Przypadek sarkoidozy serca z niskim podwyższeniem troponiny: opis przypadku i przegląd literatury

Podsumowanie

Badanie to opisuje pacjenta bezobjawowego, nieleczonego sarkoidozę płuc z prawidłowym rutynowym badaniem przesiewowym, u którego zdiagnozowano sarkoidozę serca za pomocą rezonansu magnetycznego serca (CMR) z powodu nawracającego wysokiego podwyższenia troponiny T(hs-cTnT) w kardiaku. Rutynowe badania przesiewowe hs-cTnT ułatwiają wczesne wykrycie zachorążenia serca, terminowe leczenie oraz poprawę rokowania.

Streszczenie

Sarkoidoza serca (CS) to rzadkie powikłanie sarkoidozy ogólnoustrojowej, które może występować niezależnie lub równolegle z sarkoidozą ogólnoustrojową. Objawy kliniczne obejmują bezobjawowe ziarniniaki mięśnia sercowego, arytmie, niewydolność serca czy nagłą śmierć kardiogenną, co znacząco zwiększa śmiertelność związaną z sarkoidozą. Wczesna diagnoza i leczenie CS są kluczowe, zwłaszcza u pacjentów z ograniczonymi objawami sarkoidozy układowej. U pacjentów z potwierdzoną sarkoidozą układową, sarkoidoza serca (CS) często wykazuje klinicznie cichy fenotyp, zwykle objawiający się kilka lat po początkowym wystąpieniu ogólnoustrojowej sarkoidozy. Do tej pory nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających przydatność biomarkerów surowicy w przesiewowym CS, a dane dotyczące ich skuteczności w diagnozie i leczeniu klinicznym CS pozostają ograniczone. Opisujemy przypadek bezobjawowego, nieleczonego pacjenta z sarkoidozą płucną, który wielokrotnie wykazywał łagodne podwyższenie wysokoczułej troponiny sercowej T(hs-cTnT), bez nieprawidłowości w elektrokardiogramie ani echokardiografii. Ostatecznie badanie rezonansu magnetycznego serca (CMR) potwierdziło diagnozę sarkoidozy serca, a objawy pacjenta poprawiły się po leczeniu immunosupresyjnym. Przeprowadziliśmy przegląd literatury, aby ocenić skuteczność hs-cTnT jako narzędzia przesiewowego CS, dostarczając odniesienia do zarządzania CS w praktyce klinicznej.

Wprowadzenie

Sarkoidoza to ogólnoustrojowa choroba ziarniniaczkowa, która może dotyczyć wielu narządów, a jej częstość występowania różni się w zależności od regionu¹. W Ameryce Północnej częstość występowania sarkoidozy szacuje się na 141-160 przypadków na 100 000 osób, a najwyższa zachorowalność wśród Japończyków w Azji wynosi ^1,2. Różnice związane ze płcią w populacji osób chorych na sarkoidozę serca (CS) są konsekwentnie dokumentowane, przy czym prawdopodobnie odgrywa rolę etniczność. Warto zauważyć, że japońskie kohorty CS konsekwentnie zgłaszają wyższą częstość występowania u kobiet, podczas gdy wcześniejsze badania europejskie i amerykańskie jednolicie wykazują przewagę mężczyzn ^1,3. CS co jest stosunkowo rzadkim powikłaniem zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci serca¹. Chociaż nawet do 30% pacjentów z ogólnoustrojową sarkoidozą może mieć zamieszanie serca, tylko 5% pacjentów ma wyraźne objawy sercowe, takie jak blokada przewodzenia, niewydolność serca czy nagła śmierć serca 1,2,4,5. Diagnoza w praktyce klinicznej jest trudna, a rozpoznanie CS wymaga połączenia różnych technik obrazowania, takich jak elektrokardiogram, przezklatkowa echokardiografia, CMR, fluorodeoksyglukoza (FDG)-pozytonowa tomografia emisyjna (PET), biopsja endomiokardiologiczna (EMB) i histopatologia. Badania elektrofizjologiczne, FDG-PET lub biopsja mięśnia sercowego sterowana rezonansem magnetycznym serca (CMR) mogą zwiększyć czułość diagnostyczną do około 50%⁶. Biorąc pod uwagę ryzyko nagłej śmierci serca, badanie przesiewowe pod kątem zaangażowania serca jest kluczowe u pacjentów z sarkoidozą. Obecnie jednak nie istnieje jednolity ani łatwy do powtórzenia biomarker przesiewowy umożliwiający wczesną identyfikację zaangażowania serca. Najnowsze badania sugerują jednak, że wysokoczuła troponina sercowa T (hs-cTnT) może służyć jako wrażliwy marker subklinicznego uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z sarkoidozą ^7,8. Górna granica odniesienia dla hs-cTnT u zdrowych dorosłych wynosi około 0,014 ng/mL, a łagodne podwyższenia w zakresie 0,02-0,05 ng/mL były wielokrotnie zgłaszane u pacjentów z wczesną lub ograniczoną sarkoidozą serca⁹. Niemniej jednak klinicystzy muszą ostrożnie interpretować wartości hs-cTnT. Fałszywie dodatnie podwyższenia mogą wystąpić w przypadku dysfunkcji nerek, zapalenia mięśnia sercowego lub innych ogólnoustrojowych stanów zapalnych. Dlatego stosowanie hs-cTnT jako narzędzia przesiewowego powinno być łączone z zaawansowanymi technikami obrazowania, takimi jak CMR lub FDG-PET, aby potwierdzić stan zapalny mięśnia sercowego⁸. W tym przypadku przedstawiamy 47-letnią Chinkę, u której trzy lata po badaniach fizykalnych zdiagnozowano sarkoidozę płucną, która wykazała powiększone węzły chłonne śródbłonia. Niedawne ponowne badanie tomografii komputerowej płuc wykazało, że węzły chłonne śródpiersiowe nieco się powiększyły w porównaniu z wcześniejszą liczbą. Podczas hospitalizacji poziomy hs-cTnT były nieznacznie podwyższone wielokrotnie. Elektrokardiogram i echokardiogram były prawidłowe. Wyniki kompleksowego obrazowania rezonansu magnetycznego sercowo-naczyniowego były zgodne z sarkoidozą serca. Podano tabletki prednizolonu i mykofenolatu mofetylu. Poziomy hs-cTnT nadal spadały do normy. Ponowne badanie tomografii komputerowej płuc oraz obrazowania rezonansu magnetycznego serca wykazały poprawę w porównaniu z wcześniejszym.

Prezentacja sprawy
47-letnia kobieta miała przewlekłe zapalenie wątroby typu B przez 10 lat i regularnie przyjmowała Entecavir Dispersible Tablets 5 mg raz dziennie. Pacjent zaprzeczył wyznaniu nadciśnienia, cukrzycy mellitus, choroby wieńcowej lub przewlekłej choroby nerek oraz nie zgłosił rodzinnej historii sarkoidozy. Po przyjęciu początkowe parametry życiowe pacjenta były następujące: ciśnienie krwi 113/77 mmHg, tętno 80 uderzeń na minutę, częstość oddechu 18 oddechów na minutę oraz nasycenie tlenem w powietrzu otoczenia 98%. Badanie fizykalne układu sercowo-naczyniowego i płucnego nie wykazało nieprawidłowości.

Diagnoza, ocena i plan
Ostateczna diagnoza u tego pacjenta to sarkoidoza płucna oraz sarkoidoza serca. Wstępne wyniki badań laboratoryjnych (pełna morfologia krwi, profil chemiczny, spektrum enzymów mięśnia sercowego, peptyd natriuretyczny typu B (BNP), marker nowotworowy) były prawidłowe, z hs-cTnT na poziomie 0,036 ng/mL (norma to <0,014 ng/mL), enzymem konwertującym angiotensynę (ACE) na poziomie 84,2 U/L. Elektrokardiogram wykazał rytm zatokowy, tętno 94 uderzenia na minutę, prawe odchylenie osi elektrycznej +99°, brak zmian fal ST ani T (Rysunek 1) oraz brak nieprawidłowości w echokardiografii. Po przyjęciu kompleksowe badanie tomografii komputerowej płuc wykazało wiele powiększonych węzłów chłonnych przy hilum płucnym i wzdłuż śródpiersia, a niektóre oskrzela zostały skompresowane i zwężone. W obu płucach w obu płucach zaobserwowano liczne obturacyjne zmiany zapalne (Rysunek 2). Bronchoskopia w grupach 7 i 4R wykazała powiększone węzły chłonne (Rysunek 3). Patologiczne badanie węzłów chłonnych w grupach 7 i 4R sugerowało niekauzoidalne martwicze, przewlekłe zapalenie ziarniniakowe (Rysunek 4). Gruźlica, grzyby i ogólne kultury bakteryjne były negatywne. Badanie rezonansu magnetycznego serca wykazało nierównomiernie zwiększone sygnały w środkowym segmencie ściany lewej komory i ścianie tylnej w sekwencji potrójnego IR, z opóźnionym wzmocnieniem w obrębie mięśnia sercowego i lokalnie pod nim (Rysunek 5), co było zgodne z sarkoidozą serca.

Po wypisie zaczęła przyjmować 40 mg prednizolonu (0,75 mg/kg/dzień) i regularnie odwiedzała wizyty kontrolne u kardiologów i pulmonologów. Miesiąc później poziom hs-cTnT spadł w porównaniu do poprzedniego poziomu i po 3 miesiącach wrócił do normy. Badanie rezonansu magnetycznego serca (Rysunek 6) wykazało lepsze opóźnione wzmocnienie w porównaniu do wcześniejszych wyników. Obecnie prednizolon 5 mg dziennie jest łączony z mykofenolalem mofetylem 0,5 g dziennie dziennie w celu podtrzymywania utrzymania. Ten przypadek wskazuje, że nawet pacjenci z narkoidozą płucną bez widocznych objawów mogą mieć zamieszanie mięśnia sercowego. Wysokoczuła troponina serca T może służyć jako narzędzie wczesnego badania przesiewowego, umożliwiające wczesną diagnozę i wczesne leczenie, a także jako wskaźnik oceny skuteczności i rokowania w późniejszej terapii.

Protokół

Badanie to jest zgodne z Deklaracją Helsińską. Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Medycznej Czwartego Szpitala Afiliowanego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang (K2025173).

1. Wybór pacjentów

UWAGA: W tym badaniu znalazł się 47-letni pacjent z 3-letnią potwierdzoną historią sarkoidozy płucnej, poddawany ponownej ocenie powiększenia węzła chłonnego śródbłoniowego wykrytego podczas kontrolnej tomografii.

1. Sprawdź brak ostrych objawów ogólnoustrojowych lub krążeniowo-płucnych, takich jak gorączka, kaszel, ucisk w klatce piersiowej czy ból w klatce piersiowej. Zapisz dane demograficzne (wiek, płeć, BMI) oraz odpowiednią historię medyczną.
2. Dokumentuj istniejące choroby współistniejące i leki.1
   UWAGA: Pacjent potwierdził przewlekłe zapalenie wątroby typu B, leczone doustnym entecavirem 5 mg raz dziennie przez ponad 10 lat.
3. Wyklucz inne choroby współwystępujące, w tym nadciśnienie, cukrzycę, chorobę wieńcową oraz przewlekłą chorobę nerek.
4. Rejestruj podstawowe parametry życiowe: ciśnienie krwi: 113/77 mmHg; tętno: 80 uderzeń/min; Częstość oddychania: 18 oddechów na minutę; Saturacja tlenem: 98% w powietrzu otoczenia.
5. Przeprowadź systemowe badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem układu sercowego i płucnego.

2. Ocena laboratoryjna

1. Pobierz 5 ml krwi żylnej za pomocą rurki separatora surowicy.
2. Wiruj próbkę w 2000 x g przez 10 minut w temperaturze pokojowej (22-25 °C).
3. Przeprowadz analizę biochemiczną za pomocą elektrochemiluminescencyjnego analizatora immunoaseju. Pełna morfologia krwi, funkcja wątroby i nerek, elektrolity, profil krzepnięcia, BNP oraz markery nowotworowe (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Zmierz wysokoczułą troponinę serca T (hs-cTnT) za pomocą elektrochemicznego immunotestu (ECLIA) na platformie immunoaseju.
   1. Czułość analityczną: 3 ng/L; górna granica odniesienia: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Wartość obserwowana: 0,036 ng/mL.
5. Ilościowo określić enzym konwertujący angiotensynę (ACE) za pomocą enzymatycznego testu kolorymetrycznego; Wartość obserwowana: 84,2 U/L.

3. Ocena elektrokardiograficzna i echokardiograficzna

1. Nagraj 12-odprowadzeniowe EKG za pomocą elektrokardiografu z prędkością 25 mm/s i wzmocnieniem 10 mm/mV.
2. Oceń zmiany rytmu, osi i fal ST-T; potwierdzam odchylenie osi prawej (+99°) z rytmem zatokowym.
3. Wykonaj echokardiografię przeztorakalną na systemie diagnostycznym USG wyposażonym w przetwornik 2,5 MHz.
4. Zmierz frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), ruch ścian oraz funkcję zastawkową zgodnie z wytycznymi ASE 2018

4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej

1. Wykonaj tomografię komputerową z wzmocnionym kontrastem na komputerze tomografii.
2. Ustaw parametry następująco: napięcie lampowe: 120 kVp; prąd lampy: 100-120 mAs; grubość plastrza: 1 mm; Interwał rekonstrukcji: 1 mm.
3. Podaj 80 mL Iohexolu (350 mg I/mL) dożylnie w dawce 3,5 mL/s, a następnie płukanie soli fizjologicznej 30 mL na 30 mL.
4. Zrób zdjęcia podczas wstrzymania oddechu przy pełnym oddechu.
5. Ocenić węzły chłonne śródpiersiowe i hilarne pod kątem rozmiaru, konturu i ucisku sąsiednich oskrzeli.

5. Bronchoskopia i EBUS-TBNA

1. Przygotuj pacjenta miejscową znieczulenie z 2% lidokainą w aerozoli oraz ciągłe monitorowanie tlenu.
2. Poprzez doustne podanie należy wprowadzić bronchoskop EBUS z wypukłą sondą doustną w umiarkowanej sedacji (np. midazolam 2 mg dożylnie).
3. Identyfikacja stacji węzłów chłonnych 4R i 7 pod kierunkiem USG.
4. Wykonaj aspirację igłą przezbronchialną za pomocą igły analizatora chemii klinicznej o masie 22 gauge.
5. Wykonaj 3-4 przejścia igłą na stanowisko, stosując ujemne ciśnienie za pomocą strzykawki, aby pobrać tkankę rdzeniową.
6. Natychmiast utrwal próbki w 10% neutralnej buforowanej formalinie przez 12-24 godziny w temperaturze pokojowej.

6. Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca (CMR)

1. Wykonaj CMR za pomocą skanera systemu rezonansu magnetycznego o pojemności 1,5 T.
2. Pobieraj sekwencje w następującej kolejności: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, kąt odwrócenia = 60°); Odzyskiwanie inwersji krótko-tau ważone T2 (TR/TE = 2 000/80 ms); Odzyskiwanie potrójnej inwersji (TR/TE = 700/20 ms).
3. Wstrzyknij gadobutrol 0,1 mmol/kg dożylnie w dawce 2 mL/s, a następnie płukaj sólą fizjologiczną 20 mL.
4. Wykonaj zdjęcia późnego wzmocnienia gadolinu (LGE) 10-15 minut po kontraście za pomocą sekwencji echa gradientu inwersji i odzysku.
5. Oceniaj regionalne opóźnienie wzrostu, nieprawidłowości w ruchu ścian oraz obrzęk mięśnia sercowego zgodny z infiltracją sarkoidalną.

7. Histopatologia i immunohistochemia

1. Osadz stałe tkanki w parafinie i przecinaj z grubością 4 μm za pomocą mikrotomu obrotowego.
2. Barwi się cięcia hematoksylin-eozyną (H&E) przez 8 minut w temperaturze pokojowej.
3. Wykonaj specjalne barwienia w celu wykluczenia patogenów: Ziehl-Neelsen dla pałeczek kwasotrwałych; Kwas okresowy-Schiff (PAS) oraz srebro getenaminy Gomori (GMS) dla grzybów.
4. Montaż szkiełek na żywicy neutralnej i obserwowanie powiększenia poniżej 400× za pomocą pionowego mikroskopu badawczego.
5. Zidentyfikuj niekaseaturujące ziarniniaki zapalne bez martwicy.

8. Protokół leczenia

1. Zacznij podawać prednizolon 40 mg/dzień (0,75 mg/kg/dzień) doustnie po śniadaniu.
2. Przepisz jako suplementy węglan wapnia 600 mg/dzień oraz witaminę D₃ 800 U/dzień jako suplement.
3. W przypadku dyskomfortu żołądkowo-jelitowego podawaj sukralfat 1 g TID oraz esomeprazol 20 mg dziennie.
4. Umawiaj się na wizyty kontrolne co 2-4 tygodnie w ciągu pierwszych 3 miesięcy.
5. Stopniowe zmniejszanie dawki prednizolonu o 5 mg co 2 tygodnie, kierowane spadkiem hs-cTnT i poprawą CMR.
6. Po stabilizacji wprowadź mykofenolat, mofetyl 0,5 g BID, jako środek oszczędzający sterydy.
7. Monitorowanie funkcji wątroby i nerek co miesiąc podczas terapii.

9. Monitorowanie i monitorowanie

1. Oceniaj hs-cTnT co miesiąc przez 3 miesiące, potem co 3 miesiące.
2. Powtarzaj CMR po 3 i 6 miesiącach, aby monitorować zmiany w LGE.
3. Wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej w wieku 3 miesięcy: Węzeł chłonny stacji 4R: 2,37 cm → 0,75 cm; Węzeł chłonny stacji 7: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Ocena EKG i echokardiografii podczas każdej wizyty, aby wykryć arytmię lub dysfunkcję LV.
5. Kontynuować terapię prednizolonem 5 mg raz dziennie + mykofenolan, mofetil 0,5 g dziennie dziennie dla długoterminowej remisji.
6. Kontynuuj okresowy nadzór co 6-12 miesięcy.
   UWAGA: Normalizacja hs-cTnT oraz regresja wzmocnienia mięśnia sercowego wskazują na remisję.

Wyniki

Na elektrokardiogramie nie zaobserwowano oznak arytmii (Rysunek 1). Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w echokardiogramie. Ulepszone tomografia komputerowa płuc wskazała na powiększone węzły chłonne w śródpiersiu i na hilum płucnym, a także cienie płucne sąsiadujące z dwoma hilum płuc (Rysunek 2). Badanie bronchoskopowe sugerowało powiększone węzły chłonne w grupach 7 i 4R (Rysunek 3). Badanie histologiczne próbek biopsji potw...

Dyskusja

Sarkoidoza serca dotyka wszystkich warstw serca, głównie mięśnia sercowego, i stanowi poważne powikłanie sarkoidozy układowej¹⁰. Około 5% pacjentów z sarkoidozą ma kliniczne objawy chorób serca, jednak badania sekcyjne sugerują, że częstość występowania może być wyższa, wahając się od 20% do 30%¹¹. Coraz częściej ludzie dostrzegają, że serce pacjentów z sarkoidozą jest podatne na zachorowanie. Histologiczne potwierdzenie CS to złoty standard diagnozy. Jednak ze względu na o...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Elecsys Troponin T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Wykorzystywany do wykrywania wysokoczułych poziomów troponiny
Zastrzyk z gadopentetanem z dimegluminy	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Wykorzystywany do przeprowadzania badań z rozszerzonym rezonansem magnetycznym
GE MAC 5500 HD system	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Wysokowydajny cyfrowy system EKG z falą wysokiej rozdzielczości i zaawansowanymi możliwościami analizy klinicznej
Zastrzyk Lohexolu	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Wykorzystywany do przeprowadzania rozszerzonego badania tomograficznego
Mikroskop Olympus BX53.	Olympus	BX53	Mikroskop pionowy klasy badawczej do różnych technik, w tym brightfield, darkfield, fluorescencja i polaryzacja. Powszechnie stosowane w patologii i biologii komórki.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Modułowy, średnioprzepustowy analizator chemii klinicznej do rutynowych testów, takich jak glukoza, wątroba i funkcja nerek. (*Uwaga: Działalność kliniczna Olympus została przejęta przez Beckman Coulter.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Zaawansowany system ultrasonografii sercowo-naczyniowej z doskonałą jakością obrazu i zaawansowanymi narzędziami do ilościowania, głównie do echokardiografii.
Roche Cobas e801 analizator	Roche	COBAS E 801	Wysokoprzepustowy, zautomatyzowany moduł immunotestu dla markerów nowotworowych, hormonów, chorób zakaźnych. Moduł rdzeniowy serii Cobas 8000.
Peron Roche Elecsys	Roche	Elecsys	Nazwa marki platformy technologii elektrochemiluminescencji firmy Roche. "Numer katalogowy" jest specyficzny dla poszczególnych testów odczynników.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	System MRI o średnicy 1,5T, znany z wysokiej wydajności gradientowej, technologii cewek Tim (Total Imaging Matrix) oraz szerokich zastosowań klinicznych.
Siemens SOMATOM Definition Flash	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition Flash	Dwuźródłowy tomograf komputerowy słynący z niezwykle szybkiej prędkości skanowania ("tryb spiralny Flash") i niskiej dawki promieniowania.