Artykuł metodologiczny

Robotycznie wspomagana wycięcie torbieli, duktoplastyka i osadzanie portoenterostomii dla torbieli choledochalnych z wątrobowym przewodem wątrobowym o małej kalibrze niż 6 mm

167 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69932

⸱

3 marca 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatric Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Zwężenie zespolenia jest głównym problemem po chirurgicznym leczeniu torbieli choledochalnych i stanowi główną przyczynę ponownej operacji. Niniejsze badanie przedstawia technikę syntetyczną wspomaganą robotem, zaprojektowaną w celu ograniczenia tego ryzyka.

Streszczenie

Zwężenie anastomotyczne jest głównym problemem po chirurgicznym leczeniu torbieli choledochalnych (CC), szczególnie u pacjentów pediatrycznych z wąskimi przewodami żółciowymi (<6 mm), i pozostaje głównym wskazaniem do ponownej operacji. Chirurgia wspomagana robotycznie (RAS), dzięki zaawansowanej wizualizacji 3D i zręczności instrumentów, stanowi idealną platformę do złożonej rekonstrukcji potrzebnej do zapobiegania tym komplikacjom. Niniejsze badanie przedstawia zmodyfikowaną technikę wspomaganą przez robota, zaprojektowaną w celu zmniejszenia ryzyka zwężenia kości, co zostało pokazane u 34-miesięcznej kobiety z CC typu Ia. Zabieg obejmuje całkowite wycięcie torbieli, następnie ductoplastykę oraz wstawienie portoenterostomii, aby uzyskać szeroką anastomozę. Podczas mediany obserwacji trwającej 34 miesiące w kohorcie 28 pacjentów nie zaobserwowano nieprawidłowości w testach wątroby, kamieni wewnątrz-wątrobowych, zapalenia nażół żółciowych ani zwężeń zwężających się z anastomozą. Technika ta tworzy szeroką, beznapięciową portoenterostomię poprzez przesunięcie linii blizny od lumenu, co stanowi skuteczne rozwiązanie w leczeniu pacjentów z CC za pomocą małokalibrowego przewodu wątrobowego.

Wprowadzenie

Radykalna chirurgia torbieli choledochalnych (CC) przeszła od tradycyjnej laparotomii do małoinwazyjnej chirurgii, aby przyspieszyć powrót do zdrowia i skrócić pobyt w szpitalu1. Podczas gdy chirurgia wspomagana laparoskopią często jest utrudniona przez sztywne instrumenty i wizualizację 2D w wąskiej jamie brzusznej dzieci, chirurgia wspomagana robotycznie (RAS) przezwycięża te ograniczenia dzięki wizualizacji 3D i zręczności wielostawowej, umożliwiając precyzyjną, beznapięciową anastomozę 2,3. Ponadto RAS wiąże się z krótszą krzywą uczenia się w tym złożonym zabiegu chirurgicznym w porównaniu do tradycyjnych technik laparoskopowych4. Jednak ryzyko pooperacyjnego zwężenia zespolenia pozostaje istotnym wyzwaniem, szczególnie u pacjentów z małymi otworami zespolenia 5,6. Wcześniejsze badania nad chirurgią laparoskopową wykazały, że wykonanie portoenterostomii z osadzeniem skutecznie zapobiega bliznowaczeniu przez anastomozą, szczególnie gdy otwór przewodu wątrobowego jest mniejszy niż 6 mm 7,8. Ten próg opiera się na zasadzie biologicznej, że początkowe otwarcie o średnicy 5-6 mm zazwyczaj kurczy się do średnicy funkcjonalnej tylko 3-4 mm podczas naturalnej przebudowy cicatricial w konwencjonalnych rekonstrukcjach o pełnej grubości7. Chociaż system robotyczny oferuje doskonałą zręczność i wizualizację, nie zmienia podstawowych procesów biologicznych gojenia ran. W konsekwencji podejście wspomagane laparoskopią zostało udoskonalone do techniki wspomaganej przez robota, aby zoptymalizować korzyści płynące z tej rekonstrukcji w przypadku anatomicznie wymagających przypadków. Technika ta jest najbardziej odpowiednia dla pacjentów z CC z wąskimi otworami przewodów wątrobowych (<6 mm).

Niniejszy raport podkreśla zastosowanie tej zaawansowanej techniki robotycznej w przypadku 34-miesięcznej kobiety u której zdiagnozowano CC prenatally. Pacjent pojawił się bez objawów takich jak gorączka, ból brzucha, żółtaczka czy wymioty. Kontrolne USG brzucha miesiąc przed operacją wykazało CC o wymiarach około 49,9 mm x 32,9 mm. Badania przedoperacyjne wykazały, że pacjent miał jednoczesną infekcję i zapalenie trzustki, na co podano, lecząc terapię antybiotykową. Kolejna magnetyczna rezonans cholangiopankreatografii (MRCP) nie wykazała istotnego rozszerzenia śródwątrobowych przewodów żółciowych, ale wspólny przewód żółciowy był istotnie rozszerzony, z maksymalną poprzeczną średnicą około 3,7 x 3,4 cm, podczas gdy wątroba, śledziona i trzustka wydawały się prawidłowe (Rysunek 1). Te wyniki obrazowe były zgodne z diagnozą torbieli choledochalnej typu Ia. Podjęto decyzję o przeprowadzeniu robotycznie wspomaganej wycięcia torbieli oraz portoenterostomii. Poniżej opisano ustandaryzowane podejście do tej procedury, specjalnie zaprojektowane dla CC z otworem na przewód wątrobowy o średnicy mniejszej niż 6 mm. Przed operacją uzyskano świadomą zgodę opiekuna pacjenta.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół ten jest zgodny z wytycznymi Rady Etyki Badań Szpitala Union (2016-LSZ-S180). Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne, pozycja pacjenta i znieczulenie

  1. Zarządzanie dietą i profilaktyka
    1. Wstrzymaj się z pokarmem stałym przez 8 godzin, mlekiem modyfikowanym przez 6 godzin, mlekiem matki przez 4 godziny i przezroczystymi płynami przez 2 godziny przed inwazowaniem znieczulenia.
    2. Podaj dożylnie cefuroksymę (30 mg/kg) jako antybiotyk profilaktyczny 30 minut przed nacięciem chirurgicznym.
  2. Znieczulenie i monitorowanie
    UWAGA: Wybór środków znieczulających dożylnie lub doziewnych powinien być dostosowany do chorób współistniejących pacjenta i prowadzony według protokołów instytucjonalnych.
    1. Indukować znieczulenie ogólne i wykonać intubację tchawicową.
    2. Ustalić dwie obwodowe linie dożylne do podstawowego podawania płynów i leków oraz drugą do dostępu zapasowego.
    3. Umieść linię tętniczą przez kanilowość do ciągłego, inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi oraz do analizy gazometryki tętnic w razie potrzeby.
    4. Monitoruj temperaturę ciała pacjenta. Utrzymuj normotermię przez cały zabieg, używając koca grzewczego i podgrzanych płynów dożylnych.
  3. Cewnikowanie
    1. Wprowadź rurkę nosowo-żołądkową o pojemności 8 Fr, aby zapewnić dekompresję żołądka.
    2. Wprowadź sterylny cewnik cewkowy o średnicy 8 Fr do odpływu pęcherza.
      UWAGA: Wybierz rozmiar cewnika zgodnie z wiekiem pacjenta.
  4. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach z odwróconym Trendelenburgiem o 15° (głowa do góry) i 15° lewym pochyleniem bocznym.
    UWAGA: Dla małych niemowląt należy unieść ciało około 10 cm nad stołem operacyjnym, aby zapewnić odpowiednią przestrzeń dla ramion robotów.

2. Ustawienia operacyjne i rozmieszczenie portów

  1. Drużyna i wyposażenie
    1. Asystenta chirurga ustaw po lewej stronie pacjenta, a pielęgniarkę scoringową u stóp łóżka, za asystentem chirurga.
    2. Konfiguruj ustawienia endoskopu zgodnie z instrukcjami systemu. Podgrzej endoskop w sterylnej, ciepłej wodzie (nie przekraczającej 55 °C), aby zapobiec zamgleniu wewnątrzoperacyjnego.
  2. Pneumoperineum i umieszczenie portu
    1. Wykonaj nacięcie 8 mm w pępku i włóż 8 mm trocar do portu kamery.
    2. Ustalić odmarę otrzewinową dwutlenku węgla i utrzymać ciśnienie na poziomie 10 mmHg.
      UWAGA: Dostosowuj ciśnienie w zakresie 6-12 mmHg w zależności od wieku pacjenta i tolerancji fizjologicznej.
    3. Wprowadź endoskop robotyczny i wykonaj wstępną inspekcję torbieli oraz wlęgu wątrobowego.
    4. Zrób 8 mm poprzeczne nacięcia skórne dla portów roboczych. Umieść pierwszy port roboczy o średnicy 8 mm (R1) w lewym górnym kwadrancie, na linii śródobojczykowej, w odległości około 5 cm od pępka. Umieść drugi port roboczy o średnicy 8 mm (R2) 4 cm poniżej prawego brzegu żebrowego, na poziomie pępkowym, pomiędzy linią pachową środkową i przednią (Rysunek 2).
    5. Włóż 5 mm port pomocniczy (A1) w lewym dolnym kwadrancie (Rysunek 2) do ssania, nawadniania i przechodzenia szawami.
  3. Aby poprawić odsłonięcie kłębka wątrobowego, należy założyć szew zawieszenia przezbrzuszny 2-0 u podstawy więzadła okrągłego, aby cofnąć się superbocznie w kierunku lewego górnego kwadrantu.
  4. Załóż drugi szew 2-0, aby cofnąć dno pęcherzyka żółciowego, zapewniając górne i prawe cofnięcie przy ścianie brzucha.

3. Budowa gałęzi Roux-en-Y

  1. Zidentyfikuj więzadło Treitza. Chwyć bliższe czej czej chwytaczem jelitowym i wydłuż nacięcie pępowinowe około 1,5 cm w górę.
  2. Wyciągnij ten segment czaczu przez przedłużone nacięcie, aby wykonać podział i zespolenie pozacielecznie.
  3. Podziel bliższe jej na odległość 15 cm od więzadła Treitza za pomocą zszywacza liniowego o średnicy 60 mm, aby stworzyć kończyny biliopankreatyczne i Roux.
  4. Wykonaj boczną zszywaną jejunojejunostomię 25 cm od przeciętego końca kończyny Roux.
    UWAGA: Dostosuj ten dystans w zakresie 20-30 cm na podstawie anatomii pacjenta i wyników wewnątrzoperacyjnych.
  5. Zamknąć defekt krezkowy powstały podczas zespolenia za pomocą szwów wchłaniających, aby zapobiec przepuklinom wewnętrznym.
  6. Zwróć jelito do jamy brzusznej.
  7. Stwórz okno w obszarze awaskularnym poprzecznego mezokolonu, po prawej stronie tętnicy kolki środkowej. Przeprowadź gałęzię Roux w retrokolicznym stylu przez to okno w stronę porta hepatis.
  8. Zamknąć wydłużone nacięcia pępowinowe, powięzi i skórne, ponownie włożyć camera trocar i przywrócić odwę otrzewnowną.

4. Mobilizacja i wycięcie torbieli choledochalnej

  1. Ustaw robotyczny wózek pacjenta na prawym ramieniu pacjenta. Zadokuj robota, podłączając kamerę i ramiona robocze do odpowiednich trokarów.
  2. Włóż narzędzia robotyczne. Włóż kleszcze bipolarne Maryland do portu R1 i haczyk kauteryzujący monopolarny do portu R2.
  3. Mobilizacja torbieli
    1. Zwij dwunastnicę dolną przez port pomocniczy (A1). Chwyć ścianę torbieli za pomocą kleszczy Maryland bipolary (R1), aby zapewnić przeciwtrakcji i odsłaniać przednią powierzchnię torbieli.
      UWAGA: Ostrożnie kontroluj użycie naczyniowe, identyfikując, obcinając i dzieląc tętnicę torbielowatą przed rozległą mobilizacją.
    2. Przecień przednią ścianę torbieli za pomocą haczyka monopolarnego (R2). Uwolnić zrosty między torbielą a tkanką trzustkową aż do połączenia trzustkowo-żółciowego.
    3. Przetnij dalszy koniec torbieli bliższą od połączenia trzustkowo-biliarnego i zabezpiecz kikut przewodowy za pomocą klipsów Hem-o-lok.
    4. Oddziel torbiel od tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (Rysunek 3A).
    5. Po pełnej mobilizacji (rysunek 3B) naciń przednią ścianę i zasysaj zawartość żółci za pomocą irygatora ssącego.
    6. Przepłukaj wspólny przewód wątrobowy zwykłą solą fizjologiczną, aby wypłukać wszelkie osady lub kamienie żółciowe.
  4. Wycięcie torbieli i pęcherzyka żółciowego
    1. Przecinajcie górnie do poziomu wspólnego przewodu wątrobowego i przecinajcie bliższy koniec torbieli.
    2. Przytnij brzegi otworu przewodu wątrobowego, aby upewnić się, że wszystkie tkanki torbielowate i zapalne zostaną usunięte.
    3. Wykonaj standardową cholecystektomię, odcinając pęcherzyk żółciowy od łoża wątroby.

5. Ductoplasty i portoenterostomia

  1. Przygotowanie przewodu wątrobowego
    1. Zmierz średnicę wspólnego otworu przewodu wątrobowego za pomocą niechłonnego szwu o stałej długości (Rysunek 3C).
    2. Wymień obecne instrumenty na dwa duże przetworniki iglicowe w portach R1 i R2.
    3. Przeciąć ścianę pozostałego przewodu wątrobowego, umieszczając cztery wchłanialne szwy 5-0. Umieść dwa szwy na przedniej ścianie i dwa na tylnej, przytwierdzając odchyloną krawędź do otaczającej warstwy serozalnej przewodu żółciowego (Rysunek 3D).
  2. Naciń kończynę Roux wzdłużnie na krawędzi antysentrycznej na dalszym końcu kończyny Roux.
  3. Wykonaj portoenterostomię za pomocą dwóch przebiegających szwów 5-0. Zszyj pełną grubość enterotomii czczej do torebki Glissona otaczającej wysunięty przewód wątrobowy, zaczynając od tylnej ściany (Rysunek 3E).
  4. Zakończ anastomozę, zszywając przednią ścianę.
    UWAGA: Powinno to stworzyć szeroką, beznapięciową zespolenie (około 10 mm) z resztkowym przewodem wątrobowym owiniętym w lumen jelit (Rysunek 3F).
  5. Zamknąć defekt w poprzecznym mezokolonie i przymocować kończynę Roux do krezki jelita grubego za pomocą szwów wchłanialnych.
  6. Dokładnie przepłukaj miejsce anastomotyczne, aby usunąć resztki żółci i sprawdź aktywne krwawienie.
  7. Odłącz robota.
  8. Wyjmij wycięte próbki przez port kamery.
  9. Umieść drenaż chirurgiczny w przestrzeni podwątrobowej przez port R1.
  10. Zamykaj wszystkie ubytki powięziowe i nacięcia skórne w miejscach portu warstwami.

6. Ocena pooperacyjna i wypis

  1. Wykonaj badania funkcji wątroby, pełną morfologię krwi oraz USG jamy brzusznej przed planowanym wypisem.
  2. Wypisz pacjentów po osiągnięciu stabilności klinicznej i pomyślnym wznowieniu normalnej diety.
  3. Umów się na wizytę kontrolną po operacji podczas miesięcznej wizyty.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Szczegółowe informacje o okresie okołooperacyjnym przedstawione w filmie znajdują się w Tabeli 1 i Rysunku 2. Procedura została przeprowadzona w listopadzie 2021 roku przez autora korespondenta przy użyciu systemu robotycznego. Szacowana utrata krwi podczas operacji wyniosła 5 mL.

Leczenie pooperacyjne obejmowało terapię antybiotykową w celu profilaktyki infekcji, środki hepatoprotekcyjne oraz wsparcie żywieniowe. Dren chirurgiczny został usunięty...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Całkowite wycięcie torbieli oraz hepatikojejunostomia są uznane za ostateczne metody leczenia CC9. Dzięki postępowi w technologiach minimalnie inwazyjnych, coraz częściej zgłaszane są podejścia laparoskopowe i robotyczne, co potwierdza zarówno wykonalność, jak i istotne korzyści dla pacjenta 5,10. Jednak technika laparoskopowa wiąże się z wrodzonymi wyzwaniami, w tym dwuwymiarowym widokiem operacyjnym, ograniczoną mobilnością instrumentów ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Podziękowania

Wspierane przez granty od Narodowej Fundacji Nauk Przyrodniczych Chin (82371718, 82502099), kluczowy projekt badawczo-rozwojowy w prowincji Hubei (2022BCA030) oraz Translacyjny Projekt Badań Medycznych Komisji Zdrowia Prowincji Hubei (WJ2025ZH003).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
12 fr drain Cliny (Dalian, Chiny)8000015091Drenaż jamy brzusznej
2-0 wchłaniający szew poliglaktynowy  B. Braun chirurgiczny (SA)111055Szwy wchłaniające
5-0 wchłaniający się szew poliglaktynowy  B. Braun chirurgiczny (SA)725231Szwy wchłaniające
5mm TrocarIntuitive (Sunnyvale, CA)  470361Port pomocniczy
8 Fr sonda nosogastrawna Cliny (Dalian, Chiny)8880004372Dekompresja żołądka
8 Fr sterylny cewnik cewki moczowej & nie;Cliny (Dalian, Chiny)8880260080Drenaż pęcherza
8mm TrocarIntuitive (Sunnyvale, CA)  470362Port roboczy
Da Vinci Xi  Intuitive (Sunnyvale, CA)  Nie maRobot chirurgiczny
Laparoskopowe kleszcze do jelitShendr Siao (Zhenjiang, Chiny)SD301054FLaparoskopowe narzędzia chirurgiczne
Laparoskopowe kleszcze chwytoweShendr Siao (Zhenjiang, Chiny)SD301041FLaparoskopowe narzędzia chirurgiczne
Duży wkręt do igieł Intuitive (Sunnyvale, CA)  471006Robotyczne instrumenty chirurgiczne
Zszywacz do cięcia liniowegoEzisurg Medical Co., Ltd.U12M45Zszywacz chirurgiczny
Kleszcze dwubiegunowe MarylandIntuitive (Sunnyvale, CA)  471172Robotyczne instrumenty chirurgiczne
Monopolarny hak do kauteryzacjiIntuitive (Sunnyvale, CA)  470483Robotyczne instrumenty chirurgiczne

Bibliografia

  1. Maeda, T., et al. Comparison of postoperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic surgery for pediatric choledochal cyst excision. J Pediatr Surg. , (2025).
  2. Chi, S. Q., et al. Outcomes in robotic versus laparoscopic-assisted choledochal cyst excision and hepaticojejunostomy in children. Surg Endosc. 35 (9), 5009-5014 (2021).
  3. Koga, H., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children: A first report. Pediatr Surg Int. 35 (12), 1421-1425 (2019).
  4. Xie, X., Feng, L., Li, K., Wang, C., Xiang, B. Learning curve of robot-assisted choledochal cyst excision in pediatrics: Report of 60 cases. Surg Endosc. 35 (6), 2690-2697 (2021).
  5. Nguyen, S. H., et al. Robotic surgery for pediatric choledochal cysts: An american case series and literature review. J Surg Res. 291, 473-479 (2023).
  6. Urushihara, N., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 31 (10), 983-986 (2015).
  7. Chang, X., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 33 (6), 1998-2007 (2019).
  8. Rong, L., et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children: Does age matter. Surg Endosc. 37 (1), 274-281 (2023).
  9. Cazares, J., Koga, H., Yamataka, A. Choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 39 (1), 209(2023).
  10. Zhang, M. X., Chi, S. Q., Cao, G. Q., Tang, J. F., Tang, S. T. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: A systematic review and proportional meta-analysis. Surg Endosc. 37 (1), 31-47 (2023).
  11. Xie, X., Li, K., Xiang, B. The learning curve of total robotic jejunojejunostomy during choledochal cyst excision in pediatrics: A retrospective study. Surg Endosc. 39 (3), 1867-1873 (2025).
  12. Maeda, T., et al. Long-term outcomes of congenital biliary dilatation surgery: A single-center study highlighting the high incidence of complications within 5 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. , (2025).
  13. Ray, S., et al. Surgical outcomes after re-operation for excision of choledochal cyst with delayed biliary complications: A retrospective study on 40 patients. Am J Surg. 226 (1), 93-98 (2023).
  14. Sheng, Q., et al. Re-operation after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts: Our experience in 18 cases. Med Sci Monit. 23, 1371-1377 (2017).
  15. Kim, J. H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 12 (5), 822-828 (2008).
  16. Mandelia, A., et al. Robotic excision of choledochal cysts with Roux-en-Y hepatico-jejunostomy in children: Surgical technique, experience and outcomes. J Robot Surg. 19 (1), 446(2025).
  17. Todani, T., Watanabe, Y., Toki, A., Urushihara, N., Sato, Y. Re-operation for congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207 (2), 142-147 (1988).
  18. Ishii, J., et al. Oncologic safety of carrel patch hepaticojejunostomy for treating cystic-type choledochal cyst in children based on 20-plus years follow-up. Pediatr Surg Int. 39 (1), 65(2022).
  19. Ohtsuka, H., et al. Long-term outcomes after extrahepatic excision of congenital choladocal cysts: 30 years of experience at a single center. Hepatogastroenterology. 62 (137), 1-5 (2015).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia wspomagana robotycznietechnika duktoplastykistenoza anastomozypediatryczna chirurgia dr g ciowychrekonstrukcja przewodu ciowegoprzew d o ma ej rednicy
Film wkrótce dostępny

Powiązane artykuły