Wprowadzenie drenu podokołoosłowe i zakotwiczenia po ewakuacji przewlekłego krwiaka podtwardówkowego przez pojedynczy otwór

Podsumowanie

Przedstawiamy standaryzowaną procedurę wprowadzania drenu podokołooskowego i kotwiczenia drenów, która ma być stosowana po chirurgicznym wyewakuowaniu przewlekłego krwiaka podtwardówkowego za pomocą kraniostomii z pojedynczym otworem zadziorowym.

Streszczenie

Objawowy przewlekły krwiak podtwardówkowy leczony jest metodą chirurgicznej ewakuacji, a następnie wszczepieniem drenu w celu drenażu pooperacyjnego. Nie ma międzynarodowego konsensusu co do lokalizacji drenu (podtwardówkowego lub podokołootwardowego), rodzaju drenażu (pasywnego lub aktywnego) ani czasu trwania drenażu (godziny lub dni). Jednak coraz więcej literatury podkreśla ryzyko iatrogennego uszkodzenia mózgu podczas zakładania drenu podtwardówkowego, co zwiększa zainteresowanie techniką drenażu podokrężno-okostnego, która jest sugerowana jako równie skuteczna. Nie ma konsensusu co do optymalnej techniki wprowadzania drenu podokołokołowego, co skutkuje licznymi różnicami technicznymi w opublikowanej literaturze. Dodatkowo mocowanie odpływu jest kluczowe, aby zapobiec przesunięciu odpływu z otworu na żarno. Aby rozwiązać oba problemy, niniejszy artykuł przedstawia ustandaryzowaną metodę wprowadzania drenów podokołosierdziowych oraz nowatorską technikę kotwiczenia drenaży. Wszystkie niezbędne punkty wejścia, wyjścia i kotwiczenia drenażu są jasno określone i oznaczone przed zastosowaniem znieczulenia miejscowego i nacięciem skóry. Szczegółowo opisano i zilustrowano stopniowe wstawianie i kotwicenie drenażu, a także usunięcie drenażu po zakończeniu drenażu pooperacyjnego.

Wprowadzenie

Objawowy przewlekły krwiak podtwardówkowy (CSDH) leczony jest ewakuacją chirurgiczną, a następnie wszczepieniem drenu w celu drenażu pooperacyjnego, co zmniejsza nawroty i śmiertelność¹. Obecnie nie istnieje międzynarodowy konsensus co do optymalnego położenia drenażu (podtwardówkowego lub podokołokostowego), rodzaju drenażu (pasywnego lub aktywnego ssania) ani czasu trwania drenażu (godziny lub dni)^2. W Danii wszystkie oddziały neurochirurgiczne stosują 24-godzinny pasywny drenaż podtwardówkowy z wykorzystaniem standaryzowanej techniki wszczepiania drenów ^3,4,5.

Jednak drenaż podtwardówkowy jest umieszczony w bliskim kontakcie z mózgiem, co stwarza ryzyko jatrogenicznego uszkodzenia przyduszkowca^{mózgu 6}, pęknięcia żył korowych i mostkowych oraz napadu⁷, a aktywne ssanie drenów jest unikane z tego samego powodu. To zwiększyło zainteresowanie techniką drenażu podokołookostnego, która wiąże się z minimalnym ryzykiem kontaktu między drenażem a mózgiem, ponieważ dren umieszczany jest pozaczaszkowo nad otworem zadziornym. Ponadto sugerowano, że aktywny drenaż podokołowodowy, ssący jest co najmniej równie skuteczny pod względem nawrotów CSDH i śmiertelności w porównaniu do drenaż podtwardówkowego ^6,8.

Nie ma jednak konsensusu co do optymalnej techniki wprowadzania drenu podokołokostnego. Wcześniejsze badania opisują zmienność i, ogólnie mówiąc, że dalszy koniec drenażu powinien być umieszczony w "przestrzeni" podokołołokostnej nad otworem zadziornym, a bliższy koniec drenu powinien być wykopany z dala od nacięcia i wyprowadzony przez osobny otwór skórny, gdzie jest zakotwiczony do skóry szwem^2, 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . Różnorodne opisy pozwalają na wiele subiektywnych różnic technicznych, które mogą wpływać na pozycjonowanie drena. Może to również wpływać na drenaż, ponieważ efektywne zasysanie różni się wzdłuż odpływów fenestrowanych, zazwyczaj najwyżej przy bliższej części okienkowej i najniżej w kierunku dalszego końca²⁴. Dodatkowo, mając tylko jeden punkt zakotwiczenia na bliższym końcu drenażu, końcówka drenażu może zostać przesunięta z dala od otworu na żarnie z powodu trakcji drenu, ruchu mięśni skóry głowy lub ruchu głowy. Może to również wpłynąć^{na drenaż}.

Aby zapewnić powtarzalne wstawianie drenów podokołoosłowych, a kotwictwo drenażowe powyżej i bezpośrednio poprze otwor z żarnem, zalecane są i przedstawione w tym artykule ustandaryzowana metoda wstawiania oraz nowatorska technika kotwiczenia drenażu. Technika ta została zaprojektowana do ewakuacji CSDH z pojedynczym otworem na zadzioru w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Protokół

Zabieg zostanie wykonany w ramach wielocentrowego randomizowanego badania klinicznego bez niższej wartości porównującego aktywny drenaż podokołotwardówkowy z pasywnym podtwardówkowym przez 24 godziny po ewakuacji przewlekłego krwiaka podtwardówkowego za pomocą kraniostomii z pojedynczym otworem zadziornym (badanie SUPERDURA, ClinicalTrials.gov identyfikator NCT06621407). Badanie SUPERDURA zostało zatwierdzone przez Krajowe Komitety ds. Etyki Badań nad Zdrowiem pod numerem N-202400009, dzień 13 grudnia 2024 r. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie materiałów

1. Przygotuj zestaw ewakuacyjny CSDH podobny do sprzętu wymienionego w Tabeli Materiałów.

2. Przygotowanie pacjenta do operacji

1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z głową na poduszce próżniowej.
2. Zaznacz środek zamierzonego punktu otworu na skórze głowy powyżej maksymalnej szerokości krwiaka pokazanego na tomografii komputerowej przed operacją.
3. Obróć głowę pacjenta tak, aby ten znak znajdował się w najwyższym możliwym punkcie względem grawitacji.
   UWAGA: Pozycja głowy jest utrzymwana przez cały zabieg, aby zmniejszyć pooperacyjną odmowę^{głowy 26}.
4. Zaznacz planowane nacięcie na skórze głowy o długości około 5 cm z punktem otworu na zamierzony środek (Rysunek 1A).
5. Umieść drenaż w linii prostej wzdłuż linii nacięcia, z najbardziej bliskimi fenestrami nad zaznaczonym środkiem otworu zadziorowego. Podążaj za drenażem blisko do czarnego oznaczenia wyjścia odpływu (Rysunek 2) i zaznacz ten punkt na powierzchni, reprezentujący bliższy punkt wyjścia drenażu (Rysunek 1A).
   UWAGA: Linia nacięcia i bliższy punkt wyjścia drenu muszą być wyrównane wzdłuż tej samej osi. Jeśli użyty drenaż nie ma czarnego oznaczenia na skórze odpływu, bliższy punkt wyjścia powinien znajdować się 4,5 cm od najbardziej bliższych otworów.
6. Infiltruj miejscowe znieczulenie podskórnie wzdłuż planowanej linii nacięcia skóry, rozciągając się proksimalnie w tej samej osi do punktu wyjścia drenu bliższego, a dystalnie w tej samej osi o dodatkowe 1 cm poza linią nacięcia, aby uwzględnić planowane miejsce kotwiczenia drenażu dystalnego.
   UWAGA: Zmniejsza to ból związany z nacięciem skóry i późniejszym utworzeniem tunelu podokołooszeniowego z użyciem rongeura w każdym punkcie kotwiczenia.

3. Chirurgiczne usunięcie krwiaka

1. Wykonaj proste nacięcie skóry, prowadzone przez nacięcie na skórze głowy w dół do kalwarii, używając skalpela.
2. Koaguluj krwawienie ze skóry głowy za pomocą diatermii dwubiegunowej.
3. Poszerz otwór za pomocą chirurgicznego retraktora.
4. Wywierć otwór zadziorny poniżej wcześniej wyznaczonego środka otworu zadziornego, powyżej maksymalnego zasięgu krwiaka.
   UWAGA: W obecnym ustawieniu otwór na żarny robi się perforatorem o średnicy 13 mm.
5. Otworzyć mięśnie twarde i zewnętrzną błonę krwiaka za pomocą skalpela.
6. Płucz zbiór podtwardówkowy strzykawką z roztworem soli izotonicznej 37 °C.
   UWAGA: Robi się to, dopóki wypływająca ciecz nie stanie się przezroczysta

4. Drenaż pooperacyjny

1. Włóż bliższy koniec drenu przez nacięcie skórne i nakłuj skórę głowy od dołu, używając drenażu trokaru na miejscu wyjścia odpływu (Rysunek 1B).
2. Delikatnie pociągnij za bliższy koniec odpływu, aż najbardziej bliższe okna wyrównają się z krawędzią otworu żarna (Rysunek 1B).
   UWAGA: Czarne oznaczenie wylotowe na odpływie będzie blisko bliższego punktu wyjścia odpływu dla otworu na zadziornik o średnicy 13 mm.
3. Przytnij dalszy, rozścienny koniec drenu na długość, gdzie dalszy koniec znajduje się nieco dalej niż koniec nacięcia skórnego ( rysunek 1B).
4. Wprowadź szew 2-0 chłonny przez skórę tuż dalej niż koniec nacięcia w kierunku przestrzeni podokołokostnej, przez dalszy otwór drenu i najbardziej dalszą część okien (Rysunek 1C i Rysunek 3).
   UWAGA: Wejście igły do szwów powinno znajdować się bezpośrednio powyżej zamierzonej końcowej pozycji dalszego końca drenażu, na tej samej osi co nacięcie skórne.
5. Przeprowadź wchłaniający się szew z przestrzeni podokołokostnej do skóry (Rysunek 1D).
   UWAGA: Wyjście igły szwowej powinno znajdować się na tej samej osi, bezpośrednio nad dalszym czubkiem drenażu, kilka milimetrów od punktu wejścia igły do szwów oraz po stronie nacięcia.
6. Włóż dalszy koniec drenażu podperiostealnie i dalej niż otwór na żarno, jednocześnie zaciskając i wiążąc wchłaniający szew (Rysunek 1E).
7. Delikatnie pociągnij za bliższy koniec odpływu, żeby odpływ był szczelny i umieszczony prosto przez otwór na żarno.
   UWAGA: Jeśli dalszy koniec drenażu nie jest utrzymywany na miejscu w miejscu kotwiczenia końcówki odpływu lub najbardziej bliższe okna nie wyrównują się z krawędzią otworu na żarno, usuń wchłaniający się szew i wróć do kroku 4.4.
8. Zakotwiczcie bliższy koniec drenażu do skóry głowy w punkcie wyjścia drenażu za pomocą prostego, przerwanego szwu 2-0 chłonnego (Rysunek 1F).
9. Oceń integralność kotwiczenia drenażu, delikatnie odciągając odpływ od każdego punktu kotwiczenia w obu kierunkach powyżej otworu na żarno.
   UWAGA: Jeśli drenaż nie jest utrzymywany w obu punktach kotwiczenia, usuń szew w punkcie wyjścia drenażu bliższego i wróć do kroku 4.7.
10. Zamknij nacięcie skórne nad otworem na żarno w dwóch warstwach.
11. Podłącz dren do wybranego aktywnego systemu ssącego i zabezpiecz system nad obojczykiem pacjenta³.
    UWAGA: Po tym kroku pacjent może swobodnie chodzić.

5. Usunięcie odpływu po

UWAGA: Ten etap wykonano po 24 godzinach drenażu.

1. Przetnij i zdejmij szew na dalszym końcu drenażu.
2. Przetnij i usuń szew przy wyjściu z drenu bliższego.
3. Wyciągnij drenaż przez bliższy punkt wyjścia i pokryj miejsce sterylnym opatrunkiem.

Wyniki

Stosowanie tego protokołu skutkuje tym, że drenaż jest mocno zakotwiczony powyżej i prosto przez środek otworu zadziorowego, z najbardziej bliskim okienkiem drenażowym zaczynającym się na krawędzi otworu i pokrywającym cały otwór zadziorny. Prawidłowe zakotwiczenia zapobiegnie przesuwaniu się odpływu od otworu na żarno. Wynik ten potwierdza się zarówno wzrokowo, jak i ręcznie przed zamknięciem nacięcia skóry. Jeśli drenaż jest znacząco przesunięty przez delikatne odciągnięcie go od każdego punktu kotwiczenia, lub jeśli drenaż nie jest umieszczony powyżej i prosto przez środek otworu zażarowego, protokół jasno określa, jak to skorygować, wracając do poprzedniego kroku.

Położenie drenu powyżej i prosto w poprzeku otworu zadziornego można również ocenić w dowolnym momencie po zamknięciu nacięcia za pomocą ręcznej palpacji, ponieważ dren jest łatwo wyczuwalny przez skórę głowy, a środek otworu znajduje się mniej więcej poniżej środka zamkniętego nacięcia skórnego.

Rysunek 1: Wkładanie drenu podokołotwardowego i zakotwiczenia po ewakuacji przewlekłego krwiaka podtwardówkowego przez pojedynczy otwór zadziorny. (A) Planowane nacięcie na skórze głowy o długości 5 cm jest oznaczone nad planowanym środkiem otworu żarna. Drenaż jest ustawiony w linii prostej wzdłuż nacięcia, z najbardziej bliższymi otworami okienkowymi nad zaznaczonym środkiem otworu zadziorowego. Planowany bliski punkt wyjścia z odpływu określa się za pomocą czarnego znaku wylotu na odpływie. (B) Bliższy koniec drenu jest wprowadzany przez nacięcie skórne, a skóra głowy jest przebijana od dołu za pomocą drenażowego trokaru w wyznaczonym punkcie wyjścia. Bliższy koniec drenażu jest przeciągany, aż najbardziej bliższe otwory okienkowe wyrównają się z krawędzią otworu na żarno. Dalszy zakończony koniec drenu jest przycięty tak, aby dalszy koniec wychodził tuż poza koniec nacięcia skórnego. (C) Przez skórę tuż za końcem nacięcia przechodzi przez skórę szw o charakterze 2-0, do przestrzeni podokołokostnej, a następnie przez dalszy otwór drenu i najbardziej dalszą ścianę. (D) Szw wchłaniający jest przekazywany z przestrzeni podokołościennej do skóry. (E) Dalszy koniec drenażu jest umieszczony w poprzek i poza otworem na żarno, podczas gdy szew chłonny jest dokręcany i wiązany. Delikatne ciągnięcie jest stosowane na bliższym końcu odpływu, aby zapewnić napięcie i położenie go prosto na otworze z żarnem. Bliższy koniec drenu jest zakotwiczony w skórze w miejscu bliższego wyjścia za pomocą prostego, przerwanego szwu 2-0, który się wchłania. (F) Nacięcie skórne jest zamknięte. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2: Cały dren, włącznie z dalszym końcem fenestrowym, czarnym oznaczeniem wyjściowym oraz bliższym końcem z trokarem. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Wprowadzenie szwu 2-0 chłonnego przez dalszy otwór drenażu i najbardziej dystansyjną okienkę. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Celem tej techniki wprowadzania i kotwiczenia drenu podokołooskowniczego (Rysunek 1A-F) jest osiągnięcie powtarzalnego wstawiania drenu podokołodołujnego, zakotwiczonego z największym efektywnym ssaniem bezpośrednio nad i w poprzeku otworu zadziorowego. W tym protokole są cztery szczególnie kluczowe kroki, aby osiągnąć ten cel.

Po pierwsze, konieczne jest dokładne zaznaczenie środka otworu zadziorowego, nacięcia na powierzchni oraz bliższego punktu wyjścia drenażu wzdłuż tej samej osi za pomocą samego odpływu (jak pokazano na Rysunku 1A), aby zapewnić, że ostateczna pozycja drenu znajduje się bezpośrednio nad i prosto przez otwór z żarnem.

Po drugie, po przebiciu skóry za pomocą trokaru, dren należy wyciągnąć, aż najbardziej bliższe otwory odpływu wyrównają się z bliższą granicą otworu żarna. Jest to ważne, ponieważ efektywne ssanie w odpływach fenestrowanych jest zazwyczaj najwyższe w najbardziej bliższym fenestrae²⁴. Następnie końcówka drenażu jest przycięta na długość nieco dalej niż koniec nacięcia skórnego (jak pokazano na Rysunku 1B) w przygotowaniu do kotwiczenia końcówki drenażu dystalnego.

Po trzecie, wejście i wyjście wchłanialnego szwu kotwiącego dalszy czubek drenażu (jak pokazano na Rysunku 1C-E) musi przebiegać wzdłuż tej samej osi co nacięcie na powierzchni, a wyjście drenu bliższego jest możliwe do przesunięcia drenażu z miejsca zadziornika. Po zakotwieniu końca odpływu jest delikatnie przeciągany w bliskość, aby zapewnić szczelność i umieszczenie na wysokości otworu z żarnem, przed bliższym kotwiceniem odpływu, aby zapobiec przesunięciu się z otworu na żarno.

Na koniec integralność obu punktów kotwiczenia należy ocenić, delikatnie odciągając odpływ od każdego punktu kotwienia. Jeśli dren nie jest utrzymywany w obu punktach lub jeśli najbardziej bliższe okna nie są wyrównane z bliższą granicą otworu na żarno, protokół jasno określa, jak to skorygować, wracając do poprzedniego kroku.

Jeśli końcowa pozycja drenażu nie znajduje się powyżej i prosto przez środek otworu żarnowego, prawdopodobnie bliższy punkt wyjścia drenażu nie znajduje się na tej samej osi co punkt kotwiczenia odpływu i środek otworu na żarno. Aby to skorygować, trzymaj szew kotwiczący końcówkę odpływu na miejscu, przetnij szew kotwiczący bliższy, cofnij dren przez bliższe wyjście z powierzchni drenu i stwórz nowe proksymalne wyjście na właściwej osi za pomocą trokaru. Kontynuuj protokół od kroku 4.7.

Uważamy, że technika ta jest powtarzalna dla innych chirurgów i instytucji, ponieważ wspiera ją szczegółowy protokół krok po kroku, uzupełniony ilustracjami i wskazówkami dotyczącymi rozwiązywania problemów. Ponadto technika ta została już zastosowana u ponad 20 pacjentów przez wielu chirurgów we wszystkich czterech oddziałach neurochirurgicznych w Danii, bez konieczności jakichkolwiek modyfikacji.

Ograniczeniem tego badania jest to, że położenie drenu potwierdza się jedynie poprzez wizualną inspekcję i ręczną palpację, ponieważ rutynowe tomografia komputerowa w celu oceny położenia drenu nie jest wykonywana w Danii. Tomografia komputerowa wykonuje się tylko w przypadku pogorszenia klinicznego²⁷. Dodatkowo, technika ta nie jest bezpośrednio stosowalna do wielodziorowej ewakuacji CSDH. Jednak dren może być odpowiednio zakotwiczony prosto nad i przez oba otwory zadziarna, dodając dodatkowy szew między otworem na tej samej osi, oprócz szwów dystalnych i bliższych.

Przyszłe badania mogą zbadać, czy różne średnice drenów i fenestr mają klinicznie istotny wpływ na wyniki. Dren użyty w tym badaniu ma zewnętrzną średnicę 10 °F i średnicę fenestry 1 mm i został wybrany na podstawie zaleceń współpracowników. Nie znaleźliśmy badań porównujących różne średnice drenażu i fenestr. Dodatkowo kotwicę drenażu można dodatkowo ulepszyć, dodając szew na najbardziej bliższych fenestrach. Nie jest pewne, czy wpłynie to na klinicznie istotne wyniki, a nie zostało to wykonane z obawy przed infekcją śródczaszkową po usunięciu szwu, ponieważ otwór po igłce znajdowałby się na granicy otworu żarowego i przestrzeni śródczaszkowej. Jednak to ryzyko jest teoretyczne i nie jest opisane w literaturze.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Szew Vicryl 2-0	Ethicon Inc.	D6242	Każdy podobny szew jest użyteczny
Uchwyt anatomiczny tętnicy zakrzywiony Halstead-Mosquito, 125 mm	Scan-Med A/S	BH111R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Anatomiczna zacisk tętnicy prosty, 125 mm		BH110R	Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Kleszcze anatomiczne proste, 115 mm			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Kleszcze do krzepnięcia dwubiegunowego, 200 mm	BRAUN SKANDINAVIA A/S	GK644R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Haczyk kostny pod kątem 90 stopni, tępy Crile, 200 mm	Scan-Med A/S	BT080R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Kleszcze DeBakey bez urazów proste, 200 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	FB402R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Dwukrotnie zakrzywiona Olivecrona z rozłożeniem na rozłogi dysektora, 2,5/3 x 240 mm	Scan-Med A/S	R0178	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Exudrain z trokarem 10 FG	Mediplast	68409	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Chirurgiczne kleszcze Gillies proste, 155 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	BD660R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Szczypce proste tampony Gross-Maier, 200 mm			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Anatyczne kleszcze bagnetowe Gruenwalda, 200 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	BD883R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Znieczulenie miejscowe			Do wyboru spośród dostępnych standardowych materiałów chirurgicznych
Maestro Chuck Perforator 125 mm	Stryker	5400-210-060	Każdy podobny instrument można używać o tym samym rozmiarze
Materiały do dezynfekcji			Do wyboru spośród dostępnych standardowych materiałów chirurgicznych
Mayo TC rozcinający nożycowe zakrzywione tępe, 170 mm	KEBOMED A/S	BC253R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Tępy nożycowy Metzenbaum rozcinający, 145 mm	Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S	BC605R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Tępy nożycowy Metzenbaum do rozcinania, 180 mm	Scan-Med A/S	BC606R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Metzenbaum rozcinający nożycowe tępy, Wavecut TC, 180 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	BC602R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Needle Holder prosty TC Halsey, 130 mm	KEBOMED A/S	BM012R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Oficerskie szczypce chirurgiczne proste, 150 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	BD598R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Zacisk tętnicy Pean prosto, 140 mm	Scan-Med A/S	BH304R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Wiertarka z napędem pi Signature	Stryker	5407-100-000	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Olivecrona o zakrzywieniu Raspatorium o wymiarach 11 x 170 mm	Scan-Med A/S	111-22150	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Rozciągacz 10 x 30 x 205 mm			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Ostrze skalpela nr 11			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Ostrze skalpela nr 24			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Rękojeść skalpela prosta nr 3, 125 mm	Scan-Med A/S	BB073R	Każde podobne narzędzie dopasowane do ostrza skalpela jest użyteczne
Rękojeść skalpela prosta nr 4, 135 mm	Scan-Med A/S	BB084R	Każde podobne narzędzie dopasowane do ostrza skalpela jest użyteczne
Samotrzymający się kotarek 2 x 2 tępy Mayo-Adams, 40 x 165 mm	B. BRAUN MEDICAL A/S	BV112R	Każdy podobny instrument jest użyteczny
Samouchwytowy zwijacz 3 x 4 Weitlaner, 135 mm			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Szpatułka podwójna 15/20 x 185 mm			Nie ma konkretnego producenta, każdy podobny instrument jest użyteczny
Sterylny opatrunek			Do wyboru spośród dostępnych standardowych materiałów chirurgicznych
Strzykawka + igła			Do wyboru spośród dostępnych standardowych materiałów chirurgicznych
Długopis do znakowania chusteczek			Do wyboru spośród dostępnych standardowych materiałów chirurgicznych