Artykuł metodologiczny

Torakoskopowa wydłużona lobektomia prawego środka oraz dolnego rękawa dla niedrobnokomórkowego raka płuc

1.1K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/69933

⸱

27 lutego 2026

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

W tym artykule

Podsumowanie

Przedstawiamy tutaj lobektomię przedłużoną torakoskopową, procedurę stosowalną dla pacjentów z centralnie położonym niedrobnokomórkowym rakiem płuc, który przekracza płat anatomiczny i zwiększa prawdopodobieństwo całkowitej resekcji, jednocześnie zachowując pojemność oddechową.

Streszczenie

Całkowita resekcja chirurgiczna jest niezbędna w przypadku niemalowokomórkowego raka płuc podstępnego do odcięcia. U wybranych pacjentów, którzy przeszli terapię indukcyjną, lobektomia przedłużona (ESL) może zapobiegać pneumonektomii przy osiąganiu marginesów R0, gdy guzy centralne przekraczają granice międzyłokostowe. Badanie to pokazuje procedurę wydłużenia rękawa prawego środkowego i dolnego płata.

Po trzech cyklach chemioterapii pembrolizumabem oraz chemioterapii platynowo-dubletowej, 57-letni mężczyzna z rakiem płaskonabłonkowym cT3N2M0 (IIIB) wykazał stabilność radiologiczną oraz utrzymującą się inwazję endobronchium w prawą sierść wtórną. Wykonano torakoskopową przedłużoną lobektomię prawego środkowego i dolnego rękawa. Po pierwsze, żyły dolne i środkowe zostały zszywane wewnątrz i poza osierdziem. Systematycznie przecięto węzły chłonne podkarinalne i ipsilateralne przytchawicowe. Radykalne usunięcie płatów środkowych i dolnych zostało następnie osiągnięte po tymczasowej blokadzie prawej tętnicy płucnej oraz żyły górnej płucnej; dzięki temu można bezpiecznie przeprowadzić sekcję wtórnej cariny. Przycięto część w kształcie litery "U" prawego głównego oskrzela w celu dostosowania odpowiedniego rozmiaru do zespolenia oskrzeli górnego płata oskrzeli, co wykonano za pomocą ciągłego szwu. Po testach nieszczelności, miejsce anastomotyczne zostało przykryte wolnym płatem tkankowym z tkanki mięśniowej.

Czas trwania operacji wyniósł 200 minut przy utracie krwi około 50 mL. Bronchoskopia w szóstym dniu pooperacyjnym potwierdziła nienaruszoną nastomozę. Histopatologia wykazała umiarkowanie zróżnicowany rak płaskawy o długości 4 cm z 1/31 dodatnimi węzłami. Podano monoterapię inhibitorem PD-1 z dodatkiem i pacjent pozostaje pod obserwacją.

Wprowadzenie

Całkowita resekcja jest kluczowa dla onkologicznej kontroli niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC). U pacjentów z resekowalnymi NSCLC, przedoperacyjnie programowany inhibitor śmierci-1 (PD-1) z chemioterapią może osiągnąć patologiczny wskaźnik pełnej odpowiedzi na poziomie 24% przy 5-letnim wskaźniku całkowitego przeżycia 65,4%1,2. Chociaż immunoterapia okołooperacyjna znacząco zmienia paradygmat leczenia resekcyjnych NSCLC, prawie 10% pacjentów, którzy otrzymali immunochemioterapię indukcyjną, ostatecznie wymagało pneumonektomii w celu usunięcia guzów wbadaniach fazy III 1,3,4,5.

W przypadku centralnie położonych lokalnie zaawansowanych NSCLC lobektomia sleeve okazała się skutecznym sposobem na uniknięcie pneumonektomii przy jednoczesnym osiągnięciu resekcji R0. Technika lobektomii przedłużonej rękawa (ESL), opisana przez Okadę i in. w 1999 roku, ma na celu znalezienie rozwiązania dla guzów wymagających usunięcia mięźmia większego niż płat anatomiczny6. Oryginalny raport klasyfikuje taką procedurę na trzy podtypy; Mianowicie typ A: anastomoza między prawym głównym a dolnym oskrzelami z resekcją górnych i środkowych płatów, typ B: anastomoza między lewymi głównymi a podstawowymi oskrzelami segmentalnymi z przecięciem górnego płata i górnego segmentu dolnego oraz typ C: anastomoza między lewym głównym a górnym odcinkiem z resekcją segmentu lingularnego i dolnego. W 2013 roku opisano dodatkową ESL typu D, czyli zespolenie prawego płata głównego i górnego z przecięciem środkowego i dolnego płata7. Jak wskazuje niedawne badanie, ESL u pacjentów z NSCLC, którzy poddawali się neoadiuwantnej immunochemioterapii, jest wykonalna i ma lepsze przeżycie bez zdarzeń w porównaniu z tymi, którzy przeszli pneumonektomię8.

Niniejszy artykuł ma na celu szczegółowe opisanie kroków przeprowadzania przedłużonej resekcji rękawa prawego, środkowego i dolnego płata u pacjentów z miejscowo zaawansowanym NSCLC, którzy otrzymali terapię indukcyjną.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę do publikacji. Procedura została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi etycznymi; Jednak zatwierdzenie przez instytucjonalną komisję przeglądową dla tego badania zostało wyłączone.

1. Wybór pacjentów

  1. Wybierane pacjentki z NSCLC z resekcyjnym umieszczonym centralnie umieszczonym na początku lub po indukcji w ostium oskrzeli średniego na podstawie niedawnego tomografii komputerowej i bronchoskopii z dodatkiem kontrastu (maksymalnie 4 tygodnie).
  2. Wykluczać pacjentów z chorobą przerzutową, inwazującymi oskrzela górnych płuc większymi niż 5 mm lub takimi, którzy fizycznie nie są w stanie znieść wentylacji jednym płucem.
  3. Podczas szkolenia wykluczaj pacjentów z wcześniejszymi poważnymi operacjami klatki piersiowej lub radioterapią.

2. Technika chirurgiczna

  1. Środowisko operacyjne
    1. Ułóż znieczulonego pacjenta w pozycji lewego dekubitu.
    2. Umieść sterylne zasłony, aby odsłonić obszar od przedniej linii pachowej do linii środkowej łopatki.
    3. Stworzyć 4 cm port użytkowy z diatermią w czwartej przestrzeni międzyżebrowej oraz 1 cm nacięcie torakoskopograficzne w siódmej przestrzeni międzyżebrowej.
    4. Wykonaj rutynową eksplorację torakopową od wgłębienia przyskórowego do wierzchołka klatki piersiowej, aby wykluczyć przerzuty opłucnowe.
      UWAGA: Zaleca się zastosowanie bronchoskopii poprzez intubację tchawicową w celu lokalizacji guza i określenia stopnia resekcji.
  2. Eksploracja Hilar
    1. Narażenie
      1. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby przedzielić dolne więzadło płucne, otworzyć tylną oplon śródpiersiową aż do dolnej krawędzi łuku azygos.
      2. Zachowaj nerw błędny, rozciń tylną część podkarinalnych węzłów chłonnych ultradźwiękowym.
    2. Rozwarstwienie żyły płucnej
      1. Otwórz osierdzie w kształcie litery "U" skalpelem wzdłuż dolnej żyły płucnej.
      2. Rozciąć dolną żyłę płucną podwójnie zawiasowym dyssektorem, a następnie podzielić żyłę wewnątrzosierdziową za pomocą endoskopowego zszywacza liniowego.
      3. Rozciąć żyłę płucną środkową pozaosierdziową i podobnie ją podzielić.
  3. Rozwarstwienie węzłów chłonnych
    1. Węzły chłonne podszyjkowe
      1. Ponieważ węzły chłonne podkarinalne są mocno przymocowane do oskrzela środkowego, po podziale oskrzeli należy je zostawić do sekcji po podziale oskrzeli.
    2. Węzły chłonne przytchawicowe
      1. Po usunięciu przednich węzłów hilarnych rozpocznij rozwarstwienie od obszaru łuku podazygostycznego. Użyj skalpela ultradźwiękowego, aby uszczelnić naczynia limfatyczne pod bezpośrednim wzrokiem.
      2. Otwórz opłucną śródpiersiową wraz z żyłą głowną górną aż do dolnej krawędzi tętnicy podobojczykowej skalpelem. Usuń górne i dolne węzły przytchawicowe w całym zestawie. Należy uważać, aby nie uszkodzić tętnicy pod oprawą nienawidzoną.
  4. Kontrola naczyń bliższych i bi-lobektomia
    1. Kontrola proksymalnych hilar
      1. Użyj endoskopowego zacisku Harkena, aby otoczyć całą prawą tętnicę płucną i pozostałą górną żyłę płucną.
      2. Tymczasowe zablokowanie naczyń za pomocą uciska uciskowego Rumel-Belmont, umieszczonego w górnej części jamy klatki piersiowej.
    2. Sekcja wtórnej carina
      1. Zidentyfikuj węzeł międzypłatowy pomiędzy górnym płatem oskrzelowym a oskrzelem pośrednim. Użyj haczyka elektrokauteryzacyjnego, aby otworzyć punkt orientacyjny i ułatwić podział oskrzela górnego płata nożycami.
      2. Podobnie podziel prawy główny oskrzel. Uzyskaj bezpośrednią wizualizację guza atakującego wtórną carinę po pełnym podziale.
    3. Resekcja środkowego i dolnego płata
      1. Przecień węzły międzypłatowe wraz z otaczającymi tkankami do oskrzela środkowego za pomocą haczyka elektrokauteryzacyjnego, aby zapewnić bezpieczny margines.
      2. Usuń węzły chłonne podkarinalne.
      3. Podziel pozostałą tętnicę płucną oraz szczelinę poziomą za pomocą liniowego zszywacza endoskopowego. Środkowe i dolne płaty wyciągnij do worka na próbki przez port użytkowy.
      4. Wysyłaj krawędzie oskrzeli zarówno z bliższego (prawy główny oskrzel), jak i dalszego (prawy płat górny) do zamrożenia, aby wykluczyć wszelkie pozostałości nowotworowe.
  5. Zawieszenie żyły azygos i adaptacja kikuta oskrzeli
    1. Użyj części rurki moczowej (8 Fr), aby otoczyć łuk azygos, i przyszyj go do tylnej ściany klatki piersiowej, aby odsłonić prawy główny oskrzel poprzez cofnięcie łuku azygos.
    2. Usuń część prawego oskrzela głównego w kształcie litery "U" w sekcji stawu chrząstkowo-błonowego za pomocą nożyczek endoskopowych.
    3. Przybliż defekt za pomocą dwóch przerywanych szwów, aby dostosować rozmiar prawego oskrzela głównego za pomocą szwów 3-0 chłonnych.
  6. Zespolenie oskrzeli
    1. Wykonaj ciągłe szawy biegające z użyciem 4-0 Polydioxanon w celu zniesienia oskrzeli. Zawiesz nić do zszycia tylnej ściany w opłucnej ciemieniowej, aby uniknąć załamania nici.
    2. Zawiąż węzeł przez osobę do przesuwania węzłów poza ciałem. Następnie wykonaj test irygacji solą fizjologiczną przy ciśnieniu 30 cm H2O w drogach oddechowych.
  7. Pokrycie płatów tymicznych
    1. Pobierz płatek tłuszczowy z tymicznej tkaniny, szypułkowy lub wolny, skalpelem ultradźwiękowym, aby zakryć miejsce anastomotyczne. Zostaw ubytek osierdzia otwarty. Załóż dren do klatki piersiowej o pojemności 24 Fr i zamknij nacięcia za pomocą szwów chłonnych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

57-letni mężczyzna zgłosił się w przychodni z łagodną krwotokową stopią. W tomografii komputerowej wykryto 4,6 cm guzę hilarową; kolejna bronchoskopia potwierdziła raka płaskonabłonkowego z ekspresją PD-L1 na poziomie 2% w oskrzelach środkowych. Pacjentka została zdiagnozowana z rakiem płuc cT3N2M0 IIIB po badaniach PET i rezonansu magnetycznym mózgu. Trzy cykle pembrolizumabu oraz chemioterapii podwójnej na bazie platyny zostały podane jako terapia indukcyjna bez zakłóceń. Stabilna choroba (3,7 cm) została potwierdzona ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

ESL jest wykonalnym zabiegiem zapobiegającym pneumonektomii u wybranych pacjentów z centralnie umiejscowionymi NSCLC. Torakoskop może zapewnić wizualizację o wysokiej rozdzielczości, co może zwiększyć ryzyko resekcji R0 przez doświadczonych chirurgów. Poprzednie badanie sugerowało, że ESL może być bardziej wartościowe u pacjentów z guzami po prawej stronie. W niedawnym raporcie Chen i in. ESL daje możliwość całkowitej resekcji u pacjentów z gorszą przewidywaną pooperacyjną funkcją oddechową po neoadiuwantnej immunochemio...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Badanie to zostało częściowo wspierane przez Program Młodych Talentów Sun Yat-sen University Cancer Center [grant numer YTP-SYSUCC-PT22070501].

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Zszywacz Echelon Flex Endopath 60 mmEthiconGST60TNapędzana zszywaczka chirurgiczna z technologią powierzchni chwytowej
Zszywacz naczyniowy Echelon FlexEthiconPVE35AStandardowy 35 mm przegubowy endoskopowy liniowy rezniar naczyniowy
Przeładowanie złota dla Echelon 60EthiconGST60DGrubość tkanki regularnej/grubej, wysokość otwartego zszywki 3,8 mm, wysokość zszywki zamkniętej 1,8 mm
Harmoniczna zaawansowana hemostaza 45 cmEthiconHAR745Zakrzywiony czubek, uszczelnianie i rozcinanie energetyczne, średnica 5 mm, długość 45 cm
Hem-o-Lok Clips MLXWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544230Zakres rozmiarów klipsa naczyniowego 3-10 mm
System ligacji polimerowej Hem-o-LokWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544965Niechłonny skład polimerowy i elastyczny zawias
Białe przeładowanie do PVE35AEthiconVASECR35Grubość tkanki naczyniowej/cienkiej, wysokość otwartego zszywka 2,5 mm, wysokość zamkniętego zszywki 1,0 mm

Bibliografia

  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Torakoskopowa lobektomia z resekcj r kawowrozszerzona resekcja r kawowarekonstrukcja oskrzelidost p VATSlimfadenektomia podkielowaanastomoza oskrzelikontrola t tnicy p ucnejrak p askonab onkowybronchoskopia przedoperacyjna

Powiązane artykuły