Opis przypadku

Skórny rak płaskonabłonkowy z hiperkalcemią nowotworów i przerzutami szkieletowymi: opis okołooperacyjnego przypadku amputacji powyżej kolana

DOI:

10.3791/69566

⸱

23 stycznia 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Pathology, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Orthopedics, The second Affiliated hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Przedstawiamy tutaj protokół optymalizacji leczenia okołokomórkowego u pacjentów z rakiem skórnym płaskonabłonkowym, skomplikowanym hiperkalcemią związaną z nowotworami.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hiperkalcemia związana z nowotworami (MAH) jest jednym z najczęstszych i najbardziej zagrażających życiu przypadków nagłych stanów metabolicznych w onkologii; jednak rzadko obserwuje się go u raka skórnego płaskonabłonkowego (cSCC). Przedstawiamy otoczne leczenie 48-letniego mężczyzny z długoletnią blizną na przednim kolanie po lewej stronie, skomplikowaną przez nawracające wrzodzenia. W sierpniu 2024 roku patologia potwierdziła dobrze zróżnicowany cSCC; jednak pacjentka została utracona na dalszej kontroli. Rok później pojawił się u niego postępujący wrzód, zmęczenie, ciężka hiperkalcemia i uszkodzenie nerek. Badania laboratoryjne wykazały zahamowane poziomy hormonów przytarczyc (PTH) zgodne z MAH. Angiografia tomografia komputerowa wykazała rozległe wrzodzenia z uszkodzeniem kości i zaangażowaniem naczyń, a FAPI-PET/CT potwierdziło miejscowy nawrót i przerzuty szkieletowe w przeciwległej kości piszczelowej.

Optymalizacja przedoperacyjna obejmowała izotoniczną resuscytację krystaliczną, kalcytoninę, terapię antyresorpcyjną dożylnie bisfosfonianami lub denosumabem oraz krótkoterminową, ciągłą terapię zastępczą nerek zgodnie z wskazaniami, co pozwoliło pacjentowi spełnić kryteria fizjologiczne wymagane do indukcji znieczulenia. Amputacja powyżej kolana została przeprowadzona z użyciem stopniowej kontroli naczyniowej z ciągłym monitorowaniem hemodynamicznym, a następnie przyjęcie na oddział intensywnej terapii w celu ukierunkowanej terapii obniżającej wapń i wsparcia narządów. Przebieg pooperacyjny wyróżniał się brakiem śmiertelnych arytmii ani głębokiej infekcji chirurgicznej.

Ta sprawa podkreśla, że w cSCC skomplikowanym przez MAH, przerzuty szkieletowe i przewlekłe infekcje, przestrzeganie określonych progów fizjologicznych indukcji znieczulenia w ramach standaryzowanej ścieżki okołooperacyjnej — w połączeniu z zaawansowanym obrazowaniem do stratyfikacji metabolycznej i anatomicznej — może stworzyć bezpieczne okno operacyjne, zminimalizować ryzyko ostre oraz poprawić wykonalność i bezpieczeństwo ostatecznej operacji onkologicznej w warunkach wysokiego ryzyka.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hiperkalcemia związana z nowotworami jest jednym z najczęstszych i najbardziej zagrażających życiu przypadków nagłych przypadków elektrolitowych u pacjentów hospitalizowanych z nowotworem 1,2. Leczenie oparte na dowodach koncentruje się na wykorzystaniu izotonicznej reanimacji krystalialnej, kalcytoniny oraz terapii antyresorpcyjnej 1,2. W środowisku okołooperacyjnym zapobieganie śmiertelnej arytmii i niestabilności hemodynamicznej jest najważniejsze:3. Patofizjologicznie najczęściej występują mechanizmy humoralne pośredniczone przez peptyd związany z hormonami przytarczycowymi; Osteolityczna hiperkalcemia spowodowana przerzutami szkieletowymi oraz hiperkalcemia pośredniczona przez 1,25-dihydroksywitaminę D mogą wystąpić samodzielnie lub w kombinacji 1,2. Typowy fenotyp laboratoryjny obejmuje obniżone poziomy hormonu przytarczycowego (PTH) oraz podwyższony poziom peptydu powiązanego z hormonem przytarczycowym (PTHrP)2. W wielu przypadkach hiperkalcemia związana z nowotworami charakteryzuje się podwyższonym peptydem związanym z hormonami przytarczyc (PTHrP), który stymuluje reabsorpcję wapnia nerek i resorpcję kości, prowadząc do wyraźnej hiperkalcemii. Skórny lub przewlekły rak płaskonabłonkowy (wrzód Marjoliny) skomplikowany hiperkalcemią związaną z nowotworami jest rzadki. Zgłaszane przypadki zazwyczaj wykazują pozytywność peptydów związanych z hormonami przytarczyc i wymagają jednoczesnej kontroli nadkalcemii oraz ostatecznego usunięcia przyczynowej zmiany 4,5,6,7. Denosumab jest skuteczną opcją dla pacjentów opornych na bisfosfoniany lub z zaburzeniami nerek8. Denosumab to w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane na RANKL, kluczowy mediator różnicowania i aktywności osteoklasty, co zmniejsza resorpcję kości osteoklastycznej i skutecznie obniża poziom wapnia w surowicy, szczególnie w hiperkalcemiji biofosfonianowo-opornej nowotworów9. W sytuacjach krytycznych lub opornych, przerywana hemodializa lub ciągła terapia zastępcza nerek może szybko zmniejszyć poziom zjonizowanego wapnia oraz skorygować stan kwasowo-zasadowy i objętościowy w ciągu kilku godzin, tworząc bezpieczne okno czasowe na znieczulenie i poważne operacje10,11. Inhibitor aktywacji białka fibroblastowego z pozytonową tomografią/tomografią komputerową (FAPI-PET/CT) oferuje wyższy kontrast guz do tła niż obrazowanie fluorodeoksyglukozonowe w wielu warunkach i może być wykorzystywany do przyspieszenia wyboru chirurgicznego, planowania marginesów oraz wyznaczania celu dla adiuwantnej radioterapii 12,13,14. Podstawowe środki przygotowawcze — w tym zapobieganie infekcjom, normotermii oraz procedury kontroli bezpieczeństwa chirurgicznego — zapewniają spójność i powtarzalność opieki 15,16,17. Ten zespół wiąże się z niekorzystnymi krótkoterminowymi wynikami18. Ocena okołooperacyjna nerek oraz leczenie ostrych uszkodzeń nerek były prowadzone przez wytyczne kliniczne Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), które zawierają ustandaryzowane zalecenia dotyczące zarządzania płynami, optymalizacji elektrolitów, dostosowania leków oraz kryteriów terapii zastępczej nerek19. Badania instytucjonalne dodatkowo podkreślają czujność onkologiczną w zakresie zmian niegojących się oraz dostęp oparty na szlakach dla pacjentów z przewlekle zakażonymi ranami, aby zmniejszyć ryzyko okołooperacyjne20,21.

PREZENTACJA PRZYPADKU:
48-letni mężczyzna z długo utrzymującą się blizną na lewym przednim kolanie i dalszym udzie doświadczał nawracających wrzód przez kilka lat, towarzyszących temu nieprzyjemny zapach, anemia i hipoalbuminemia. W sierpniu 2024 roku przeprowadzono oczyszczanie i rekonstrukcję. Patologia wykazała dobrze zróżnicowany rak skórny płaskonabłonkowy z ujemnymi marginesami naskórka. Nie uczęszczał na regularne badania kontrolne i przez około rok był tracony na kontrolę. W czerwcu 2025 roku pojawił się u niego stopniowo powiększający, bolesny wrzód i zmęczenie. Ambulatoryjne badania biochemiczne wykazały krytycznie podwyższony poziom wapnia w surowicy oraz łagodną do umiarkowanej dysfunkcji nerek. Badania stacjonarne potwierdziły obniżony poziom hormonu przytarczycowego (PTH) w kontekście hiperkalcemii, co wspierało diagnozę hiperkalcemii związanej z nowotworem.

Angiografia tomografia komputerowa wykazała dużą lewą przednią wrzodę kolana z uszkodzeniem rzepki, dalszej kości udowej i piszczeli bliższej, towarzyszącej zajęciu tętniczemu i żylnemu oraz komunikacji tętniczo-żylnej (Rysunek 1). FAPI-PET/CT wykazało intensywne wychwytywanie radiotracera wokół lewego uda dystalnego i kolana, zgodne z lokalnym nawrotem, a także ogniskową intensywnie śledzącą zmianę (wysokie wychwyty) w prawej bliższej kości piszczelowej, która później została potwierdzona jako przerzuty szkieletowe; nie zidentyfikowano metabolicznie aktywnych węzłów chłonnych pachwinowych (Rysunek 2).

Po przyjęciu wykonano pełny panel markerów laboratoryjnych, w tym całkowity wapń, PTH, 25-hydroksywitaminę D oraz FT (Tabela 1). Pacjent wykazał krytycznie podwyższony poziom wapnia (łącznie Ca 4,23 mmol/L) przy odpowiednio zahamowanym PTH (3,2 pg/mL), co potwierdza hiperkalcemię związaną z nowotworem, a nie pierwotną hipertarczycę. Podczas leczenia infuzją izotonicznych krystaloidów, kalcytoniną, bisfosfonianami oraz ciągłą terapią zastępczą nerek, poziom wapnia stopniowo się normalizował, osiągając kryteria fizjologiczne wymagane do indukcji znieczulenia. Po optymalizacji za pomocą izotonicznej krystalicznej resuscytacji, kalcytoniny, terapii antyresorpcyjnej (dożylnie bisfosfonianów lub denosumab) oraz krótkoterminowej, ciągłej terapii zastępczej nerki, gdy wskazano do wskazania, operacja rozpoczęła się dopiero po spełnieniu wszystkich fizjologicznych kryteriów indukcji znieczulenia. Kryteria te obejmowały skorygowane całkowite stężenie wapnia ≤2,75 mmol/L lub zjonizowany wapń ≤1,32 mmol/L, potas 3,5-5,0 mmol/L, magnez ≥0,8 mmol/L, pH tętnic 7,35-7,45, mleczan <2 mmol/L, średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mmHg, temperatura rdzenia ≥36,0 °C, hemoglobina ≥80-90 g/L, wydzielanie moczu ≥0,5 ml·kg-¹·h-¹, oraz ustanowienie co najmniej dwóch obwodowych linii dożylnych o średnicy 18 gauge z dostępem tętniczymi w razie potrzeby. Przed indukcją przygotowywano leki nagłe i wlewy bez wapnia.

Wykonano amputację lewego ujęcia powyżej kolana. Na sali operacyjnej wprowadzono ciągły monitoring elektrokardiograficzny, inwazyjny pomiar ciśnienia tętnictwego, monitorowanie temperatury rdzenia oraz ocenę wydzielania i drenażu moczu. Gdy to możliwe, stosowano połączone blokady nerwu udowego i rwy kulszowej, aby zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy. Wprowadzono stopniową kontrolę naczyniową, zaczynając od kontroli naczyń bliższych i początkowej okluzji, a następnie stopniowo kontrolę koordynowanych z kluczowymi fazami procedury, w tym przecięciem kości i kształtowaniem kikuta. Pooperacyjne badanie patologiczne wykazało keratynizujący rak płaskonabłonkowy z mikrospikulami keratynowej przenikającymi głęboką skórę skóry; Biopsje brzegów wykazały proliferację nabłonka atypowego (Rysunek 3). Przed wszystkimi kluczowymi krokami proceduralnymi zintegrowano zespołowe kontrole przerw, ponowne podgrzewanie oraz ponowną ocenę objętości wewnątrznaczyniowej. Planowana sekwencja operacyjna obejmowała kontrolę naczyń bliższych, przecięcie kości i kształtowanie kikuta, zmianę stołu przyrządowego oraz umieszczenie drenażu pod ujemnym ciśnieniem i ocenę napięcia krawędzi skóry (Rysunek 4).

Po operacji pacjent był bezpośrednio przewieziany na oddział intensywnej terapii. Poziom zjonizowanego wapnia, elektrolitów, gazów tętnicowych i hemoglobiny został ponownie oceniony w ciągu jednej godziny, w 6-12 godzinach, w 24 godzinach oraz w 48-72 godzinach po operacji. Jeśli poziom zjonizowanego wapnia (Rysunek 5) przekraczał 1,35 mmol/L lub wystąpiły arytmie komorowe, rozpoczynano eskalację terapeutyczną i powtarzane badania. Drenaż z rany pod ujemnym ciśnieniem utrzymywano do momentu, gdy 24-godzinna wydajność drenażu wyniosła <30-50 mL z przezroczystą cieczą i dobrze przepuszczonymi klapkami. Wielomodalne analgezja oraz wczesna rehabilitacja były stosowane zgodnie ze standardowymi protokołami oceny bólu.

Standaryzowany szlak okołooperacyjny (Rysunek 6) rozpoczął się od kompleksowej obrazowej i stratyfikacji metabolycznej, aby określić zakres guza i skorygować zaburzenia fizjologiczne. Po osiągnięciu ustalonych kryteriów indukcyjnych zespół chirurgiczny ocenił wykonalność resekcji R0. Na podstawie tych ocen wybrano amputację lewego ujęcia powyżej kolana jako ostateczny zabieg. Następnie pacjent był bezpośrednio przenoszony na oddział intensywnej terapii w celu dalszego monitorowania i wspierającego leczenia, zapewniając płynne przejście od interwencji operacyjnej do stabilizacji pooperacyjnej.

Diagnoza, ocena i plan:
Pacjent początkowo zgłosił się z postępującym owrzodzeniem lewego przewlekłego przedniego blizny kolana, towarzyszącym zmęczeniu, nieprzyjemnym zapachem, anemią i hipoalbuminemią. Badania laboratoryjne wykazały krytycznie podwyższone poziomy wapnia w surowicy, obniżone poziomy hormonu przytarczycowego (PTH) oraz łagodną do umiarkowanej dysfunkcji nerek, co jest zgodne z hiperkalcemią związaną z nowotworami (MAH). Przeprowadzono wstępne testy diagnostyczne — w tym wapń w surowicy (całkowity i zjonizowany), funkcję nerek oraz poziomy PTH — aby odróżnić pierwotną nadprzytarczycę od hiperkalcemii wywołanej przez nowotwory, a profil biochemiczny wspierał tę drugą.

Następnie wykonano angiografię tomograficzną w celu oceny zakresu miejscowej inwazji guza, zaangażowania naczyniowego oraz wykonalności operacyjnej. Obrazowanie FAPI-PET/CT dodatkowo wykazało stratyfikację metaboliczną i anatomiczną, potwierdzając miejscowy nawrót raka skórnego płaskonabłonkowego oraz identyfikując przerzuty kostne w prawej kości piszczelowej. Diagnozy różnicowe w momencie przyjęcia obejmowały hiperkalcemię związaną z infekcją, inne zespoły paranowotworowe oraz metaboliczne choroby kości; jednak zostały one wykluczone na podstawie korelacji laboratoryjnych i obrazowych.

Plan leczenia priorytetowo traktował szybkie skorygowanie zaburzeń metabolicznych oraz stabilizację fizjologiczną, aby spełnić wcześniej określone kryteria indukcji znieczulenia. Leczenie obejmowało izotoniczną reanimację krystaliczną, kalcytoninę dla szybkiego obniżenia wapnia, terapię antyresorpcyjną dożylnymi bisfosfonianami lub denosumabem dla utrzymania kontroli wapnia oraz krótkoterminową, ciągłą terapię zastępczą nerek, gdy była wskazana. Po osiągnięciu progów fizjologicznych wymaganych do bezpiecznej znieczulenia przeprowadzono amputację powyżej kolana z użyciem stopniowej kontroli naczyniowej i standaryzowanego monitorowania okołooperacyjnego.

Uzasadnieniem amputacji było osiągnięcie ostatecznej kontroli onkologicznej przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka trwającej sepsy, utrzymującej się niestabilności metabolycznej oraz dalszego postępu ogólnoustrojowego. Oczekiwane powikłania okołooperacyjne obejmowały arytmie, niestabilność hemodynamiczną, infekcje miejsca operacji oraz opóźnione gojenie ran; Były one zwalczane poprzez monitorowanie intensywnej terapii, rygorystyczne monitorowanie elektrolitów, profilaktykę zakażeń oraz wielomodalne zmartwienia. Ogólna strategia zarządzania kładła nacisk na integrację korekcji biochemicznej, zaawansowanego obrazowania oraz ustrukturyzowanych szlaków okołooperacyjnych, aby zoptymalizować bezpieczeństwo i wyniki dużych operacji onkologicznych u pacjentów wysokiego ryzyka.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokół ten został przejrzany i zatwierdzony przez Komitet Etyki Badań Ludzkich Pierwszego Afiliowanego Szpitala Uniwersytetu Zhejiang (IIT20240869A). Wszystkie procedury przeprowadzone w tym badaniu były zgodne z wytycznymi instytucjonalnymi i zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na udział i publikację danych klinicznych oraz obrazów.

1. Wstępna ocena i stabilizacja

  1. Po przyjęciu przeprowadza się badania laboratoryjne, obejmujące całkowite i zjonizowane stężenie wapnia, fosforanów, magnezu, sodu, potasu, kreatyniny, testów funkcji wątroby oraz analizy gazów we krwi tętniczej.
  2. Próbki krwi pobierane są z żyły obwodowej za pomocą standardowej igły motylkowej 21-G i przetwarzane rutynowo automatyczną analizą biochemiczną. Mierzone są poziomy hormonu przytarczycy (PTH), 25-hydroksywitaminy D oraz 1,25-dihydroksywitaminy D, aby potwierdzić hiperkalcemię związaną z nowotworami.
  3. Ciągłe monitorowanie serca realizowane jest za pomocą standardowej konfiguracji EKG z trzema odprowadzeniami, z alarmowymi limitami na tętno <40 lub >120 uderzeń na minutę oraz wydłużonym interwałem QTc > 500 ms. Dożylne wniesienie soli fizjologicznej 0,9% prawidłowej soli fizjologicznej rozpoczyna się przy 200-300 mL/h za pomocą pompy infuzyjnej przez cewnik obwodowy 18-G.
  4. Ilość odpływu moczu jest monitorowana co godzinę, dążąc do utrzymania ≥0,5 mL·kg-1·h-1. Po osiągnięciu odpowiedniego nawodnienia podaje się dożylnie furosemid 20 mg co 12 godzin, aby zwiększyć klirens wapnia nerek, a diuretyki są odrzucane, jeśli średnie ciśnienie tętnicze spadnie poniżej 65 mmHg lub obecność oligurii.

2. Obrazowanie i diagnostyka

  1. Badania obrazowe przeprowadzane są w celu określenia zakresu inwazji guza, oceny zaangażowania naczyń oraz identyfikacji przerzutów.
  2. Przed badaniem pacjent jest położony na plecach na stole tomograficznym, z całkowicie wyprostowaną kończyną i zabezpieczoną za pomocą rzepów, aby zminimalizować ruch. Do przeciwnej strony górnej kończyny umieszcza się cewnik dożylny 18G, aby wstrzyknąć kontrast, a podstawowe parametry życiowe są dokumentowane.
  3. W przypadku angiografii tomografii komputerowej (CTA) 100 mL kontrastu jodowanego jest wstrzykiwane przez automatyczny dwustrzykawkowy wtryskiwacz kontrastu z prędkością 4 mL/s, po czym następuje płukanie soli fizjologicznej o pojemności 30 mL.
  4. Akwizycja w fazie tętniczej jest inicjowana za pomocą śledzenia bolusu, z obszarem zainteresowania umieszczonym w tętnicy udowej, a skanowanie jest automatycznie uruchamiane, gdy wzmocnienie osiągnie 120 jednostek Hounsfield.
  5. Pobieranie obrazów przebiega od miednicy do kostki o grubości przekroju 1,0 mm, a w płaszczyźnie strzałkowej i wieńcowej wykonywane są rekonstrukcje wielopłaszczyznowe w celu oceny zniszczenia kości kostnej oraz zaangażowania tętnic i żył.
  6. Radiolog natychmiast przegląda obrazy, koncentrując się na obecności malformacji tętniczo-żylnych, zaangażowaniu głównych naczyń oraz skali erozji kości, aby kierować planowaniem operacji.
  7. Po CTA wykonuje się tomografię emisyjną inhibitora białka fibroblastowego pozytonową (FAPI-PET/CT) w celu oceny aktywności metabolycznej i obciążenia guza układowego. Pacjent odpoczywa wygodnie w cichym pomieszczeniu przez 50-60 minut po dożylnym podaniu tracera 68Ga-FAPI, aby umożliwić odpowiedni wchłan.
  8. Bezpośrednio przed badaniem pacjent wykonuje wydych, aby zmniejszyć artefakty w miednicy, i jest ułożony na plecach z obiema rękami uniesionymi nad głową, zabezpieczonymi w celu uniemożliwienia ruchu. Akwizycja PET całego ciała rozpoczyna się od podstawy czaszki do połowy uda, stosując standardowe 2-3 minuty na każdą pozycję łóżka, następnie następuje korekta tomografii komputerowej w niskiej dawce dla pomiaru tłumienia, rekonstruowana przy grubości przekroju 1,25 mm.
  9. SUVmax jest rejestrowany dla pierwotnych zmian i ognisk przerzutowych za pomocą standaryzowanego narzędzia do pomiaru obszaru zainteresowania kulistego. Jeśli w podejrzewanym miejscu przerzutowym zostanie wykryte ogniskowe, pomiary docelowego obszaru zainteresowania powtarza się na zespolonych obrazach PET/CT w celu potwierdzenia.
  10. Mapy metaboliczne są porównywane z anatomią CTA, aby zapewnić korelację między nieprawidłowościami perfuzji a rozmieszczeniem guza.
  11. Potwierdzenie histologiczne uzyskuje się, gdy wyniki obrazowania wskazują na nawrót. Biopsja 6 mm punch wykonywana jest w warunkach sterylnych z użyciem znieczulenia miejscowego, z użyciem 1% lidokainy wstrzykniętej w bloku pola obwodowego wokół zmiany.
  12. Próbka pobierana jest z krawędzi owrzodzonej zmiany, gdzie najbardziej reprezentatywne są żywotne tkanki i granica guza. Narzędzie wykrawające jest obracane przez skórę i warstwę podskórną z użyciem stałego nacisku w dół, a próbkę podnosi się kleszczami i ostro rozdziela u podstawy nożyczkami.
  13. Próbka natychmiast umieszczana jest w formalinie w celu utrwalenia. Hemostaza w miejscu biopsji odbywa się za pomocą bezpośredniego nacisku, a następnie nakłada się sterylny opatrunek. Wyniki histopatologicznych są analizowane w celu potwierdzenia raka płaskonabłonkowego, wzoru brzegów oraz stopnia różnicowania.

3. Optymalizacja przedoperacyjna

  1. Kalcytonin podaje się podskórnie w dawce 4 IU/kg co 12 godzin, rotując miejsca wstrzyknięcia, aby zapobiec miejscowemu podrażnieniu.
  2. Terapia antyresorpcyjna obniżająca wapń jest wybierana na podstawie funkcji nerek; Przy prawidłowej funkcji nerek stosuje się dożylną infuzję bisfosfonianu trwającą około 30 minut, natomiast Denosumab 120 mg podskórnie jest rozpatrywany z powodu upośledzonej funkcji nerek lub niewystarczającej odpowiedzi.
  3. Ciągła terapia zastępcza nerek (CRRT) rozpoczyna się, gdy poziom zjonizowanego wapnia przekracza 1,6 mmol/L lub pozostaje oporny na terapię farmakologiczną. Typowe warunki obejmują przepływ krwi 180-220 mL/min z dializatem wolnym od wapnia około 1 500 mL/h oraz regionalną dawką antykoagulacji cytrynianowej na podstawie monitoringu laboratoryjnego.
  4. Operacja rozpoczyna się dopiero po spełnieniu ustalonych kryteriów indukcji fizjologicznej: skorygowanego całkowitego wapnia ≤2,75 mmol/L, czyli zjonizowanego wapnia ≤1,32 mmol/L, potasu 3,5-5,0 mmol/L, magnezu ≥0,8 mmol/L, pH tętnic 7,35-7,45, mleczanu <2 mmol/L, średniego ciśnienia tętnicznego ≥65 mmHg, hemoglobiny ≥80-90 g/L, temperatury rdzenia ≥36,0°C, oraz stabilne wydzielanie moczu ≥0,5 mL·kg-1·h-1.
  5. Wyniki laboratoryjne muszą zostać uzyskane w ciągu 2 godzin od wejścia do sali operacyjnej.

4. Zarządzanie operacyjne

  1. Po indukcji znieczulenia i założeniu linii tętniczej pacjent jest ułożony na plecach, z lekko odprowadzoną kończyną dla lepszego dostępu chirurgicznego. Pole operacyjne przygotowywane jest za pomocą standardowego peelingu chlorheksydynowego z alkoholem.
  2. Na środkowej części uda wyznacza się nacięcie w kształcie pyska rybiego, aby zapewnić dobrze unaczynienie zamknięcia. Skóra i tkanka podskórna są nacięte kolejno, zachowując grubość płata.
  3. Tętnica udowa i żyła są rozcięte i zaciskane, stosując stopniową kontrolę naczyniową z okresową reoceną stabilności hemodynamicznej, w tym średniego ciśnienia tętnicznego i rytmu serca.
  4. Przecięcie kości wykonywane jest w środkowej części uda za pomocą oscylacyjnej piły chirurgicznej, fazując powierzchnię cięcia pod kątem około 45 stopni i uszczelniając odsłoniętą kość woskiem.
  5. Grupy mięśniowe są mobilizowane i zszywane techniką mioplastyki, aby uzyskać miękki kikut. Nerwy udowe i kulszowe są delikatnie napięte, gwałtownie przecięte i pozwalane na cofnięcie się do tkanek miękkich, aby zmniejszyć powstawanie nerwiaków.
  6. Hemostaza zostaje zakończona, a drenaż o zamkniętym ssaniu 14 Fr jest ustawiony i podłączony do ciągłego podciśnienia.
  7. Zamknięcie powięzi wykonuje się za pomocą przerwanych, wchłanialnych szwów, a płaty skórne zamykane są przerwanymi, niewchłaniającymi szwami, co zapewnia przybliżenie bez napięcia. Ostateczne potwierdzenie hemostazy, funkcji drenażu i perfuzji płatowej jest przeprowadzane przed założeniem opatrunków sterylnych.

5. Opieka pooperacyjna

  1. Pacjent jest bezpośrednio przenoszony na oddział intensywnej terapii w celu ciągłego monitorowania sercowo-naczyniowego i elektrolitowego. Poziomy zjonizowanego wapnia, elektrolitów, gazów tętnicowych, mleczanu i hemoglobiny są ponownie oceniane godzinę po operacji, następnie po 6-12 godzinach, 24 godzinach i ponownie w 48-72 godzinach.
  2. Jeśli poziom zjonizowanego wapnia wzrośnie powyżej 1,35 mmol/l lub wystąpią arytmie, leczenie celowane jest wznawiane. Drenaż chirurgiczny pozostaje na miejscu, dopóki wydajność drenażu nie spadnie do mniej niż 30-50 ml w ciągu 24 godzin przy użyciu przezroczystego płynu drenażowego.
  3. Rozpoczyna się analgezję multimodalną, w tym zaplanowaną terapię nieopioidową, uzupełnioną o kontrolowaną przez pacjenta opioidową analgezją, jeśli jest to konieczne.
  4. Profilaktyka zakrzepowo-zatorowata jest stosowana według stratyfikacji ryzyka. Rehabilitacja rozpoczyna się trzeciego dnia po operacji ćwiczeniami na łóżku i stopniowym wzmacnianiem kikutów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Po skorygowaniu zaburzeń metabolicznych i spełnieniu wszystkich wcześniej określonych kryteriów fizjologicznych, pacjent przeszedł amputację lewego ujęcia powyżej kolana z pomyślną kontrolą naczyń etapowych i stabilną hemodynamiką śródoperacyjną. Podczas operacji nie wystąpiły epizody śmiertelnej arytmii, załamania krążenia ani poważnych zaburzeń elektrolitowych. Po operacji pacjent był przewieziany bezpośrednio na oddział intensywnej terapii, gdzie zjonizowany wapń, elektrolity i gazy tętnicze były ściśle monitorowane w...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

FAPI-PET/CT wizualizuje aktywność fibroblastów związanych z nowotworem i w porównaniu z obrazowaniem fluorodeoksyglukozonowym często zapewnia wyższy kontrast guz do tła w wielu miejscach; Może więc być stosowany do stratyfikacji przedoperacyjnej na trzech poziomach: (i) zakres anatomiczny, wyznaczający zaangażowanie skóry, powięzi, mięśni i kości oraz bliskość struktur nerwowo-naczyniowych; (ii) obciążenie chorobą, wykrywanie ukrytych przerzutów szkieletowych i tkanek miękkich oraz szacowanie aktywności zmian; oraz (iii)...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
0,9% soli fizjologicznej
14-Fr zamknięty dren z zasysnięciemEthiconVAC14
Obwodowy cewnik dożylny 18-GBD381412
Igła motylkowa 21-GBD367281
Tracer 68Ga-FAPIITM Isotopen Technologien Mü nchen AGFAPI-46
Kalcytonina (podskórna, 4 IU/kg)NovartisHUM/CT/4IU
Peeling chirurgiczny z chlorheksydyną i alkoholem3MCHG-0150
Cytrazan 4%Freseniushttps://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/Regionalny roztwór antykoagulacyjny cytrynianu
Denosumab 120 mg (podskórnie)Amgen55513-710-01
Formalina (do utrwalania biopsji)Sigma-AldrichHT501128
Zastrzyk z furosemidem (20 mg)SanofiFRS20
IntelliVue MX450Philipshttps://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitorStandardowy monitor EKG 3-odprowadzeniowy
Dożylny bisfosfonianRocheBNP-50
MEDRAD Stellant DBayerhttps://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellantPodwójny strzykawkowy wtryskiwacz kontrastowy (do CTA)
Szwy po mioplastyce (wchłanialne dla powięzi, niewchłaniającej skóry)EthiconVCP778H / MFS-29
Omnipaque 350GE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaqueKontrast CTA: Jodowe medium kontrastowe (100 mL)
Przestrzeń PerfusorowaB. Braunhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-spacePompa przeciwbólowa kontrolowana przez pacjenta
Prismaflex M100Baxterhttps://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776Aparat CRRT + dializat bez wapnia
Narzędzie do biopsji z dziurkaczem (6 mm)Kai MedicalBP-60F
Piła chirurgiczna (oscylująca)Stryker6208 System 6

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. El-Hajj Fuleihan, G., et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 108 (3), 507-528 (2023).
  2. Dickens, L. T., Derman, B., Alexander, J. T. Endocrine Society hypercalcemia of malignancy guidelines. JAMA Oncol. 9 (3), 430-431 (2023).
  3. Anastasopoulou, C., Mewawalla, P. Malignancy-Related Hypercalcemia. , 4 edition, StatPearls Publishing. (2025).
  4. O'malley, J. T., Schoppe, C., Husain, S., Grossman, M. E. Squamous cell carcinoma (marjolin's ulcer) arising in a sacral decubitus ulcer resulting in humoral hypercalcemia of malignancy. Case Rep Med. 2014, 715809(2014).
  5. Hall, A. B., Buehler, K. E., Philipneri, M. Hypercalcemia complicating marjolin's ulcer. Mil Med. 174 (3), 308-310 (2009).
  6. Pitch, M. A., et al. A fatal case of parathyroid hormone-related peptide (pthrp)-producing squamous cell carcinoma arising in the context of long-standing hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 4 (5), 426-428 (2018).
  7. Kumagai, T., et al. Cutaneous squamous cell carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein: A case report and literature review. Intern Med. 64 (12), 1933-1940 (2025).
  8. Hu, M. I., et al. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 99 (9), 3144-3152 (2014).
  9. Leder, B. Z., et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the data-switch study): Extension of a randomised controlled trial. Lancet. 386 (9999), 1147-1155 (2015).
  10. Basok, A. B., Rogachev, B., Haviv, Y. S., Vorobiov, M. Treatment of extreme hypercalcaemia: The role of haemodialysis. BMJ Case Rep. 2018, (2018).
  11. Scheen, M., Nowak, G., Sanchez, B., Teta, D. Fine-tuned continuous renal replacement therapy with calcium-free dialysate to manage severe hypercalcemia refractory to medical and intermittent hemodialysis. Eur J Med Res. 27 (1), 89(2022).
  12. Mori, Y., et al. FAPI PET: Fibroblast activation protein inhibitor use in oncologic and nononcologic disease. Radiology. 306 (2), e220749(2023).
  13. Hirmas, N., et al. Diagnostic accuracy of 68Ga-FAPI versus 18F-FDG PET in patients with various malignancies. J Nucl Med. 65 (3), 372-378 (2024).
  14. Chandekar, K. R., Prashanth, A., Vinjamuri, S., Kumar, R. FAPI PET/CT imaging-an updated review. Diagnostics (Basel). 13 (12), 2018(2023).
  15. Berríos-Torres, S. I., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 152 (8), 784-791 (2017).
  16. Haynes, A. B., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 360 (5), 491-499 (2009).
  17. Hypothermia: Prevention and Management in Adults Having Surgery. , National Institute for Health and Care Excellence (NICE). London. (2016).
  18. Guise, T. A., Wysolmerski, J. J. Cancer-associated hypercalcemia. N Engl J Med. 386 (15), 1443-1451 (2022).
  19. Kellum, J. A., et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2, 1-138 (2012).
  20. Li, P. F., Zhu, N., Lu, H. Squamous cell carcinoma of the nail bed: A case report. World J Clin Cases. 7 (21), 3590-3594 (2019).
  21. Zhou, H., Jin, Q., Lu, H. Exposure risk of patients with chronic infectious wounds during the COVID-19 outbreak and its countermeasures. J Orthop Surg Res. 15 (1), 452(2020).
  22. Cheng, D., Lu, H. Application of new molecular probes in the diagnosis and treatment of malignant tumors. Cancers (Basel). 15 (19), 4752(2023).
  23. Yao, C., et al. Covid-19 and acute limb ischemia: Latest hypotheses of pathophysiology and molecular mechanisms. J Zhejiang Univ Sci B. 26 (4), 333-352 (2025).
  24. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  25. Tseng, L. J., Matsuyama, A., Macdonald-Dickinson, V. Histology: The gold standard for diagnosis. Can Vet J. 64 (4), 389-391 (2023).
  26. Al-Mistarehi, A. -H., et al. An assessment of surgical outcomes in malignant peripheral nerve sheath tumors: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. 17 (12), 1997(2025).
  27. Johnstone, C., Rich, S. E. Bleeding in cancer patients and its treatment: A review. Ann Palliat Med. 7 (2), 265-273 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Opieka oko ooperacyjnaizotoniczna resuscytacja krystaloidamido ylne bisfosfonianyci g a terapia zast pcza nerekFAPI PET CTkontrola naczyniowa
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły