Badanie podłużne fazowej interwencji psychologicznej w zakresie adaptacji psychologicznej u pacjentów onkologicznych podczas pobytu na OIOM-ie i rekonwalescencji

Podsumowanie

Protokół ten ma na celu podłużne śledzenie i poprawę adaptacji psychologicznej pacjentów onkologicznych na OIOM-ie poprzez ocenę wpływu interwencji etapowej, spersonalizowanej na lęk, depresję, odporność, zespół stresu pourazowego (PTSD) oraz jakość życia.

Streszczenie

Protokół ten przedstawia badanie podłużne mające na celu ocenę etapowej interwencji psychologicznej u pacjentów onkologicznych podczas i po pobycie na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Interwencja podzielona jest na trzy etapy: (1) terapia poznawczo-behawioralna w fazie ostrej (CBT) podczas hospitalizacji na OIOM, (2) terapia skoncentrowana na znaczeniu w fazie przejściowej Managing Cancer And Living Meaningfully (CALM) po wypisie oraz (3) długoterminowe wsparcie rodzinne i więzi ze społecznością. Łącznie 120 pacjentów onkologicznych na OIOM-ie zostanie przydzielonych do grupy interwencyjnej etapowej lub do standardowej opieki. Wyniki adaptacji psychologicznej – w tym lęk, depresja, zespół stresu pourazowego (PTSD), odporność oraz jakość życia – będą oceniane podłużnie od punktu wyjścia do 24 miesięcy po wypisie. Celem badania jest zapewnienie uporządkowanej, opartej na dowodach ścieżki opieki psychologicznej dla pacjentów onkologicznych na OIOM, z potencjalnymi implikacjami dla zintegrowanych modeli opieki psychoonkologicznej.

Wprowadzenie

Środowisko oddziału intensywnej terapii (OIOM), niezbędne do leczenia pacjentów w stanie krytycznym, stanowi poważne wyzwania psychologiczne, które mogą utrudniać powrót do zdrowia. Dla pacjentów onkologicznych wyzwania te potęguje nieodłączny stres związany z diagnozą i leczeniem, prowadząc do złożonych kryzysów psychologicznych, takich jak lęk, depresja i zespół stresu pourazowego (PTSD), które często utrzymują się długo po wypisie ^1,2,3. Chociaż coraz bardziej dostrzega się znaczenie wsparcia psychologicznego w opiece intensywnej, pozostają istotne luki w zrozumieniu dynamicznych potrzeb psychologicznych pacjentów onkologicznych na OIOM-ie oraz w opracowywaniu skutecznych, dostosowanych strategii interwencji.

Istniejące interwencje psychologiczne na OIOM-ie często zawodzą z powodu kilku ograniczeń. Wiele podejść jest stosowanych jednorodnie, nie uwzględniając unikalnej i ewoluującej trajektorii psychologicznej pacjenta od ostrej fazy ciężkiej choroby do długotrwałego powrotu do zdrowia. Interwencje często koncentrują się na pojedynczych, krótkoterminowych rezultatach, takich jak natychmiastowa redukcja lęku, przy niewystarczających dowodach na długoterminowe korzyści lub trwałą poprawę jakości życia ^4,5. Ponadto wielu badaniom brakuje systematycznego projektu, który uwzględniałby wielowymiarowy charakter cierpienia psychicznego, obejmującego nie tylko stan emocjonalny pacjenta, ale także jego problemy egzystencjalne oraz rolę systemu wsparcia rodziny⁶. Skutkuje to rozproszoną opieką, gdzie wskaźniki odpowiedzi mogą być niskie, a efekty interwencji mogą z czasem maleć.

Istnieje więc jasna potrzeba metodologiczna bardziej uporządkowanego, kompleksowego i długoterminowego podejścia do opieki psychologicznej dla tej wrażliwej grupy. Idealny protokół byłby dostosowany do drogi pacjenta – radząc sobie z ostrym stresem na OIOM-ie, ułatwiając nadawanie sensu podczas przejścia oraz wspierając reintegrację społeczną podczas rekonwalescencji. Badanie to stosuje nową, etapową interwencję psychologiczną mającą na celu wypełnienie tej luki. Nasz program unikalnie integruje terapię poznawczo-behawioralną (CBT) w fazie ostrej, terapię CALM skoncentrowaną na znaczeniu w fazie przejściowej oraz ciągłe wsparcie rodziny. Ten projekt opiera się na hipotezie, że etapowa, spersonalizowana interwencja może skuteczniej zmniejszyć długoterminową zachorowalność psychiczną i poprawić jakość życia w porównaniu ze standardową opieką. Celem tego badania jest ocena długoterminowej skuteczności tej interwencji w leczeniu lęku, depresji, PTSD, odporności oraz jakości życia pacjentów onkologicznych od pobytu na OIOM-ie do 24 miesięcy po wypisie, dostarczając dowodów na bardziej precyzyjną i skuteczną ścieżkę rehabilitacji psychologicznej.

Protokół

1. Etyka i zgoda

1. Przekaż pełny protokół studiów do Komisji Etyki Henan Vocational College of Nursing do wglądu.
2. Upewnij się, że badanie otrzyma formalną zgodę (Numer zatwierdzenia: 20141124) przed rozpoczęciem jakichkolwiek procedur.
3. Przedstaw szczegółowy pisemny formularz uzgodnienia z informacjami przed rozpoczęciem jakichkolwiek działań związanych z badaniem.
4. W przypadku pacjentów pozbawionych zdolności decyzyjnej przedstaw formularz zgody ich prawnie upoważnionemu przedstawicielowi lub opiekunowi.

2. Selekcja uczestników i przydział grup

1. Identyfikacja kohorty
   1. Przeprowadzić retrospektywny przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej w celu identyfikacji wszystkich dorosłych pacjentów onkologicznych przyjętych na oddział intensywnej terapii szpitala w okresie od stycznia 2021 do czerwca 2023 roku.
   2. Dokumentuj proces selekcji i alokacji za pomocą diagramu blokowego (Rysunek 1).
2. Wniosek o uprawnienia
   1. Stosuj następujące kryteria włączenia: wiek ≥18 lat; podstawowa umiejętność czytania i pisania; nienaruszona funkcja poznawcza (wynik Glasgow Coma Score ≥13, Mini-Mental State Examination ≥24); potwierdzoną diagnozę nowotworów; przewidywany pobyt na OIOM-ie ≥5 dni; otrzymywania standardowego leczenia na OIOM; brak poważnej dysfunkcji narządów (APACHE II ≤25); przewidywane przeżycie ≥24 miesiące; oraz zapewnienie świadomej zgody na udział i dalsze działania.
   2. Stosuj następujące kryteria wykluczenia: istniejące wcześniej poważne zaburzenia poznawcze lub zaburzenia psychiatryczne; poważnych deficytów sensorycznych lub komunikacyjnych; niekontrolowany, silny ból (Skala Analogowa Wzroku ≥7); równoczesną psychoterapię strukturalną; przyjmowanie sedacji paliatywnej; plany przeniesienia się poza obszar badań; niemożność realizacji kontroli; lub istotne konflikty rodzinne/sądowe.

3. Procedury interwencji

1. Protokół grupy sterującej
   1. Zapewnij wszystkim uczestnikom rutynową opiekę medyczną i pielęgniarską zgodnie ze standardowymi protokołami OIOM-u i onkologii.
   2. Zapewnij podstawowe, nieustrukturyzowane wsparcie psychologiczne.
      1. Instruuj lekarzy prowadzących, aby codziennie (około 5 minut) informowali o postępach leczenia.
      2. Instruuj pielęgniarki do aktywnego słuchania i ogólnego zapewnienia bezpieczeństwa podczas działań opieki.
   3. Wyklucz prowadzenie jakiejkolwiek ustrukturyzowanej terapii psychologicznej, warsztatów rodzinnych czy interwencji cyfrowych dla tej grupy.
2. Protokół grupy eksperymentalnej
   1. Stwórz interdyscyplinarny zespół interwencyjny.
      1. Zbierz zespół składający się z licencjonowanego psychoterapeuty, specjalistycznych pielęgniarek z oddziału intensywnej terapii, klinicznego pracownika socjalnego oraz konsultantów onkologów.
      2. Upewnij się, że główny psychoterapeuta posiada co najmniej tytuł magistra psychologii klinicznej lub psychoterapii, z certyfikatem i udokumentowanym nadzorowanym szkoleniem zarówno w terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), jak i terapii CALM.
      3. Upewnij się, że pracownik socjalny jest przeszkolony w teorii systemów rodzinnych i interwencji kryzysowej.
   2. Organizuj cotygodniowe spotkania przeglądowe przypadków.
      1. Organizuj cotygodniowe spotkania zespołu, aby ocenić postępy pacjentów.
      2. Dostosowuj indywidualne strategie interwencji na podstawie dyskusji zespołowej i reakcji pacjenta.
   3. Przeprowadź początkową psychologiczną stratyfikację.
      1. Na początku (przyjęcie na OIT) podaj szpitalną skalę lęku i depresji (HADS) oraz listę kontrolną dla stresu pourazowego (PCL-C).
      2. Podziel pacjentów na podgrupy na podstawie wyników progowych: wysoki lęk (HADS-A ≥11), wysoka depresja (HADS-D ≥8) i/lub wysokie ryzyko PTSD (PCL-C ≥38).
   4. Wdrażaj interwencje w fazie OIOM-u (podczas hospitalizacji).
      1. Prowadzenie manualnej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT).
         1. Instruuj wykwalifikowanego psychoterapeutę prowadzenia codziennych, 20-30-minutowych sesji CBT przy łóżku pacjenta.
         2. Trzymaj się standaryzowanego protokołu CBT dostosowanego do osób krytycznie chorych, koncentrując się na technikach z modelu poznawczego Becka.
         3. Pomóc pacjentowi identyfikować i zapisywać negatywne automatyczne myśli związane z chorobą (NAT). Przykład NAT: "Nigdy się z tego nie wyzbieram; ten pobyt na OIOM-ie oznacza koniec."
         4. Stosuj pytania sokratejskie do wspólnej oceny dowodów za i przeciw tym NAT. Przykładowe pytania: "Jakie są dowody potwierdzające tę myśl? Jakie są dowody przeciwko temu? Czy istnieje alternatywne, mniej katastrofalne spojrzenie na tę sytuację?"
         5. Współpracuj z pacjentem, aby rozwijać zrównoważone, adaptacyjne funkcje poznawcze. Przykład adaptacyjnej odpowiedzi: "Chociaż to poważna sytuacja, jestem w najlepszym miejscu, by otrzymać opiekę. Wiele osób wraca do zdrowia po poważnych chorobach. Dziś skupiam się na przejściu przez ten zabieg."
         6. Wprowadź techniki aktywacji behawioralnej, takie jak planowanie małych, osiągalnych aktywności (np. słuchanie muzyki przez 10 minut, prowadzenie krótkiej rozmowy).
      2. Zapewnij szkolenia z zarządzania lękiem.
         1. Naucz pacjenta postępującej relaksacji mięśni (PMR) w celu złagodzenia lęku fizjologicznego.
         2. Prowadź pacjenta przez standaryzowany recept PMR, napinając i rozluźniając główne grupy mięśni kolejno, jak opisano w interwencjach dla populacji medycznej.
         3. Udostępnij nagranie audio przewodnika PMR dla samodzielnej praktyki.
      3. Zapewniamy edukację o śmierci i przetwarzanie narracji.
         1. Zorganizuj dwie indywidualne sesje po 15 minut tygodniowo, prowadzone przez przeszkolonego członka zespołu opieki paliatywnej.
         2. Wykorzystaj raporty medyczne pacjenta, aby w empatyczny sposób wyjaśnić jego stan i realistyczne cele leczenia.
         3. Stosuj techniki medycyny narracyjnej. Zachęć pacjenta do podzielenia się swoją historią choroby. Używaj podpowiedzi typu: "Czy możesz opowiedzieć o swoim życiu przed tą chorobą? Jak ta droga z rakiem zmieniła Cię lub co jest dla ciebie ważne? Co daje ci siłę w tym trudnym czasie?" Aktywnie słuchaj i reflektuj, aby pomóc przepracować egzystencjalne lęki i lęk przed śmiercią.
   5. Aktywuj system wsparcia rodzinnego (przed wypisem).
      1. Zorganizuj 45-60-minutowe spotkanie przedwypisowe z udziałem pacjenta, głównego opiekuna oraz kluczowych członków zespołu (psychoterapeuta, pielęgniarka, pracownik socjalny).
      2. Podczas tego spotkania wyjaśnij i przydziel konkretne role opieki po wypisie (np. zarządzanie lekami, umawianie wizyt, wsparcie emocjonalne).
      3. Szkol członków rodziny w podstawowych, niezbędnych umiejętnościach pielęgniarskich związanych z stanem pacjenta (np. obserwacja ran, ocena bólu za pomocą skali analogowej wzroku).
      4. Naucz członków rodziny prostych strategii radzenia sobie kryzysowym, takich jak techniki uziemiania w radzeniu sobie z lękiem pacjenta.
   6. Wprowadź interwencje fazy przejściowej (0-3 miesiące po wypisie).
      1. Prowadzenie terapii CALM (zarządzanie rakiem i życie w sensie).
         1. Przeprowadzaj miesięczne, 60-minutowe indywidualne sesje CALM za pomocą bezpiecznej rozmowy wideo lub stacjonarnej.
         2. Stosuj się do podręcznego protokołu CALM w czterech dziedzinach: 1) Zarządzanie objawami i komunikacja z pracownikami służby zdrowia, 2) Zmiany w samoocenie i relacjach, 3) Duchowość, poczucie sensu i celu, 4) Planowanie przyszłości i podtrzymywanie nadziei.
      2. Wdroż Program Wsparcia Rodzinnego.
         1. Zapraszaj członków rodziny na comiesięczne, 90-minutowe warsztaty psychologiczne (stacjonarne lub wirtualne).
         2. Zorganizuj warsztaty tak, aby obejmowały takie tematy jak regulacja emocji opiekuna, zarządzanie stresem rodzinnym, skuteczna komunikacja z pacjentem oraz dbanie o siebie opiekuna, wykorzystując odgrywanie ról i dyskusje grupowe.
   7. Wprowadź długoterminowe interwencje fazy powrotu do zdrowia (3-24 miesiące po wypisie).
      1. Zbuduj wsparcie związane ze społecznością.
         1. Po 3 miesiącach po wypisie formalnie połącz pacjenta i jego rodzinę z partnerską organizacją pracy socjalnej w społeczności.
         2. Organizacja społeczna oferuje kwartalne sesje grupowego doradztwa skupiające się na wspólnych doświadczeniach i reintegracji społecznej.
      2. Wykorzystaj cyfrową platformę interwencji.
         1. Korzystaj z dedykowanej aplikacji mobilnej o nazwie "MindCare Companion" (opracowanej przez partnera technologicznego w ochronie zdrowia, kompatybilnej z platformami iOS i Android, wersja 2.1 lub wyższa).
         2. Aplikacja jest skonfigurowana tak, aby dostarczać wcześniej nagrane, wspierające treści audio.
         3. Zaplanuj aplikację tak, aby uczestnikom przesyłała trzy sesje audio tygodniowo.
         4. Zaprojektuj sesje audio tak, aby trwały 10-15 minut. Przykładowa treść sesji obejmuje: prowadzone ćwiczenia pozytywnego obrazowania, podpowiedzi do restrukturyzacji poznawczej dla typowych myśli po OIOM-ie, krótkie medytacje uważności oraz psychoedukację na temat radzenia sobie ze zmęczeniem lub zaburzeniami snu.
         5. Monitoruj zaangażowanie uczestników (np. częstotliwość logowania, wskaźniki ukończenia dźwięku) za pomocą wbudowanego panelu analitycznego aplikacji.

4. Procedury oceny i harmonogram

1. Zbieraj dane wyjściowe.
   1. Przed rozpoczęciem interwencji zbieraj kompleksowe dane, w tym cechy demograficzne, społeczno-ekonomiczne, zawodowe i kliniczne.
   2. Rejestruj wskaźniki laboratoryjne i informacje o chorobach współwystępujących.
2. Stosuj szpitalną skalę lęku i depresji (HADS)⁷ we wszystkich punktach oceny: punkt wyjściowy (T0), przed wypisem (T1) oraz 3 (T2), 6 (T3), 12 (T4) oraz 24 miesiące (T5) po wypisie.
3. Podawaj wersję kontrolną dla cywilnych (PCL-C)⁸ w formach T0, T1, T2, T3, T4 i T5.
4. Przeprowadzenie kwestionariusza jakości życia Europejskiej organizacji ds. badań i leczenia nowotworów (QLQ-C30)⁹ w T0, T1, T2, T3, T4 i T5.
5. Podać pozycję odporności Connor-Davidsona-Scale-10 (CD-RISC-10)¹⁰ w miejscach T0, T1, T2, T3, T4 i T5.
6. Podawaj rodzinę w skali APGAR¹¹ w T0, T1, T2, T3, T4 i T5.

5. Wdrożenie badań i integralność danych

1. Zapewnij rzetelność interwencji psychologicznych.
   1. Korzystaj ze standaryzowanego, opublikowanego podręcznika CBT dostosowanego do ostrych warunków medycznych, aby kierować terapią fazową na OIOM-ie.
   2. Korzystaj z oficjalnego podręcznika terapii CALM dla interwencji fazy przejściowej.
   3. Monitoruj wierność za pomocą listy kontrolnej przygotowanej przez terapeutę po każdej sesji CBT lub CALM, szczegółowo opisując czas trwania, podstawowe elementy oraz zaangażowanie pacjenta.
   4. Regularnie organizuj sesje superwizji rówieśniczej i przeglądaj losowe nagrania audio sesji, aby zapewnić przestrzeganie protokołów i spójność między terapeutami.
2. Przeprowadz kontrolę zanieczyszczenia
   1. Podczas 3-miesięcznej kontroli (T2) nieformalnie przeprowadzaj wywiady z uczestnikami grupy kontrolnej.
   2. Zapytaj konkretnie, czy otrzymali jakąś strukturyzowaną terapię psychologiczną podobną do interwencji badawczej z zewnętrznych źródeł podczas okresu obserwacji.
3. Zakończenie oceny dokumentów
   1. Rejestruj status uczestnictwa i ukończenia wszystkich ocen w każdym momencie (T0-T5).
   2. Dokumentuj powody brakujących danych.
4. Standaryzuj administrację oceną
   1. Podczas ocen szpitalnych (T0, T1) obecna jest wykwalifikowana pielęgniarka badawcza, która w razie potrzeby wyjaśni zadania i zapewni samodzielne wykonanie.
   2. Wszystkie oceny kontrolne (T2-T5) przeprowadzaj poprzez ustrukturyzowane rozmowy telefoniczne, korzystając z identycznych skryptów.
   3. Przeszkol wszystkich ankieterów na podstawie standaryzowanych materiałów i oceniaj wiarygodność między oceniającymi w przypadkach praktycznych, aby osiągnąć > 95% zgodności przed rozpoczęciem badania.
5. Przestrzegaj protokołu analizy statystycznej.
   1. Zweryfikować normalność danych ciągłych za pomocą testów Shapiro-Wilka oraz jednorodność wariancji za pomocą testu Levene'a.
   2. Porównaj ciągłe zmienne wynikowe między grupami w każdym punkcie czasowym, używając niezależnych próbek testów t (jeśli założenia są spełnione).
   3. Porównaj kategoryczne zmienne bazowe za pomocą testów χ² Pearsona lub dokładnych testów Fishera.
   4. Zastosuj korekcję Bonferroniego dla wielu porównań w pięciu punktach obserwacji dla każdego wyniku podstawowego, używając skorygowanego poziomu alfa P < 0,01 do interpretacji istotności.

Wyniki

Porównanie informacji bazowych

Ostateczna próba analityczna obejmowała 120 pacjentów z ciężkim stadium nowotworowym, losowo rozmieszczonych pomiędzy warunki eksperymentalne i kontrolne, z 60 uczestnikami w każdej grupie leczenia. Porównanie cech bazowych między obiema grupami wykazało, że stan psychiczny pacjentów wykazywał istotne nieprawidłowości kliniczne, a wyniki HADS pacjentów obu grup przekraczały próg kliniczny (HADS-A > 11 punktów, HADS-D > 8 punktów), co odzwierciedl...

Dyskusja

Badanie to wdrożyło etapowy, multidyscyplinarny protokół interwencji psychologicznej dla pacjentów onkologicznych podczas i po pobycie na OIOM, wykazując istotne długoterminowe poprawy w wielu przypadkach psychospołecznych w porównaniu ze standardową opieką.

Sukces interwencji opierał się na kilku kluczowych krokach opartych na protokole. Po pierwsze, początkowa psychologiczna stratyfikacja z użyciem HADS i PCL-C przy przyjęciu na OIOM umożliwiła terminowe, spersonalizowane ukierunkowanie na d...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Podręcznik terapii CALM	Programiści Zarządzanie Rakiem i Życie Sensowne (CALM)	Adaptacja z Rodin i in. (2018)	Ustrukturyzowany podręcznik terapii dostosowany do fazy po wypisie, koncentrujący się na czterech obszarach: zarządzaniu objawami, samoocenie/relacjach, sensie/celu oraz planowaniu na przyszłość/nadziei.
Skala odporności Connor-Davidson (CD-RISC-10)	Connor & Davidson	Wersja skrócona z 10 pozycjami	10-punktowa jednowymiarowa skala samooceny mierząca odporność psychiczną.
Kwestionariusz Podstawowy Europejskiej Organizacji ds. Badań i Leczenia Jakości Życia Raka (EORTC QLQ-C30)	Grupa Jakości Życia EORTC	Wersja 3.0 (wersja chińska)	30-punktowy kwestionariusz jakości jakości życia związany z konkretnym rakiem i zdrowiem. Zawiera skale funkcjonalne, symptomowe oraz globalne zdrowia/jakości życia.
Rodzinna skala APGAR	Smilkstein, G.	N/A (Instrument domeny publicznej)	5-punktowy kwestionariusz oceniający satysfakcję pacjentów ze wsparcia rodziny w pięciu dziedzinach: adaptacja, partnerstwo, rozwój, uczucie i determinacja.
Skala lęku i depresji szpitalnej (HADS)	Zigmond & Śnież	Nie ma	14-punktowy samoraport dotyczący lęku przesiewowego (HADS-A) i depresji (HADS-D) w warunkach szpitali niepsychiatrycznych.
Mini-Badanie Stanu Psychicznego (MMSE)	Folstein, M.F. i in.	Wersja chińska	Kwestionariusz 30-punktowy używany do wykrywania zaburzeń poznawczych.
Lista kontrolna zespołu stresu pourazowego – Wersja cywilna (PCL-C)	Weathers, F.W. i in. / Narodowe Centrum PTSD	N/A	17-pozycyjne samooceny oceniające nasilenie objawów PTSD na podstawie kryteriów DSM-IV.
Oprogramowanie do analizy statystycznej	IBM SPSS	Wersja 26.0	Stosowane we wszystkich analizach statystycznych, w tym statystykach opisowych, testach t, testach chi-kwadrat oraz ANOVA.
Linijka skali wizualnej analogowej (VAS)	Dostawca leków generycznych	Nie ma	Stosowany do oceny bólu (skala 0-10).