Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł badawczy
Badanie to ocenia technikę chirurgiczną łączącą protezę stabilizowaną tylnie z osteotomią przesuwającą się przyśrodkową kłykciowcem kości udowej w chorobie Kashina–Becka. Podejście to skutecznie koryguje deformacje kolana, przywraca funkcję i oferuje prostszą, niezawodną i opłacalną alternatywę dla protez z ograniczeniem lub zawiasowym.
Choroba Kashina–Becka (KBD) to przewlekła, endemiczna osteoartropatia charakteryzująca się postępującą degeneracją i deformacją stawów, często obejmującą kolano i prowadzącą do ciężkiego ustawienia kosyl i upośledzenia funkcji. Konwencjonalne leczenie chirurgiczne ciężkich deformacji kosyl, w tym stosowanie protez kolana z ograniczeniem kłykciowym (CCK) lub zawiasowym (HK), często wiąże się ze wzrostem urazów chirurgicznych, wyższymi kosztami i ograniczoną dostępnością, szczególnie w warunkach o ograniczonych zasobach. Niniejsze badanie ocenia technikę chirurgiczną łączącą całkowitą artroplastykę kolana stabilizowaną tylnie (PS) z osteotomią przesuwającą się przyśrodkową kłykcią udową, aby leczyć ciężkie deformacje kosylki w KBD. Analiza retrospektywna została przeprowadzona u 10 pacjentów (11 kolan) leczonych w latach 2019–2023. Wyniki kliniczne oceniano na podstawie wyników bólu, systemów oceny funkcjonalnej, pomiarów zakresu ruchu oraz oceny rentgenologicznej ustawienia i stabilności protezy. Wyniki pooperacyjne wykazały istotną poprawę bólu, funkcji kolan i poziomu aktywności, a także przywrócenie ustawienia kończyn i stabilne unieruchomienie protezy. Miejsce osteotomii zapewniło zadowalającą gojność kości we wszystkich przypadkach. Ta połączona technika zapewnia skuteczną korekcję deformacji i stabilizację stawów, jednocześnie zmniejszając potrzebę stosowania bardzo ograniczonych implantów, oferując prostszą, niezawodną i opłacalną alternatywę w leczeniu deformacji kolana związanych z KBD.
Choroba Kashina-Becka (KBD) to regionalnie rozmieszczona endemiczna osteoartropatia, charakteryzująca się wielokrotną symetryczną degeneracją i martwicą rozsypki, płytki wzrostu oraz chrząstki stawowej podczas rozwoju szkieletowego, a następnie wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów. Stan ten najczęściej dotyka wiele stawów ogólnoustrojowych, szczególnie silnie angażując stawy kolanowe i kostkowe1. W Chinach KBD wykazuje unikalny, pasowy zasięg geograficzny, rozciągający się od prowincji Heilongjiang na północnym wschodzie po Syczuan i Tybet na południowym zachodzie. Według najnowszych danych przeglądu systematycznego stwierdzono ujemną korelację między rozpowszechnieniem KBD a rokiem publikacji; częstość występowania KBD wynosi około 0,06%2. Chociaż nowo zdiagnozowane przypadki znacznie spadły w ostatnich latach, dane epidemiologiczne wskazują, że około 170 000 istniejących przypadków pozostaje w całym kraju1. U pacjentów z zaawansowaną KBD poważne deformacje kolana stanowią główną przyczynę niepełnosprawności funkcjonalnej, a złożone zmiany patologiczne stanowią poważne wyzwania dla leczenia klinicznego.
Całkowita artroplastyka kolana (TKA) to skuteczna interwencja mająca na celu przywrócenie funkcji stawów u pacjentów z artretyzmem związanym z KBD w końcowym stadium 1,3,4,5,6,7. Tradycyjnie przypadki skomplikowane przez poważne deformacje często wymagały stosowania protez kłykciowych (CCK) lub protez kolana zawiasowych, aby osiągnąć odpowiednią stabilność mechaniczną. Jednak te bardzo ograniczone protezy wiążą się ze wzrostem urazów chirurgicznych, podwyższonym obciążeniem styku protezy z kością oraz znacząco wyższymi kosztami. Czynniki te stanowią poważne bariery dla ich powszechnego przyjęcia i akceptacji przez pacjentów, szczególnie w populacjach KBD, gdzie zasoby medyczne są stosunkowo ograniczone, a możliwości finansowe ograniczone.
Aby opracować bardziej odpowiednią strategię terapeutyczną, która równoważy wymagania rekonstrukcji funkcjonalnej z ekonomiczną wykonalnością dla pacjentów z KBD, nasz zespół badawczy zastosował protezy kolana stabilizowane tylnie (PS) połączone z osteotomią przesuwającą się przyśrodkową udową (MFCSO) do leczenia ciężkich deformacji kosylnych kolana. Podejście to ma na celu wykorzystanie standardowych protez PS przy jednoczesnym osiągnięciu korekcji deformacji i przywróceniu stabilności stawów poprzez precyzyjne techniki osteotomii. Wstępne zastosowania kliniczne wykazały obiecujące wyniki, co zostało podsumowane i przedstawione tutaj.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej i zatwierdzone przez Komitet Etyki Medycznej Centralnego Szpitala w Xianyang (Nr Zatwierdzenia 2022-IRB-02). Przed włączeniem do badania wszyscy uczestnicy uzyskali pisemną świadomą zgodę.
Dane kliniczne
To retrospektywne badanie objęło 10 pacjentów (11 kolan z deformacją kosylacyjną) leczonych z powodu deformacji kosylnego kolana związanej z KBD w Katedrze Medycyny Sportowej i Chirurgii Stawowej w okresie od listopada 2019 do grudnia 2023 roku. Kohorta składała się z 6 pacjentów płci męskiej i 5 kobiet, z 6 zachorowanymi na lewe kolano i 5 na prawe kolano. Reprezentatywne przypadki pokazano na Rysunku 1 i Rysunku 2 (np. 53-letni mężczyzna). Średni czas trwania choroby wynosił (26,91 ± 3,19) roku (zakres 15–50 lat), średni wiek (60,73 ± 1,36) roku (zakres 53–69 lat), średni wskaźnik masy ciała (BMI) (18,86 ± 0,75) kg/m 2, a średni czas obserwacji (32,5 ± 4,25) miesiąca.
Kryteria włączenia to: (1) Rozpoznanie KBD i choroby zwyrodnieniowej stawów kolana (kryteria diagnostyczne: WS/T 10026—2024); (2) Deformacja kolana typu II Krackowa3 z kątem piśniowo-udowym > 20°; (3) Wiek > 18 lat; (4) Ból kolana oporny na leczenie konserwatywne; (5) Planowana pierwotna jednostronna całkowita artroplastyka kolana; (6) Brak ciężkiej dysfunkcji krążeniowo-oddechowej lub koagulopatii.
Kryteria wykluczenia to: (1) choroba nerwowo-mięśniowa wpływająca na funkcjonowanie kolan; (2) ciężkie deformacje pozastawowe; (3) ciężka osteoporoza; (4) otyłość (BMI > 30 kg/m2); (5) wcześniejszą operację kolana lub historię złamań; (6) aktywna infekcja ogólnoustrojowa.
Podejście chirurgiczne i początkowe narażenie
Pacjent był ułożony na plecach. Standardowe nacięcie środkowe na kolanach wykonano standardowe nacięcie skóry, a następnie artrotomię przyrzeździkową przyrzeźdkową. Przerostowa błona maziowa, łąkotka przyśrodkowa i boczna oraz zarówno więzadła krzyżowe przednie, jak i tylne zostały usunięte.
Osteotomia kości udowej dystalnej
Dalsze cięcie kości udowej wykonano z użyciem wskazówek śródrdzeniowych. Punkt wejścia pręta śródrdzeniowego wybrano około 1 cm przed wstawieniem tylnego więzadła krzyżowego w wcięciu międzykłykciowym i umieszczono lekko przyśrodkowo (2–3 mm) w porównaniu z konwencjonalną całkowitą artroplastyką kolana. Kąt zakwasu został określony na podstawie specyficznego dla pacjenta kąta dystalnego zakosylania udowego (FDA) mierzonego na podstawie przedoperacyjnych pełnowymiarowych zdjęć rentgenowskich, zazwyczaj w zakresie od 3° do 5°. W przypadkach ciężkiej deformacji koślawej (kąt tibiofemurowy > 25°) wybrano kąt zakwasowy 5°, aby ułatwić wyrównanie bocznej przerwy. Grubość resekcji początkowo ustalono na 9 mm, z dodatkowym usunięciem 2–4 mm kości w zależności od stopnia hipoplazji kłykciowej bocznej, aby zapewnić odpowiednie wsparcie boczne po osteotomii. W przypadkach defektów kłykciów bocznych kości udowej niedobory kości rekonstruowano za pomocą śrub korowych o średnicy 3,5 mm połączonych z cementową augmentacją.
Osteotomia piszczelowej bliższej
Cięcie kości piszczelowej proksymalne wykonano przy użyciu prowadzenia pozardzeniowego. Osteotomia była skierowana prostopadle do osi mechanicznej piszczeli w płaszczyźnie koronalnej, z tylnym nachyleniem 3°. Rotacyjne wyrównanie komponentu piszczelowego ustalono, wykorzystując linię łączącą przyśrodkową granicę ścięgna rzepki z środkiem tylnego więzadła krzyżowego jako punkty odniesienia.
Przygotowanie kości udowej
Wielkość składników kości udowej określano na podstawie tylnych kłykci. Obrót komponentów był wyrównany równolegle do osi przezepikonkłykciowej chirurgii. Nacięcia kości udowej wykonywano przy użyciu bloku tnącego cztery w jednym.
Boczne zwolnienie
Po włożeniu bloku dystansowego oceniano szczeliny przyśrodkowe i boczne w pełnym wyprostowaniu i pod kątem 90° zgięcia. Gdy szczelina boczna była wąska, a przyśrodkowa stosunkowo luźna, wykonywano sekwencyjne boczne uwalnianie tkanek miękkich. Osteofity zostały usunięte z bocznego kłykcia kości udowej oraz z płytki piszczelowej tylnej strony kości. Na linii stawu wykonano uwalnianie pasa biodrowo-piszczelowego za pomocą igły wstrzykowej (typ: 1.2×32TWLB). Jeśli napięcie utrzymywało się, torebka stawu tylno-bocznego była zwalniana. Zadbano o ochronę ścięgna rzepkowca i nerwu kłębkowego kłębka. Zwalnianie było kontynuowane do momentu, gdy boczna szczelina umożliwiła planowaną grubość wkładki polietylenowej.
Osteotomia przesuwająca się kłykciem przyśrodkowej kości udowej
Zabieg ten wykonywano, gdy szczelina przyśrodkowa pozostawała większa o ponad 4 mm niż boczna po uwolnieniu bocznym.
A. Projekt i wykonanie osteotomii
Osteotomię prostoliniową strzałkową kłykcia przyśrodkowego kości udowej wykonano przy użyciu osteotomu zamiast oscylacyjnej piły. Osteotomia obejmowała odcisknięcie odcinka bliższego przyczepu przyśrodkowego więzadła pobocznego. Grubość fragmentu osteotomii utrzymano na poziomie około 8 mm (zakres 5–8 mm).
B. Przesunięcie fragmentów i fiksacja
Fragment osteotomii wraz z przyczepionym przyśrodkowym więzadłem bocznym został przesunięty proksimalnie i lekko do przodu. Stabilność w wyprostowaniu i zgięciu oceniano za pomocą bloków dystansowych o tej samej grubości, aż osiągnięto zrównoważone napięcie medialne i boczne. Fragment był mocowany do kości udowej za pomocą dwóch do trzech śrub korowych o szerokości 3,5 mm, skierowanych od przedniodolnego do tylnego-górnego, unikając przy tym penetracji w wcięcie międzykłykciowe oraz obszar potencjalnie zajmowany przez łodygę kości udowej.
Śledzenie rzepki i ostateczne założenie implantu
Po założeniu komponentów badawczych oceniano śledzenie rzepki za pomocą testu bez kciuka. W przypadkach bocznego przechylenia lub podwichnięcia rzepki wykonywano boczne uwalnianie siatkówki aż do osiągnięcia centralnego śledzenia w bruzdzie przedłużnikowym. Jeśli śledzenie pozostało nieoptymalne, rozważano facetektomię rzepki przyśrodkowej jako poprawę artykulacji rzepki. Celem było osiągnięcie optymalnego śledzenia za pomocą negatywnego testu no-thumb. Ostateczne wszczepienie wykonano przy użyciu cementowanych, stabilizowanych tylnie i stałych protez całkowitych kolana tego samego krajowego producenta. Rysunek 3 pokazuje kilka zdjęć z zabiegu chirurgicznego.
Leczenie pooperacyjne
Bezpośrednio po wyzdrowieniu z znieczulenia pacjenci rozpoczęli ćwiczenia z pompą kostkową oraz izometryczne skurcze mięśni czworogłowych pod kierunkiem fizjoterapeutów. W pierwszym dniu po operacji przeprowadzono ocenę radiologiczną w celu oceny umieszczenia protezy. Profilaktyczne antybiotyki podawano przez 24 godziny, terapię przeciwzakrzepową kontynuowano przez 35 dni, a dla ochrony kolana zastosowano regulowaną ortozą kończyn dolnych. Rehabilitacja przebiegała następująco: ćwiczenia zginające kolana bez obciążania rozpoczęto drugiego dnia po operacji; częściowe obciążenie było dozwolone w ciągu miesiąca; a pełne obciążenie osiągnięto w ciągu 2 miesięcy. Potwierdzenie rentgenologiczne gojenia osteotomii uzyskano w ciągu 3 miesięcy, po czym ortoza została odstawiona.
Parametry oceny funkcjonalnej
Oceny kontrolne przeprowadzano na 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji, a następnie corocznie. Dane przedoperacyjne i końcowe zostały zebrane do analizy. Miary wyników obejmowały ból diagnozowany za pomocą Skali Analogii Wzrokowej (VAS), funkcję za pomocą Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) oraz zakres ruchu mierzony standardowym goniometrem. Wyniki specyficzne dla kolana obejmowały Knee Society Score (KSS) oraz wynik kolana Hospital for Special Surgery (HSS). Poziom aktywności oceniano na podstawie wyniku aktywności Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles (UCLA). Ocena rentgenologiczna obejmowała pomiar kątów pień udowych na pełnowymiarowych stojących zdjęciach rentgenowskich za pomocą instytucjonalnego systemu PACS oraz ocenę pozycji protezy zgodnie ze standardowymi kryteriami radiograficznymi.
Analiza statystyczna
Dane zostały przeanalizowane za pomocą oprogramowania statystycznego SPSS 21.0. Dane ciągłe są przedstawiane jako średnia ± odchylenie standardowe. Do porównania parametrów przedoperacyjnych i pooperacyjnych zastosowano testy t-parowe. Wartość p ≤ 0,05 została uznana za statystycznie istotną.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Porównanie wyników bólu kolan
Wyniki przedoperacyjne VAS i WOMAC wynosiły odpowiednio 7,55 ± 0,93 oraz 71,09 ± 7,13. Wyniki pooperacyjne poprawiły się odpowiednio do 1,18 ± 0,40 i 7,09 ± 3,24. Test t-w parze wykazał, że te poprawy były statystycznie istotne (p < 0,01; Tabela 1).
Porównania funkcjonalnych wyników stawu kolanowego
Wyniki przedoperacyjne były następujące: KSS-klinic...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Głównymi celami TKA jest przywrócenie mechanicznego ustawienia kończyn dolnych oraz osiągnięcie zrównoważonego napięcia tkanek miękkich przyśrodkowo-bocznych. Jednak osiągnięcie tych celów jest szczególnie trudne u pacjentów z deformacjami Krackowa typu II przekraczającymi 20°. Nadmierne uwalnianie tkanek miękkich może prowadzić do niestabilności pooperacyjnej, wymagającej stosowania protez ograniczonych lub zawiasowych, co wiąże się ze zwiększonym tempem zużycia, krótszą żywotnością i osłabioną propriocepcją. Pang i
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zgłoszenia.
Prace te zostały wsparte przez Fundusz Badań Zdrowotnych prowincji Shaanxi [2022D004]. Instytucja finansująca nie odegrała żadnej roli w projektowaniu badania, zbieraniu, analizie ani interpretacji danych ani w pisaniu rękopisu. Autorzy są wdzięczni swoim kolegom za cenne sugestie i pomoc podczas procesu eksperymentalnego i przygotowania rękopisu. Na koniec chcielibyśmy podziękować anonimowym recenzentom za ich wnikliwe uwagi i konstruktywną krytykę, która znacznie poprawiła jakość tej pracy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Proteza kolana – Kłykieć udowy | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50120P | Model: RY A201; Materiał: CoCr |
| Proteza kolana – Tacka piszczelowa | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50130 | Model: RY B401; Materiał: CoCr + Ti |
| Proteza kolana – Wkładka piszczelowa | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50140P-9 | Model: RY C401; Materiał: WF |
| Cement kostny (PALACOS R+G) | Heraeus Medical GmbH | DUŻO 76171594 | Materiał: Polimetylometakrylan (PMMA) |
| Śruba z metalową kością (kora) | Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. | T500035028 | Model: HA004; Materiał: T (Kod materiałowy) |
| Jednorazowa sterylna igła do zastrzyków (C) | Zhejiang Kangkang Medical Devices Co., Ltd. | 230715 | Model: 1,2&k; 32TWLB; Materiał: Niepodane |
| Oprogramowanie statystyczne SPSS 21.0 | IBM Corp | Wersja 21.0 | Wykorzystywane do analizy statystycznej |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.