Laparoskopowa resekcja regionalna anatomicznego subsegmentu wątroby z wykorzystaniem fluorescencji połączona z cholecystektomią przez dostęp Laenneca

Podsumowanie

Ten artykuł przedstawia przede wszystkim podejście chirurgiczne wykorzystujące zalety sekcji kapsuły Laenneca z wykorzystaniem fluoroscencji indocyaninowej zielonej (ICG). Jest to istotna ostateczna technika chirurgiczna dla wczesnego stadium raka wątrobowokomórkowego.

Streszczenie

Laparoskopowa hepatektomia jest szeroko stosowana w leczeniu chorób wątroby, ale osiągnięcie precyzyjnej resekcji guza z ujemnymi marginesami przy zachowaniu zdrowego miąższu wątroby nadal jest wyzwaniem. Podejście kapsułki Laenneca zyskało ostatnio szerokie zastosowanie w chirurgii wątroby. Ta membrana ułatwia dysekcję okołowątrobową, izolację trzonu wątroby, ekspozycję żył wątrobowych i anatomiczną hepatektomię. Aby przeciwdziałać tym trudnościom, wprowadzono technikę łączącą dysekcję kapsułki Laenneca z prowadzeniem fluoroscencji indokyaninowej (ICG). W tym podejściu, pęcherzyk żółciowy jest najpierw usuwany przez kapsułkę Laenneca, po czym pierwsza i druga gałąź trzonu segmentu 6 oraz trzon segmentu 5 są eksponowane i dysektowane. Następnie hepatektomia jest wykonywana pod kierunkiem obrazowania fluorescencyjnego i linii demarkacyjnych niedokrwienia. Pacjent powrócił do zdrowia bez żadnych komplikacji: dren zostaje usunięty po pięciu dniach, a pacjent został pomyślnie wypisany piątego dnia po zabiegu. Ogólnie rzecz biorąc, kombinacja fluorescencji ICG i podejścia Laenneca oferuje bezpieczną i skuteczną strategię precyzyjnej hepatektomii.

Wprowadzenie

Laparoskopowa hepatektomia jest szeroko stosowana w leczeniu chorób wątroby. Laparoskopowa resekcja guzów wątroby jest ogólnie wykonywana przy użyciu konwencjonalnego podejścia chirurgicznego, przy czym głównym celem jest precyzyjne przecięcie trzonu wrotnego. Jednak dostęp do trzonu przez przestrzeń wątrobową często wymaga stosunkowo głębokiej dissekcji wewnątrzwątrobowej, co zwiększa ryzyko utraty orientacji anatomicznej i przypadkowego uszkodzenia sąsiednich trzonów¹.

W HCC, nawrót guza pozostaje główną przyczyną śmierci pacjentów, a resekcja anatomiczna (AR) w połączeniu z szerokim marginesem resekcji (RM) była związana z lepszym rokowaniem w porównaniu z resekcją nie-AR lub wąskim marginesem RM po hepatektomii^2,3. Podczas gdy większy margines chirurgiczny może pomóc zapobiec wczesnemu nawrotowi HCC, zbyt szerokie marginesy mogą osłabić pozostałą parenczymę wątroby i prowadzić do niewydolności wątroby po resekcji⁴. Pierwszy raz opisana przez Makuuchiego i wsp. w 1985 roku, resekcja anatomiczna polega na usunięciu guza wraz z segmentem lub subsegmentem wątroby, który zawiera naczynia wrotne zawierające guz, a także główną gałąź żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej⁵. Natomiast resekcja nieanatomiczna jest mniej rozległym zabiegiem, który usuwa zmianę bez uwzględnienia anatomicznych segmentów wątroby lub struktury płata⁶. Dlatego potrzebna jest nowa strategia, aby rozwiązać te kliniczne problemy.

W 1802 roku Laennec jako pierwszy opisał błonę odrębną od otrzewnej, którą później nazwano torebką Laenneca⁷. Poprzednie badanie poinformowało, że torebka Laenneca otula cały parenczym wątroby niezależnie od naczyń wewnątrzwątrobowych i zaproponowała jej potencjalne zastosowanie jako podstawę dla anatomii chirurgicznej wątroby^8,9. Podejście torebki Laenneca zyskało ostatnio szerokie zastosowanie w chirurgii wątroby. Ta membrana ułatwia dissekcję okołowątrobową, izolację trzonu wątroby, ekspozycję żył wątrobowych i anatomiczną hepatektomię. Nasze wcześniejsze badanie wykazało, że torebka Laenneca może służyć jako punkt odniesienia anatomicznego do izolowywania trzonu Glissona i żyły wątrobowej¹⁰. Zastosowanie podejścia indocyjaninowej zielen fluorescencyjnej (ICG) oraz podejścia Glissona w hepatektomii wykazało jego zalety¹¹. Kliniczne zastosowanie ICG umożliwiło rozwój fluorescencyjnych laparoskopow, które pomagają w wizualizowanie granic guza. W resekcji wątroby ICG może być stosowany na dwa sposoby: barwienie dodatnie i barwienie ujemne. Barwienie dodatnie powoduje, że tkanką docelową fluoreskuje, wyraźnie określając granice anatomiczne segmentu zawierającego guz i wspierając precyzyjną resekcję. Barwienie ujemne powoduje, że fluoreskują niedocelowe segmenty wątroby, podczas gdy segment docelowy pozostaje nieprzebarwiony i wygląda ciemno¹². Ta strategia poprawia usuwanie małych resztkowych ognisk guza na powierzchni przekroju.

Mając na uwadze rozwój różnych metod chirurgicznych, kombinacja torebki Laenneca i ujemnego barwienia ICG nie została jeszcze standaryzowana z powodu braku danych potwierdzających. Oferuje znaczne zalety, gdy guz jest ograniczony do pojedynczego segmentu wątroby. Dlatego niniejsze badanie ma na celu wykazanie możliwości technicznej laparoskopowej regionalnej anatomicznej resekcji subsegmentowej wątroby przewodzonej fluorescencyjnie poprzez podejście Laenneca. To badanie szczegółowo opisuje metodologię i przegląda nasze dotychczasowe wyniki.

Protokół

Komisja Bioetyczna (Institutional Review Board) szpitala Nanjing Drum Tower zatwierdziła protokoły (nr 2020-310-02). Od wszystkich pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym w tej placówce uzyskano pisemną zgodę na udział w badaniu. Przyjęto 56-letniego pacjenta płci męskiej, u którego główną skargą była „masa w wątrobie wykryta podczas badania kontrolnego tydzień temu”. Badania laboratoryjne wykazały następujące wyniki: serologia w kierunku zapalenia wątroby typu B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL oraz PIVKA ujemny. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (bez kontrastu i z kontrastem) wykazała zmianę w wątrobie zlokalizowaną w segmentach S5 i S6 (Filmy uzupełniające 1–3), o wymiarach 37 × 23 mm. Wynik w skali Child-Pugh odpowiadał klasie A. Na podstawie kompleksowej oceny rozpoznano raka hepatokomórkowego (stadium IA według klasyfikacji CNLC, segmenty S5 i S6). Następnie u pacjenta przeprowadzono laparoskopową regionalną anatomiczną resekcję podsegmentalną wątroby w znieczuleniu ogólnym z intubacją endotrachealną. Materiały oraz instrumenty chirurgiczne wymieniono w Tabela materiałów.

1. Podanie ICG

1. Należy zastosować stężenie 0,025 mg/mL, uzyskane poprzez rozcieńczenie 1:1000. W tym celu należy odmierzyć 1 mL (zawierający 2,5 mg ICG) z roztworu zapasu ICG o stężeniu 25 mg/10 mL i dodać go do 100 mL soli fizjologicznej. Dawka składa się z 10 mL tego roztworu, zawierającego 0,125–0,25 mg ICG, podawanych drogą dożylną obwodowo po śródoperacyjnym zamknięciu docelowego wiązadła wątrobowego.
2. Należy aktywować tryb fluorescencji laparoskopowej, aby zwizualizować rozkład ICG.
3. Należy zbadać obszar docelowy i potwierdzić brak zabarwienia.

2. Znieczulenie i dostęp

1. W znieczuleniu ogólnym ułożyć pacjentów w umiarkowanej pozycji przeciwnej do Trendelenburga z rozstawionymi nogami.
2. Wprowadzić trokar 10 mm w linii środkowoobojczykowej prawej, 2 cm powyżej pępka, aby wprowadzić pneumoperitoneum (10–14 mmHg, 20 L/min); port ten służy do wprowadzenia kamery (Rycina 1).
3. Umieścić łącznie pięć portów: port obserwacyjny 10 mm (C) 2 cm na prawo od pępka; główny port operacyjny 12 mm (B) w linii środkowoobojczykowej prawej 4 cm powyżej pępka; pomocniczy port 5 mm (D) na przecięciu linii środkowo-pachowej prawej z łukiem żebrowym; drugi pomocniczy port operacyjny 5 mm (D) w linii środkowej 5 cm powyżej pępka oraz port operacyjny 12 mm (E) w linii środkowej poniżej wyrostka mieczowatego. Rozmieszczenie trokarów przedstawiono na Rycynie 1 (Rycina 1).

3. Operacja chirurgiczna

1. Zmobilizuj pęcherzyk żółciowy, stosując metodę kapsuły Laenneca opartą na płytce pęcherzykowej (żółte strzałki, Rycina 2A).
2. Utrzymuj płaszczyznę preparacji między płytką pęcherzykową a miąższem wątroby i zachowaj ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia prawego pęczka wrotniczego.
3. Zachowaj kapsułę Laenneca, rozpoznawalną jako lśniąca warstwa włóknista, aby ułatwić hemostazę.
4. Po preparacji pęcherzyka żółciowego odsłoń pierwszy poziom wnęki wątroby, aby zidentyfikować prawy przedni pęczek wrotniczy (RAHP) oraz prawy tylny pęczek wrotniczy (RPHP) (Rycina 2B).
5. Obejmij więzadło wątrobowo-dwunastnicze cewnikiem 8‑French i ostrożnie wyizoluj RAHP oraz RPHP.
6. Wyizoluj kluczowe gałęzie żyły wrotnej, w tym pierwszą gałąź pęczka Glissona segmentu 6 (S6v1) (Ryciny 2C–D), drugą gałąź pęczka Glissona segmentu 6 (S6v2) (Ryciny 2E–F) oraz gałąź brzuszną pęczka Glissona segmentu 5 (P5v) (Ryciny 2G–H).
7. Zaklemuj każdą gałąź osobno, tworząc wyraźnie odgraniczone strefy niedokrwienne (Ryciny 2E, G, I). Najpierw wyizoluj i zaklemuj S6v1 zaciskiem typu bulldog, co natychmiast wywołało zmiany niedokrwienne objawiające się sinym odbarwieniem i zmniejszeniem pulsacji. Następnie przeprowadź preparację S6v1 za pomocą skalpela ultradźwiękowego. Podobnie wyizoluj, zaklemuj i zabezpiecz S6v2, co wytworzyło drugą strefę niedokrwienną. Na koniec przeprowadź preparację P5v, tworząc trzeci obszar niedokrwienny.
8. Po rozcięciu więzadła wątrobowo-dwunastniczego zaobserwuj niebarwiący się obszar fluorescencyjny sąsiadujący ze strefami niedokrwiennymi (Ryciny 2J–K). Fluorescencja (ujemne barwienie ICG) wykazuje jednorodną, wyraźnie odgraniczoną granicę dokładnie odpowiadającą strefie niedokrwiennej, bez obszarów pominiętych lub przenikania do sąsiednich segmentów. Wyraźne rozgraniczenie między unaczynionym (fluorescencyjnym) a nieunaczynionym (niefluorescencyjnym) miąższem wątroby w obrazowaniu bliskiej podczerwieni.
9. Wykonaj hepatektomię ściśle wzdłuż linii demarkacji fluorescencyjnej i niedokrwiennej, stosując preparację skalpelem ultradźwiękowym w połączeniu z kauteryzacją bipolarną. Następnie pęcherzyk żółciowy został całkowicie usunięty (Ryciny 2L–M).
10. Osiągnij skrupulatną hemostazę (Rycina 2N). Umieść dren ssący w pobliżu brzegu resekcji wątroby i zabezpiecz go. Wyjmij preparat poprzez cięcie o długości 10 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Potwierdź poprawność liczby narzędzi i gazików, a następnie zamknij wszystkie nacięcia po trokarach i nacięcia skórne (Supplementary Video 4).

4. Pomoce techniczne

1. Do potwierdzenia przebiegu kątów oraz ich relacji do żył wątrobowych często stosuje się śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne.
2. Fluorescencja ICG lub tymczasowe zaklemowanie z kontrolą dopplerowską mogą również pomóc w potwierdzeniu stref niedokrwienia odpowiadających obszarom przednim i tylnym przed dokonaniem podziału.

5. Bezpieczeństwo, środki ostrożności i powtarzalność

1. Przeprowadź preparację w polu bezkrwawym, stosując koagulację bipolarną lub nożyczki ultradźwiękowe; unikaj ślepego zaciskania klipsami lub zszywania w pobliżu głównego zbiegu dróg żółciowych.
2. Wcześnie zidentyfikuj gałęzie prawej tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej; potwierdź anatomię za pomocą śródoperacyjnego USG (IOUS) przed podwiązaniem jakiejkolwiek struktury uznanej za pęczek Glissona.
3. Zastosuj manewr „podwieszenia” lub pętle naczyniowe do delikatnego odciągnięcia struktur, unikając nadmiernej trakcji, która może spowodować uszkodzenie intimy lub skurcz naczyń.
4. Niezawodna identyfikacja opiera się na systematycznej preparacji wnęki, zachowaniu integralności płytki wnękowej oraz zastosowaniu kombinacji preparacji tępej, koagulacji bipolarnej i drobiazgowej hemostazy, aby uniknąć uszkodzenia anomalnych przewodów żółciowych lub małych gałęzi naczyniowych.
5. U wszystkich pacjentów końcowy margines resekcji znajdował się w obszarze wyznaczonym śródoperacyjnie przez kombinację linii niedokrwienia i granicy fluorescencyjnej. Zmierzono odległość od marginesu do guza i nie stwierdzono dodatnich marginesów w przypadkach, gdy linia przecięcia przebiegała zgodnie z tym łączonym wyznaczeniem.

Wyniki

Informacje o pacjentach przedstawiono w Tabeli 1.

Przypadek 1: Szczegółowo, 56-letni pacjent płci męskiej został przyjęty ze skargą główną w postaci „masy w wątrobie wykrytej podczas badania okresowego przed 1 tygodniem”. Badania laboratoryjne wykazały następujące parametry: serologia wirusowego zapalenia wątroby typu B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/ml, AFP 1664,30 ng/ml oraz PIVKA ujemny. Rozpoznano HCC (stadium CNLC IA, segmenty S5 i S6). Nie stwierdzono przerz...

Dyskusja

Przedstawiony przypadek pokazuje wykonalność i bezpieczeństwo fluoroscencyjnie kierowane laparoskopiczne resekcji regionalnej anatomicznej podsegmentalnej części wątroby poprzez podejście Laennec’a w przypadku HCC zlokalizowanych w segmentach 5 i 6 według Couinaud. Ta technika integruje trzy kluczowe koncepcje chirurgiczne: (1) resekcję anatomiczną (AR) opartą na precyzyjnym sekcji pedykulów Glissona; (2) intraoperacyjną nawigację fluoroscencyjną w celu zapewnienia onkologicznie adekwatnych marginesów; i (3) wykorzystani...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
10 mm trocar	Mindray	K010102	Dostarczył dostęp dla asystenta i pobierania próbek
5 mm trocar	Mindray	K010101	Dostarczył dostęp dla asystenta i pobierania próbek
12 mm trocar	Mindray	K010103	Dostarczył dostęp dla asystenta i pobierania próbek
Laparoskop	Mindray	hypixel-ux7	Wizualizacja pooperacyjna
Nożyce	KangJi	KJ-JD0205W	Podzielił tkankę
Pinzeta do sekcji‌	KangJi	DJ-FL03	Służy do precyzyjnego cięcia i chwytania tkanek, szczególnie w delikatnych operacjach anatomicznych wymagających minimalnego uszkodzenia tkanek
Pinzeta chwytakowa‌	KangJi	DJ-ZQ05	Służy głównie do chwytania i usuwania obcych przedmiotów lub tkanek, powszechnie stosowanych w zabiegach endoskopowych
Nakładka do zaciskania klipsów‌	KangJi	KJ-SJ0205	Służy do umieszczania klipsów naczyniowych lub tkankowych, osiągając hemostazę lub okluzję światła przez mechaniczne ściskanie.
Hak elektrochirurgiczny	KangJi	DJ-DNG05	Łączy wysoką częstotliwość prądu do cięcia tkanek lub koagulacji, idealny do precyzyjnego cięcia (np. separacja nerwów) lub kauteryzacji.
Ultradźwiękowe nożyce‌	Mindray	FOA-36 Pro	Wykorzystuje wibracje ultradźwiękowe do jednoczesnego cięcia tkanek i koagulacji naczyń, szczególnie skuteczne w narządach bogatych w naczynia
Laparoskopowy system fluorescencyjny	Mindray	hypixel-ux7	Wykorzystuje markery fluorescencyjne (np. ICG) do wizualizacji perfuzji tkanek, drenażu limfatycznego lub marginesów nowotworu w czasie rzeczywistym, poprawiając precyzję chirurgiczną. Krytyczne dla resekcji guzów i anastomoz tętniczych.