Zastosowanie zmodyfikowanej techniki pojedynczego nacięcia w laparoskopowej cholecystektomii sterowanej fluorescencją

Summary

Artykuł szczegółowo opisuje etapy związane z fluorescencją indukowaną zmodyfikowaną laparoskopową cholecystektomią oraz omawia jej zalety kliniczne i odpowiednie wskazania.

Abstract

Laparoskopowa cholecystektomia (LC) to złoty standard chirurgiczny w łagodnych chorobach pęcherzyka żółciowego. Dzięki postępowi w technikach LC i ciągłym dążeniom do małoinwazyjnej chirurgii, pojawiła się laparoskopowa cholecystektomia z pojedynczym nacięciem (SILC), która dodatkowo zmniejsza urazy chirurgiczne i ból pooperacyjny u pacjentów. Jednak przy zmniejszeniu liczby nacięć w brzuchu, SILC wprowadza kilka wyzwań. Konwencjonalne techniki laparoskopowe z pojedynczym nacięciem są podatne na efekt pałeczki, wymagając wyższego poziomu umiejętności chirurgicznych i znacznej krzywej uczenia się. Dla chirurgów z ograniczonym doświadczeniem w operacjach jednoportowych może to prowadzić do zwiększonego ryzyka przypadkowych urazów i wydłużenia czasu operacyjnego. Artykuł przedstawia główne kroki wykonania zmodyfikowanej laparoskopowej cholecystektomii z pojedynczym nacięciem pod przewodnictwem fluorescencji. Zalety tej zmodyfikowanej techniki obejmują: wstawienie haka elektrokauteryzacyjnego podkeksofoidalnego jest zgodne z konwencjonalnymi metodami działania LC, skutecznie eliminując efekt pałeczków związany z SILC. Ta modyfikacja skraca krzywą uczenia się, jednocześnie skracając zarówno czas operacyjny, jak i powikłania krwotoczne (z tylko jednym przypadkiem gorączki pooperacyjnej). Zachowanie minimalnie inwazyjnych korzyści SILC – pozostaje tylko nacięcie pępkowe, a inne rany goją się szybko. Fluorescencja wspomaga wizualizację dróg żółciowych w czasie rzeczywistym, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo chirurgiczne.

Introduction

Kamienie żółciowe dotykają około 20% światowej populacji, co stanowi znaczące obciążenie zdrowotne na całym^świecie. Cholecistektomia pozostaje złotym standardem leczenia kamieni żółciowych. Od czasu, gdy laparoskopowa cholecystektomia (LC) stała się głównym nurtem w latach 90., techniki minimalnie inwazyjne nadal się rozwijają, szczególnie w ciągu ostatniej dekady, napędzane innowacjami w instrumentacji chirurgicznej i technologii obrazowania².

Wraz z rozwojem małoinwazyjnych technik, laparoskopowa cholecystektomia z pojedynczym nacięciem (SILC) stała się obiecującym podejściem, oferującym lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego i efekty kosmetyczne³. Jednak jego powszechne przyjęcie pozostaje utrudnione przez wrodzony efekt pałeczki. W przeciwieństwie do tradycyjnej chirurgii laparoskopowej, gdzie jest miejsce pracy w kształcie odwróconego trójkąta, SILC wymaga, aby wszystkie instrumenty i kamera dzieliły jeden port, co prowadzi do częstych kolizji instrumentów i utrudnień wizualizacji – czynników, które łącznie zwiększają ryzyko proceduralne. Badania sugerują, że taka konfiguracja może wydłużyć czas operacyjny, zwiększyć ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych oraz zwiększać częstość występowania przepuklin naciętych^po operacji ^4,5,6. Ponadto zmieniona ergonomia i ograniczona przestrzeń robocza wymagają dla chirurgów bardziej stromej krzywej uczenia się. Obecne innowacje w SILC koncentrują się więc na kluczowym wyzwaniu: jak zachować minimalnie inwazyjne korzyści podejścia z jednym portem, jednocześnie łagodząc jego ograniczenia przestrzenne.

Ostatnio obrazowanie fluorescencji w bliskim podczerwieni za pomocą zieleni indocyjaniny (ICG-NIRF) zyskało szerokie zastosowanie w chirurgii wątroby ^7,8,9. Badania kliniczne wykazują, że ICG-NIRF znacząco poprawia wyniki operacji w porównaniu z konwencjonalnym obrazowaniem białym światłem: zmniejsza liczbę działań niepożądanych po operacji z 12,8% do 6,4%, skraca średni czas operacji o 7,5 minuty oraz znacząco obniża wskaźniki konwersji na operację otwartą w technicznie wymagających przypadkach – szczególnie tych związanych z ostrym zapaleniem, otyłością lub zespołem Mirizziego¹⁰. Te udowodnione korzyści stanowią solidne podstawy do połączenia ICG-NIRF z techniką pojedynczego cięcia, aby rozwiązać jej wewnętrzne ograniczenia techniczne.

Zainspirowani tymi wynikami, nasze centrum opracowało innowacyjną, zmodyfikowaną technikę SILC plus ICG-NIRF, bazując na konwencjonalnym SILC. To podejście utrzymuje nacięcie pępowinowe o średnicy 2,5 cm jako główny port roboczy, jednocześnie włączając mikronacięcie podkeksofoidalne do wkłucia haczyka elektrokauterycznego. Modyfikacja nie wymaga dodatkowych trokarów i zachowuje stabilny CO₂ pneumoperitoneum.

Dzięki eksternalizacji urządzenia energetycznego, technika ta znacząco zmniejsza tłoczenie instrumentów w porcie pępowinowym. Chirurdzy odzyskują ergonomiczne korzyści tradycyjnego układu narzędzi trójkątnych, co ułatwia bardziej intuicyjne cofanie, krzepnięcie i sekcję. Znana konfiguracja umożliwia płynne przejście od standardowej laparoskopowej cholecystektomii do SILC, zachowując jednocześnie minimalnie inwazyjne i kosmetyczne zalety chirurgii jednoportowej (Rysunek 1A-B).

Integracja obrazowania fluorescencyjnego ICG-NIRF przynosi podwójne korzyści: lepszą wizualizację drzewa dróg żółciowych oraz lepszą ekspozycję na polu chirurgicznym (Rysunek 1C-D). To połączenie okazuje się szczególnie przydatne w leczeniu złożonych przypadków związanych ze stanem zapalnym, otyłością lub zmianami anatomicznymi, gdzie znacząco zmniejsza ryzyko urazów jatrogennych. W naszym wstępnym zastosowaniu klinicznym obejmującym 31 pacjentów technika wykazała obiecujące rezultaty, w tym średni czas działania 63,3 ± 17,9 min, minimalną utratę krwi (6,2 ± 4,9 mL) oraz krótki pobyt w szpitalu pooperacyjnym (2,2 ± 1,0 dnia). Nie doszło do uszkodzenia przewodów żółciowych ani przekształcenia w operację otwartą, tylko jeden przypadek gorączki pooperacyjnej. Te ilościowe wyniki wzmacniają uzasadnienie przyjęcia tego zintegrowanego podejścia.

Celem tego badania jest dalsza ocena skuteczności klinicznej zmodyfikowanej operacji oraz potwierdzenie powtarzalności i szerokiej stosowalności tej modyfikacji.

Protocol

Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na przeprowadzenie tego badania. Badania te zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi komisji etyki badań na ludziach Piątego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Sun Jat-sena. Wszystkie ludzkie materiały biologiczne oraz odpady chirurgiczne były traktowane zgodnie z instytucjonalnymi protokołami utylizacji odpadów biomedycznych.

1. Selekcja pacjentów i przygotowanie przedoperacyjne

1. Kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów: Uwzględnić pacjentów planowych z łagodną chorobą pęcherzyka żółciowego, którzy mają problemy kosmetyczne lub chcą zmniejszyć ból pooperacyjny, z ASA klasy I-II. Wykluczyć pacjentów z ostrym, ciężkim zapaleniem pęcherzyków żółciowych, kamieniami dróg żółciowych, historią operacji górnej części brzucha, podejrzeniem nowotworu, ciężkimi chorobami współistniejącymi lub infekcją pępki.
2. Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało standardowe badania. Przeprowadzenie oceny klinicznej, badań laboratoryjnych (pełna morfologia krwi, funkcja wątroby/nerek, krzepnięcia itp.), tomografia komputerowa górnej części brzucha z niekontrastem (CT), ocena przedznieczulejąca, profilaktyczne podanie antybiotyków oraz przedoperacyjny post na czo.

2. Obrazowanie fluorescencyjne

1. Rozpuść 1 fiolkę ICG (25 mg) w 10 mL soli fizjologicznej. Następnie wstrzyknąć 1 ml roztworu do 100 mL soli fizjologicznej w celu rozcieńczenia. Na koniec podaj pacjentowi dożylne zastrzyk 10 ml ostatniego rozcieńczonego roztworu (0,25 mg ICG) na 45 minut przed operacją¹¹.
2. Uruchom system fluorescencji DPM-I, dwukanałowe urządzenie kierowane obrazem, pracujące w białym świetle (380-665 nm) oraz w bliskim podczerwieni (810-1200 nm) w zakresie¹¹.
   UWAGA: Zaleca się konfigurację systemu fluorescencji na średnim początkowym poziomie czułości oraz dostosowywanie czułości sygnału w czasie rzeczywistym podczas operacji zgodnie z wynikiem wizualizacji.
3. W trybie białego światła skieruj laparoskop na czystą, białą, sterylną gazę i naciśnij przycisk balansowania bieli. Następnie skieruj laparoskop na cel o przezroczystej fakturze (np. gazie) i dostosuj ostrość.

3. Zmodyfikowany jednoportowy rozwój trokaru

1. Ułóż pacjenta na plecach. Po podaniu znieczulenia ogólnego zidentyfikować miejsca chirurgiczne do zmodyfikowanego zabiegu SILC: pępowinę dla pierwszego portu pojedynczego nacięcia o średnicy 2,5 cm oraz obszar podkeksfoidalny dla przewidywanego mikronacięcia o średnicy 3 mm.
2. Ogol i dokładnie wysterylizuj całe pole brzuszne od wyrostka ksifoidalnego po współstykę łonową, aby uwzględnić oba punkty dostępu. Wykonaj wszystkie niezbędne zabiegi aseptyczne, w tym noszenie kaptura chirurgicznego i sterylnych rękawiczek. Na koniec stwórz pole sterylne, używając sterylnych zasłon umieszczonych wokół pępka i obejmujących obszar podkeksofoidalny.
3. Wykonaj nacięcie nadpębkowe o średnicy 2,5 cm przez skórę i powięź za pomocą ostrza z ostrym końcem. Następnie umieść laparoskopowe urządzenie z pojedynczym nacięciem i ustalić zapalenie orzewnowkowe przy 11-13 mmHg (Rysunek 2A).
4. Wykonaj nacięcie kłute 2 cm poniżej wyrostka ksifoidalnego skalpelem, a następnie włóż haczyk elektrokauteryzacyjny (rysunek 2B). Nie jest potrzebny dodatkowy trokar. Włóż haczyk elektrokauteryzacyjny pod ciągłą koagulacją, aby zapobiec krwawieniu.

4. Zawieszenie pęcherzyka żółciowego

1. Przymocuj szew na styku rdzenia żółciowego z ciałem żółciowym za pomocą klipsa Hem-o-lok. Włóż jednorazowy przepustnik do szwów na powierzchni ciała pęcherzyka żółciowego (Rysunek 2C).
2. Chwyć szew, następnie unieś i przymocuj pęcherzyk żółciowy do ściany brzucha (Rysunek 2D).

5. Odsłonięcie trójkąta Calota

1. Rozłoż trójkąt Calota za pomocą haczyka elektrokauteryzacyjnego, aby uzyskać Krytyczny Widok Bezpieczeństwa (CVS)¹². Rozwarstwienie uważa się za zakończone, gdy spełnione są następujące kryteria: (1) trójkąt wątrobowiszaty zostaje oczyszczony z tkanki tłuszczowej i włóknistej, (2) dolna jedna trzecia pęcherzyka żółciowego jest oddzielona od łoża wątroby oraz (3) tylko dwie struktury – przewód torbielowaty i tętnica torbielowata – wchodzą do pęcherzyka.
2. Przełącz się w tryb fluorescencji i kontynuuj rozcinanie trójkąta Calota pod kierunkiem fluorescencyjnym (rysunek 2E). Jeśli wystąpi zasłonięta anatomia, aktywne krwawienie lub podejrzenie uszkodzenia dróg żółciowych, natychmiast przejdź do laparoskopii wieloportowej lub operacji otwartej.
3. Odizoluj tętnicę torbielowaną, a następnie podwiązuj jej bliższy koniec klipsem Hem-o-lok. Następnie całkowicie podziel tętnicę na jedno działanie, używając haczyka elektrokauteryzacyjnego między klipsem a pęcherzykiem żółciowym.

6. Usunięcie pęcherzyka żółciowego

1. Rozciąć pęcherzyk żółciowy od dołu (rysunek 2F). Odizoluj przewód torbielowaty. Należy założyć dwa klipsy Hem-o-lok blisko (blisko wspólnego przewodu żółciowego) i jeden klips dystymentalnie (blisko pęcherzyka żółciowego). Następnie ostro podziel przewód torbielowaty na jedno cięcie nożyczkami pomiędzy klipsami bliższymi a dalszymi.
2. Włóż pęcherzyk żółciowy do worka do pobrania próbki i wyciągnij go z jamy brzusznej. W przypadku ciężkiego miejscowego zapalenia, podejrzenia krwawienia lub wycieku żółci przełóż rurkę drenażową przez nacięcie pępowinowe.

7. Procedury pooperacyjne

1. Zszyć nacięcie pępowiny podskórnie, a następnie zastosować kosmetyczne zamknięcie śródskórne 4-0 poliglaktyną. Nacięcie podksięskowe przy zakładaniu haczyka elektrokauterycznego wymaga tylko jednego lub dwóch szwów śródskórnych.
2. Przekaż próbkę pęcherzyka żółciowego do biopsji patologicznej. Ponownie sprawdź markery zapalne i testy funkcji wątroby w drugim dniu po operacji.
3. Usuń rurkę drenażową, gdy odpływ jest czysty i mniej niż 20 ml dziennie. To kończy zmodyfikowaną procedurę SILC kierowaną fluorescencją.

Results

Między sierpniem a grudniem 2024 roku w naszym centrum odnotowano łącznie 31 przypadków fluorescencyjnie sterowanej zmodyfikowanej jednoportowej LC, a dane demograficzne przedstawiono w Tabeli 1. Spośród nich 28 przypadków zakończono pomyślnie, a 3 przekształcono w konwencjonalną wieloportową LC (2 z powodu niewystarczającej ekspozycji trójkąta Calota oraz 1 z powodu ciężkich zrostów zapalnych wykrytych podczas zabiegu), co dało skuteczność na poziomie 90% (28/31). Wyniki pacjentów okołooperacyjnych pods...

Discussion

LC to tradycyjna metoda chirurgiczna na złotym poziomie w leczeniu łagodnych chorób pęcherzyka żółciowego¹³. Wraz z ciągłym rozwojem małoinwazyjnych technik chirurgicznych pojawiło się SILC, którego celem jest dalsze zmniejszenie bólu pooperacyjnego i poprawa wyników kosmetycznych u pacjentów ^3,14. Jednak techniki laparoskopowe z pojedynczym nacięciem stwarzają kilka wyzwań, w tym efekt pałeczki – spowodowany równoległym układem narzędzi p...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Powłoka 4-0 powłokowana VICRYL	ETHICON	VCP310	Materiał do szycia
Hak elektrokauteryzacyjny	Zhejiang Shiyou Instrumenty i Instrumenty Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Hak elektrokauteryzacyjny
Endoskopowy System Obrazowania Fluorescencyjnego	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Sprzęt do laparoskopu fluorescencyjnego
Klipsy Hem-O-lock	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Klipsy Hem-O-lock
Indocyanine Green do zastrzyków	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Barwnik fluorescencyjny
Jednorezowe urządzenie laparoskopowe	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Jednorezowe urządzenie laparoskopowe
Jednorazowy przesuwnik szwów	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Stosowane do zawieszenia pęcherzyka żółciowego