Porównawcza ocena kliniczna akupotomii pod kontrolą ultradźwięków w połączeniu z pozacielesną terapią falą uderzeniową w leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Podsumowanie

Niniejsze badanie ocenia ustrukturyzowany protokół akupotomii pod kontrolą ultradźwięków w połączeniu z pozacielesną terapią falą uderzeniową w leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, koncentrując się na uśmierzeniu bólu i poprawie funkcji lędźwiowej.

Streszczenie

Nieswoisty ból dolnego odcinka kręgosłupa (NLBP) jest powszechnym schorzeniem wiążącym się z bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi. Niniejsze badanie oceniało skuteczność terapeutyczną i wykonalność proceduralną akupotomii pod kontrolą ultradźwięków w połączeniu z pozacielesną terapią falą uderzeniową (ESWT) w porównaniu z podejściami monoterapeutycznymi w leczeniu NLBP. Łącznie 90 pacjentów z NLBP zostało losowo przydzielonych do trzech grup (po n = 30 w każdej). W grupie akupotomii punkty spustowe w mięśniach prostownikach grzbietu w odcinku lędźwiowym zidentyfikowano metodą palpacyjną i poddano leczeniu za pomocą akupotomii. W grupie fali uderzeniowej ESWT zastosowano w obszarach bolesnych, używając gęstości energii 0,10–0,20 mJ/mm² przy częstotliwości 10 Hz. W grupie łączonej ESWT i akupotomia były wykonywane sekwencyjnie pod kontrolą ultradźwięków. Wyniki kliniczne oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), indeksu niepełnosprawności Oswestry (ODI) oraz punktacji Japanese Orthopaedic Association (JOA) przed leczeniem oraz podczas kontroli po 2 miesiącach. Skuteczność terapeutyczną oceniano dodatkowo zgodnie ze Standardem Diagnozy Zespołów i Skuteczności Tradycyjnej Medycyny Chińskiej. Wartości wyjściowe były porównywalne między grupami (p > 0,05). Po leczeniu w grupie łączonej odnotowano znacznie niższe wyniki w skalach VAS i ODI, wyższe wyniki JOA oraz wyższy całkowity wskaźnik skuteczności (93,3%) w porównaniu z grupami monoterapii (p < 0,05). Niniejsze badanie przedstawia ustrukturyzowany protokół łączenia akupotomii pod kontrolą ultradźwięków z ESWT w leczeniu NLBP i wykazuje poprawę krótkoterminowych wyników klinicznych w porównaniu z monoterapią.

Wprowadzenie

Nieswoisty ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (NLBP) to ogólne określenie rodzaju bólu w tym obszarze, w którym podczas diagnostyki nie można zidentyfikować wyraźnych zmian patologicznych lub anatomicznych, a także dla którego nie stwierdzono jednoznacznej przyczyny klinicznej ani obiektywnych wyników badań. Jeśli objawy utrzymują się przez trzy miesiące lub dłużej, stan ten diagnozuje się jako przewlekły nieswoisty ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa.¹Choć u większości pacjentów z nieswoistym bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa (NLBP) występują objawy ostre i samoograniczające się, NLBP często ma charakter uporczywy i jest trudny do leczenia ze względu na wieloczynnikowe podłoże.²Około 7,3% populacji światowej cierpi na niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (NLBP), a niemal 50 milionów osób każdego roku przebywa na zwolnieniu lekarskim z tego powodu, co generuje znaczne obciążenie socjoekonomiczne.³Zapadalność na nieswoiste bóle lędziowe (NLBP) jest ściśle powiązana z wiekiem, przy czym częstość występowania wzrasta znacząco po 30. roku życia i osiąga szczyt między 41. a 55. rokiem życia.⁴W Chinach zapadalność na dolne bóle pleców o charakterze nieprzypadkowym (NLBP) wzrasta z roku na rok, wykazując tendencję do obejmowania coraz młodszych grup pacjentów.

Obecne strategie rehabilitacji w przypadku NLBP obejmują terapie farmakologiczne, psychologiczne i fizykalne⁵. Pozacielesna terapia falą uderzeniową (ESWT) jest uznaną nieinwazyjną metodą leczenia przewlekłych stanów bólowych układu mięśniowo-szkieletowego, w tym NLBP⁶. Badania kliniczne wykazały, że ESWT może zwiększać przepływ krwi w regionie lędźwiowo-miednicznym, obniżać poziom cytokin prozapalnych (takich jak TNF-α i IL-1β) oraz poprawiać wyniki w skalach bólu i funkcjonowania^7,8,9. ESWT dostarcza wysokoenergetyczne fale akustyczne do docelowych tkanek i jest wiązana z uśmierzaniem bólu oraz poprawą sprawności funkcjonalnej u pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa^6,7,8,9.

Akupotomia jest małoinwazyjną interwencją wywodzącą się z tradycyjnych technik akupunktury w połączeniu z nowoczesnymi metodami uwalniania tkanek miękkich¹⁰. Akupotomia była stosowana w leczeniu różnych stanów bólu przewlekłego, w tym nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa (NLBP), bólu szyi, bólu barku, przewlekłych bólów głowy lub migreny oraz choroby zwyrodnieniowej stawów^1,12. Konwencjonalną akupotomię wykonuje się zazwyczaj z wykorzystaniem lokalizacji prowadzonej przez palpację w oparciu o obszary tkliwości lub napięcia mięśniowego. Jednakże lokalizacja „na ślepo” może zwiększyć zmienność procedury oraz ryzyko uszkodzenia otaczających struktur¹³. Ultrasonografia pozwala rozróżnić drobne struktury i zmiany echogeniczne w tkankach podskórnych, precyzyjnie zlokalizować mięśnie oraz zapewnić dynamiczną obserwację zmian mięśniowych w czasie rzeczywistym podczas ruchu. Istniejące dowody kliniczne wskazują¹⁴ , że akupotomia pod kontrolą USG jest skuteczniejsza niż tradycyjna palpacja manualna w łagodzeniu objawów bólowych i poprawie funkcji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Prowadzenie pod kontrolą USG umożliwia precyzyjną identyfikację głębokich punktów spustowych powięziowo-mięśniowych oraz unikanie naczyń krwionośnych i nerwów w czasie rzeczywistym, co zwiększa bezpieczeństwo zabiegu.

Połączenie akupotomii pod kontrolą ultradźwięków oraz ESWT może zapewniać komplementarne efekty terapeutyczne u pacjentów z NLBP^1,13. Chociaż obie interwencje były stosowane oddzielnie w leczeniu NLBP, ustandaryzowane opisy procedur dotyczące ich łącznego zastosowania pod kontrolą ultradźwięków pozostają ograniczone^6,12. W związku z tym w niniejszym badaniu wzięli udział pacjenci z NLBP przyjęci do naszego szpitala między styczniem 2025 a listopadem 2025 roku, aby ocenić skuteczność terapeutyczną akupotomii pod kontrolą ultradźwięków w połączeniu z ESWT. Ponadto badanie to przedstawia ustrukturyzowany protokół opisujący sekwencję leczenia, wprowadzanie igły pod kontrolą ultradźwięków oraz monitorowanie procedury podczas terapii łączonej.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Drugiego Szpitala Powiązanego z Uniwersytetem Medycznym w Qiqihar (nr [2024]92). Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną zgodę na udział w badaniu. Narzędzia badawcze wykorzystane w niniejszym protokole są wymienione w Tabeli materiałów.

1. Uczestnicy badania

Do tego randomizowanego badania kontrolowanego zakwalifikowano łącznie 90 pacjentów z NLBP, którzy zostali przyjęci do Drugiego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Medycznego w Qiqihar między styczniem 2025 a listopadem 2025 roku, a następnie przydzielono ich do trzech grup (n = 30 w każdej): grupy akupotomii, grupy fali uderzeniowej oraz grupy łączonej (akupotomia pod kontrolą USG oraz ESWT).

Kwalifikowalnymi uczestnikami były osoby dorosłe w wieku 18–60 lat z diagnozą NLBP postawioną na podstawie Chińskiego Konsensusu Ekspertów z 2016 r. w sprawie diagnozowania i leczenia ostrego/przewlekłego nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa¹⁶ oraz wytycznych American College of Physicians z 2017 r. dotyczących bólu dolnego odcinka kręgosłupa¹⁷, z czasem trwania bólu wynoszącym co najmniej 3 miesiące oraz prawidłową sprawnością poznawczą i komunikacyjną, wystarczającą do współpracy przy leczeniu i ocenie wyników.

Pacjentów wykluczono, jeśli cierpieli na określone choroby kręgosłupa (w tym zakażenia, nowotwory, złamania, przepuklinę krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub spodzielone kręgosłupa ukryte), ciężką osteoporozę, ciężką chorobę ogólnoustrojową, historię chorób psychiatrycznych, tendencję do krwawień lub obecnie stosowane leki przeciwzakrzepowe, ciążę lub karmienie piersią, a także w przypadku wskaźnika masy ciała (BMI) ≥28 kg/m².

Uczestników przydzielono losowo przy użyciu wygenerowanej komputerowo sekwencji randomizacyjnej. Maskowanie przydziału przeprowadzono za pomocą zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert przygotowanych przez niezależnego badacza, który nie brał udziału w rekrutacji ani w procesie leczenia. Ze względu na charakter interwencji, maskowanie uczestników nie było możliwe, szczególnie w grupach akupotomii oraz terapii łączonej.

2. Metody leczenia

Wszyscy uczestnicy przeszli trening funkcjonalny oraz trening czynności życia codziennego w okresie trwania badania. Oceny kliniczne przeprowadzono w ciągu 24 h przed rozpoczęciem leczenia oraz po 2 miesiącach leczenia, wykorzystując wizualną skalę analogową (VAS), punktację Japońskiego Stowarzyszenia Ortopedycznego (JOA) oraz indeks niepełnosprawności Oswestry (ODI). Schemat badania i sekwencja leczenia przedstawione są na Rysunku dodatkowym 1.

1. Grupa akupotomii
   Pacjent przyjmuje wygodną pozycję, najlepiej w leżeniu na brzuchu. Przeprowadza się palpację mięśni prostowników grzbietu w odcinku lędźwiowym w celu zlokalizowania punktu o największym napięciu, który posłuży jako miejsce zabiegu igłotrybactomii. Po standardowej dezynfekcji skóry i założeniu jałowego pola, wprowadza się jałową jednorazową igłę do akupotomii, ustawiając ostrze równolegle do osi podłużnej włókien mięśniowych.
   
   Iglę posuwa się do docelowej głębokości, a następnie wykonuje technikę uwalniania, stosując 2–3 podłużne ruchy tnące w połączeniu z poprzecznymi ruchami odwarstwiającymi, aby rozbić zrosty i tkankę bliznowatą. Odczucie rozluźnienia tkanki uznawano za wskaźnik odpowiedniego uwolnienia. Po wyjęciu igły, przez około 10 min stosuje się ucisk miejscowy za pomocą jałowej gazy w celu uzyskania hemostazy, a następnie nakłada się jałowy opatrunek. Uczestnicy otrzymali instrukcje, aby unikać intensywnego wysiłku fizycznego przez 24 h i utrzymywać miejsce nakłucia w suchości przez 48 h. Akupotomii dokonywano raz w tygodniu.
    
2. Grupa fali uderzeniowej
   Uczestnicy zostali ułożeni na brzuchu z odsłoniętym odcinkiem lędźwiowym. ESWT podawano przy użyciu głowicy 15 mm z początkową gęstością strumienia energii 0.10 mJ/mm2 i częstotliwością 10 Hz. Intensywność zabiegu dostosowywano do tolerancji pacjenta.
   
   Unikając bezpośredniego przykładania do kręgosłupa, głowicę przesuwano powoli po bolesnym obszarze lędźwiowym, dostarczając 1,50–2,00 impulsów do każdego obszaru zabiegowego. Podczas każdej sesji leczono od dwóch do trzech bolesnych obszarów. Ostateczne parametry zabiegu odnotowano dla każdego uczestnika. ESWT podawano dwa razy w tygodniu z odstępem co najmniej 48 h między sesjami.
3. Grupa łączona
   W grupie łączonej ESWT i akupotomię wykonywano sekwencyjnie pod kontrolą USG. ESWT podawano dwa razy w tygodniu, a akupotomii dokonywano raz w tygodniu. Podczas pierwszej cotygodniowej sesji zabiegowej akupotomię wykonywano 5–10 min po zakończeniu ESWT tego samego dnia. Podczas drugiej cotygodniowej sesji podawano wyłącznie ESWT.
   
   Nanoszono żel sprzęgający do USG i używano wysokoczęstotliwościowego przetwornika liniowego do wizualizacji anatomii lędźwiowej i obszaru zabiegowego. ESWT wykonywano pod kontrolą USG. Po ESWT ponownie oceniano obszar zabiegowy. Akupotomię przeprowadzano tylko wtedy, gdy nie stwierdzono widocznego zaczerwienienia, siniaków lub krwiaków, a uczestnik zgłaszał akceptowalną tolerancję bólu z wynikiem VAS ≤4. Jeśli kryteria te nie zostały spełnione, zabieg odraczano i odpowiednio dokumentowano.
   
   W przypadku akupotomii pod kontrolą USG uczestnik pozostawał w pozycji na brzuchu. Po ponownej dezynfekcji skóry i założeniu jałowego pola, przetwornik USG pokryto jałową osłoną. Docelowy obszar zabiegowy w obrębie mięśni prostowników grzbietu identyfikowano ponownie pod kontrolą USG, unikając sąsiednich naczyń krwionośnych i nerwów. Stosując podejście w płaszczyźnie obrazowania (in-plane), igłę wprowadzano pod kątem około 45° pod ciągłą kontrolą USG, aby utrzymać wizualizację trzonu i czubka igły.
   
   Iglę posuwano do docelowego obszaru tkankowego, a technikę uwalniania wykonywano pod obserwacją USG w czasie rzeczywistym. Skuteczne uwolnienie identyfikowano poprzez widoczne rozdzielenie warstw powięziowych lub mięśniowych, objawiające się jako szczeliny hipoechogeniczne, oraz poprzez zmniejszoną echogeniczność w gęstych strukturach tkanek miękkich. Po zakończeniu procedury wyjęto igłę, uzyskano hemostazę i nałożono jałowy opatrunek. Instrukcje dotyczące opieki po zabiegu były zgodne z tymi stosowanymi w grupie akupotomii.

3. Wskaźniki obserwacyjne

Zarejestrowano wyjściowe cechy demograficzne i kliniczne, w tym wiek, płeć, czas trwania choroby, poziom wykształcenia oraz BMI. Wyniki kliniczne oceniano przy użyciu następujących skal:

VAS: 0–10 punktów, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból maksymalny;
ODI: kwestionariusz składający się z 10 pytań oceniający dysfunkcję lędźwiową, w którym wyższe wyniki wskazują na większą niepełnosprawność;
JOA: kompleksowa ocena objawów, oznak i codziennych ograniczeń funkcjonalnych u pacjentów z NLBP, w której niższe wyniki wskazują na większą dysfunkcję.

Wszystkie skale oceniano przed rozpoczęciem leczenia oraz po 2 miesiącach leczenia.

Skuteczność terapeutyczną oceniano zgodnie ze Standardem Diagnostyki Zespołów i Skuteczności Państwowej Administracji Medycyny Tradycyjnej Chińskiej¹⁷. Wyniki sklasyfikowano jako: brak skuteczności, poprawa, efekt znaczący lub wyleczenie. Wskaźnik skuteczności zdefiniowano jako sumę przypadków poprawy, efektu znaczącego i wyleczenia. Zdarzenia niepożądane monitorowano przez cały okres leczenia oraz obserwacji. Odnotowane zdarzenia niepożądane obejmowały miejscowe krwawienie, krwiaki, infekcje, podrażnienia skóry, porażenia nerwów i skurcze mięśni. Uczestników oceniano podczas każdej sesji zabiegowej i pouczono o konieczności zgłaszania objawów opóźnionych podczas wizyt kontrolnych.

4. Metody statystyczne

Szacowanie wielkości próby przeprowadzono przy użyciu oprogramowania w oparciu o oczekiwaną średnią wielkość efektu (f Cohena = 0.25), moc statystyczną 0.80 oraz dwustronny poziom istotności (α) wynoszący 0.05. Minimalna wymagana wielkość próby dla porównań trzech grup została obliczona na 42 uczestników (14 na grupę). Biorąc pod uwagę przewidywany odsetek rezygnacji na poziomie około 10%, wymaganych było co najmniej 46–48 uczestników. Ostatecznie do badania zakwalifikowano łącznie 90 uczestników (30 na grupę).

Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS. Normalność rozkładu zmiennych ciągłych oceniono za pomocą testu Shapiro–Wilka. Dane o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) i analizowano za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA), a następnie testu post hoc Tukey’s honestly significant difference (HSD). Dane o rozkładzie nienormalnym przedstawiono jako mediana (rozstęp międzykwartylny) i analizowano za pomocą testu Kruskala–Wallisa, a następnie testu Dunna z korektą Bonferroniego. Porównania wewnątrzgrupowy przed i po leczeniu analizowano za pomocą sparowanego testu t lub testu znaków rang Wilcoxona, w zależności od rozkładu. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczebność i wartości procentowe, a analizowano je za pomocą testu chi-kwadrat (χ²) lub dokładnego testu Fishera. Dwustronną wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 90 pacjentów, których następnie losowo przydzielono do trzech grup po 30 uczestników w każdej z nich. Schemat blokowy rekrutacji i przydziału pacjentów przedstawiono na Rysunku 1.

W grupie akupotomii znajdowało się 18 mężczyzn i 12 kobiet, a średni wiek wynosił 47,73 ± 8,68 lat. W grupie fal uderzeniowych znajdowało się 16 mężczyzn i 14 kobiet, a średni wiek wynosił 47,70 ± 10,51 lat. W grupie łączonej znajdowało się 15 mężczyzn i 15 ko...

Dyskusja

Nieswoisty ból dolnego odcinka kręgosłupa (NLBP) jest powszechnym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego, charakteryzującym się bólem i ograniczeniem funkcjonalnym bez wyraźnego zajęcia korzeni nerwowych lub możliwej do zidentyfikowania patologii kręgosłupa¹⁸. W niniejszym badaniu oceniono skuteczność terapeutyczną i wykonalność proceduralną akupotomii pod kontrolą USG w połączeniu z pozacielesną terapią falą uderzeniową (ESWT) u pacjentów z NLBP. Wyniki wykazały, że grupa poddana leczeniu sko...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Igła do akupotomii	Jiangsu Huayou Medical Devices Co., Ltd., Suqian, Chiny	0.40 mm × 50 mm	Stosowana do uwalniania tkanek miękkich podczas akupotomii.
Urządzenie do pozacieleśnej terapii falą uderzeniową	Zimmer MedizinSysteme GmbH, Tuttlingen, Niemcy	enPuls Version 2.0	Stosowane do przeprowadzania pozacieleśnej terapii falą uderzeniową (ESWT).
Oprogramowanie G*Power	Heinrich Heine University Düsseldorf, Düsseldorf, Niemcy	NA	Stosowane do a priori szacowania wielkości próby i analizy mocy statystycznej.
Przenośny system ultradźwiękowy z kolorowym Dopplerem	Shenzhen Huasheng Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, Chiny	Clover 60	Stosowany do prowadzenia akupotomii pod kontrolą USG oraz wizualizacji miejsca zabiegu.
SPSS Statistics	IBM Corp., Armonk, NY, USA	SPSS Statistics Version 26.0	Stosowane do analizy statystycznej danych z badania.