Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł badawczy

Związek między zmodyfikowanym indeksem kardiometabolicznym a endometriozą w kohorcie amerykańskiej: wnioski z analizy przekroju

315 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69723

⸱

20 lutego 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine, 2School of Medicine, Hunan Normal University, 3Department of Cardiology, The Affiliated Hospital, Southwest Medical University

W tym artykule

Podsumowanie

Badanie to bada związek między zmodyfikowanym indeksem kardiometabolicznym (MCMI) a ryzykiem endometriozy, mając na celu ocenę potencjału MCMI jako markera nieinwazyjnego.

Streszczenie

Zmodyfikowany indeks kardiometaboliczny (MCMI), zintegrowany wskaźnik metabolizmu tłuszczów trzewnych i lipidów, jest szeroko stosowany w badaniach nad chorobami metabolicznymi. Jednak jej związek z endometriozą nie został dokładnie zbadany. Dane pozyskano z badań NHANES w latach 1999-2006. Endometrioza została zidentyfikowana na podstawie samodzielnej diagnozy. MCMI obliczono jako ln (TG × glukoza / HDL-C) × talii / wzrostu. Do badania związku między MCMI a endometriozą zastosowano ważone modele regresji logistycznej z wieloma zmiennymi. Zastosowano modele ograniczonej sześciennej spline (RCS) do oceny potencjalnych nieliniowych relacji. Przeprowadzono analizy podgrupowe, aby ocenić, czy związek jest spójny w podgrupach populacji. Przeprowadzono również analizę wrażliwości z wykorzystaniem dopasowania skłonności (PSM), aby ocenić wiarygodność wyników. Po dostosowaniu dla wszystkich współzmienników wyższy MCMI był istotnie związany z obecnością endometriozy (OR = 1,58, 95% CI: 1,16-2,15; P = 0,004). Uczestnicy z najwyższego tertyla MCMI mieli o 99% wyższe prawdopodobieństwo endometriozy w porównaniu z tymi z najniższego tertyla (OR = 1,99, 95% CI: 1,10-3,62; P = 0,02). Zaobserwowano istotny trend wzrostowy wśród tertyli (P jak trend = 0,03). Analiza RCS potwierdziła dodatnie, liniowe powiązanie (P dla efektu ogólnego = 0,004; P dla nieliniowości = 0,20). Analizy podgrupowe nie wykazały istotnych interakcji, a analiza wrażliwości potwierdziła odporność tego powiązania. Wyższy poziom MCMI był istotnie powiązany z endometriozą, co potwierdza jego potencjalne zastosowanie jako prostego, nieinwazyjnego biomarkera. Potrzebne są dalsze badania z wykorzystaniem klinicznie potwierdzonych diagnoz i wzorów podłużnych, aby wyjaśnić to powiązanie.

Wprowadzenie

Endometrioza dotyka około 10% kobiet w wieku rozrodczym na świecie 1,2 roku życia i charakteryzuje się obecnością tkanki podobnej do endometrium poza macicą3. To schorzenie prowadzi do przewlekłego zapalenia, bólu miednicy oraz niepłodności 4,5, co znacząco wpływa na jakość życia. Chociaż laparoskopia pozostaje złotym standardem diagnostycznym, jej inwazyjny charakter ogranicza wczesne wykrywanie, szczególnie u osób bezobjawowych. Niezawodnych, nieinwazyjnych biomarkerów do identyfikacji lub stratyfikacji kobiet zagrożonych nadal brakuje 6,7,8.

Najnowsze dowody sugerują, że zaburzenia metaboliczne dotyczące szlaków lipidowych i glukozowych mogą mieć związek z endometriozą. Badania epidemiologiczne powiązały endometriozę z indeksem masy ciała (BMI), a lokusy genetyczne związane z nakładaniem się BMI dopasowanego do biodra (WHR) z loci endometriozy, co wskazuje na wspólne szlaki związane z rozkładem tłuszczu9. Duże badania populacyjne ze Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii również wykazały wyższe poziomy trójglicerydów (TG) u kobiet z endometriozą10,11. Ponadto diety wysokotłuszczowe wiązały się ze zwiększonym stanem zapalnym otrzewnej i silniejszym bólem brzucha12. Nagromadzenie tłuszczu trzewnego sprzyja stanu przewlekłego, niskiego stopnia zapalenia, tworząc mikrośrodowisko, które może ułatwić zgleczenia, inwazję i przeżycie tkanki endometrycznej pozamacycznej13,14.

Metabolizm glukozy również może mieć na to wpływ. Dowody sugerują, że kobiety z endometriozą wykazują oznaki zaburzonej regulacji glukozy15. Analizy randomizacji Mendla wskazują ponadto, że genetycznie przewidywana wyższa ilość insuliny na czczo wiąże się ze zwiększonym ryzykiem endometriozy16. Złożone markery metaboliczne integrujące TG i glukozę, takie jak indeks trójgliceryd-glukoza (TyG), również wykazują pozytywne powiązania z endometriozą17. Razem te wyniki wskazują na szerszy wzorzec nierównowagi metabolicznej. Połączone zaburzenia metabolizmu lipidów i glukozy mogą lepiej charakteryzować środowisko metaboliczne związane z endometriozą niż same nieprawidłowości lipidowe.

MCMI zostało opracowane jako rozszerzona wersja wcześniejszego indeksu kardiometabolicznego (CMI). Zawiera TG, glukozę na czczo (FBG), cholesterol lipoproteinowy o wysokiej gęstości (HDL-C), obwód talii (WC) oraz wzrost, co dodaje status glikemiczny oryginalnym lipidowym składnikom CMI. To rozszerzenie pozwala MCMI na pełniejsze odzwierciedlenie metabolizmu lipid-glukozy oraz tłuszczu trzewnego18. Wszystkie składniki MCMI pochodzą z rutynowych pomiarów laboratoryjnych i antropometrycznych, co czyni go praktycznym i nieinwazyjnym wskaźnikiem do zastosowania zarówno w środowisku klinicznym, jak i epidemiologicznym. Ponieważ zaburzenia regulacji glukozy również zostały powiązane z endometriozą, uwzględnienie statusu glikemicznego pozwala MCMI wychwycić cechy metaboliczne biologicznie istotne dla tego schorzenia. Chociaż CMI jest powiązane z endometriozą19 oraz z metabolicznymi wynikami takimi jak choroby wątroby, choroby sercowo-naczyniowe oraz śmiertelność z ogólnej przyczyny 20,21,22, związek między MCMI a endometriozą nie został jeszcze zbadany.

Celem tego badania było zbadanie związku między MCMI a częstością występowania endometriozy w populacji USA, wykorzystując dane z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 1999-2006. Poprzez ocenę, czy MCMI jest powiązane z obecnością endometriozy, badanie to ma na celu wyjaśnienie jej potencjalnego znaczenia jako wskaźnika nieinwazyjnego oraz stworzenie podstaw dla przyszłych badań uwzględniających klinicznie potwierdzone diagnozy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Źródło danych

NHANES to ogólnokrajowy program nadzoru, który ocenia zdrowie i odżywianie osób w Stanach Zjednoczonych. Badanie przeprowadza National Center for Health Statistics (NCHS) i opiera się na zróżnicowanym, wieloetapowym systemie próbkowania, aby rekrutować kohortę opartą na populacji. Informacje są zbierane poprzez uporządkowane wywiady, standaryzowane badania fizykalne oraz oceny laboratoryjne. Wszystkie procedury ankietowe są zatwierdzane przez Radę Przeglądu Etyki NCHS, a wszyscy uczestnicy uzyskują świadomą zgodę. Ponieważ NHANES udostępnia w pełni anonimowe pliki do użytku publicznego, dodatkowa instytucjonalna zgoda etyczna nie jest wymagana dla analiz wtórnych, takich jak obecne badanie.

Populacja badawcza

Dane pochodzą z cykli NHANES z lat 1999-2006, ponieważ informacje o endometriozie zbierano tylko w tych latach badań (Rysunek 1). Początkowy zbiór danych obejmował 41 474 uczestników. Najpierw wykluczyliśmy 20 264 uczestników płci męskiej, pozostawiając 21 210 uprawnionych uczestników. Następnie wykluczyliśmy 15 653 osoby bez danych o endometriozie, 3 088 bez danych MCMI oraz 156 bez pomiarów masy ciała, co dało końcową próbę analityczną 2 313 osób.

Ocena endometriozy

Endometrioza była oceniana poprzez samoocenę. Uczestniczki zapytano: "Czy lekarz kiedykolwiek zdiagnozował u Was endometriozę?" Osoby, które odpowiedziały "tak", zostały sklasyfikowane jako osoby z endometriozą.

Ocena MCMI

W tym badaniu zmienną niezależną był MCMI. Obliczono go przy użyciu TG (mg/dL), FBG (mg/dL), HDL-C (mg/dL), WC (cm) oraz wzrostu (cm) zgodnie z następującym wzorem18.

figure-protocol-1

Kowarianity

Zgodnie z wcześniejszą literaturą17, analiza ta korygowała o wiek (lata), wskaźnik ubóstwa do dochodów (PIR), rasę (biali, czarni, latynosi i inni), BMI (kg/m²), poziom wykształcenia (niższy niż szkoła średnia, ukończony szkoła średnia, wyższy niż liceum), status palenia (tak/nie), spożycie alkoholu (tak/nie), historię cukrzycy (tak/nie), historię nadciśnienia (tak/nie), stan cywilny (małżeństwo, Nigdy nie byliśmy małżeństwem, rozstani, wieku przy menarchie (lata), parytetu (czasy) oraz stosowania hormonów egzogennych (tak/nie). BMI obliczono jako masę w kg podzieloną przez wzrost w m2. PIR reprezentował stosunek rocznego dochodu gospodarstwa domowego do federalnego progu ubóstwa. Palenie definiowano jako wypalenie ≥100 papierosów w ciągu życia, a spożycie alkoholu jako spożycie ≥12 napojów alkoholowych. Cukrzyca i nadciśnienie zostały zidentyfikowane na podstawie diagnoz zgłaszanych przez lekarzy. Stosowanie hormonów egzogennych definiowano jako stosowanie środków hormonalnych dla kobiet.

Analiza statystyczna

Uwzględniono złożone ramy próbkowania NHANES, a wagi ankietowe zastosowano do uzyskania reprezentatywnych szacunków populacji. Brakujące wartości kowariancyjne były adresowane poprzez wielokrotną imputację. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie z błędami standardowymi, natomiast zmienne kategoryczne podsumowano jako liczby i procenty. Związek między MCMI a endometriozą badano za pomocą ważonej wielozmiennej regresji logistycznej, a wyniki wyrażono jako skorygowane ilorazy szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI).

Potencjalne nieliniowe powiązania analizowano przy użyciu modeli RCS z ograniczonym ograniczeniem sześciennym (RCS) 23,24 wyposażonych w pakiet RMS. Zgodnie z domyślną zasadą rozmieszczania węzłów w rms, trzy węzły były umieszczone na 10., 50. i 90. percentylu rozkładu MCMI. Wartości p zostały przedstawione zarówno dla testu ogólnej asociacji, jak i testu nieliniowości. Analizy podgrupowe przeprowadzono dla wcześniej zdefiniowanych kowarianów.

Do analiz czułości wykonano dopasowanie skórek skłonności (PSM) za pomocą pakietu MatchIt z wykorzystaniem 1:3 najbliższego sąsiada i dopasowania25,26. Model oceny skłonności obejmował wiek, PIR, rasę, BMI, wykształcenie, status palenia, spożycie alkoholu, cukrzycę, nadciśnienie, stan cywilny, wiek w okresie menarche, równowagę oraz stosowanie hormonów egzogennych. Nie określono umiarki. Jakość dopasowania oceniano na podstawie równowagi kowariaratu po dopasowaniu, a ważona regresja logistyczna powtórzono w dopasowanej kohorcie. Wartości P-dwustronne < 0,05 uznano za istotne statystycznie. Pakiety R użyte w analizach są wymienione w Tabeli Materiałów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Cechy uczestników

Tabela 1 przedstawia cechy wyjściowe uczestników, podzielone na grupę kontrolną (n = 2 139) oraz grupę endometriozy (n = 174). Analiza wykazała, że w porównaniu z grupą kontrolną grupa z endometriozą miała istotnie wyższy MCMI i średni wiek. Zaobserwowano wyraźną różnicę rasową, z wyższym odsetkiem osób białych w grupie z endometriozą. Uczestniczki w grupie z endometriozą również miały wyższy poziom wykształcenia, z większym odsetkiem ukończo...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

To badanie jest pierwszym, które bada związek między MCMI a endometriozą u kobiet w USA, wykorzystując dane NHANES z lat 1999–2006. Nasze wyniki wykazują istotne pozytywne powiązanie między wyższym poziomem MCMI a częstością występowania endometriozy, nawet po uwzględnieniu wielu czynników zakłócających. Wyniki te wskazują na spójny związek między wyższym poziomem MCMI a endometriozą, co sugeruje, że MCMI może odzwierciedlać cechy metaboliczne charakterystyczne dla tego schorzenia.

Nasze badan...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konkurencyjnych interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Pakiet Forestploter (wersja 1.1.2)CRANNie maPakiet R używany do generowania działek leśnych.
Pakiet MatchIt (wersja 4.5.5)CRANNie maPakiet R używany do dopasowywania wyniku skłonności najbliższego sąsiada 1:3.
Pakiet myszy (wersja 3.16.0)CRANNie maPakiet R używany do wielokrotnej imputacji brakujących danych kowarianckich.
Zbiór danych NHANES (1999 i bez rozkazu; 2006)Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), USANie maPubliczny zbiór danych z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Dostęp z: https://www.cdc.gov/nchs/nhanes
Oprogramowanie R (wersja 4.5.1)R Foundation for Statistical ComputingRRID:SCR_001905Środowisko obliczeń statystycznych używane do wszystkich analiz.
Pakiet RMS (wersja 6.8-1)CRANNie maPakiet R używany do modelowania zębów z ograniczonymi sześciennymi zębami.
Pakiet ankietowy (wersja 4.4-2)CRANNie maPakiet R używany do analiz regresji ważonych według ankiet NHANES.

Bibliografia

  1. Ma, J., et al. Single-cell transcriptomic analysis of endometriosis provides insights into fibroblast fates and immune cell heterogeneity. Cell Biosci. 11, 125(2021).
  2. Guerriero, S., et al. Advances in imaging for assessing pelvic endometriosis. Diagnostics (Basel). 12 (12), 2960(2022).
  3. Hung, S. W., Zhang, R., Tan, Z., Chung, J. P. W., Zhang, T., Wang, C. C. Pharmaceuticals targeting signaling pathways of endometriosis as potential new medical treatment: a review. Med Res Rev. 41 (4), 2489-2564 (2021).
  4. Qin, R., Tian, G., Liu, J., Cao, L. The gut microbiota and endometriosis: from pathogenesis to diagnosis and treatment. Front Cell Infect Microbiol. 12, 1069557(2022).
  5. Abomaray, F., Gidlöf, S., Bezubik, B., Engman, M., Götherström, C. Mesenchymal stromal cells support endometriotic stromal cells in vitro. Stem Cells Int. 2018, 7318513(2018).
  6. Pušić, M., et al. Antibody arrays identified cycle-dependent plasma biomarker candidates of peritoneal endometriosis. J Pers Med. 12 (6), 852(2022).
  7. Zhang, L., et al. Serum exosomal microRNAs as potential circulating biomarkers for endometriosis. Dis Markers. 2020, 2456340(2020).
  8. Piñeiro-Pérez, R., Abal, M., Muinelo-Romay, L. Liquid biopsy for monitoring EC patients: towards personalized treatment. Cancers (Basel). 14 (6), 1405(2022).
  9. Rahmioglu, N., et al. Genome-wide enrichment analysis between endometriosis and obesity-related traits reveals novel susceptibility loci. Hum Mol Genet. 24 (4), 1185-1199 (2015).
  10. Li, B., Zhang, Y., Zhang, L., Zhang, L. Association between endometriosis and metabolic syndrome: a cross-sectional study based on the National Health and Nutrition Examination Survey data. J Obstet Gynaecol. 39 (1), 2254844(2023).
  11. Crook, D., Howell, R., Sidhu, M., Edmonds, D. K., Stevenson, J. C. Elevated serum lipoprotein(a) levels in young women with endometriosis. Metabolism. 46 (7), 735-739 (1997).
  12. Herup-Wheeler, T., et al. High-fat diets promote peritoneal inflammation and augment endometriosis-associated abdominal hyperalgesia. Front Endocrinol (Lausanne). 15, 1336496(2024).
  13. Yong, S. -B., Song, Y., Kim, Y. -H. Visceral adipose tissue macrophage-targeted TACE silencing to treat obesity-induced type 2 diabetes. Biomaterials. 148, 81-89 (2017).
  14. Taniguchi, F., et al. Gonadotropin-releasing hormone analogues reduce the proliferation of endometrial stromal cells but not endometriotic cells. Gynecol Obstet Invest. 75 (1), 9-15 (2012).
  15. Chen, J. -P., et al. Effects of dysregulated glucose metabolism on the occurrence and ART outcome of endometriosis. Eur J Med Res. 28, 305(2023).
  16. Xin, Q., Li, H. -J., Chen, H. -K., Zhu, X. -F., Yu, L. Causal effects of glycemic traits and endometriosis: a bidirectional and multivariate Mendelian randomization study. Diabetol Metab Syndr. 16, 77(2024).
  17. Cao, Y., Yang, Q., Mai, Q., Wuliu, J., Deng, K. Relationship between triglyceride-glucose index and endometriosis: a cross-sectional analysis. BMC Womens Health. 24, 447(2024).
  18. Guo, Y., Su, W., Tao, L., Zhang, G., Wang, K. The association between modified cardiometabolic index with non-alcoholic fatty liver disease and liver fibrosis: a cross-sectional study. BMC Gastroenterol. 25, 265(2025).
  19. Wang, J., et al. Association between cardiometabolic index and endometriosis: a cross-sectional study on NHANES. Lipids Health Dis. 23 (1), 328(2024).
  20. Xi, W., Yang, A. Association between cardiometabolic index and controlled attenuation parameter in U.S. adults with NAFLD: findings from NHANES (2017-2020). Lipids Health Dis. 23, 40(2024).
  21. Song, J., et al. Non-linear associations of cardiometabolic index with insulin resistance, impaired fasting glucose, and type 2 diabetes among US adults: a cross-sectional study. Front Endocrinol (Lausanne). 15, 1341828(2024).
  22. Xu, B., et al. Is systemic inflammation a missing link between cardiometabolic index with mortality? Evidence from a large population-based study. Cardiovasc Diabetol. 23, 212(2024).
  23. Desquilbet, L., Mariotti, F. Dose-response analyses using restricted cubic spline functions in public health research. Stat Med. 29 (9), 1037-1057 (2010).
  24. Harrell, F. E. Regression modeling strategies: with applications to linear models, logistic and ordinal regression, and survival analysis. , Springer International Publishing. Cham. (2015).
  25. Ho, D. E., Imai, K., King, G., Stuart, E. A. MatchIt: nonparametric preprocessing for parametric causal inference. J Stat Softw. 42 (8), (2011).
  26. Rosenbaum, P. R., Rubin, D. B. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika. 70 (1), 41-55 (1983).
  27. Cromeens, M. G., Carey, E. T., Robinson, W. R., Knafl, K., Thoyre, S. Timing delays and pathways to diagnosis of endometriosis: a scoping review protocol. BMJ Open. 11 (6), e049390(2021).
  28. DiVasta, A. D., Vitonis, A. F., Laufer, M. R., Missmer, S. A. Spectrum of symptoms in women diagnosed with endometriosis during adolescence vs adulthood. Am J Obstet Gynecol. 218 (3), 324.e1-324.e11 (2018).
  29. Maulenkul, T., et al. Understanding the impact of endometriosis on women's life: an integrative review of systematic reviews. BMC Womens Health. 24 (1), 524(2024).
  30. Missmer, S. A., et al. Impact of endometriosis on life-course potential: a narrative review. Int J Gen Med. 14, 9-25 (2021).
  31. Zarbo, C., et al. Negative metacognitive beliefs predict sexual distress over and above pain in women with endometriosis. Arch Womens Ment Health. 22 (5), 575-582 (2018).
  32. Hudson, N., et al. We needed to change the mission statement of the marriage': biographical disruptions, appraisals and revisions among couples living with endometriosis. Sociol Health Illn. 38 (5), 721-735 (2016).
  33. Roomaney, R., Kagee, A. Salient aspects of quality of life among women diagnosed with endometriosis: a qualitative study. J Health Psychol. 23 (7), 905-916 (2018).
  34. Hämmerli, S., et al. Does endometriosis affect sexual activity and satisfaction of the male partner. J Sex Med. 15 (6), 853-865 (2018).
  35. Vahiddastjerdi, M., Vaghar, M. E., Manesh, A. H. An evaluation of the effect of lifestyle on the incidence of endometriosis. Maedica (Bucur). 18 (3), 432-436 (2023).
  36. Bravi, F., et al. Tobacco smoking and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 4 (12), e006325(2014).
  37. Weisberg, E., Fraser, I. S. Contraception and endometriosis: challenges, efficacy, and therapeutic importance. Open Access J Contracept. 6, 105-115 (2015).
  38. Tosti, C., et al. Hormonal therapy for endometriosis: from molecular research to bedside. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 209, 61-66 (2017).
  39. Park, S., Chung, C. Differences in metabolic syndrome indicators by body mass index of women with endometriosis. Nurs Open. 8 (6), 3306-3314 (2021).
  40. Muneyyirci-Delale, O., et al. Prevalence of metabolic syndrome and changes in lipid profile of women with endometriosis during treatment. Fertil Steril. 94 (4), S206(2010).
  41. Takeda, K., et al. Association of periodontal pocket area with type 2 diabetes and obesity: a cross-sectional study. BMJ Open Diabetes Res Care. 9 (1), e002139(2021).
  42. Mohamad, N. -V., et al. The relationship between circulating testosterone and inflammatory cytokines in men. Aging Male. 22 (2), 129-140 (2019).
  43. Verit, F. F., Erel, O., Celik, N. Serum paraoxonase-1 activity in women with endometriosis and its relationship with the stage of the disease. Hum Reprod. 23 (1), 100-104 (2008).
  44. Giudice, L. C. Clinical practice: endometriosis. N Engl J Med. 362 (25), 2389-2398 (2010).
  45. Melo, A. S., et al. Unfavorable lipid profile in women with endometriosis. Fertil Steril. 93 (7), 2433-2436 (2009).
  46. Shafrir, A. L., et al. Validity of self-reported endometriosis: a comparison across four cohorts. Hum Reprod. 36 (5), 1268-1278 (2021).
  47. Gouesbet, S., et al. Reliability of self-reported endometriosis and adenomyosis data in online surveys: results from the ComPaRe-Endometriosis e-cohort. Hum Reprod. 40 (11), 2181-2188 (2025).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Ryzyko endometriozyt uszcz trzewnymetabolizm lipid wkohorta NHANESregresja logistycznaograniczony splot kubicznydopasowanie wska nika sk onno cipowi zanie z biomarkeramichoroba metaboliczna
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.