Zmiany w położeniu osi fiksacji fovealnej między pozycją siedzącą a leżącą oraz ich potencjalne zastosowania w chirurgii refrakcyjnej

Podsumowanie

Celem tego badania jest analiza zmian położenia osi fiksacji fovealnej (FFA) podczas pomiarów wykonywanych z pacjentem w pozycji siedzącej lub leżącej za pomocą urządzenia Ergofocus oraz omówienie potencjalnego wpływu tych zmian na wyniki operacji refrakcyjnej.

Streszczenie

Prawidłowe centrowanie ablacji w laserowej chirurgii refrakcyjnej to klasyczne wyzwanie nierozwiązane. Zazwyczaj wykonuje się to w centrum źrenicy lub w wierzchołku rogówki, ale najlepiej w miejscu, przez które oko pacjenta faktycznie się wyrównuje podczas patrzenia. Uważa się, że wyrównanie ablacji z tą osią daje najdokładniejsze i najskuteczniejsze wyniki refrakcji.

Niniejsze badanie proponuje zastosowanie nowego urządzenia zaprojektowanego do centrowania soczewek okulistycznych, a konkretnie soczewek progresywnych, z osią fiksacji fovealnej (FFA). Urządzenie wykazało akceptowalną powtarzalność, a użytkownicy przepisywani z progresywnymi soczewkami z jego pomiarami mają podwyższony wskaźnik adaptacji i satysfakcję. Ponieważ pomiary osi fiksacji fovealnej okazały się odpowiednie do adaptacji soczewek z progresywnym dodatkiem, warto zainteresować analizę, czy te pomiary mogą być również właściwym źródłem odniesienia w procedurach chirurgii refrakcyjnej, pomagając poprawić centrację ablacji laserowej. Przedoperacyjne badanie refrakcyjne obejmuje pomiar cech rogówki i źrenic, wykonywany z pacjentem stojącym w pozycji pionowej, ale operacja wykonywana jest z leżącym pacjentem, a wraz ze zmianą pozycji opisano ruch obrotowy oka. Celem tego badania było przeanalizowanie zmiany pozycji FFA wraz ze zmianą pozycji pacjenta z pozycji siedzącej do leżącej, omówienie wpływu na procedury chirurgii refrakcyjnej.

Wprowadzenie

Dokładne optyczne centrowanie jest kluczowym czynnikiem zapewniającym satysfakcjonujący rezultat w chirurgii refrakcyjnej (laser i soczewki wewnątrzgałkowe)^1,2. Jednak obecnie nie istnieje ustalony konsensus co do optymalnej techniki oceny centracji u poszczególnych pacjentów, aby zapewnić satysfakcjonujący wynik chirurgiczny².

Centrum źrenicy i wierzchołek rogówki to główne odniesienia rozważane dla tego centrowania ^2,3. Rozbieżność między osią wzrokową (wierzchołek rogówki) a osi źrenicy (środek źrenicy) znana jest jako kąt kappa⁴. Nawet połączenie tych dwóch metod zostało przetestowane⁵. Centrum źrenicy ma tę przewagę, że światło w pobliżu tego środka wydaje się jaśniejsze niż światło wpadające przy krawędzi (efekt Stilesa Crawforda)⁶. Niemniej jednak zmiany wielkości źrenicy wraz ze zmianami oświetlenia sprawiają, że pozycja centrum źrenicy nie jest stała⁷. Tymczasem wierzchołek rogówki definiowany jest jako najbliższy punkt do centrum obrazu Placido na topografii rogówki² i jest ściśle powiązany z pierwszym obrazem Purkiniego⁸. Z kolei wierzchołek rogówki zwykle określa się za pomocą topografii lub tomografii rogówki, a jej przeniesienie do procesu chirurgicznego nie jest łatwe⁹. Co więcej, nadmiernie teoretyczna definicja osi wzrokowej oznacza, że wierzchołek rogówki nie zawsze pokrywa się z tym punktem¹⁰. Dotychczasowe badania koncentrujące się na metodzie rogówki-wierzchołek wykazały zachęcające wyniki w korygowaniu krótkowzrocznych wad refrakcji i aberracji śpiączki⁹. Gdy odległość między wierzchołkiem rogówki a centrum źrenicy jest duża, dowody sugerują, że ablacja powinna być umieszczona bliżej wierzchołka^{rogówki 11}. U pacjentów z hiperwzrocznością zaleca się umieszczenie ablacji w centrum odruchu rogówkowego, czyli wierzchołka rogówki, aby osiągnąć optymalne rezultaty. Dodatkowo, gdy kąt Kappa przekracza pięć stopni, centrowanie powinno być kierowane przez refleks świetlny rogówki o odruchu współosiowym¹². Dla pacjentów krótkowzrocznych z dużym kątem Kappa niektórzy autorzy zalecają dostosowanie centracji do odruchu rogówkowego lub pierwszego obrazu Purkinjego¹³.

Oś fiksacji fovealnej (FFA) została po raz pierwszy zdefiniowana przez Changa i in., którzy opisali ją jako linię bezpośrednio łączącą punkt fiksacji z dołkiem¹⁰. Definicja ta wynika z braku konsensusu co do definicji różnych osi oka używanych do centrowania w chirurgii refrakcyjnej oraz z teoretycznej złożoności niektórych osi, co utrudnia ich pomiar kliniczny. Tymczasem FFA definiuje się jako linię urojoną łączącą dwa punkty. Chociaż na tym etapie pozostaje to hipotetyczne, pacjenci z kappa o dużym kącie mogą najbardziej korzystać ze strategii centracji opartych na FFA w chirurgii refrakcyjnej. Osoby te częściej wykazują istotne rozbieżności między centracją otoczoną a fovealną, co może wpływać na wyniki wzrokowe.

Opracowano nowe urządzenie (Ergofocus) do pomiaru FFA w celu centrowania soczewek okulistycznych, a konkretnie soczewek progresywnych dodatkowych. Urządzenie to wykazało dobrą powtarzalność; różnica w wynikach w porównaniu z tradycyjnymi pomiarami odległości źrenic stosowanymi do centrowania soczewek, co sugeruje niewymienne urządzenia, ponieważ FFA zwykle nie pokrywa się z centrum źrenicy¹⁴. Ponadto użytkownicy progresywnych soczewek dodających przepisywanych według pomiarów FFA byli w stanie skutecznie się przystosować, w tym ci, którzy wcześniej nie byli w stanie przystosować się do tych soczewek¹⁵. Dlatego pomiar FFA wydaje się odpowiedni do przepisywania progresywnych soczewek addycyjnych i może być przydatny w innych procedurach okulistycznych wymagających precyzyjnej centracji optycznej, takich jak chirurgia refrakcyjna¹⁰.

Przedoperacyjne badania chirurgii refrakcyjnej zazwyczaj przeprowadza się z pacjentem w pozycji pionowej. Procedury takie jak topografia rogówki czy tomografia są wykorzystywane do zbierania odpowiednich danych oczu, w tym średnicy i środka źrenicy, kąta kappa, wierzchołka rogówki oraz innych, takich jak moc rogówki, astygmatyzm i inne istotne pomiary, aby kierować operacją i zapewnić dokładną centrację optyczną^16,17.

Jednak podczas operacji pacjenci leżą w pozycji na plecach, a udokumentowano ruch obrotowy oka wraz z tą zmianą postawy¹⁸. Dlatego oczekuje się zmiany pozycji FFA przy przejściu z pozycji siedzącej do leżącej, jednak żadne wcześniejsze badania nie oceniały ani nie raportowały tego problemu.

Celem tego badania jest analiza zmian pozycji FFA mierzonych za pomocą urządzenia pomiarowego FFA zarówno w pozycji siedzącej, jak i leżącej, oraz ocena klinicznego znaczenia tych zmian dla planowania i wyników chirurgii refrakcyjnej.

Protokół

W badaniu objęło 30 zdrowych uczestników z refleksyjnym najlepszym skorygowanym ostrością wzroku lepszą niż 0,2 logMAR, co umożliwiło precyzyjne ustawienie celu na odległych i bliskich odległościach. Uczestnicy z wcześniejszą historią zezu, amblyopii, oczopląsza, znacznej utraty pola widzenia oraz osoby z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, Alzheimera i miastenia gravis, zostali wykluczeni z badania. Badanie opierało się na zasadach Deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Badań Naukowych Uniwersytetu Astona.

UWAGA: Po określeniu błędu załamania za pomocą obiektywnego i subiektywnego załamania przeprowadzono cztery różne pomiary: FFA, cyklotorsję statyczną, odległość Kappa oraz oko dominujące ruchowe (DE). FFA i cyklotorsja statyczna mierzono w pozycji siedzącej i na plecach. Protokoły pomiarowe opisano poniżej.

1. Pomiar FFA

UWAGA: Pozycje FFA były mierzone systemem pomiarowym FFA, a uczestnicy byli w pozycji siedzącej i na plecach. Kolejność pomiarów w pozycji siedzącej i leżącej została określona za pomocą tabeli losowej, co zapewniało, że 50% próby zaczynało w każdej pozycji.

1. Pomiar FFA w pozycji siedzącej
   UWAGA: System pomiarowy FFA to urządzenie składające się z dwóch ruchomych szczelin (jednej poziomej i jednej pionowej) przed każdym okiem. Aby przeprowadzić pomiar FFA w pozycji siedzącej, należy wykonać następujące kroki:
   1. Usadź uczestnika w wygodnej pozycji, siedząc na krześle egzaminacyjnym.
   2. Jeśli pomiar FFA zostanie wykonany jako pierwszy, należy założyć urządzenie pomiarowe FFA na głowę uczestnika. Urządzenie pomiarowe FFA posiada gumki recepturkowe do dopasowywania do głowy uczestnika oraz dwie poduszki nosowe do spoczywania na nosie, z rozcięciami w pozycji "zera". Reguluj je tak, aby uczestnik czuł się jak najwygodniej i przymocuj urządzenie na miejscu, aby wykonać prawidłowy pomiar. Urządzenie musi być wycentrowane i regulowane, aby uniknąć niepożądanych ruchów, które mogą wpłynąć na proces pomiaru.
   3. Połącz urządzenie pomiarowe FFA przez Bluetooth z aplikacją tabletową na Androida, która otrzymuje pomiary i generuje plik Excel do zbierania danych. Połącz urządzenie z aplikacją i wpisz ID do pomiaru.
   4. Powiedz uczestnikowi, żeby trzymał cel fiksacji. Wybierz ten sam obiekt fiksacyjny do pomiaru pozycji siedzącej i leżącej. Najlepiej użyć testu fiksacji krzyża, aby dostosować go do kształtu dwóch szczelin tworzących urządzenie (w tym badaniu zastosowano krzyż o długości 8 cm i szerokości 0,5 cm, pokazany za pomocą projektora). Test fiksacji jest umieszczany w bliskiej odległości (35 do 50 cm), aby zasymulować pozycję lasera podczas zabiegu chirurgii refrakcyjnej. Urządzenie posiada czujnik laserowy (umieszczony u góry i na środku), który mierzy odległość zafiksowania z dokładnością 1 mm. Jeśli pomiar FFA wykonywany jest w pozycji leżącej później, sprawdź, czy odległość pomiaru jest taka sama jak w pozycji siedzącej.
   5. Zmierz prawe oko (RE), zasłon lewe oko (LE).
   6. Przesuwaj pionową szczelinę RE ręcznie, aż uczestnik będzie mógł zobaczyć pionową belkę krzyża fiksacyjnego wyśrodkowaną w polu widzenia generowanym przez szczelinę. Aby zapewnić, że pozycja krzyża fiksacyjnego pozostaje stała przez cały proces pomiaru, należy zapewnić, że punkt laserowy na górze i środku urządzenia zawsze wskazuje środek krzyża fikcyjnego. Aplikacja oblicza odległości od pozycji zerowej na podstawie położenia szczeliny podczas wykonywania różnych pomiarów. Jeśli pomiar FFA w pozycji siedzącej jest wykonywany później, rozpocznij pomiar od końcowej pozycji poprzedniego pomiaru.
   7. Przesuwaj poziomą szczelinę RE ręcznie, aż uczestnik zobaczy poziomą wiązkę krzyża fiksacyjnego wyśrodkowaną w polu widzenia generowanym przez szczelinę. Upewnij się, że plama laserowa jest skierowana na środek punktu fiksacji.
   8. Mierz LE, zamykaj RE.
   9. Powtórz ten proces tak, jak wcześniej wykonany w RE. Najpierw przesuwaj pionową szczelinę, a potem poziomą, aż uczestnik zobaczy wiązki światła krzyża fiksacyjnego w centrum pola widzenia generowanego przez szczeliny, zapewniając, że plama laserowa jest skierowana na środek krzyża.
   10. Naciśnij przycisk pomiaru w aplikacji, aby zapisać dane pomiarowe.
   11. Sprawdź, czy odległość pomiarowa mieści się w proponowanym zakresie odległości (35 do 50 cm). Jeśli nie, koryguj pozycję krzyża fiksacyjnego i powtarzaj procedurę pomiaru.
   12. Jeśli najpierw wykonuje się pomiar FFA w pozycji siedzącej, pozostań szczeliny w pozycji końcowej.
2. Pomiar FFA w pozycji leżącej
   1. Jeśli najpierw wykonano pomiar FFA w pozycji leżącej, załóż urządzenie pomiarowe FFA na głowę uczestnika. Dostosuj gumki do głowy uczestnika i upewnij się, że poduszki nosa prawidłowo spoczywają na nosie, a szczeliny są ustawione w pozycji 'zero'. Upewnij się, że urządzenie jest prawidłowo wyregulowane i wycentrowane.
   2. Umieść uczestnika w wygodnej pozycji, leżąc na stole do badań.
   3. Połącz urządzenie pomiarowe FFA z aplikacją przez Bluetooth i wpisz identyfikator do tego pomiaru.
   4. Powiedz uczestnikowi, aby trzymał krzyż fiksacyjny nad głową. Jeśli pomiar FFA w pozycji siedzącej wykonuje się później, sprawdź, czy odległość pomiaru jest taka sama jak w pozycji leżącej.
   5. Zmierz RE, zablokuj LE.
   6. Przesuwaj pionową szczelinę RE ręcznie, aż uczestnik będzie mógł zobaczyć pionową wiązkę światła krzyża fiksacyjnego wycentrowaną w polu widzenia generowanym przez szczelinę. Aby zagwarantować, że pozycja krzyża fiksacyjnego jest stała przez cały proces pomiaru, należy zapewnić, że plama laserowa, umieszczona na górze i środku urządzenia, zawsze jest skierowana w środek krzyża fiksacyjnego. Aplikacja oblicza odległości od pozycji zerowej na podstawie położenia szczeliny podczas wykonywania różnych pomiarów. Jeśli pomiar FFA w pozycji leżącej wykonuje się później, rozpocznij pomiar od końcowej pozycji poprzedniego pomiaru.
   7. Przesuń poziomą szczelinę RE ręcznie, aż uczestnik zobaczy poziomą wiązkę światła krzyża fiksacyjnego wyśrodkowaną w polu widzenia generowanym przez szczelinę. Upewnij się, że plama laserowa jest skierowana na środek punktu fiksacji.
   8. Mierz LE, zamykaj RE.
   9. Powtórz ten proces, jak wcześniej w RE. Najpierw przesuwaj pionową szczelinę, a potem poziomą, aż uczestnik zobaczy wiązki światła krzyża fiksacyjnego w centrum pola widzenia generowanego przez szczeliny, zapewniając, że punkt laserowy jest skierowany na środek krzyża.
   10. Naciśnij przycisk pomiaru w aplikacji, aby zapisać dane pomiarowe.
   11. Sprawdź, czy odległość pomiarowa mieści się w proponowanym zakresie odległości (35 do 50 cm). Jeśli nie, koryguj pozycję krzyża fiksacyjnego i powtarzaj procedurę pomiaru.
   12. Jeśli pomiar FFA w pozycji leżącej zostanie wykonany jako pierwszy, pozostań szczeliny w pozycji końcowej.

2. Statyczny pomiar cyklotorsji

UWAGA: Statyczna cyklotorsja była mierzona metodą¹⁹ z pojedynczym prętem Maddoxa. Cyklotorsję określano na podstawie różnicy między cyklotorsją oczną w pozycji siedzącej a leżącą. Użyto białego pręta Maddoxa, a kolejność między pomiarem pozycji siedzącej a leżącej była losowa.

1. Umieść uczestnika w pozycji siedzącej lub wygodnej zgodnie z tabelą losowości. Uczestnicy muszą nosić prawidłowo wyregulowaną próbną ramę.
2. Zmierz cyklotorsję RE, zablokuj LE.
3. Poproś uczestnika, aby skupił się na białym świetle umieszczonym w bliskiej odległości (40 cm).
4. Umieść biały pręt Maddoxa przed RE uczestnika ustawionym pod kątem 180°. Uczestnik powinien widzieć całkowicie pionową linię.
5. Upewnij się, że głowa uczestnika jest w pozycji prostej, aby uniknąć niechcianych skrętów, które mogą wpłynąć na pomiar.
6. Kręć prętem Maddoxa, aż uczestnik zauważy, że widzi całkowicie poziomą linię.
7. Zmierz położenie kątowe linii pręta Maddoxa w ich końcowym miejscu, aby uzyskać wartość cyklotorsyjną RE. Jeśli linie są całkowicie poziome, wartość cyklotorsji wynosi 0°. Używaj innego znaku do incyklotorzji i ekscyklotorzji. W tym badaniu wartość ujemna oznacza incyklotorsję, a dodatnia wartość ekscyklotorzję²⁰.
8. Zmień pręt Maddoxa na LE i zablokuj RE, aby zmierzyć cyklotorzję LE.
9. Kręć prętem Maddoxa, aż uczestnik zobaczy całkowicie poziomą linię. Upewnij się, że głowa uczestnika jest w pozycji prostej.
10. Zmierz położenie kątowe drążków Maddoxa w ich końcowym położeniu, aby uzyskać wartość cyklotorsyjną LE.
11. Różnica w cyklotorzji między pozycją siedzącą a leżącą to wartość cyklotorsji statycznej.

3. Dystans Kappa

UWAGA: Odległość Kappa oraz jej składowe X i Y zostały określone na podstawie topografii rogówki. Urządzenie automatycznie oblicza i dostarcza składowe X i Y na podstawie fiksacji i ustawienia rogówki uczestnika.

1. Umieść uczestnika w wygodnej pozycji siedzącej na krześle egzaminacyjnym. Powiedz pacjentowi, aby oparł podbródek i czoło na podporie topografa.
2. Poinstruuj uczestnika, aby ustawił światło celownicze urządzenia, aby zapewnić prawidłowe ustawienie.
3. Stosuj się do instrukcji urządzenia, aby uchwycić topografię rogówki i wartości odległości kappa.

4. Determinacja oczu z dominacją ruchową

UWAGA: DE silnika jest określane metodą "hole in hands", co jest niewielką odmianą metody "hole in card"²¹.

1. Umieść uczestnika w wygodnej pozycji siedzącej na krześle egzaminacyjnym.
2. Rzutuj mały okrąg lub punkt światła jako punkt fiksacji w dal.
3. Polec uczestnikowi utworzyć małe otwór, nakładając na siebie wyciągnięte dłonie.
4. Powiedz uczestnikowi, by spojrzał przez to małe otwarcie na odległy punkt fiksacji.
5. Powiedz uczestnikowi, aby na przemian zamknął RE i LE oraz określił, które oko skupia się na punkcie fiksacji. Oko skupiające się na punkcie fiksacji to motoryczna DE.
   UWAGA: Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego SPSS 27.0 dla Maca. Przeprowadzono opisową analizę statystyczną parametrów FFA, cyklotorzji oraz kąta Kappa. Asymetria została zdefiniowana jako różnica między FFA obu oczu, zarówno RE, jak i LE, lub DE, a niedominującym okiem (NDE). Próbka została przebadana pod kątem normalności testem Kołmogorowa-Smirnowa, a porównano je z testem rangi znakowej Wilcoxona. P < 0,05 uznano za istotne statystycznie. Aby zbadać powiązania między FFA, cyklotorsją i kątem Kappa, użyto korelacji rho Spearmana. Korzystając z G*Power, obliczono próbę 30 uczestników jako wystarczającą do wykrycia minimalnej różnicy 0,75 mm w pomiarach FFA między pozycjami, z 90% mocy i odchyleniem standardowym 2,50 mm."

Wyniki

W badaniu uwzględniono trzydzieści osób (18 kobiet i 12 mężczyzn) o średnim wieku 25,93 ± 6,82 roku (zakres od 18 do 47 lat) oraz sferyczny ekwiwalent -1,55 ± 2,28 D (zakres: -9,50 do +1,00 D). Uczestnicy wykazywali średnią ostrość wzroku LogMAR na poziomie -0,06±0,05 (zakres: -0,2 do 0,1). 19 uczestników przedstawiło RE jako DE, w porównaniu do 11, którzy prezentowali LE.

Analiza odległości FFA w pozycji siedzącej i leżącej wykazała statystycznie istotną różnicę w RE (P = 0,02), przy czym pom...

Dyskusja

Prawidłowe optyczne centrowanie ablacji w chirurgii refrakcyjnej to nierozwiązane klasyczne wyzwanie². Niniejsze badanie dotyczy wpływu cyklotorsji, kąta kappa oraz pozycji FFA, aby wyjaśnić ich wzajemne powiązania. Cyklotorzja powstająca, gdy pacjent kładzie się na stole chirurgicznym, jest podstawowym parametrem prawidłowego wykonania chirurgii refrakcyjnej^22,23. Istnieją mechanizmy zapobiegające wpływowi cyklotorsji w zabiegach chirurgi...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Ergofocus System	Lentitech, Hiszpania	https://lentitech.com/ergofocus-system/	Urządzenie zaprojektowane do pomiaru pozycji osi fiksacji Foveal. Pierwotnie został zaprojektowany, aby usprawnić proces adaptacji do soczewek z progresywnym dodaniem.
Keratograf Oculus	Oculus, Niemcy	https://www.oculus.de/es/productos/keratograph-5m/	Urządzenie do wykonywania topografii rogówki. W tym badaniu to posłużyło do pomiaru dystansu kappa w składowych X i Y.
Biały Maddox pręt	Promocja optomé Trica, Hiszpania	9756-E	Urządzenie do pomiaru forii, w tym przypadku cykloforii.
WAM-5500	Rexxam, Japonia	https://www.rexxam.co.jp/eye-care/products/wam5500.html	Refrakcja-keratometr, który pozwala pacjentowi zachować naturalne widzenie obuoczne podczas pomiaru.