Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa cholecystektomia z fluorescencją indocyjaninową zieloną: choledochoskopowa ekstrakcja kamienia i szew przewodów pierwotnych

1.5K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69432

⸱

25 listopada 2025

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Sihui People's Hospital, 2Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department, Guangzhou First People's Hospital

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Zintegrowana technika opisana w tym protokole pozwala na mapowanie dróg żółciowych w czasie rzeczywistym dzięki fluorescencji indocyjaninowej (ICG), minimalnie inwazyjnemu usuwaniu kamieni pod bezpośrednią wizualizacją oraz bezpiecznej naprawie przewodów pierwotnych (6-0 PDS), eliminując drenaż z rurki T.

Streszczenie

Niniejszy opis przypadku przedstawia laparoskopową cholecystektomię prowadzoną fluorescencją z eksploracją wspólnych przewodów żółciowych (CBD), fibroptyczną choledochoskopową ekstrakcją kamienia oraz zamknięciem przewodów pierwotnych. Pacjentem był 41-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano kamienie żółciowe oraz wtórne kamienie CBD. Wewnątrzoperacyjnie zastosowano obrazowanie fluorescencji indocyjaninową (ICG) do precyzyjnego określenia anatomii dr. żółciowej. Po cholecystektomii CBD zostało nacięte podłużnie, a kamienie usunięto pod nadzorem choledochoskopowym. Po potwierdzeniu usunięcia kamienia i przechodu dalszych przewódów, CBD zostało zamknięte przerwanym szwem 6-0 polidioksanonowym (PDS) bez drenażu przez rurkę T. Zabieg trwał 196 minut, przy minimalnej utracie krwi (15 mL). Nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne (np. wyciek żółci ani zwężenie), a pacjentka została wypisana 5. dnia po operacji. Ten przypadek pokazuje, że laparoskopia prowadzona przez ICG w połączeniu z choledochoskopią umożliwia minimalnie inwazyjne zarządzanie kamieniami CBD, a zszycie pierwotne jest bezpieczną i wykonalną alternatywą dla drenażu T-sondy, unikając związanych z tym powikłań u starannie wybranych pacjentów przy użyciu skrupulatnej techniki.

Wprowadzenie

Powszechne kamienie przewodów żółciowych (CBD), powszechne zaburzenie układu żółciowego, często pochodzą z kamieni żółciowych i mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak niedrożność dróg żółciowych, zapalenie żółci, a nawet zapalenie trzustki. Tradycyjne metody leczenia obejmują otwarte lub laparoskopowe badania CBD z ekstrakcji kamieni, a następnie rutynowo wykonywane drenażowe rurki, aby zmniejszyć ryzyko wycieku żółci po operacji i zwężenia żółci. Jednak długotrwałe założenie sondy testosteronowej może powodować dyskomfort pacjenta, zaburzenia równowagi elektrolitowej, utratę żółci oraz wyciek po usunięciu. W ostatnich latach, wraz z postępem w technikach minimalnie inwazyjnych, pierwotne zamknięcie CBD stało się obiecującą alternatywą, oferującą korzyści takie jak unikanie powikłań związanych z sondą T, skracanie pobytów w szpitalu oraz przyspieszanie powrotudo zdrowia 1,2,3.

Laparoskopia fluorescencja, wykorzystująca indocyanine green (ICG) do obrazowania drzewa dróg żółciowych w czasie rzeczywistym, zwiększa precyzję chirurgiczną i zmniejsza ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych 4,5. Dodatkowo, światłowodowa choledochoskopia zapewnia całkowite usunięcie kamienia, zapewniając bezpieczną podstawę do pierwotnego zamknięcia. Niniejsze badanie przedstawia przypadek laparoskopowej cholecystektomii prowadzonej przez ICG z użyciem badań CBD, ekstrakcji kamieni i podstawowego szycia, oceniając jej wykonalność i wartość kliniczną dla przyspieszenia minimalnie inwazyjnego zarządzania kamieniami CBD 6,7,8,9,10.

W tym badaniu systematycznie zintegrowaliśmy trzy kluczowe techniki – obrazowanie fluorescencyjne ICG (do wizualizacji dróg żółciowych w czasie rzeczywistym), choledochoskopię światłowodową (do bezpośredniej ekstrakcji kamienia wzrokowego) oraz zamknięcie pierwotnych przewodów za pomocą szwów 6-0 PDS (eliminując drenaż z rurki T) – po raz pierwszy, ustanawiając ustandaryzowany protokół operacyjny 8,10.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Zabieg chirurgiczny przeprowadzono zgodnie z protokołem operacyjnym zatwierdzonym przez Komitet Etyki Pierwszego Szpitala Ludowego w Kantonie (numer zatwierdzenia etyki: B-2022-031-01), a pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę. Wszystkie procedury były zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przygotowanie pacjentów
    1. Potwierdź, że pacjent pościł przez 8 godzin i powstrzymał się od podawania płynów przez 2 godziny przed operacją. Ustal dwie dożylne linie dostępu.
    2. Podaj 2,5 mg indocyjaniny green (ICG) dożylnie około 20 minut przed indukcją znieczulenia.
      UWAGA: ICG może powodować reakcje alergiczne. Upewnij się, że sprzęt awaryjny jest łatwo dostępny.
      UWAGA: Pozwól 15-20 minut po wstrzyknięciu ICG na optymalne poprawy obrazowania 11,12,13.
  2. Przygotowanie sprzętu
    1. Aktywuj system laparoskopii fluorescencyjnej. Dostosuj funkcję przełączania między białym światłem a trybem fluorescencji. Sprawdź intensywność źródła światła i ostrość aparatu.
    2. Przygotuj trokary o średnicy 5 mm i 12 mm, zestaw narzędzi laparoskopowych, system choledochoskopii światłowodowej, kosz do wydobycia kamieni oraz skalpel ultradźwiękowy.
    3. Upewnij się, że system ssania/nawadniania jest patentowy. Przygotuj szywy 6-0 z szwów polidioksanonowych (PDS) oraz uchwyty na igły laparoskopowe.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Ustanowienie pneumopatitoneum i umieszczenie trokaru
    1. Zrób nacięcie o średnicy 12 mm w ramębie. Włóż pierwszy 12-mm Trocar techniką otwartą. Ustalić CO2 pneumoperitoneum, utrzymując ciśnienie na poziomie 12 mmHg.
    2. Pod nadzorem laparoskopowym umieść cztery dodatkowe Trokary: obszar nadbrzuszny, prawą linię śródobojczykową podżebrową, prawą przednią linię pachową podżebrową (wszystkie Trokary 5 mm) oraz lewy punkt przyśrodkowy w połowie drogi między ksifoidalnym a pępkiem (12 mm Trokar). Rysunek 1 pokazuje rozmieszczenie trokarów.
  2. Cholecystektomia
    1. Naciśnij raz przycisk trybu aparatu (M), aby przełączyć się na tryb fluorescencji kolorowej. Dostosuj wzmocnienie do 50%-60%. Obserwuj struktury trójkąta Calota. Potwierdź badania fluorescencji przewodu torbielowatego, przewodu wątrobowego wspólnego oraz wspólnego przewodu żółciowego. Rysunek 2 przedstawia wewnątrzoperacyjny obraz krytycznych struktur wewnątrz trójkąta Calota.
    2. Rozbierz trójkąt Calota. Wyizoluj tętnicę torbielowaną, podwójnie przeciąż ją hemoklipami o średnicy 5 mm, a następnie przetnij ją. Rysunek 3 przedstawia anatomiczny związek między przewodem torbielowatym a wspólnym przewodem żółciowym.
    3. Uwolnić przewód torbielowaty do ~1,0 cm od połączenia z CBD. Stosuj klipy, ale odkładaj przecięcie.
    4. Rozcinaj pęcherzyk żółciowy od łóżka za pomocą elektrokauterycznej hemostazy.
  3. Eksploracja CBD
    1. Mobilizuj serozę leżącą nad planowanym miejscem nacięcia CBD, aby odsłonić przewód przewódu. Rysunek 4 ilustruje synergiczną integrację czterech modalności obrazowania.
    2. Wykonaj choledochotomię podłużną o długości 0,8 cm za pomocą nożyczek laparoskopowych. Zachowaj odpowiednią ścianę kanałów na późniejsze zamknięcie.
    3. Należy założyć 3 mm choledochoskop przez port nadbrzuszny, aby zbadać CBD i przewody wewnątrz-wątrobowe.
    4. Całkowicie wyciągnij zidentyfikowane kamienie za pomocą koszyka do zbierania. Nawadniaj wielokrotnie, aby potwierdzić odcinek powietrza.
    5. Sprawdź dystalne CBD, aby potwierdzić dostępność zwieracza Oddiego. Rysunek 5 pokazuje pole operacyjne podczas eksploracji wspólnych przewodów żółciowych prowadzonych przez ICG.
  4. Główne zamknięcie CBD
    1. Zszyj choledochotomię przerwanymi ściegami 6-0 PDS:
      1. Zacznij od dalszego brzegu nacięcia.
      2. Zachowaj 2 mm odstępów oczek i 1 mm marginesów krawędzi. Rysunek 6 pokazuje kluczowe etapy związane z podstawową techniką szycia wspólnego przewodu żółciowego.
    2. Po pełnym zszyciu:
      1. Przetnij przewód torbielowaty.
      2. Tymczasowo ustaw pęcherzyk żółciowy na prawym płatie wątroby.
      3. Zweryfikowaj przepływ żółci z kikuta przewodu torbielowatego oraz brak pozostałości kamieni.
      4. Wykonaj test na wyciek soli fizjologicznej przez kikut przewodu torbielowatego. Rysunek 7 przedstawia śródoperacyjny obraz kikuta przewodu torbielowatego jako struktury krytycznej.
    3. Umieść zamknięty dren ssący w otworze Winslowa, zewnętrzny przez prawy przedni port pachowy.
  5. Zakończenie procedury
    1. Usuń pęcherzyk żółciowy w endoworku przez port pępowinowy.
    2. Uwolnij odwę otrzewnowinową. Zamykaj porty 12 mm warstwami; Zszyj tylko skórę na otwory 5 mm.

3. Zarządzanie pooperacyjne

  1. Natychmiastowa opatrzność
    1. Dokumentuj czas trwania operacji, utratę krwi i równowagę płynów (Tabela 1).
    2. Zgłosić badania patologiczne dotyczące pęcherzyka żółciowego i kamieni.
  2. Monitorowanie
    1. Oceń przepływ: Usuń odpływ, jeśli wypływ wynosi <30 mL/24 h bez żółci.
    2. W pierwszym dniu po operacji sprawdź badania funkcji wątroby, pełną morfologię krwi oraz poziomy CRP (Tabela 2).
    3. Zabieg ten jest wskazany u pacjentów o powszechnej średnicy przewodów żółciowych ≥8 mm, nie większej niż 3 kamienie oraz bez ostrego zapalenia żółci. Ogólny stan pacjenta w tym przypadku spełniał kryteria pierwotnego zamknięcia ściany przedniej wspólnej przewodu żółciowego, jak opisano w Tabeli 3. Przekształcenie na drenaż przez rurkę T powinno zostać wprowadzone, jeśli wykryto wewnątrzoperacyjne objawy zapalenia żółcia żółciowego lub nadmiernego napięcia szwów14.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Ten przypadek pokazuje skuteczne zastosowanie laparoskopii fluorescencyjnej (obrazowanie ICG) połączonej z choledochoskopią światłowodową do cholecystektomii oraz eksploracją kanałów żółciowych (CBD) z ekstracją kamieni, a następnie pierwotnym zamknięciem przedniej ściany CBD przy użyciu szwów 6-0 PDS bez umieszczenia rurki T. Wyniki potwierdziły również, że pierwotne zamknięcie wspólnego przewodu żółciowego jest bezpieczne i wykonalne, gdy spełnione są określone kryteria (np. u pacjentów...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

W tym przypadku zastosowano technologię obrazowania fluorescencyjnego indocyjaniny (ICG), umożliwiającą dokładną wizualizację anatomii drg żółciowych w czasie rzeczywistym, co zmniejsza ryzyko urazów iatrogennych. Technika ta okazuje się szczególnie przydatna w przypadkach trudnej sekcji trójkąta Calota lub zrostów zapalnych 6,7,8,15,16. W porównaniu z konwenc...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Nie zgłoszono potencjalnych konfliktów interesów wobec producentów urządzeń wymienionych w tym badaniu.

Podziękowania

Chcielibyśmy wyrazić wdzięczność wszystkim pracownikom, którzy przyczynili się do tej pracy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
6-0 PDS II SzewEthicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd.Certyfikat Rejestracji Importu Chińskich Urządzeń Medycznych nr 20153132234Szwy 6-0 PDS są powszechnie stosowane w chirurgiach okulistycznych i mikrowaskularnych.
Trokar brzusznyEthicon Endo-Surgery, LLCCertyfikat Rejestracji Importu Chińskich Urządzeń Medycznych nr 20152023388Wewnątrzoperacyjne użycie trzech trokarów 5 mm i dwóch trokarów 12 mm.
Jednorazowy elektroniczny cewnik obrazowy do choledochoskopiiGuangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd.Certyfikat Rejestracji Urządzeń Medycznych w Guangdong nr 2023060646Jednorazowy elektroniczny cewnik obrazowania choledochoskopowego musi być używany razem z procesorem endastroskopowym.
Hem-o-lok ClipAidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd.Certyfikat Rejestracji Chińskich Wyrobów Medycznych nr 20233021658Do chirurgicznego zamknięcia struktur rurkowatych; Nie jest przeznaczony dla głównych tętnic ani żył.
Indocyanine Green do zastrzykówDandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.Chińskie zatwierdzenie leku nr H20055881Ten lek jest barwnikiem diagnostycznym, głównie stosowanym do obrazowania fluorescencyjnego w diagnostyce sercowo-naczyniowej, wątroby i okulistycznej.
Ekstraktor kamieni bez końcówki NitinoluCook Medical Europe LTDREF: NTSE-045065-UDH REF: G17520Ekstraktor kamieni bez końca Nitinolu. Do usuwania kamieni nazębnych pod nadzorem endoskopowym. Urządzenie jednorazowe. Sterylny, chyba że paczka zostanie otwarta lub uszkodzona.
Endoskopowy system endoskopowy optyczny HD z serii 2100Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, ChinySeria 2100 HD  System endoskopowy OptoMedic fluorescencyjny do operacji ICG w czasie rzeczywistym (np. resekcja guza, mapowanie limfatyczne).
System skalpela ultradźwiękowego SOUND REACHTianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd.Chiński certyfikat rejestracji urządzeń medycznych nr 20213010924Ultradźwiękowy system cięcia tkanek miękkich i hemostazy? Jednorazowe ostrze skalpela ultradźwiękowego.

Bibliografia

  1. Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
  2. Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
  3. Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
  4. Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
  5. Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
  6. Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
  7. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  8. Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
  9. Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
  10. Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
  11. Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
  12. Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
  13. Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  14. Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
  15. You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
  16. Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  17. Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
  18. Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
  19. Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
  20. Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
  21. Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
  22. Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
  23. SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Fluorescencyjna cholangiografiawsp lny przew d ciowypierwotne zamkni cie przewoduchirurgia ma oinwazyjnaanatomia dr g ciowychcholedochoskopiaalternatywa dla drenu T
Laparoskopowa cholecystektomia z fluorescencją indocyjaninową zieloną: choledochoskopowa ekstrakcja kamienia i szew przewodów pierwotnych
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.