Nigdy nie jest za stara na operację artroskopową: Kobieta z niską zjadliwością – patogenne zapalenie kości barkowej – opis przypadku

Podsumowanie

Celem tego badania jest wykazanie artroskopowego leczenia pooperacyjnego zapalenia szpiciaku barkowego u starszego pacjenta, podkreślając to minimalnie inwazyjne podejście, połączone z ukierunkowanymi antybiotykami, jako skuteczną strategię leczenia tak złożonych infekcji.

Streszczenie

Częstość występowania zaawansowanego zapalenia szpiciatu po artroskopowej operacji barku jest rzadka, z niewielką liczbą udokumentowanych przypadków. Wraz ze wzrostem potrzeby interwencji barkowej u osób starszych, zarządzanie tymi złożonymi infekcjami stanowi poważne wyzwanie chirurgiczne. Raport opisuje przypadek 85-letniej kobiety, która przyszła z gorączką i rozdartą infekcją w miejscu portalnym prawego barku. Diagnostyka potwierdziła metycylinooporny Staphylococcus aureus (MRSA). Została pomyślnie leczona artroskopowym płukaniem, oczyszczaniem i synowektomią, a następnie trzymiesięcznym stosowaniem doustnych antybiotyków. Podczas wizyt kontrolnych między trzecim a sześcioma miesiącem nie znaleziono klinicznych ani laboratoryjnych dowodów na nawracające infekcje. Zapalenie kostnicy lub septyczne zapalenie stawów, niezależnie od tego, czy jest spontaniczne, czy iatrogenne, to poważne powikłanie ryzykujące uszkodzenie stawów i trwałą dysfunkcję. Ten przypadek pokazuje, że artroskopowa dekompresja w połączeniu z celowaną ogólnoustrojową terapią antybiotykową jest skuteczną strategią leczenia. W przypadku utrzymywania się objawów należy rozważyć powtarzalną płukankę, co stanowi realne rozwiązanie do kontroli infekcji i zachowania funkcji barku u starszych pacjentów.

Wprowadzenie

Jest to pierwszy udokumentowany przypadek pooperacyjnego zapalenia kościenia barku spowodowanego przez patogen o niskiej zjadliwości u starszego pacjenta, co świadczy o wartości techniki artroskopowej w leczeniu tego schorzenia. Pomimo że stulatki (osoby powyżej 100 lat) są zwykłe, populacja ta nadal gwałtownie rośnie. Szacuje się, że odsetek osób starszych w różnych regionach osiągnie 28% w 2050 roku, podczas gdy populacja starsza w Chinach już stanowi 12,5%, a liczba osób powyżej 80. roku życia osiągnęła 19 milionów¹. W obliczu spodziewanego znacznego wzrostu liczby stulatków w najbliższych latach, potrzeba operacji związanych z barkiem w tej populacji stanowi poważne wyzwanie dla chirurgów klinicznych².

Pomimo rosnącej liczby operacji barku, infekcja barku jest rzadkim i poważnym powikłaniem pooperacyjnym, z częstością występowania około 1%³. Artroskopowe operacje naprawy urazów stawów ramiennych, w tym złamania bliższego mankietu ramiennego, zerwania stożka rotatora oraz urazów obrąbka górnego przedniego i tylnego (SLAP), stały się częściej stosowaną metodą chirurgiczną w porównaniu z nacięciem w przypadku operacji stawu barkowego ^4,5. W kontekście infekcji rany badania wykazały, że wskaźnik głębokiego zakażenia po artroskopowej operacji wynosi 0,44%, co jest istotnie niższe niż wskaźnik głębokiego zakażenia wynoszący 2,45% po operacji otwartej⁶. Chociaż zabiegi artroskopowe mogą zmniejszyć częstość głębokich infekcji stawów w przypadku urazów stawów barkowych i tendonopatii, sugeruje się, że głębokie zakażenie stawu może wystąpić także po artroskopowej operacji ^7,8. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi infekcję po artroskopii lub artroplastyce barku są trądzik Cutibacterium (około 39%) oraz groncownik ujemny z koagulazą (około 29%)^9,10. Reakcja zapalna infekcji stawów barkowych wywołana przez patogenne mikroorganizmy o niskiej toksyczności, takie jak Cutibacterium aknes, jest łagodniejsza, ale według tradycyjnych wskaźników wykrywania, takich jak liczba białych krwinek (WBC), tempo sedymentacji erytrocytów (ESR), białko C- reaktywne (CRP) oraz aspiracja płynu stawowego ma niższą czułość^11,12.

Literatura podawała, że infekcje stawów barkowych wywołane przez Staphylococcus aureus i inne wysoce zjadliwe patogenne mikroorganizmy są często łatwe do zdiagnozowania i zwykle leczone są operacją rewizyjną, z wtórną artroskopową operacją rewizyjną^13,14. Jednak infekcje stawów barkowych wywołane przez trądzik Cutibacterium oraz gronkowca koagulazowo-ujemnego można skutecznie wyeliminować poprzez pierwotną lub wtórną korektę chirurgiczną, a wybór optymalnego leczenia pozostaje kontrowersyjny^15,16. Kliniczne objawy wczesnych i podostrych infekcji stawów barkowych stają się coraz bardziej widoczne, podczas gdy późne stadium często nie ma specyficznych objawów, co utrudnia diagnozę infekcji barku. Diagnoza i leczenie zakażeń stawu barkowego pozostają trudne¹⁷.

Proste złamanie kości ramiennej bliższej jest stosunkowo rzadkie, a leczenie nieoperacyjne jest możliwe dla przesunięcia złamania kości bliższej ≤1 cm¹⁸. Jednak obecne badania wykazały, że u pacjentów ze złamaniem kości okamnom, połączonym z urazem stożka rotatorów lub zwichnięciem barku, leczenie nieoperacyjne zwykle wymaga długiej rehabilitacji i słabej rekonwalescencji^{funkcjonalnej 19,20}. W porównaniu z tradycyjną operacją nacięcia, artroskopia nie tylko łączy diagnozę i leczenie jednocześnie, ale także zapewnia wyraźny wzrok podczas operacji i jest coraz częściej stosowana w leczeniu złamań kości okaplanszej. Artroskopowa chirurgia ma następujące zalety: (1) Kompleksowa ocena urazów stawów barkowych może być przeprowadzona w tym samym okresie w leczeniu urazów złożonych, aby w możliwie największym stopniu uniknąć pominiętej diagnozy i leczenia oraz poważniejszych niestabilności barku w dłuższej perspektywie; (2) Pole widzenia podczas artroskopii jest wyraźniejsze i bardziej kompleksowe, morfologia złamania może być precyzyjnie uchwycona; (3) Ma istotne zalety w fiksacji złamań rozdrobnionych i aulsji; rzeczywiście, ze względu na długą krzywą uczenia się i dużą trudność techniczną artroskopii, wraz ze wydłużeniem czasu operacji potencjalne ryzyko operacji wzrośnie odpowiednio^{o 21,22}. W konsekwencji doświadczenie i wymagania techniczne wykonawcy są wyższe, na co należy zwracać uwagę kliniczną.

Infekcja barku pooperacyjna pozostaje poważnym problemem do rozwiązania. Wciąż nie jest jasne, czy konieczne jest stosowanie profilaktycznych antybiotyków^17,23. Jednak zakażenie barku wewnątrzstawowego jest trudne do leczenia ze względu na ograniczone rozprzestrzenianie się antybiotyków oraz obecność bakterii opornych na leki, a po zakażeniu może łatwo prowadzić do utraty funkcji stawów 24,25,26. Dlatego dokładne badania, przegląd i podsumowanie istniejącej literatury pomogą opracować systematyczny plan leczenia do przyszłej praktyki leczenia.

Tutaj zgłoszono przypadek 85-letniej kobiety z niską zjadliwością patogenną osteomyelitis barku. Osteomyelitis zostało wywołane przez metycylinooporny Staphylococcus aureus i wykazywało typowe oznaki infekcji. Ostatecznie wykonano zabieg artroskopowy w celu usunięcia zmiany zakaźnej, podkreślając dominujące pozycje do mikrourazowego leczenia takich zmian. Jest to także pierwsze dla nas spotkanie z przypadkiem starszego pooperacyjnego zapalenia sztui barku o niskiej zjadłości, co stanowi wartościowe zastosowanie techniki artroskopowej dla stawu barkowego.

PREZENTACJA PRZYPADKU:

Diagnoza, ocena i plan:
Główne skargi
85-letnia kobieta została skierowana na oddział ambulatoryjny z objawami podskórnego ropieniu, nawracającym bólem oraz ograniczonym ruchomością prawego barku przez 3 tygodnie.

Historia obecnej choroby
Pacjent zgłosił objawy bólu i masy, które pojawiły się po raz pierwszy 3 tygodnie wcześniej, a wrzody pojawiły się w ciągu 1 tygodnia (po leczeniu zmianą opatrunku i przyjmowaniem konwencjonalnych leków przeciwinkacyjnych). Pacjent opisał także ból oraz obejmujący przedniośrodkową część prawego barku po utracie ruchomości stawu barkowego. Dodatkowo pacjent nie miał gorączki, utraty masy ciała ani pocenia się podczas snu.

Historia przeszłych chorób
Pacjentka miała wypadek nadciśnienia, przez kilka lat przyjmowała doustnie irbesartan i hydrochlorothiazyd. W 2008 roku pacjentka przeszła operację naprawy obrąbka górnego przedniego i tylnego oraz operację wewnętrznej fiksacji złamania prawej bliższej kości ramiennej. W 2020 roku przeszła otwartą redukcję i wewnętrzną fiksację złamania lewej bliższej kości ramiennej (Rysunek 1).

Historia osobista i rodzinna
Pacjent miał nieistotną osobistą i rodzinną historię medyczną, w tym historię psycho-społeczną.

Badanie fizykalne
Podstawowe dane pacjenta były następujące: wzrost 152 cm, waga 32 kg, temperatura ciała 36,1 °C, puls 60/min, oddech 20/min, ciśnienie krwi 165/60 mmHg, BMI: 15,07. Stwierdzono rozlane obrzęk i wrzody po stronie przedniej prawego barku (1,5 cm × 1,5 cm). Zaobserwowano wydzielinę ropną, a okolice rany były lekko czerwone i opuchnięte. Brak widocznej tkliwości, brak nieprawidłowości w czuciu lub przepływie krwi (Rysunek 2). Zaobserwowano widoczne zgięcie, z aktywnym zgięciem do 60° i pasywnym zgięciem do 10°. Przedoperacyjne badanie fizykalne: Przytulenie (+), Podnoszenie (+), Przytulanie (+), wyciskanie brzucha (+), znak Napoleona (+), test Jobe (+), Test Whipple'a (+), Test szybkości (-), obciążenie bicepsa (-), znak Neer (+), zmodyfikowany znak Neer (+).

Badania laboratoryjne
Główne nieprawidłowe badania laboratoryjne okołooperacyjne przedstawiono w Tabeli 1, Tabeli 2 i Tabeli 3.

Początkowa diagnoza
W połączeniu z wywiadem medycznym, objawami klinicznymi, badaniami fizykalnymi i obrazowymi oraz wynikami badań laboratoryjnych, postawiono wstępną diagnozę: (1) Zapalenie kości kości prawego stawu barkowego: niskotoksyczne zakażenie bakteryjne; (2) Wewnętrzne utrwalenie złamania guzowości prawego barku; (3) Pooperacyjne złamanie lewej bliższej kości ramiennej.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Człowieka Pierwszego Szpitala Afiliowanego, Wydziału Medycyny Uniwersytetu Zhejiang. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Ocena przedoperacyjna i przygotowanie

1. Potwierdzenie diagnostyczne: Diagnoza zapalenia kości i szpiku została potwierdzona w poniższych krokach:
   1. Wyniki MRI przed operacją odpowiadają ropiniu stawów, zniszczeniu kości oraz zmianom sygnału wewnątrzkostnego (Rysunek 3).
   2. Diagnostyczna artroscenteza wykazała płyn gnojowy o poziomie glukozy w płynie mazialnym 1,4 mmol/L.
2. Pozycja pacjenta: Znieczulony pacjent ułożono w skośnej pozycji bocznej dekubitu.
3. Monitorowanie parametrów życiowych: Ciśnienie krwi utrzymywano na poziomie około 100/70 mmHg.
4. Przygotowanie miejsca chirurgicznego
   1. Oznaczono punkty orientacyjne anatomiczne, w tym akromion, wyrostek kroko-naczyniowy oraz staw akromio-obojczykowy (Rysunek 4).
   2. Wykonano standardowe chirurgiczne szorowanie i zasłonę prawego barku.
   3. Nanosono kolejne moczenie rany w 3% nadtlenku wodoru, a następnie 10% roztwór povidonu i jodu.
   4. Nałożono sterylną, wodoodporną chirurgiczną membranę klejącą.

2. Artroskopowe oczyszczanie i nawadnianie

UWAGA: Rysunek 5 przedstawia śródoperacyjne wyniki artroskopowe oraz kroki oczyszczania.

1. Utworzenie portalu
   1. Standardowy portal widokowy z tyłu został utworzony z pomocą ostrza #11 do nacięcia skóry.
   2. Artroskop o średnicy 4,0 mm i 30 stopni został wprowadzony do stawu glenohumeralnego, a następnie do przestrzeni podakromialnej.
   3. Przed-górny i przed-dolny portal roboczy zostały ustalone w bezpośredniej wizualizacji artroskopowej z użyciem techniki zewnętrznej do wewnątrz z igłą rdzeniową 18-G.
2. Artroskopia diagnostyczna i początkowe oczyszczanie
   1. Systematycznie zbadano staw glenohumeralny i przestrzeń podakromialną.
   2. Proliferacyjne blizny zostały usunięte z kaletki podakromialnej za pomocą resektora o pełnym promieniu 4,5 mm.
   3. Zidentyfikowano drogę zatokową łączącą zakażoną zmianę z bliższą kością ramienną.
3. Śródkostne oczyszczanie i usuwanie śruby
   1. Całkowite usunięcie przewódu zatokowego i skierowano do analizy histopatologicznej.
   2. Zidentyfikowano ubytek kostny (około 6 mm średnicy), położony 1 cm dalej od środka większej guzowości.
   3. Badanie przebadano głowę i trzon kości ramiennej, aby ocenić zakres zamieszania wewnątrzossealnego.
   4. Cała widoczna tkanka pseudobłonowa i martwicza została usunięta z jamy rdzeniowej.
   5. Za pomocą wiertła o średnicy 5,0 mm utworzono dwa okna dostępu korowego do kanału kościowego kości ramowej:
      1. Pierwsze okno powstało 6 cm dalej od większego guzka wzdłuż długiej osi kości ramiennej.
      2. Drugie okno zostało utworzone 8 cm dalej od większego guzka wzdłuż długiej osi kości ramiennej.
   6. Przez te okna dostępu używano zakrzywionych kiretk i golarek zmotoryzowanych do oczyszczania kanału śródrdzeniowego.
   7. Luźna metalowa śruba została zidentyfikowana i usunięta na podstawie bezpośredniej wizualizacji.
4. Impulsowe wypłuwanie o dużej objętości
   1. Nawadnianie przeprowadzono przy użyciu 9–12 litrów normalnego roztworu soli fizjologicznej (0,9% NaCl).
   2. Do dostarczania zastosowano pulsacyjny system płukania ustawiony na ciśnienie 10–12 psi.
   3. Nawadnianie kontynuowano, aż ścieki zostały oczyszczone ze wszystkich widocznych zanieczyszczeń.

3. Zamknięcie rany i unieruchomienie pooperacyjne

1. Umieszczenie drenażu: Zamknięty dren ssący o średnicy 3,2 mm (np. dren Jacksona-Pratta) został wprowadzony do przestrzeni podakromialnej osobnym nacięciem kłuciowym.
2. Zamknięcie: Wszystkie artroskopowe nacięcia portalne zostały zamknięte warstwowo, używając 3-0 Vicrylu dla tkanki podskórnej oraz 4-0 Monocrylu dla skóry.
3. Unieruchomienie: Standardowy paralizator barkowy był stosowany z barkiem w pozycji neutralnej.
4. Transport pooperacyjny: Wyzdrowiały pacjent został przeniesiony na oddział w celu monitoringu.

Wyniki

Wyniki pooperacyjne
Podczas operacji na głowie i trzonku kości ramiennej zaobserwowano tkankę pseudobłonowaną oraz wykazano zakażenie stawu barkowego z uszkodzeniem wewnątrz kości ramiennej. W połączeniu z wynikami etiologii pacjenta stosowano antybiotyki wrażliwe do leczenia przeciwzakaźnego, w tym wankomycynę i syntetyczne antybiotyki. Wankomycyna (1000 mg, Q12h) oraz moxifloxacyna (300 mg, QD-IVGT) były stosowane przez 3 dni po operacji. Następnie wankomycyna (500 mg, co 12 godzin) i ryfampicyna ...

Dyskusja

Septyczne zapalenie stawów i zapalenie kości ramienia to rzadkie, ale niszczące powikłania po operacji artroskopowej, z zgłaszanymi występowaniami poniżej 1%. Tabela 4 przedstawia przegląd literatury udokumentowanych lub domniemanych przypadków infekcji barku lub osteomielity. Wcześniejsze doniesienia o otwartych złamaniach kości ramiennej sięgają 1907 roku według Keen²⁷. Otwarta redukcja i utrwalenie wewnętrzne złamania kością ramienną pozostały standardowym lecz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Sprzęt artroskopowy	Smith& Nephew Company, USA	REF3894	Urządzenie wykorzystujące małą kamerę i źródło światła do wizualizacji wewnętrznych struktur stawu. Zazwyczaj stosuje się je razem z serią niektórych narzędzi i narzędzi do wykonywania operacji lub badań.
Kliniczny odczynnik do identyfikacji posiewów bakterii	BioMé Rieux Company, Francja	CN2050025	Zestaw do identyfikacji mikrokoków
Sprzęt MRI	GE Company, USA	SIGNA Voyager 3.0T	Poprzez zastosowanie zewnętrznego gradientu pola magnetycznego do wykrywania emitowanych fal elektromagnetycznych można określić położenie i typy jąder atomowych wewnątrz obiektu, na podstawie czego można stworzyć wewnętrzny obraz strukturalny obiektu.
Wankocyna (medycyna)	Firma Edding Group	H20140174	500 mg/butelka
Sprzęt rentgenowski	GE Company, USA	Discovery XR656 Plus	Powszechnie stosowana technika obrazowania medycznego, która generuje obrazy wewnętrznych struktur ciała, szczególnie kości i niektórych narządów, przy użyciu niskich dawek promieniowania.