Przypadek stoczenia (situs inversus totalis) z kamieniami pęcherzykiem żółciowym leczonym laparoskopową

Podsumowanie

Przedstawiamy protokół dla laparoskopowej cholecystektomii trójportowej u pacjentów z kamieniami w stanie stanów (situs inversus totalis) oraz kamieniami w pęcherzyku żółciowym, szczegółowo opisującym optymalizację obrazowania przedoperacyjnego, adaptacje anatomii lustrzanej oraz strategie bezpieczeństwa wewnątrzoperacyjnego, aby osiągnąć skuteczne leczenie minimalnie inwazyjne.

Streszczenie

Situs inversus totalis, znany również jako człowiek lustrzany, to niezwykle rzadki wariant anatomiczny, w którym pozycje narządów piersiowych i brzusznych są odwrócone. Ten przypadek jest nowatorski ze względu na połączenie kamieni z pęcherzyka żółciowego, co stanowi unikalne wyzwania chirurgiczne. Zgłoszenie tego przypadku podkreśla znaczenie przedoperacyjnego obrazowania oraz korekt techniki chirurgicznej dla osiągnięcia udanej laparoskopowej cholecystektomii w tak rzadkich wariantach anatomicznych. 58-letnia pacjentka zgłaszała się z nawracającym bólem dolnej części pleców po lewej stronie przez ponad 2 miesiące, który nasilił się w ciągu ostatnich 2 dni. Nie miała poważnej historii medycznej. Badania obrazowe wykazały kamienie w pęcherzyku żółciowym z miejscem w stosunku do totalis. Ocena przedoperacyjna obejmowała kompleksowe obrazowanie w celu oceny różnic dróg żółciowych. Laparoskopowa cholecystektomia wykonano metodą trzech portów, z dokładnymi korektami dla anatomii lustrzanej. Operacja zakończyła się sukcesem, z minimalnym krwawieniem śródoperacyjnym (20 mL) i bez powikłań. Pacjent dobrze się zregenerował, zaczął jeść i mobilizować się pierwszego dnia po operacji, a trzeciego dnia został wypisany. Kontrola po 3 miesiącach nie wykazała znaczącego dyskomfortu, a roczna telefoniczna kontrola potwierdziła długotrwałą regenerację. Ten przypadek podkreśla znaczenie dokładnego obrazowania przedoperacyjnego i planowania chirurgicznego w leczeniu pacjentów z miejscem w celkowitym miejscu. Udana laparoskopowa cholecystektomia pokazuje, że przy starannym przygotowaniu i dostosowaniu techniki minimalnie inwazyjne operacje mogą być bezpieczne nawet w rzadkich wariantach anatomicznych. To doświadczenie dostarcza cennych informacji zespołom chirurgicznym spotykającym się z podobnymi przypadkami, podkreślając potrzebę skrupulatnej oceny przedoperacyjnej i adaptacji wewnątrzoperacyjnej.

Wprowadzenie

Situs inversus totalis, znany jako człowiek lustrzany, to niezwykle rzadka anatomiczna odmiana ludzkich wnętrzności, odnosząca się do całkowitej inwersji trzewności klatki piersiowej i brzusznej, w której części anatomiczne są przeciwne do tych u normalnych ludzi^(1,2). Istnieją dwa główne poglądy na mechanizm jej powstawania: zaburzenia rotacji trzewnej podczas rozwoju embrionalnego³ oraz nieprawidłowe geny przenoszone na chromosomach obojga rodziców⁴. W połączeniu z innymi schorzeniami, takimi jak kamienie żółciowe, zabiegi chirurgiczne stają się znacznie trudniejsze⁵. Chirurgiczne leczenie kamieni pęcherzyków żółciowych u pacjentów z tutasem w totalis wymaga specyficznych korekt, w tym szczegółowego obrazowania przedoperacyjnego w celu oceny różnic anatomicznych oraz skrupulatnych technik wewnątrzoperacyjnych do poruszania się w anatomii lustrzanej ^5,6. Połączenie kamieni żółciowych u pacjentów z situs inversus totalis jest znacznie rzadsze w praktykach klinicznych, a trudność chirurgiczna wykonania laparoskopowej cholecystektomii jest większa, co wiąże się z wyższym ryzykiem urazu śródoperacyjnego⁷. Konwencjonalne protokoły laparoskopowej cholecystektomii są zaprojektowane z myślą o prawidłowej anatomii, co prowadzi do potencjalnej dezorientacji, problemów z manewrowością instrumentów oraz zwiększonego ryzyka powikłań w przypadku situs inversus totalis. Dlatego istnieje kluczowa potrzeba raportowania ustandaryzowanych, elastycznych protokołów, które odpowiadają na te wyzwania anatomiczne, zachowując jednocześnie minimalnie inwazyjne korzyści. W marcu 2023 roku nasz wydział przyjął przypadek situs inversus totalis w połączeniu z kamieniami żółciowymi. Niniejszym przedstawiamy zoptymalizowany protokół laparoskopowej cholecystektomii z trzema portami oraz jego wyniki, dostarczając praktycznych wskazówek zespołom klinicznym.

Prezentacja sprawy

58-letnia kobieta zgłaszała się z nawracającym bólem dolnej części pleców po lewej stronie trwającym ponad 2 miesiące, który nasilał się w ciągu poprzednich 2 dni. Zaprzeczała nudnościom, wymiotom, biegunce, gorączce czy żółtaczce. Jej historia medyczna, chirurgiczna i rodzinna była niepozorna, a nie miała żadnych znanych chorób przewlekłych. Początkowo szukała leczenia w lokalnej klinice gastroenterologicznej, gdzie była leczona z powodu podejrzenia chorób żołądka, ale bez ulgi w objawach. Dwa dni przed przyjęciem ból się nasilił, co skłoniło do oceny w klinice kardiologicznej naszego szpitala. USG brzuszna wykazała kamienie w pęcherzyku żółciowym z całkowitą inwersją trzewną, a pacjentka została skierowana na oddział chirurgiczny na dalszą ocenę i leczenie. Po przyjęciu badanie fizykalne wykazało miejscową tkliwość w lewej górnej części brzucha, bez tkliwości po odbiciu lub zabezpieczenia. Parametry życiowe były stabilne. Badania laboratoryjne, w tym pełne wyniki krwi i testy funkcji wątroby, mieściły się w normie.

Diagnoza, ocena i plan

Wykonano obrazowanie przedoperacyjne, aby potwierdzić diagnozę i ocenić różnice anatomiczne. Rezonansowa cholangiopankreatografia magnetyczna (MRCP) wykazała kamienie w pęcherzyku żółciowym bez dowodów na malformację dróg żółciowych lub zwężenie (Rysunek 1). Ostateczna diagnoza to cholelitoza związana z situs inversus totalis. Diagnozy różnicowe obejmowały owrzodzenia trawienne, kolkę nerek oraz ból serca po lewej stronie, co odzwierciedlało nietypową lokalizację bólu trzewnego. Ze względu na brak nieprawidłowości anatomicznych dróg żółciowych oraz stabilny stan pacjenta, wybrano laparoskopową cholecystektomię jako ostateczne leczenie, aby zminimalizować urazy chirurgiczne i zachorowalność pooperacyjną. Szczegółowo omówiono potencjalne ryzyka, w tym uszkodzenia dróg żółciowych, krwawienia oraz techniczne wyzwania związane z anatomią lustrzaną. Zabieg został przeprowadzony przez chirurga specjalizującego się w chirurgii wątroby i dróg żółciowych, posiadającego 15 lat doświadczenia w minimalnie inwazyjnych zabiegach dróg żółciowych. Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na operację i publikację przypadku.

Protokół

Zabieg został zatwierdzony i przeprowadzony zgodnie z wytycznymi etycznymi Pierwszego Szpitala Afiliowanego Baotou Medical College. Pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na publikację tego raportu przypadku, wraz ze wszystkimi szczegółami i zdjęciami. Formularz zgody został wyjaśniony pacjentowi, aby zapewnić zrozumienie celu publikacji oraz informacji, które mają zostać udostępnione. Wszystkie dane osobowe zostały zanonimizowane zgodnie z wytycznymi etycznymi i polityką szpitala w celu ochrony prywatności pacjentów.

1. Ustawianie pacjenta i znieczulenie

1. Pacjent został poddany znieczuleniu ogólnemu i umieszczony w odwróconej pozycji Trendelenburga, z lewą stroną uniesioną pod kątem około 30 stopni. To ustawienie było przeciwieństwo konwencjonalnej pozycji stosowanej w standardowej laparoskopowej cholecystektomii, gdzie prawa strona jest zazwyczaj uniesiona, ekran wyświetlający umieszczony po lewej stronie pacjenta, a chirurg i pierwszy asystent stojący po prawej stronie pacjenta, a podczas zakładania trokaru odno-otrzewnowa była ustalana na 12 mmHg, a następnie obniżana do 10 mmHg w celu utrzymania utrzymania.

2. Rozmieszczenie trokarów

1. Znieczulenie ogólne było indukowane propofolem (2 mg/kg dożylnie), fentanylem (2 μg/kg) oraz rokuroniem (0,6 mg/kg) w celu blokady nerwowo-mięśniowej, a utrzymywano je sewofluranem (stężenie 1,5%-2,0% końcowego pływu) i remifentanylem (0,1-0,2 μg/kg/min).
2. Pacjent był ustawiany w odwróconej pozycji Trendelenburga, z lewą stroną uniesioną pod kątem około 30 stopni przy użyciu ciała chirurgicznego. To ustawienie było przeciwieństwem konwencjonalnej pozycji stosowanej w standardowej laparoskopowej cholecystektomii. Ekran wyświetlający znajdował się po lewej stronie pacjenta, a chirurg i pierwszy asystent stali po prawej stronie pacjenta.
3. Pneumopitoneum zostało ustanowione przy użyciu medycznej jakości CO₂ (czystość ≥ 99,995%) przy początkowym ciśnieniu 12 mmHg podczas zakładania trokaru, aby zapewnić odpowiednią przestrzeń roboczą, a następnie zmniejszono go do 10 mmHg w celu utrzymania przez cały zabieg.

3. Rozmieszczenie trokarów

1. Po potwierdzeniu w trakcie operacji braku większych zrostów lub obrzęku w dołku pęcherzyka żółciowego (obszar trójkąta Calota) zastosowano technikę trzech portów.
2. Port nadpęczny o średnicy 10 mm został wprowadzony techniką otwartej Hassona i służył jako kanał laparoskopowy (Rysunek 2A, Tabela materiałów).
3. Port podkeksoidalny o średnicy 10 mm umieszczono 2 cm poniżej wyrostka keksofoidalnego wzdłuż linii środkowej jako główny port roboczy (Tabela materiałów).
4. Na lewej linii śródobojczykowej, 2 cm poniżej brzegu brzegowego, umieszczono port o średnicy 5 mm do manipulacji instrumentami wtórnymi (Tabela materiałów).

4. Zabieg chirurgiczny

1. Laparoskop został wprowadzony w celu potwierdzenia anatomii situs inversus totalis oraz anatomii lustrzanej, w tym lewostronnego pęcherzyka żółciowego, dominacji lewego płata wątroby oraz prawego żołądka (Rysunek 2B).
2. Trójkąt pęcherzyka żółciowego został starannie rozczłonkowany za pomocą kombinacji tępego i ostrego rozwarstwienia. Ze względu na anatomię lustrzaną zespół chirurgiczny często naprzemiennie poruszał dłonie dominujące i niedominujące, aby dostosować się do odwróconej orientacji.
3. Warstwy surowicy po obu stronach przewodu torbielowatego zostały nacięte za pomocą ultradźwiękowego urządzenia energetycznego (ustawienie mocy 3, tryb krzepnięcia), aby osiągnąć skeletyzację i mobilizację przewodu torbielowatego oraz ułatwić identyfikację naczyń torbielowatych (Rysunek 3A).
4. Dysektor został wprowadzony lewą ręką wzdłuż przewodu torbielowatego, aby wejść do płaszczyzny między przewodem torbielowatym a tętnicą torbielowaną, umożliwiając wyraźną wizualizację wspólnego przewodu żółciowego przed przecięciem lub przecięciem (Rysunek 3B). To podejście "wspólny przewód żółciowy pierwszy" zmniejszało ryzyko urazu dróg żółciowych.
5. Przewód torbielowaty został podwiązany za pomocą trzech średnich klipsów Hem-o-lok, z których dwa umieszczono 5 mm od wspólnego przewodu żółciowego, a jeden 3 mm od szyi pęcherzyka żółciowego (Rysunek 3C). Podczas tego etapu nieoptymalne kątowe ustawienie instrumentu lewej ręki spowodowało niewielkie uszkodzenie tkanki okołoprzywoodowej z krwawieniem około 5 mL, które kontrolowano za pomocą koagulacji dwubiegunowej (ustawienie mocy 20 W).
6. Po przecięciu przewodu torbielowatego nożyczkami laparoskopowymi, tętnica torbielowata została rozcięta i kontrolowana za pomocą klipsa Hem-o-lok założonego lewą ręką. Ze względu na ograniczenia ergonomiczne, klips umieszczono około 2 mm od ściany pęcherzyka żółciowego (rysunek 3D). Aby zmniejszyć ryzyko przebicia pęcherzyka żółciowego i wycieku żółci, zastosowano strategię sekcji wstecznej.
7. Ultradźwiękowe urządzenie energetyczne było obsługiwane lewą ręką, podczas gdy prawa ręka zapewniała trakcję na dnie pęcherzyka żółciowego, odsłaniając płaszczyznę między pęcherzykiem żółciowym a łożem wątroby (Rysunek 3E). Pęcherzyk żółciowy został rozczłonkowany wstecznie z kolejną koagulacją i podziałem przystawów otrzewnej.
8. Podczas rozwarstwienia wstecznego zidentyfikowano dodatkowe naczynie żerowe o średnicy około 2 mm, które nie wychodziło z głównej tętnicy torbielowatej i przypuszcza się, że pochodzi bezpośrednio z warstwy wątroby, obcięte klipsem hem-o-lok i podzielone (rysunek 3F).
9. Po całkowitym usunięciu pęcherzyka żółciowego zbadano pole operacyjne w celu potwierdzenia hemostazy i wyraźnej identyfikacji wszystkich struktur przewodowych (rysunek 3G).
10. Pęcherzyk żółciowy został pobrany przez port nadpębkowy za pomocą endoworka. Wszystkie porty zostały zamknięte szwami chłonnymi, a następnie nałożono sterylne opatrunki. Drenaż nie został założony, ponieważ krwawienie wewnątrzoperacyjne było minimalne, a wyciek żółci nie zaobserwowano.

Wyniki

Zabieg trwał 75 minut, a szacowana utrata krwi wyniosła 20 mL. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne. Systematycznie zbierano dane kliniczne przed i po operacji, aby potwierdzić protokół, w tym kluczowe wskaźniki takie jak tkliwość brzucha, wyniki badań laboratoryjnych, stan powrotu do zdrowia oraz wyniki bólu (Tabela 1).

Pacjentka wznowiła przyjmowanie doustne i chodzenie w pierwszym dniu po operacji, doświadczając łagodnego bólu brzucha (ocena w skali numerycznej 3),...

Dyskusja

Skuteczność laparoskopowej cholecystektomii in situs inversus totalis zależy od trzech kluczowych protokołowanych kroków. Po pierwsze, optymalizacja obrazowania przedoperacyjnego za pomocą MRCP jest niezbędna do mapowania anatomii lustrzanej i wykluczenia wariantów dróg żółciowych, ponieważ niejednoznaczność anatomiczna zwiększa ryzyko urazu⁸. Rezonans magnetyczny cholangiopankreatografia zapewnia szczegółową wizualizację lewostronnego pęcherzyka żółciowego, przewodu torbielowatego i wspólnego prz...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Aparat do znieczulenia	Datex-Ohmeda	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	System znieczulenia ogólnego
Urządzenie energetyczne	Ethicon	GEN11 (https://www.ethicon.com)	Ultradźwiękowe urządzenie do rozcinania
Klipsy Hem-o-lok	Teleflex	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	Średnie klipsy naczyniowe
Laparoskop	Karl Storz	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30 stopni; sztywny laparoskop
Laparoskopowy dyssektor	Karl Storz	341610 (https://www.karlstorz.com)	Zakrzywione kleszcze do rozcinania
Insuflator zapalennej	Karl Storz	264300 (https://www.karlstorz.com)	CO? Insufflator z monitorowaniem ciśnienia
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm nadpębkowy trokar
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	10 mm subksimoidalny trocar
Trocar	Ethicon	4205150 (https://www.ethicon.com)	5 mm lewy trokar do linii środkowo-obojczykowej