"Technika siedmiu kroków Sun" do endoskopowej resekcji en-bloc raka tarczycy za pomocą podejścia klatki piersiowej

Podsumowanie

Endoskopowa resekcja en bloc w leczeniu raka tarczycy stanowi poważne wyzwania techniczne, ponieważ obecna literatura nie zawiera kompleksowych opisów metodologicznych. Przedstawiono systematyczny rozwój i opis "Techniki siedmiu kroków Sun" dla endoskopowej en-bloc tyreoidektomii za pomocą podejścia klatka piersiowa-pierś, co wykazało jej wyższą efektywność operacyjną, bezpieczeństwo i wykonalność kliniczną.

Streszczenie

Radykalność onkologiczna i efekty kosmetyczne endoskopowej operacji raka tarczycy w podejściu klatka piersiowa zostały potwierdzone przez liczne badania. Koncepcja resekcji en-bloc jest coraz częściej stosowana w radykalnej tyreoidektomii, zarówno w procedurach otwartych, jak i endoskopowych. Jednak endoskopowa resekcja en-bloc w leczeniu raka tarczycy stanowi poważne wyzwania techniczne, a szczegółowe opisy metodologiczne pozostają nieliczne. Aby temu zaradzić, opracowano systematyczny protokół endoskopowej resekcji en-bloc , zwany "Techniką siedmiu kroków Słońca". Technika ta obejmuje zoptymalizowany wybór płaszczyzny chirurgicznej, zmodyfikowane sekwencje operacyjne oraz specjalistyczną metodę wstrzyknięć z czujnikiem limfatycznym. W porównaniu z grupą resekcyjną konwencjonalną (lobektomia następująca oddzielnym rozwarstwieniem węzłów chłonnych), grupa z resekcją en-bloc nie wykazała istotnych różnic w utracie krwi, skuteczności rozwarstwiania węzłów chłonnych ani powikłaniach chirurgicznych; jednak osiągnęła znacznie krótsze czasy operacyjne. "Technika siedmiu kroków Sun" wykazuje lepszą zgodność z zasadami radykalności onkologicznej, ułatwia identyfikację przypadkowo usuniętych dolnych przytarczyc oraz wykorzystuje zachowaną integralność tkanek do zapewnienia mechanicznego wsparcia dla odsłaniania węzłów chłonnych na niższym poziomie. Służył jako cenny protokół referencyjny chirurgiczny.

Wprowadzenie

Bezpieczeństwo, wykonalność i efekty kosmetyczne endoskopowej operacji tarczycy są coraz częściej potwierdzane przez liczne badania, zdobywając coraz większe uznanie i preferencje zarówno wśród chirurgów, jak i pacjentów ^1,2,3. W Chinach istnieją głównie trzy podejścia do endoskopowej operacji tarczycy: klatka piersiowa, przezpksylowa oraz przezoralna. Wśród nich podejście klatka piersiowa stało się najczęściej stosowaną techniką ze względu na szersze wskazania i technicznie proste wykonanie.

Jednak w endoskopowej chirurgii raka tarczycy pojawiły się obawy dotyczące potencjalnej radykalności onkologicznej wynikającej z ograniczeń pola widzenia dolnego pola widzenia, które są inherentne w tym podejściu, gdzie głowa manubrium sterni i głowa obojczykowa mogą blokować węzły chłonne na niższym poziomie, gdy endoskopowy obraz przechodzi od dolnego do górnego. ^Poprzednie badanie szczegółowo opisywało techniki radzenia sobie z ograniczeniami pola widzenia dolnego pola, które są inherentne dla tego podejścia, wykorzystując wówczas kolejność proceduralną: początkowa lobektomia, następnie usunięcie gruczołu, a następnie kolejne rozwarstwienie węzłów chłonnych. Dzięki zdobytemu doświadczeniu chirurgiemu, lepszej znajomości endoskopowych perspektyw anatomicznych oraz powszechnemu zastosowaniu przedoperacyjnej biopsji igłą, koncepcja resekcji en-bloc zyskuje coraz większe zastosowanie w endoskopowej radykalnej tyreoidektomii ^5,6,7.

Resekcja en-bloc polega na usunięciu zmiany pierwotnej, jej powiązanego narządu oraz regionalnych tkanek tłuszczowych limfatycznych jako jednego nienaruszonego bloku, co pozwala na radykalną resekcję guza, standaryzację zakresu operacji i rozwarstwienia, zapewnienie bezrodniczej resekcji bez pominięcia oraz maksymalizację korzyści dla pacjenta. Biorąc pod uwagę, że endoskopowa resekcja en-bloc była technicznie trudniejsza niż konwencjonalne podejście sekwencyjne, jej wdrożenie powinno opierać się na bogatym doświadczeniu zarówno z tradycyjnymi endoskopowymi operacjami raka tarczycy, jak i otwartymi en-bloc resekcjami tarczycy. Kryteria wyboru pacjentów muszą być również bardziej rygorystyczne. Guzy lub podejrzane węzły chłonne mniejsze niż 25 mm mogą być wskazane do operacji, natomiast przypadki z przedłużeniem pozatarczycowym, podejrzanymi przerzutami do węzłów chłonnych za mostkiem, operacją wtórną lub wcześniejszą historią operacji szyi powinny być wykluczone.

Autor rutynowo wykonuje resekcję en-bloc w endoskopowych operacjach raka tarczycy metodą klatki piersiowej od sierpnia 2022 roku. Po pokonaniu krzywej uczenia się stopniowo ukształtowała się ustalona ścieżka operacyjna i wykonalny protokół chirurgiczny, który doprowadził do "Techniki Siedmiu Kroków Słońca". W tym artykule będziemy dalej badać wykonalność, przewagę oraz techniczne strategie siedmiostopniowej en-bloc resekcji w leczeniu raka tarczycy pod endoskopią.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi Komitetu Etyki Badań Ludzkich Szpitala Centralnego w Chaozhou. Nie jest wymagana żadna specjalna aprobata etyczna, ponieważ leczenie to było wykonywane w rutynowej opiece klinicznej. Materiały zużywalne i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Warunki operacyjne i znieczulenie

1. Podawaj znieczulenie ogólne poprzez intubację tchawicową (zgodnie z zatwierdzonymi protokołami instytucjonalnymi). Ułóż pacjenta na plecach na łóżku operacyjnym, z dolnymi kończynami odprowadzonymi pod kątem około 30°. Unieś barki za pomocą wyściełania, aby utrzymać nadmierne wyprostowanie szyjki. Wykonuj rutynową dezynfekcję i zasłony.
2. Ustaw chirurga między nogami pacjenta. Umieść uchwyt endoskopu bocznie od prawej nogi pacjenta i po lewej stronie chirurga. Niech drugi asystent stanie po jednej stronie pacjenta.
3. Wykonaj nacięcie o grubości 12 mm na pozycji 2-4 godziny prawej otoczki. Wstrzyknij około 30 ml soli fizjologicznej z adrenaliną (1:200 000) za pomocą igły Veressa, aby rozciągnąć tkanki podskórne. Użyj specjalnie zaprojektowanego pręta separacyjnego, aby stworzyć tunel podskórny sięgający do dołu nadmostkowego.
   1. Włóż 10-mm trocar i wprowadź endoskop 10-mm pod kątem 30°. Ustaw ciśnienie gazu_CO2 na 6 mmHg. Wykonaj obustronne nacięcia o średnicy 5 mm na pozycjach 11 godzin obu otoczków. W wizualizacji endoskopowej włóż 5-mm trokar do każdego nacięcia, wyznaczając lewy port areolarny jako dominujący kanał operacyjny.

2. Technika chirurgiczna (Technika siedmiu kroków Sun)

1. Ustalenie przestrzeni chirurgicznej
   1. Odsłonić dolne segmenty obustronnych mięśni mostkowo-naczyniowo-domo-stoidnych (SCM). W linii środkowej szyi rozdziel i odsłoń mięsień mostkowy ściśle przylegający do głębokiej warstwy. Kontynuuj rozwarstwienie wzdłuż powierzchni mięśnia mostkowego (Rysunek 1A) i rozdzielaj mięsień mostkowo-żółto-żółty, tłuszcz podskórny oraz przednią żyłę szyjną w górnej części pola widzenia, tworząc płat skórny (Rysunek 1B).
   2. Przedłuż pole chirurgiczne górnie do poziomu chrząstki tarczycy i bocznie do przyśrodkowych granic SCM dwustronnie, dopełniając wyznaczenie przestrzeni operacyjnej.
2. Odsłonić tarczycę i wstrzyknąć środek znacznik limfatyczny.
   1. Wykonaj nacięcie od dołu do góry przez linię albową w dolnym punkcie pola chirurgicznego, aby odsłonić tarczycę. Należy włożyć przeciętnie od powierzchni skóry szyjnej szew jedwabny o wadze 7G, aby zawiesić przednie mięśnie szyjne i cofnąć je na boki. Dodatkowo oddziel przednią torebkę tarczycy.
   2. Za pomocą specjalnie zaprojektowanej długiej igły w kształcie litery "Z" wstrzyknij 0,1 mL znacznika limfatycznego do tarczycy (Rysunek 2A). Zastosowaj delikatny masaż cyfrowy, aby ułatwić rozproszenie smugów po całym gruczole, a następnie odczekaj około 1 minuty.
3. Odsłonić wspólną tętnicę szyjną (CCA) i zidentyfikować początkowy segment nawrotowego nerwu krtani (RLN)
   1. Kontynuuj boczną i głęboką sekcję torebki tarczycy, aż do zidentyfikowania CCA, która służy jako boczna granica do centralnego rozwarstwienia węzłów chłonnych (CLND).
   2. Ostrożnie podziel powięzi trzewnej warstwę po warstwie wzdłuż przyśrodkowego brzegu osłonki szyjnej, aby odizolować początkowy segment RLN znajdujący się za osłoną szyjną (Rysunek 2B).
4. Odsłonić grasicę i zidentyfikować dolną przytarczycę (PTG).
   1. Kontynuuj sekcję wzdłuż bocznej torebki tarczycy w dół, śledząc CCA w dół, aby odsłonić tętnicę nienominalną. Zidentyfikuj płat językowy grasicy przed tętnicą niemianowną, a następnie prześledz grasicę do jej dalszej granicy, aby ocenić narażenie na dolną PTG (Rysunek 3A).
      UWAGA: Jeśli dolny PTG nie może zostać zidentyfikowany w tym miejscu, odsłoń dolną tętnicę tarczycową do dalszego badania (Rysunek 3B). Zachowuj gruczoł na miejscu, kiedy tylko to możliwe. Jeśli zachowanie in situ nie jest możliwe, należy usunąć i autoprzeszczepić gruczoł do SCM.
5. Rozdzielić węzły chłonne przed i z tyłu RLN.
   1. Po opanowaniu dolnej PTG należy cofnąć i rozcinać tkankę przedtchawicową tkankę tłuszczową w kierunku dotkniętej strony (Rysunek 4A), wykorzystując przeciwległą dolną żyłę tarczycową jako punkt orientacyjny anatomiczny (Rysunek 4B). Kontynuuj sekcję wzdłuż ustalonej płaszczyzny sięgającej do uszkodzonego bruzdu tchawicowego przełyku (Rysunek 4C).
   2. Wprowadź płaszczyznę za RLN, pomiędzy RLN a tchawicą po stronie dotkniętej (Rysunek 5A). Odsłonić przestrzeń przedkręgową (rysunek 5B) i rozdzielić tkankę tłuszczową limfatyczną za RLN.
   3. Przedłużnie cofnij tkankę tylno-przyśrodkową RLN (rysunek 5C). Stopniowo odsłaniaj RLN w górę, podczas rozcinania otaczającej tkanki limfatyczno-tłuszczowej, aż do dolnego bieguna tarczycy, kończąc tym samym CLND.
6. Podziel przesmyk, wyciąj płat piramidowy i rozciąć węzły chłonne przedkrtaniowe.
   1. Podziel przesmyk przed tchawicą w pobliżu strony przeciwległej, a następnie rozciń w górę, odsłaniając mięsień kościstyczny (Rysunek 6A).
   2. Usuń płat piramidowy w okolicy przedkrtaniowej i rozciąć węzły chłonne przedkrtaniowe.
7. Usuń płat tarczycy i dokończ operację.
   1. Cofnij dolny biegun tarczycy i rozciął centralną tkankę tłuszczową limfoaidową od góry. Umieść ciemny pasek ochronny przed RLN, a następnie rozciągnij go wzdłuż tunelu RLN od góry, aż dotrzesz do punktu wejścia krtaniowego nerwu.
   2. W punkcie wejścia krtaniowego RLN zidentyfikować i zachować górne PTG in situ na tylnej stronie tarczycy (rysunek 6B). Podziel naczynia górne na biegunach.
   3. Usuń próbkę, napłukaj pole operacyjne i załóż rurkę drenażową w jamie tarczycy przez nacięcie klatki piersiowej. Utrzymuj drenaż pod ciśnieniem, a następnie wyciągnij trokary i narzędzia chirurgiczne. Zszyj i zamknij nacięcia, aby zakończyć operację (rysunek 6C).

3. Zarządzanie pooperacyjne

1. Po powrocie pacjenta na oddział należy nieustannie monitorować drenażowe rurki i stan szyi. Wykonaj rutynowe monitorowanie elektrokardiogramu i podaj wdychanie tlenu przez 6 godzin.
2. Podawaj dożylne i/lub doustne suplementacje wapnia pacjentom z hipokalcemią lub niedoczynnością tarczyc.
3. Podawaj rutynową pooperacyjną doustną lewotyroksynę sodową. Regularnie monitoruj i dostosowuj dawkę tyroksyny na podstawie stratyfikacji ryzyka nawrotów, aby utrzymać indywidualne cele TSH.

Wyniki

Zebrano kolejne przypadki raka brodawkowego tarczycy (PTC), które przeszły endoskopową operację (lobektomia i CLND) od czerwca 2021 do czerwca 2024 roku. Przypadki przed lipcem 2022 przechodziły konwencjonalną sekwencję resekcji (resekcja tarczycy, a następnie rozwarstwienie węzłów chłonnych, grupa CR), natomiast od sierpnia 2022 roku przechodziły resekcję en-bloc (Grupa ER). Wszystkie przypadki pochodziły z Pierwszego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Jinan oraz Centralnego Szpitala Chaozhou, a wszystkie zabiegi wykonał autor (Peng Sun). Kryteria włączenia: (1) PTC o średnicy ≤ 25 mm; (2) cN0 lub cN1a, największy węzeł chłonny ≤ średnicy 25 mm. Aby wyeliminować zakłócenia procesu eksploracyjnego na wyniki badań, początkowe 20 przypadków resekcji en-bloc zostało wykluczonych z badania, ponieważ podczas początkowej fazy eksploracyjnej nie ustalono jeszcze ustalonej sekwencji operacyjnej i procedury. Ze względu na różnicę w złożoności chirurgicznej między lewostronnymi a prawymi nowotworami tarczycy, wybrano tylko przypadki poddane prawej lobektomii plus prawemu CLND. Wykluczono raki lewostronne, całkowite tarczycowe zabiegi oraz przypadki bez CLND. Ostatnia kohorta obejmowała 68 przypadków w grupie CR oraz 79 przypadków w grupie ER. Wszyscy pacjenci zostali równie dobrze poinformowani o dostępności intraoperacyjnego monitorowania neuromonitoringu (IONM), który wspiera ochronę RLN, a decyzja o jego zastosowaniu zależała od sytuacji finansowej i osobistych preferencji pacjenta. Do porównań między grupami zastosowano testy t-chi-kwadrat i Studenta. Zmienne ciągłe wyraża się jako średnią ± odchylenie standardowe (SD). Istotność statystyczna została zdefiniowana jako dwustronna wartość P < 0,05 dla wszystkich analiz.

Demograficzne i kliniczne cechy pacjentów z grupy CR i grupy ER przedstawiono w Tabeli 1. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między tymi grupami pod względem płci, rozkładu wiekowego, wielkości guza ani udziału w użyciu IONM. Porównanie wyników chirurgicznych między obiema grupami przedstawiono w Tabeli 2. Czas działania w Grupie ER był znacznie krótszy niż w Grupie CR (112,0 ± 13,6 min w porównaniu do 103,3 ± 10,76 min, P < 0,001). Nie zaobserwowano istotnych różnic w utracie krwi śródoperacyjnej, liczbie rozciętych węzłów chłonnych ani liczbie przerzutowych węzłów chłonnych między grupami (wszystkie P > 0,05). Na oddziale Grupy jeden pacjent doświadczył utraty sygnału neuromonitoringu wewnątrzoperacyjnego i rozwinął pooperacyjny chryp, który ustąpił spontanicznie po dwóch miesiącach. Uznano to za wynik urazu termicznego spowodowanego skalpelem harmonicznym. Żaden inny pacjent nie doświadczył urazu RLN (wszyscy mieli prawidłowe sygnały neuromonitorujące i pooperacyjną funkcję głosową), niedoczynności tarczycy, infekcji, krwotoku ani wycieku chyle. Wszyscy pacjenci byli rutynowo kontrolowani w miesiącach 1, 3 i 6 po operacji, z ocenami obejmującymi funkcjonowanie tarczycy, poziom tarczycy i przeciwciał tyreoglobuliny. USG szyi wykonywano 3 miesiące po operacji i powtarzano co sześć miesięcy, wraz z badaniami krwi. Wszyscy pacjenci byli obserwowani do czerwca 2025 roku. Średni czas obserwacji wynosił (40,9 ± 4,5) miesiąca w grupie CR oraz (23,7 ± 6,0) miesiąca w grupie ER. W żadnym przypadku nie zaobserwowano nawrotów.

Rysunek 1: Odsłonięcie przedniego obszaru szyjnego. (A) Rozdzielenie wzdłuż powierzchni mięśnia mostkowego. (B) Mięsień mostkowo-stostoidny, tłuszcz podskórny oraz przednia żyła szyjna zostały oddzielone i cofnięte w górę, aby poszerzyć pole widzenia. (C) Wycięcie tkanki tłuszczowej jamy nadmostkowej na powierzchni płata. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2: Lokalizacja nawrotowego nerwu krtaniowego (RLN). (A) Do wstrzyknięcia znacznika limfatycznego do tarczycy użyto długiej igły w kształcie litery "Z". (B) Początkowy segment RLN został zidentyfikowany wzdłuż przyśrodkowej granicy tętnicy szyjnej (CCA). Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 3. Identyfikacja przytarczycy dolnej (PTG). (A) Dolna część PTG była odsłonięta na końcu płata językowego grasicy. (B) Dolna PTG była odsłonięta w pobliżu dolnej tętnicy tarczycy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 4: Rozwarstwienie centralnej tkanki limfatyczno-tłuszczowej. (A) Tkanka przedtchawicowa limfatyczna i tłuszczowa została cofnięta i rozcięta w kierunku dotkniętej strony. (B) Identyfikacja przeciwległej żyły tarczycy dolnej wyznaczającej przyśrodkową granicę centralnego węzła chłonnego. (C) Odsłonięcie bruzdy tchawicowego przełyku. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 5: Ekspozycja i mobilizacja RLN i przestrzeni przedkręgowej. (A) Wejście do płaszczyzny za RLN pomiędzy RLN a tchawicą po stronie dotkniętej chorobą. (B) Odsłonięcie przestrzeni przedkręgowej. (C) Wycofanie tkanki tylno-przyśrodkowej RLN w kierunku przednio-bocznym. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 6: Zakończenie rozwarstwienia centralnego węzła chłonnego. (A) Usunięcie płata piramidalnego i przedgardłowych węzłów chłonnych. (B) Rozwarstwienie wzdłuż tylnej torebki tarczycy, aby zachować górne PTG in situ. (C) Wygląd pooperacyjny po rozwarstwieniu prawego centralnego węzła chłonnego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Grupy	Mężczyzna/Kobieta	Wiek (lata)	Rozmiar guza (mm)	IONM (z/bez)
Grupa CR (n=68)	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
Grupa ER (n=79)	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
Wartość p	0.984	0.585	0.834	0.831

Tabela 1: Cechy demograficzne i kliniczne pacjentów. Skrót: IONM, intraoperacyjne monitorowanie neurologiczne (intraoperativne).

	Grupa CR(n=68)	Grupa ER(n=79)	Wartość p
Operacja wewnątrz
*Czas działania (min)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*Utrata krwi wewnątrzoperacyjnej (mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*Nie. rozciętych węzłów chłonnych	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*Nie. przerzutowych węzłów chłonnych	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
Powikłań
Porażenie skroniowe RLN	0	1	-
Niedoczynność tarczycy	0	0	-
Nawrót	0	0	-

Tabela 2: Porównanie wyników chirurgicznych między obiema grupami. Skrót: RLN, nawracający nerw krtaniowy. *Wartości wyraża się jako średnią ± odchylenia standardowego.

Dyskusja

Zgodnie z chińskimi wytycznymi dotyczącymi diagnozy i leczenia różnicowanego raka tarczycy (DTC)⁸, CLND zalecano PTC, przy jednoczesnym zapewnieniu funkcjonalnej zachowania RLN i PTG. W związku z tym lobektomia wraz z CLND stanowi standardową metodę chirurgiczną. Dzięki zdobytemu doświadczeniu endoskopowemu i udoskonaleniom technicznym, resekcja en-bloc jest coraz częściej stosowana w endoskopowej chirurgii tarczycy ^5,6,7. Jednak wcześniejsze badania koncentrowały się głównie na wynikach porównawczych, a nie na przedstawianiu procedur i specyfikacji technicznych. Artykuł ten szczegółowo opisuje sekwencję operacyjną wraz ze standardami technicznymi krok po kroku, mająca na celu stworzenie praktycznego podręcznika referencyjnego dla tej techniki.

Niektórzy badacze preferują endoskopową operację raka tarczycy przezaksylarnej lub transoralnej, kwestionując radykalność onkologiczną podejścia klatka piersiowa z powodu niewystarczającej ekspozycji nisko położonych węzłów chłonnych w centralnym przedziale. Poprzednie publikacje odniosły się do tych problemów, prezentując wyniki chirurgiczne i środki zaradcze. Wprowadzono dwie kluczowe innowacje: (1) Korekta płaszczyzny chirurgicznej: W przeciwieństwie do rozwarstwienia podplatysmalnego w chirurgii otwartej, preparat enduskopograficzny przebiega natychmiast powierzchownie do przednich mięśni szyjnych, przekierowując tłuszcz podskórny i żyły szyjne przednie do płata (w perspektywie endoskopowej z góry). Ten kluczowy manewr pozwala na całkowite usunięcie tkanki tłuszczowej w dołku nadmostkowym (Rysunek 1C), co skutkuje gołymi przednimi mięśniami szyjnymi pozbawionymi tłuszczu. Choć wydawało się to drobne, ten krok był kluczowy dla odsłonięcia węzłów niższego poziomu, nieusunięty tłuszcz z dołu utrudniał endoskopowy widok, poważnie utrudniając wizualizację niskich węzłów. (2) Zachowanie integralności powięzi trzewnej: Utrzymanie nienaruszonej powięzi trzewnej podczas rozwarstwienia, aby wykorzystać jej efekt "otoczenia trakcji" do cofania dolnej tkanki tłuszczowej limfatycznej. Podobnie jak połow z nieprzerwaną siecią, technika "Net-Trawl Dissection" pozwala odzyskiwać węzły ze stref niewidzących wzroku. Te innowacje zapewniają całkowite odsłonięcie węzłów dolnych, osiągając granice równoważne z otwartą operacją resekcyjną, jednocześnie zapobiegając pominięciam.

Skuteczność śledzenia limfatycznego w zapewnianiu radykalności onkologicznej i ochrony przytarczyc została potwierdzona przez wiele badań 9,10,11,12. Optymalne wyniki zależą od osiągnięcia jednorodnej dyspersji śródgruczołowej i jednolitego barwienia znacznika. Nadmierne zastrzyki lub wyciek smugowego osłabiają skuteczność chirurgiczną¹³. Niektórzy badacze zaleczyli przedoperacyjne podanie markera ultrasonograficznego w celu poprawy jakości barwienia¹⁴. Opracowanie specjalnie zaprojektowanej igły w kształcie litery "Z" umożliwiło endoskopowe wstrzykiwanie śledznika z kontrolą głębokości. Taki projekt umożliwia jednorodną dyspersję w obrębie przymioru gruczołowego, zwiększając dokładność mapowania węzłów chłonnych, poprawiając tempo pobierania węzłów chłonnych oraz dodatkowo gwarantując radykalność onkologiczną i wyniki chirurgiczne.

Sekwencja resekcji en-bloc zasadniczo różni się od konwencjonalnych metod, trzymając się zasady: progresja boczno-przyśrodkowa, od dołu-góra, z priorytetowym uwzględnieniem ekspozycji na RLN i dolne PTG, przy czym sekcja węzłów chłonnych poprzedza resekcję gruczołu. W przypadku zabiegów prawostronnych protokół był następujący: (1) Zachowanie przesmyku, wykorzystując jego przyczepność do tchawicy do zapewnienia kontratrakcji przyśrodkowej i górnej. Boczna torebka tarczycy została najpierw rozczłonkowana, aby odsłonić CCA i początkowy segment RLN. (2) Identyfikacja i odsłonięcie dolnego PTG poprzez śledzenie cienkiej gręsicy lub gałęzi dolnej tętnicy tarczycy. (3) Na płaszczyźnie przedtchawicowej użyć przeciwległej dolnej żyły tarczycy jako markera przyśrodkowego na granicy. Przeciąć bocznie wzdłuż tej płaszczyzny w kierunku bruzdy tchawicowego przełyku. (4) Wejść w płaszczyznę za RLN, pomiędzy tchawicą a nerwem. Rozwijaj przestrzeń przedkręgową i rozcinaj tkankę tłuszczową w górze wzdłuż tej płaszczyzny, aż do dolnego bieguna tarczycy. (5) Podziel przesmyk, wyciąj płat piramidowy i rozciąj węzły chłonne przedkrtaniowe. (6) Uruchomić płat tarczycy i usunąć cały preparat zawierający gruczoł oraz tkankę tłuszczową limfatyczną.

Ponieważ RLN przechodzi przez prawostronną tkankę tłuszczową limfatyczną, dzieląc prawy centralny przedział na zbiorniki przed- i po-RLN, nadmierna trakcja podczas rozwarstwiania zwiększa ryzyko urazów RLN. W konsekwencji endoskopowe prawe CLND stanowi większe wyzwania techniczne niż procedury lewostronne¹⁵. Niektórzy badacze odradzali całkowitą resekcję en-bloc podczas endoskopowej operacji raka tarczycy prawej tarczycy. Inni badacze zaproponowali "Teorię Powięzi Alarnej", zalecającą początkową zintegrowaną resekcję tkanki limfatyczno-tłuszczowej przed RLN wraz z tarczycą, a następnie oddzielne rozwarstwienie węzłów chłonnych po RLN^16,17. Uznając te perspektywy i podkreślając, że wyniki chirurgiczne przewyższają sztywne przestrzeganie zasad en-bloc, badanie to osiągnęło pełną jednoetapową resekcję węzłów pre-RLN, po RLN oraz płata tarczycy we wszystkich przyjętych przypadkach prawostronnych. Natychmiast rozpoczynamy rozwarstwienie wzdłuż granicy tchawicy, uzyskując dostęp do przestrzeni retro-RLN od strony przyśrodkowej. Po identyfikacji przestrzeni przedkręgowej w głębokiej płaszczyźnie, najpierw usuwamy tkankę tłuszczową limfatyczną za RLN. Po mobilizacji tkanka ta była cofnięta bocznie poza RLN, po czym tkanka przedRLN była rozcinana. Podczas zabiegu delikatna manipulacja zmniejsza ryzyko uszkodzenia RLN do poziomu porównywalnego z metodami konwencjonalnymi.

W tym badaniu grupa ER wykazała jedynie krótszy czas operacyjny w porównaniu do grupy konwencjonalnej, co mogło być spowodowane ograniczoną wielkością próby i błędem selekcji. Jednak na podstawie naszego doświadczenia operacyjnego podsumowujemy zalety resekcji en-bloc następująco: (1) Efektywność czasowa – eliminuje oddzielne sekcje gruczołów i węzłów chłonnych; (2) Anatomiczna Konserwacja – Utrzymuje relacje tkankowe, ułatwiając identyfikację przypadkowo usuniętych przytarczyc; (3) Oncological Radicality – standaryzuje granice resekcji i rozwarstwiania według zasad guza; (4) Mechaniczna przewaga – Usunięcie tarczycy en-bloc za pomocą tkanki tłuszczowej okołogruczołowej zapewnia ekspozycję węzłów chłonnych niższego poziomu za pośrednictwem trakcji. Z niecierpliwością oczekujemy przyszłych badań z większą liczbą prób, dłuższymi okresami obserwacji, prospektywnymi projektami oraz bardziej dopracowanymi podejściami (takimi jak badanie pozytywnego znaczenia ochrony przytarczyc).

Podsumowując, "Technika siedmiu kroków Suna" do endoskopowej en-bloc resekcji raka tarczycy była bezpieczna i wykonalna. W porównaniu z konwencjonalnymi metodami zapewnia wyższą efektywność operacyjną i wykazuje pewne zalety, potencjalnie oferując cenny standard techniczny oraz ramy referencyjne dla endoskopowej resekcji en-bloc . Jednak ze względu na złożoność proceduralną zaleca się, aby technikę tę wykonywali doświadczeni chirurdzy.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Wtrysk zawiesiny nanocząsteczek węgla	Chongqing Lummy Pharmaceutical Co.,Ltd	Narodowy Numer Zatwierdzenia Leku H20073246	Znacznik limfatyczny
System monitorowania nerwów wewnątrzoperacyjnych	Medtronic	Numer rejestracyjny CNDA: 2023307016	Monitorowanie nerwów wewnątrzoperacyjnych
System laparoskopowy	STORZ MEDICAL	CNDA-2020-060294	Endoskop
Skalpel ultradźwiękowy	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CNDA-SPR-20153010137	Używany do oddzielania płatów skórnych podczas operacji oraz usuwania tarczycy