. Postępujące zwężenie dróg żółciowych może prowadzić do ciężkich zakażeń dróg żółciowych, żółtaczki przetokowej i niewydolności wątroby, co znacznie pogarsza jakość życia i wyniki przeżycia, czyniąc paliatywny drenaż dróg żółciowych istotnym elementem zarządzania klinicznego⁴. Umieszczenie endoskopowego stentu jest uważane za pierwszoliniową strategię drenażu paliatywnego; jednak około 30% pacjentów doświadcza zatknienia stentu w ciągu 3 miesięcy, co prowadzi do nawracającego zapalenia dróg żółciowych i powtarzanych interwencji⁵. Endobiliarne ablacja radioczęstotliwościowa (RFA) stała się ważną pomocniczą metodą leczenia. Dostarczając energię termiczną w zakresie 80–100 °C, RFA indukuje koagulację martwicę guza, zamyka naczynia zasilające guz i stymuluje odpowiedzi immunologiczne przeciwnowotworowe^6,7,8. Złączona aplikacja RFA i umieszczenia stentu wykazała przedłużenie zarówno drożności stentów, jak i przeżycia ogólnego u pacjentów z nieoperacyjnym MBS. Metaanaliza z 2023 roku wykazała, że RFA w połączeniu z stenowaniem zwiększyła medianę przeżycia o 2,88 miesiąca i wydłużyła drożność stentów o 2,11 miesiąca w porównaniu z samym stenowaniem, bez zwiększania zachorowalności na działania niepożądane^9,10.

Wybór stentu jest krytycznym czynnikiem długoterminowej skuteczności terapii. Stenty plastikowe są podatne na zatknienia związane z mułem, pokryte samorozszerzające się metalowe stenty (CSEMS) mogą być związane z refluksem pokarmowym i migracją, a odsłonięte samorozszerzające się metalowe stenty (USEMS) nadal są podatne na wrastania guza¹¹. W porównaniu ze stentami plastikowymi, metalowe stenty zapewniają lepszą efektywność drenażu i dłuższą drożność u pacjentów z pozawątrobowym rakiem dróg żółciowych i dlatego są preferowane dla osób z przewidywanym przeżyciem przekraczającym 3 miesiące. Endoskopowa wstecznoprzepływowa cholangiopankreatografia (ERCP) i przezskórna transhepotyczna cholangiopankreatografia (PTCD) reprezentują dwie główne metody łączenia RFA z drenażem dróg żółciowych. ERCP jest ogólnie zalecana jako pierwszoliniowa metoda, ponieważ wiąże się z lepszym przeżyciem na dłuższą metę, podczas gdy PTCD jest zarezerwowana dla pacjentów z niepowodzeniem ERCP lub skomplikowanymi warunkami anatomicznymi, takimi jak rak dróg żółciowych typu IV Bismuth-Corlett^12,13. Odpowiedni dobór pacjenta jest istotny dla bezpieczeństwa i skuteczności procedury. Odpowiednimi kandydatami są pacjenci z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych wewnątrz- lub pozawątrobowym, przewidywanym przeżyciem dłuższym niż 3 miesiące, tolerancją na ERCP i ogniskowymi zwężeniami dróg żółciowych bez rozsianego nacieku śluzówki^14,15. Pacjenci z ciężką koagulopatibią, niekontrolowanym ostrym zapaleniem dróg żółciowych, rozsianym zajęciem dróg żółciowych, dużą inwazją naczyniową lub przeciwwskazaniami do sedacji są ogólnie wykluczeni z leczenia^14,15.

Niniejsze badanie przedstawia zstandaryzowany protokół dla ERCP-prowadzonej RFA w połączeniu z umieszczeniem CSEMS u pacjentów z nieoperacyjnym MBS. Protokół ustanawia reprodukowalny przepływ pracy zaprojektowany, aby osiągnąć skuteczną kontrolę guza lokalnego przy jednoczesnym utrzymaniu trwałego drenażu dróg żółciowych. Manuskrypt opisuje ponadto pełną sekwencję procedury, krytyczne parametry techniczne i środki ostrożności bezpieczeństwa wymagane do bezpiecznego i spójnego wdrożenia klinicznego. Reprezentatywny przypadek kliniczny dotyczył 73-letniego mężczyzny bez historii cukrzycy, nadciśnienia czy dysfunkcji krzepnięcia. Pacjent został zdiagnozowany z rakiem pęcherzyka żółciowego w lutym 2024 roku i następnie poddany laparoskopowej cholecystektomii, wycięciu węzłów chłonnych wątroby, segmentowej resekcji wątroby (S4b i S5) oraz częściowej resekcji okrężnicy poprzecznej w marcu 2024 roku. Postoperacyjna

Protokół

Wszystkie zabiegi zostały wykonane zgodnie z Deklaracją Helsińskiego z 1964 r. i jej późniejszymi poprawkami. Pisemna zgoda świadoma została uzyskana od pacjenta przed każdym zabiegiem. Odczynniki i sprzęt użyty są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Pozycja pacjenta: Umieść pacjenta w pozycji bocznej lewej lub na plecach, z głową pochyloną w prawo, aby ułatwić włożenie endoskopu.
2. Metoda znieczulenia: Zastosuj głębokie sedowanie dożylne z narkozą ogólną z intubacją tchawicy, aby zapewnić analgezję, amnezję i rozkurcz mięśni.
   1. Podaj fentanyl 2–4 µg/kg dożylnie w celu indukcji znieczulenia.
   2. Podaj propofol 1,5–2,5 mg/kg dożylnie w celu sedacji i utraty świadomości.
   3. Podaj cis-atracurium 0,15 mg/kg dożylnie w celu rozkurczu mięśni przed intubacją tchawicy.
   4. Aby utrzymać znieczulenie, używaj 0,5%–1% sewofluran i łącz z ciągłym wlewe dożylnym propofolu (4–8 mg/(kg·h)) + remifentanilu w dawce 0,15–0,7 µg/kg za pomocą pompy dożylnej, utrzymując BIS (Bispectral Index) w zakresie 40–60.
3. Przygotowanie instrumentów i materiałów jednorazowych
   1. Przygotuj następujące sprzęty: duodenoskop, standardowe akcesoria ERCP (0,035-calowy wodoodporny przewód przewodzący, kanula ERCP, sfinkterotom), jednorazowy video cholangioskop, kateter do radioczestotowej ablacji dróg żółciowych, generator RFA i pokryty samorozprężalny metalowy stent żółciowy (CSEMS).
      UWAGA: Sprawdź działanie wszystkich urządzeń elektronicznych (generator RFA, kateter ablacji, system endoskopiczny) przed zabiegiem.

2. Przegląd endoskopowy i kaniulacja

1. Duodenoskopia: Włóż duodenoskop przez usta do dwunastnicy zstępującej i obserwuj morfologię brodawki dwunastnicy (Rysunek 2A).
2. Usuń istniejący plastikowy stent: Chwyć dystalny koniec osadzonego plastikowego stentu za pomocą kleszczy do ciał obcych. Delikatnie wysuń stent, aby całkowicie go usunąć z dróg żółciowych.
3. Selektywne kaniulacje dróg żółciowych: Wykonaj selektywne kaniulacje dróg żółciowych za pomocą dużego brodawki, używając sfinkterotomu z 0,035-calowym przewodem żółciowym. Ustaw kierunek i oś, aby selektywnie przesunąć przewód do lewego przewodu żółciowego wątroby. Podaj około 5 ml żółci na analizę laboratoryjną.
4. Cholangiografia: Podaj 5 ml środka kontrastowego iohexolu (zmieszanego z gentamycyną) pod kontrolą fluoroskopii, aby uzyskać cholangioram (Rysunek 2B).
   UWAGA: Unikaj nadmiernego podawania środka kontrastowego, aby zapobiec wzrostowi ciśnienia żółciowego i zapaleniu dróg żółciowych.

3. Cholangiograffia i ocena zwężenia

1. Obserwuj obrazy cholangiografficzne pod kontrolą fluoroskopii, aby wyraźnie zidentyfikować lokalizację, długość i stopień zwężenia dróg żółciowych oraz ocenić stopień dylatacji dróg żółciowych proksymalnych. Zarejestruj wszystkie wyniki obrazowania do planowania zabiegu (Rysunek 3).

4. Bezpośrednia ocena cholangioskopowa

1. Włożenie cholangioskopu: Włóż cholangioskop przez przewód przez przewód do światła przewodu żółciowego. Przejdź do segmentu zwężonego pod bezpośrednią wizualizacja (Rysunek 4).
2. Ocena wizualna i biopsja: Zbadaj teksturę błony śluzowej, proliferację naczyń i skłonność do krwawień. Pobierz 3–4 próbki tkanki z najbardziej zwężonego obszaru za pomocą kleszczy biopcyjnych (Wideo 1).
   UWAGA: Unikaj nadmiernych biopsji, aby zapobiec ciężkim krwawieniom lub perforacji dróg żółciowych w segmencie zajętym przez nowotwór.

5. Procedura ablacji radioczestotowej (RFA)

1. Umieszczenie katetru RFA
   1. Wysuń cholangioskop. Włóż dwubiegunowy kateter RFA przez przewód do segmentu zwężonego. Potwierdź, że segment elektrod całkowicie rozciąga się na całe zwężenie pod kontrolą fluoroskopii (Rysunek 5).
2. Ustawienie parametrów ablacji
   1. Ustaw generator RFA na tryb dwubiegunowy miękki. Skonfiguruj energię na 8 W i czas ablacji na 90–120 s.
3. Wykonanie ablacji
   1. Aktywuj generator RFA po potwierdzeniu stabilnej pozycji katetru. Przeprowadź ablacje przez 90 s,

Wyniki

Ten protokół integruje ERCP, bezpośrednią ocenę w cholangiografii, ukierunkowane RFA oraz umieszczenie CSEMS w kompletny przepływ diagnostyczno-ablacji-drenażu, ustanawiając standaryzowany model minimalnie inwazyjnego leczenia nieoperacyjnych MBS.

Technika osiągnęła sukces techniczny i korzystne krótkoterminowe efekty kliniczne w przypadku reprezentatywnym, z jasnymi metrykami proceduralnymi i klinicznymi, które potwierdzają reprodykowalność i skuteczność metody. Poniżej znajduje się szczegóło...

Dyskusja

Ten protokół szczegółowo opisuje standaryzowaną technikę z wykorzystaniem ERCP-prowadzonej ablacji radioczęstotliwościowej połączonej z umieszczeniem CSEMS w przypadku nieoperacyjnych MBS, ze szczególnym uwzględnieniem reproduktywalności procedury, kluczowych kroków technicznych oraz bezpieczeństwa klinicznego. Przedstawiony przypadek potwierdza techniczną wykonalność i krótkoterminową skuteczność metody, a dalsza dyskusja dotyczy kluczowych kroków proceduralnych, strategii rozwiązywania problemów, ograniczeń technicznyc...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Kateter do ablacji radioczęstotliwości dróg żółciowych:bipolarny elektrod Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	Obszar roboczy składa się z dwóch stalowych elektrod o długości 8 mm i odstępie 8 mm, o łącznej długości 180 cm i średnicy 8 fr, nadających się do przewodu prowadzącego 0,035.
Samodzielnie rozszerzające się metalowe stenty dróg żółciowych	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Smentowany stent, średnica 6mm,Długość: 80 cm
Wielokrotnego użytku Sphincterotome	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoskop	Olympus	TJF-260V
przewód prowadzący	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	Hydrofilowy przewód prowadzący 0,035/0,025 cala
generator radio częstotliwości	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Przeznaczony do jednorazowego użytku Video Pancreaticobiliary Scope:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001