Pomyślna resuscytacja zatrzymania krążenia z równoczesną dożylną tromboliza podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Yun Tian; Chenggong Dong; Haibin Liu

doi:10.3791/69851

Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Opis przypadku

Pomyślna resuscytacja zatrzymania krążenia z równoczesną dożylną tromboliza podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej

118 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

7 sierpnia 2026

Yun Tian¹ , Chenggong Dong² , Haibin Liu³

¹Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, ²Department of Pathology, Yantaishan Hospital, ³Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

To opis przypadku opisuje skuteczne leczenie pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego powikłanym zatrzymaniem akcji serca, który poddany został resuscytacji krążeniowo-oddechowej i otrzymał dożylną trombolizę w trakcie resuscytacji. Przypadek podkreśla potencjalną wykonalność i znaczenie kliniczne trombolizy podanej jednocześnie z wysiłkami resuscytacyjnymi.

Streszczenie

Leczenie trombolityczne od dawna uważane było za względne przeciwwskazanie podczas resuscytacji kardio-układowej (CPR), głównie ze względu na obawę przed śmiertelnymi powikłaniami krwotocznymi. Jednak u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI) nieleczona tromboza wieńcowa pozostaje główną przyczyną nieudanej resuscytacji. Przedstawiamy przypadek 66-letniego mężczyzny z wywiadem nadciśnienia tętniczego i udaru mózgu, który przybył z bólem w klatce piersiowej, następnie rozwinął zatrzymanie krążenia i został skutecznie ressuscytowany po jednoczesnej dożylnej trombolizie podczas CPR. Pacjent upadł po 1 godzinie uporczywego bólu w klatce piersiowej. Pogotowie ratunkowe rozpoczęło zaawansowane wsparcie życia, w tym kompresje klatki piersiowej, zarządzanie drogami oddechowymi i podawanie adrenaliny. Po przybyciu do szpitala pacjent doświadczył nawrotu zatrzymania krążenia. Pomimo przedłużonych prób resuscytacji, nie udało się utrzymać spontanicznego krążenia. Po uzyskaniu zgody rodziny, dożylna terapia trombolityczna z zastosowaniem heparyny i alteplazy została podana podczas trwającej CPR. Po terapii trombolitycznej osiągnięto trwałe powrót do spontanicznego krążenia. Angiografia wieńcowa potwierdziła zakrzep w prawej tętnicy wieńcowej, a przeprowadzono perkutańną interwencję wieńcową z implantacją stenta. Pacjent został ustabilizowany za pomocą tymczasowego pobudzania, przeniesiony do intensywnej terapii, a później wypisany ze pełnym powrótem do zdrowia neurologicznego. Ten przypadek sugeruje, że dożylna trombolityza podana podczas CPR z powodu zatrzymania krążenia związanego z AMI może być wykonalną strategią ratunkową, gdy konwencjonalne środki są niewystarczające. Wczesne decyzje dotyczące trombolizy, wysokiej jakości CPR i wielodyscyplinarna współpraca przyczyniły się do korzystnego wyniku. To sprawozdanie współtworzy rosnący zbiór dowodów dotyczących potencjalnej roli trombolizy w wybranych scenariuszach resuscytacji.

Wprowadzenie

Ostre zawałowe zawał mięśnia sercowego (ZZM) należy do najczęstszych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia (ZK)¹^,². Mimo ciągłych ulepszeń w zakresie opieki przedszpitalnej, technik defibrylacji oraz interwencji wieńcowych, przeżywalność po zatrzymaniu krążenia spoza szpitala pozostaje niska, a odsetek wypisów z zachowaniem funkcji neurologicznych wynosi mniej niż 10%³^,⁴. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RK) stanowi filar postępowania w nagłych przypadkach, zapewniając tymczasową perfuzję narządów życiowych. Jednakże RK nie radzi sobie z podstawową patologią w ZZM, czyli ostrym zakrzepem wieńcowym. Bez ostatecznej reperfuzji, powrót samoistnego krążenia (PSK) jest często przejściowy, a wyniki długoterminowe pozostają niezadowalające⁵^,⁶^,⁷.

U pacjentów z ZK związanym z ZZM, szybkie przywrócenie przepływu krwi przez tętnice wieńcowe jest niezbędne do przeżycia. Perkutaniczna interwencja wieńcowa (PIW) jest złotym standardem strategii reperfuzji, jednakże terminowy dostęp do laboratorium kauteryzacji nie zawsze jest możliwy w nagłych przypadkach. Opóźnienia mogą wynikać z potrzeby stabilizacji pacjenta, logistyki transportu lub ograniczonej dostępności obiektów interwencyjnych, szczególnie w warunkach o ograniczonych zasobach⁸. Trombolityka, jako farmakologiczna strategia reperfuzji, została gruntownie zweryfikowana w ZZM i jest zalecana, gdy PIW nie może być wykonana w wytycznych zalecanych terminach⁹. Jednakże jej zastosowanie podczas trwającej RK było tradycyjnie uważane za wzglądne przeciwwskazanie. Obecne wytyczne American Heart Association i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zdradzają ostrożność w stosowaniu trombolizy podczas RK z powodu obaw o ciężkie powikłania krwotoczne, szczególnie krwotoki wewnątrzczaszkowe⁹. Podobnie, krajowe konsensusy klasyfikują przedłużoną RK jako wzglądne przeciwwskazanie, głównie na podstawie teoretycznych zagrożeń niż na wysokiej klasy dowodach klinicznych¹⁰. Niemniej, baza dowodów leżąca u podstaw tego przeciwwskazania pozostaje ograniczona. Rekomendacje te są w dużej mierze oparte na konsensusie ekspertów i ekstrapolacji niż na solidnych dowodach z randomizowanych badań klinicznych. Nowe dane obserwacyjne i raporty przypadków sugerują, że systemowa trombolityka podczas RK może być wykonalna u wybranych pacjentów, szczególnie gdy silnie podejrzewa się ostry zawał mięśnia sercowego lub zator płucny⁷^,¹⁰. Analizy retrospektywne wskazują ponadto, że terapia fibrynolityczna podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej może zwiększać prawdopodobieństwo powrotu samoistnego krążenia u wybranych pacjentów, szczególnie w przypadku etiologii zatorowej¹¹^,¹². Dodatkowo, badania rejestrowe wskazują, że selektywna trombolityka przedszpitalna może poprawiać krótkoterminowe wyniki resuscytacji, choć jej wpływ na długoterminowe przeżywalność pozostaje niekonsekwentny¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶. Serie przypadków i przeglądy literatury skupiające się na zatrzymaniu krążenia wtórnym do zatoru płucnego w podobny sposób wykazały poprawę krótkoterminowych wyników przy użyciu terapii fibrynolitycznej, co dalece wspiera jej potencjalną rolę w scenariuszach zatrzymania krążenia związanego z zakrzepem¹⁷^,¹⁸. Mechanizmy działania trombolizy obejmują bezpośrednie działanie na wieńcową zakrzepową okluzję i mogą poprawić perfuzję makro- i mikrokrążenia. Badania eksperymentalne wskazują, że przepływ mikrokrążeniowy mięśnia sercowego podczas RK jest ściśle związany z ciśnieniem perfuzji wieńcowej, a farmakologicznie indukowana rozpuszczalność skrzepliny może poprawić przepływ krwi przez mięsień sercowy i zwiększyć prawdopodobieństwo powrotu samoistnego krążenia (PSK)⁹^,¹¹^,¹². Metaanaliza obejmująca ponad 4000 pacjentów wykazała poprawę wskaźników PSK przy użyciu trombolizy podczas RK, choć długoterminowe korzyści neurologiczne pozostają niepewne⁹. Jednakże, ważne jest uznanie, że dowody w tej dziedzinie pozostają sprzeczne. Badanie trombolizy w zatrzymaniu krążenia (TROICA), największe randomizowane badanie kontrolne oceniające tromboliza podczas zatrzymania krążenia spoza szpitala, zostało wcześnie zakończone po włączeniu około 1000 pacjentów z powodu braku wykazania korzyści przeżywalności¹¹. Ten negatywny wynik kontrastuje z badaniami obserwacyjnymi i metaanalizy raportującymi poprawę wskaźników PSK, co podkreśla złożoność interpretacji wyników w tym środowisku⁹. Jednym z możliwych wyjaśnień jest fakt, że randomizowane badania takie jak TROICA obejmowały niejednorodne populacje pacjent

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Badanie to przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Yantaishan. Pisemną zgodę na publikację uzyskały rodziny pacjenta. Niniejszy protokół opisuje przebieg rzeczywistego przypadku 66-letniego mężczyzny z zawałem mięśnia sercowego z odczuwalnym podniesieniem odcinka ST (STEMI) i nawracającym zatrzymaniem krążenia (CA). W trakcie trwającej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) podano dożylnie alteplazę. Następnie przeprowadzono ostateczną rewaskularyzację w ramach PCI. Czasy, dawki, monitorowanie i punkty decyzyjne odzwierciedlają rzeczywistą ścieżkę opieki w tym przypadku.

1. Ocena miejsca zdarzenia przedszpitalnego i wstępne leczenie

U pacjenta wystąpił ból w klatce piersiowej i odczucie ucisku po wspinaniu po schodach, trwający bez ulgi przez 1 godzinę, po czym pacjent na 30 minut stracił przytomność przed przybyciem. Podczas oceny pacjent był zpoczony i senno, ale okresowo reagował na bodźce werbalne, wskazując na dyskomfort w okolicy nadbrzusza.
UWAGA: Potwierdzono bezpieczeństwo miejsca zdarzenia, a pacjenta ułożono na płaskiej powierzchni z ciągłym monitorowaniem. Zakresono czas wystąpienia objawów, aby przeprowadzić dalsze decyzje dotyczące reperfuzji.
Ciągłe monitorowanie EKG wykazało podniesienie odcinka ST w odprowadzeniach dolnych, co było zgodne z ostrym zawałem mięśnia sercowego w odprowadzeniach dolnych. Początkowe objawy życiowe wskazywały na częstość akcji serca około 50 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 130/70 mmHg i nasycenie tlenem 90–95% przy zastosowaniu tlenoterapii.
UWAGA: Wykonano 12-odprowadzeniowe EKG i zaarchiwizowano. Potwierdzono podniesienie odcinka ST w odprowadzeniach dolnych, aby przeprowadzić tryagż i wczesne planowanie reperfuzji.
Zabezpieczono dostęp dożylny i rozpoczęto podawanie płynów izotonicznych (250 ml fizjologicznego roztworu soli). Podczas umiejszczania cewnika dożylnego pacjent doznał nagłego utraty przytomności z asystolą na monitorze i utratą tętna szyjowego.
UWAGA: Uzyskano i zaarchiwizowano fragment rytmu dokumentujący przejście w asystolię. Zakresono czas rozpoczęcia zatrzymania, aby wspomóc dokładne dokumentowanie czasu resuscytacji.
Rozpoczęto resuscytację priorytetową z manualnymi kompresjami klatki piersiowej wykonywanymi z częstością 100–120 kompresji na minutę i głębokością około 5–6 cm, z pełnym cofaniem klatki piersiowej i minimalizowaniem przerw do 10 s podczas kontroli rytmu i tętna⁴^,⁵.
UWAGA: Wysokiej jakości CPR w tym protokole przeprowadzano zgodnie z wytycznymi i ciągle monitorowano za pomocą stężenia CO₂ na końcu wydechu jako zastępczego wskaźnika perfuzji. Jakość CPR utrzymywano poprzez strukturalne przydzielenie ról w zespole i rotację kompresorów co około 2 minuty, aby zmniejszyć zmęczenie i zapewnić spójność.
1. Początkowo zastosowano nadrogółkową drogę oddechową, a następnie intubację tchawicy z potwierdzeniem głębokości rurki za pomocą wysłuchiwania klatki piersiowej i kapnografii.
  UWAGA: Pozycję rurki zweryfikowano za pomocą kapnografii i wysłuchiwania. Przydzielono role kompresora i drogi oddechowej, a czasy podawania leków rejestrowało się na karcie resuscytacyjnej.
Po 25 minutach ciągłych CPR osiągnięto ROSC z czynnością zatokowo-przedsionkową (40–50 uderzeń na minutę) i niedociśnieniem (ciśnienie krwi około 70/40 mmHg).
1. Podano atropinę (1 mg dożylnie) jako powolny bolus. Dopamine 100 mg rozcieńczono w 100 ml fizjologicznego roztworu soli i podawano za pomocą pompy infuzyjnej, a tempo infuzji dostosowywano w oparciu o odpowiedzi ciśnienia krwi i częstości akcji serca podczas przygotowania do transportu.
  UWAGA: Przywrócono odczuwalny tętno szyjne, a stężenie CO₂ na końcu wydechu wzrosło z niskich wartości do stabilnego poziomu. Uzyskano kartę kontrolną transportu, potwierdzającą bezpieczne zabezpieczenie dróg oddechowych, założenie monitorów, trwającą infuzję wazopresorów i drożność żył dożylnych. Stężenie CO₂ na końcu wydechu było ciągle monitorowane i stosowano je jako zastępczy wskaźnik jakości CPR i perfuzji⁵^,¹¹.

2. Przeocenianie w izbie przyjęć i nawracające zatrzymanie krążenia

Po przybyciu pacjent był w śpiączce z częstością akcji serca 50 uderzeń na minutę, częstością oddechu 12, ciśnieniem krwi 60/40 mmHg, nasyceniem tlenem 90%. Średnica źrenic wynosiła 4,0 mm, a odruchy źrenic na światło były opóźnione; w płucach wysłuchiwano gruboblaskowe odgłosy oddechowe; rytm serca był regularny, ale z

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Zastosowanie powyższej strategii postępowania doprowadziło do skutecznej reanimacji i pełnego powrotu do zdrowia klinicznego. Podczas wstępnej oceny przedszpitalnej ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne wykazało ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ściany dolnej, co potwierdziło rozpoznanie STEMI (Rysunek 1). Pomimo płynoterapii i leczenia wazopresorami u pacjenta wystąpiło zatrzymanie krążenia z asystolią. Po około 25 min zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych uzys...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

To przypadek pokazuje skuteczne zastosowanie trombolizy ogólnoustrojowej podawanej podczas trwającej resuscytacji kardio-układu krążenia (CPR) u pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniżeniem odcinka ST, powikłanym nawracającym zatrzymaniem krążenia. Pomimo długotrwałych prób resuscytacji, utrzymane ROSC zostało osiągnięte po trombolizie, co sugeruje czasowe skojarzenie między reperfuzją a przywróceniem efektywnego krążenia, a nie ścisły związek przyczynowo-skutkowy. Kolejna angiografia wieńcowa potwierdziła zak...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych uznań do zadeklarowania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Alteplase (rt-PA)	Boehringer Ingelheim	NDC 00597-0050-54	15 mg IV bolus + 85 mg infusion protocol; układowa tromboliza
Analizator gazów krwi tętniczej	Radiometer	ABL800 FLEX	Point-of-care ABG test
Iniekcja atropiny	Fresenius Kabi	NDC 63323-039-01	1 mg/amp; używany w bradykardii/astolii
Monitor kapnograficzny	Medtronic	CS20	Weryfikacja intubacji i jakości RKO
System angiografii wieńcowej	Siemens Healthineers	Artis zee 2 ceiling	System PCI i angiografii do laboratorium kardiologii interwencyjnej
Balonowa sonda wieńcowa	Medtronic	NC Trek 1012560	Dilatacja balonowa przed implantacją stenta
Stent wieńcowy	Abbott	Xience Sierra RX4180	Stenta z substancją farmaceutyczną; umieszczony w tętnicy wieńcowej prawej
Defibrylator/monitor	Philips	M3535A	Monitor wieloparametrowy z EKG/defibrylacją
Iniekcja diazepamu	Roche	NDC 50419-460-05	10 mg/2 mL; sedacja w celu synchronizacji wentylatora
Iniekcja chlorowodorku dopaminy	Fresenius Kabi	NDC 63323-082-10	200 mg/20 mL; infuzja wazopresorów
Maszyna EKG (12-odprowadzeniowa)	Nihon Kohden	CardioFax GEM 9022	Standardowe 12-odprowadzeniowe monitorowanie EKG
System echokardiograficzny	GE Healthcare	H45052AA	Echokardiografia przy łóżku pacjenta; ocena frakcji wyrzutowej i ruchliwości ścian
Rura endotrachealna	Teleflex	REF 100/185	Średnica 7,0–8,0 mm; intubacja dróg oddechowych
Iniekcja epinefryny	Hospira	NDC 00409-4927-10	1 mg/amp; podawany co 3–5 min podczas RKO
Iniekcja soli heparyny	Pfizer	NDC 00409-2721-01	5000 U/amp; bolus dożylny przed trombolizą
Pompa infuzyjna	B. Braun	8713050U	Ciągła infuzja rt-PA i wazopresorów
Iniekcja Shenfu	Livzon	NDC 69281-123-10	100 mL; pomocnicze wsparcie krążenia
Iniekcja wodorowęglanu sodu	Baxter	NDC 0338-0517-10	5% 125 mL; korygowanie kwasicy metabolicznej
Środkowe drożne powietrzne (LMA)	Ambu	322100000	Rozmiar 4/5; początkowe zarządzanie drogami oddechowymi
Tymczasowy przewód do stymulacji	Medtronic	6416	Przewodnik do stymulacji przezprzełykowej po PCI

Bibliografia

Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Medycyna Wydanie 234 Wydanie 234 Ten miesi c w JoVE Wydanie Ostry zawa mi nia sercowego Zatrzymanie kr enia Resuscytacja kr eniowo oddechowa RKO Tromboliza do ylna Powr t spontanicznego kr enia ROSC