Robotycznie wspomagana resekcja radykalna w przypadku raka cholangio-hlara

Podsumowanie

W tym artykule przedstawiono przede wszystkim podejście chirurgiczne wykorzystujące zalety wspomagania robotycznego do precyzyjnej radykalnej resekcji raka cholangiokarcyno-hilar, rozwarstwienie otaczających węzłów chłonnych oraz zespolenie żółciowo-jelitowe. Stanowi to istotną, definitywną terapię chirurgiczną w leczeniu wczesnego stadium raka cholangio-włosowego hilarnego.

Streszczenie

Radykalna resekcja w przypadku hilarowego raka cholangiocarcinoma jest szczególnie trudna ze względu na złożoną anatomię i wysokie ryzyko operacyjne. Podczas gdy konwencjonalna chirurgia laparoskopowa stosowano z zgłaszanymi wskaźnikami resekcji R0 na poziomie 86,3%, jest ona ograniczona pod względem precyzji i złożonej rekonstrukcji naczyniowej lub żółciowej. Chirurgia wspomagana robotem przezwycięża te ograniczenia dzięki wizualizacji trójwymiarowej, poprawionej manewrowości przyrządów oraz filtracji drgań. Takie podejście wiąże się ze zmniejszoną utratą krwi wewnątrzoperacyjnej w porównaniu z technikami laparoskopowymi i otwartymi oraz wykazuje wyższą skuteczność w złożonych rekonstrukcjach. Udoskonalone techniki szycia skracają czas anastomozy i zmniejszają ryzyko wycieku żółci po operacji. Niniejszy artykuł opisuje metodę wykorzystania pomocy robotycznej przy precyzyjnej radykalnej resekcji raka cholangiokarcinoma hilarnego. To podejście w pełni wykorzystuje zalety robotyczne, aby osiągnąć dokładniejsze limfadenektomie, precyzyjną ocenę inwazji naczyniowej oraz bardziej efektywną anastomozę żółciowo-jelitową. To podejście stanowi wykonalną i bezpieczną opcję dla hilarnego cholangiokarcinoma typu Bismuta, w oczekiwaniu na potwierdzenie w ramach większych badań.

Wprowadzenie

Radykalna resekcja w leczeniu hilarowego raka cholangio-carcinoma pozostaje jednym z najtrudniejszych zabiegów w chirurgii wątroby. Dzięki postępowi w technikach chirurgicznych i promowaniu multidyscyplinarnych modeli leczenia, obecne leczenie charakteryzują się następującymi aspektami: Po pierwsze, innowacje w technikach chirurgicznych i terapii konwersyjnej, poprzez połączone podejścia takie jak przedoperacyjne drenaż przewodów żółciowych, selektywna embolizacja żył wrotnych, resekcja i rekonstrukcja naczyniowa oraz przedłużona hepatektomia, zwiększyły wskaźnik konwersji i częstość resekcji radykalnej u początkowo nieresekcyjnych guzów¹. Po drugie, małoinwazyjna chirurgia postępuje poprzez ciągłe badania. Niektóre zespoły zgłaszały osiągnięcie wskaźnika resekcji R0 na poziomie 86,3% przy laparoskopowej resekcji^{radykalnej 2}. Po trzecie, złożoność anatomiczna i ryzyko chirurgiczne stanowią poważne wyzwania. Hilar cholangiocarcinoma często obejmuje zbieg tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i dróg żółciowych, co wymaga precyzyjnej sekcji i rekonstrukcji struktur naczyniowych i żółciowych podczas operacji³. Ponadto wysokie ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcja i wyciek anastomotyczne, wymaga znacznej wiedzy chirurgicznej, co czyni zabieg bardzo wymagającym.

W tradycyjnej minimalnie inwazyjnej chirurgii raka cholangiokarcinoma hilar, chirurgia laparoskopowa oferuje zalety takie jak szybsza pooperacyjna rekonwalescencja, zmniejszona utrata krwi wewnątrzoperacyjnej oraz stosunkowo wysoki wskaźnik resekcji R0; jednak wiąże się to z dłuższymi czasami pracy i stromą krzywą uczenia się technicznego ^4,5,6. Chirurgia wspomagana robotycznie zapewnia zwiększoną precyzję i zwrotność, co skutkuje znacznie mniejszą utratą krwi niż zarówno w przypadku laparoskopii, jak i otwartej, a także lepszą skuteczność w złożonych procedurach rekonstrukcyjnych. Platforma robotyczna umożliwia dokładniejsze szycie, krótszy czas anastomozy oraz mniejszą częstość wycieku żółci pooperacyjnej. Niemniej jednak wymaga to dłuższego okresu nauki dla chirurgów i wiąże się z znacznie wyższymi kosztami dla pacjentów ^7,8. W przypadku hilarnego cholangiokarcinoma typu bismutu robotycznie wspomagana radykalna resekcja wykazuje znaczące zalety w zakresie precyzji i minimalnej inwazji, choć jej powszechne zastosowanie pozostaje ograniczone przez wyzwania techniczne i bariery ekonomiczne ^9,10. W doświadczonych ośrodkach medycznych takie podejście można uznać za bezpieczną i wykonalną opcję.

Celem tego badania jest pokazanie krok-po-kroku techniki radykalnej resekcji wspomaganej robotycznie dla hilarnego raka cholangiokarcinoma typu Bismuta. Krótko mówiąc, ten protokół jest najbardziej odpowiedni dla wczesnego stadium choroby (Bismuth I) i wymaga doświadczonego zespołu robotycznej chirurgii hepatobiliarnej.

Charakterystyka pacjenta

65-letni mężczyzna został przyjęty 22 lutego 2025 roku, zgłaszając się z "ciemnym moczem przez 10 dni, towarzyszącym żółtaczkom skóry i twardówką oraz bólem górnej części brzucha przez 3 dni." Badania laboratoryjne wykazały: łączną bilirubinę 275 μmol/L oraz CA19-9 262,0 U/mL. Magnetyczna Rezonans Cholangiopankreatografia (MRCP) wykazała nieregularną masę tkanek miękkich w bliższym przewodzie żółciowym (CBD) wraz z rozszerzeniem układu żółciowego w górnym stadium. W bliskim CBD widoczny był nieregularny guzek tkanki miękkiej, o wymiarach około 27 mm x 17 mm x 13 mm, powodujący odpowiadającą okluzję luminalną (Rysunek 1 i Film 1). Tomografia komputerowa (CT) z kontrastem i kontrastem brzusznym wykazała zmiany tkanek miękkich w przewódzie żółciowym, przewodzie wątrobowym (CHD) oraz przewodzie torbielowatym, związane z rozszerzeniem przewodów żółciowych w górnym biegu, sugerującymi możliwy rakaw żółciastych (Rysunek 2 i Wideo 2). Ściany wspólnego przewodu żółciowego (konkretnie segmentów nadrudodenalnego i tylnego dwunastnicy) oraz przewodu wątrobowego wspólnego były niejednorodnie pogrubione, z miejscowym guzkiem tkanki miękkiej o wymiarach około 26 mm x 17 mm w przekroju. W porta hepatis zaobserwowano powiększone węzły chłonne, z których największy mierzył około 11 mm średnicy krótkoosiowej. Kompleksowa ocena doprowadziła do rozpoznania raka żółciaka (Bismut typu I), klinicznie zakwalifikowanego jako cT1N0M0 IA.

Po przyjęciu przeprowadzono przeskórną przezhepatyczną drenaż cholangiodrenowaną (PTCD) początkowo w celu dekompresji dróg żółciowych. Tydzień później pacjent przeszedł "robotycznie wspomaganą radykalną resekcję raka cholangiokarcinoma hilaru" w znieczuleniu ogólnym z intubacją tchawicą.

Protokół

Zabieg chirurgiczny został zatwierdzony przez Komisję Etykę Szpitala Ludowego Qingyuan na Uniwersytecie Medycznym w Kantonie. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od pacjenta i członków rodziny, zatwierdzoną przez komisję etyki szpitala. Stan został omówiony z pacjentem i członkami rodziny, a leczenie chirurgiczne przeprowadzono na podstawie świadomej decyzji. Materiały eksploatacyjne i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Badania przedoperacyjne i drenaż drenáži żółciowej

1. Wykonaj przezprzetlenkowy drenaż cholangiodrenacyjny, aby złagodzić niedrożność dróg żółciowych i zmniejszyć żółtaczkę po przyjęciu.
2. Przeprowadz kompleksową ocenę przedoperacyjną i ustalanie stopnia na podstawie wyników laboratoryjnych oraz obrazowania multimodalnego w celu potwierdzenia diagnozy i uprawnień chirurgicznych.

2. Technika chirurgiczna

1. Znieczulenie i dostęp do niego
   1. Wprowadzić znieczulenie ogólne i ułożyć pacjenta na plecach z rozciętymi nogami oraz umiarkowanie odwróconą pozycją Trendelenburga (zgodnie z zatwierdzonymi przez instytucję protokołami).
   2. Rozmieszczcie chirurgiczny system robotyczny, układając ramiona 1-4 od prawej do lewej strony pacjenta. Przypisz laparoskop do ramienia 3 (rysunek 3).
   3. Ustalić zapalenie płuc i wprowadzić początkowy port laparoskopowy. Pod bezpośrednim wzrokiem postaw pięć trokarów.
      1. Wprowadź 8-mm trokar 2 cm poniżej prawego brzegu brzegowego na przedniej linii pachowej dla ramienia 1.
      2. Umieść kolejny 8-mm trokar 2 cm nad pępkiem na prawej linii śródobojczykowej dla ramienia 2.
      3. Umieść port kamery 1 cm nad pępką za pomocą 8-mm trokaru i podłącz go do ramienia 3.
      4. Wprowadź czwarty 8-mm trokar 2 cm powyżej pępku na lewej linii śródobojczykowej dla ramienia 4.
      5. Umieść port pomocniczy o średnicy 12 mm 5 cm poniżej pępka na prawej linii śródobojczykowej.
   4. Dostosuj umiejscowienie trokarów zgodnie z potrzebami anatomii i potrzebami chirurgicznymi pacjenta.
2. Eksploracja brzuszna
   1. Systematycznie kontroluj jamę brzuszną pod kątem urazów jatrogennych, wobrzucha lub nieprawidłowości.
   2. Identyfikacja przebarwienia wątroby, cewnika PTCD w lewym płatku wątroby, powiększonego pęcherzyka żółciowego oraz twardego masu (około 3,0 cm × 2,5 cm) w bliższym przewódzie żółciowym z regionalną limfadenopatią (Rysunek 4).
   3. Potwierdzić brak dalszego rozszerzenia przewodów żółciowych, nieprawidłowości w przewodzie pokarmowym lub guzków otrzewnej. Należy przejść do robotycznej resekcji raka cholangio-raka.
3. Mobilizacja, sekcja węzłów chłonnych i podział przewódów
   1. Wykonaj manewr Kocher, aby zmobilizować dwunastnicę. Rozcień węzeł chłonny stację 13a.
   2. Otwórz więzadło wątrobowo-naczyniowe. Identyfikacja i odsłonięcie wspólnej tętnicy wątrobowej oraz tętnicy gastroduodenalnej (GDA); następnie wiązać i dzielić GDA (Rysunek 5).
   3. Szkieletnizuj więzadło wątrobowo-odziedenalne, usuwając tkanki limfatyczne i łączne wokół tętnicy wątrobowej (stacja 8) oraz wewnątrz więzadła (stacja 12) (Rysunek 6).
   4. Ostrożnie zrób szkieletonizację właściwej, prawej i lewej tętnicy wątrobowej. Oddziel wspólną masę przewodu żółciowego od prawej tętnicy wątrobowej, potwierdzając brak inwazji¹¹.
   5. Odsłonić żyłę wrotną i potwierdzić, że guz nie jest zajęty. Mobilizuj, podwiązuj i podziel wspólny przewód żółciowy w pobliżu granicy trzustki. Wyślij margines dystalny do zamarzniętego przekroju.
4. Cholecistektomia i podział przewódków
   1. Wycofaj pęcherzyk żółciowy za pomocą chwytacza bez urazu. Rozciąć go od dna w dół i uwolnić od dołu pęcherzyka żółciowego (Rysunek 7).
   2. Oddziel guz od prawej tętnicy wątrobowej, zachowując prawą tętnicę wątrobową (Rysunek 8).
   3. Opuść płytę hilar. Zidentyfikuj lewy i prawy przewód wątrobowy.
   4. Przeciąć wspólny przewód wątrobowy nożyczkami powyżej zbiegu prawego i lewego przewodu wątrobowego. Po przecięciu wyraźnie zidentyfikowano otwory prawego przedniego przewodu sektorowego, prawego tylnego przewódu sektorowego, przewódu ogonowego oraz lewego przewodu wątrobowego i indywidualnie kaniulowano rurkami stentowymi, aby ułatwić późniejszą hepatikojejunostomię (Rysunek 9).
   5. Usuń dalszy wspólny przewód żółciowy (rysunek 10) i wyślij próbkę guza dróg żółciowych do analizy mrożonego cięcia.
5. Rekonstrukcja dółciowo-jelitowa
   1. Przecinajcie jej 15 cm dalej od więzadła Treitza. Przynieś gałęzię Roux retrokolycznie do hilum wątrobowego.
   2. Wykonaj hepatikojejunostomię między zbiegiem przewodu wątrobowego a kończyną Roux. Załóż wewnętrzny stent przewodu żółciowego na anastomozę.
   3. Zszywaj przednią i tylną ścianę zespolenia ciągłie, używając szwu kolczastego 3-0 (Rysunek 11).
   4. Wykonaj boczną jejunojejunostomię 50 cm dalej od hepatikojejunostomii za pomocą zszywacza liniowego (Rysunek 12).
6. Nawadnianie, drenaż, zamknięcie i pobieranie okazów
   1. Dokładnie przepłucz jamę brzuszną ciepłą solą fizjologiczną. Osiągnij całkowitą hemostazę.
   2. Umieść dren o zamkniętym ssaniu za więzadłem wątroby i zewnętrznie go wyprowadzić przez osobne nacięcie w prawym górnym kwadrancie.
   3. Pobierz próbkę chirurgiczną przez miejsce portu pępowinowego. Sprawdź, czy liczby narzędzi i gąbek są poprawne.
   4. Zamknij ubytki powięziowe we wszystkich miejscach trokaru, a następnie wszystkie nacięcia skórne.
7. Zakończenie procedury
   1. Potwierdzić pomyślne zakończenie zabiegu bez powikłań śródoperacyjnych.
   2. Dokumentuj satysfakcjonujący przebieg znieczulenia, szacowaną utratę krwi na poziomie około 30 ml oraz brak konieczności transfuzji krwi.
   3. Przejrzyj próbkę z rodziną pacjenta i wyślij ją do stałej analizy patologicznej. Przenieść pacjenta na oddział intensywnej terapii w celu monitorowania pooperacyjnego. Kluczowe procedury w etapach 2.2-2.6 tej operacji znajdziesz w Filmie 3.

Wyniki

Podczas operacji najpierw przecięliśmy obszar hilarny, priorytetowo traktując tętnicę wątrobową, a ostatecznie oceniliśmy inwazję tętnicy wątrobowej oraz możliwość usunięcia guza. W międzyczasie dokładnie przeciąliśmy węzły chłonne, co ułatwiło resekcję zmian i przebiegła sprawniej. Na koniec, wykorzystując zalety robota, przeprowadziliśmy cholangioenterostomię z precyzją, a operacja została pomyślnie zakończona. Pacjent wyzdrowiał i został wypisany 9 dni po operacji.

Pacjent doświadczył utrat...

Dyskusja

Systemy wspomagane robotycznie wykazują istotne przewagi techniczne w radykalnej resekcji dla raka chłódowego hilara (PHCC), szczególnie w zakresie precyzji sekcji naczyniowej i rekonstrukcji dral żółciowych ^6,12. Podczas gdy tradycyjna laparoskopia osiąga minimalnie inwazyjne efekty (literatura podawa wskaźniki resekcji R0 na poziomie 86,3%), jej dwuwymiarowa wizualizacja i ograniczona artykulacja instrumentów powodują operacyjne ślepe punkty podczas manipulacji...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Kleszcze chwytające	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	Stosowane do ekspozycji tkanek, trakcji, sekcji i rozdzielania podczas operacji
Laparoskop	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Wykorzystywane do wizualizacji śródoperacyjnej
Monopolar Hook	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	Wykorzystywane do precyzyjnej sekcji tkanek, zdejmowywania, zahaczania/dzielenia, krzepnięcia i fulguracji
Nożyczki monopolarne	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	Wykorzystywane do chirurgicznych sekcji, rozdzielania i hemostazy tkanek
Shenzhen Jingfeng Medical Medical Surgical Robotic System	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Wsparcie operacji
Skalpel ultradźwiękowy jednorazowego użytku	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	Wykorzystywany do bezpiecznego przecięcia silnie unaczynionych tkanek oraz precyzyjnej sekcji i rozdzielania