Cyfrowe zakażenie stawów związane z akupunkturą leczone za pomocą chirurgii etapowej i doustnej terapii antybiotykowej

Podsumowanie

Obustronna infekcja krzyżowo-kostostrykowa związana z akupunkturą wywołana przez Enterobacteriaceae została skutecznie leczona za pomocą chirurgii etapowej i sekwencyjnej terapii przeciwdrobnoustrojowej, co skutkowało kontrolą infekcji, gojeniem ran oraz krótkotrwałym powrotem do zdrowia funkcjonalnego.

Streszczenie

Akupunktura jest zazwyczaj uważana za bezpieczną; Jednak nieodpowiednia technika aseptyczna może prowadzić do infekcji skóry, tkanek miękkich, kości lub stawów. Bylki Gram-ujemne powodujące infekcje rąk są rzadkie i mogą stanowić wyzwania diagnostyczne oraz terapeutyczne, zwłaszcza gdy zaangażowane są liczne palce. 73-letnia kobieta rozwinęła postępujący ból, obrzęk oraz ograniczenia funkcjonalne prawego trzeciego i lewego piątego palca około miesiąca po akupunkturze. Obrazowanie sugerowało zapalenie kości i szpiku z zaangażowaniem stawu międzypaliczkowego. Przed rozpoczęciem antybiotyku pobierano oddzielne próbki sterylne z każdego dotkniętego palca. Kultury zidentyfikowały Morganella morganii na prawym trzecim palcu oraz Proteus mirabilis na lewym piątym palcu. Oba izolaty były podatne na trzecią generację cefalosporynow, inhibitorów beta-laktamatów i beta-laktamazy, karbapenemów i fluorochinolonów, przy czym niskie minimalne stężenia hamujące wspierały stosowanie lewofloksacyny. Przeprowadzono zabieg chirurgiczny etapowy, polegający na początkowym oczyszczaniu z włożeniem cementu kostnego bogatego w antybiotyki, a następnie opóźnionej restrukturyzacji rany po kontroli infekcji. Ogólnoustrojowa terapia przeciwdrobnoukroczna była prowadzona testami podatności, przechodząc z dożylnego ceftriaksonu na terapię doustną. Po wypisie przepisano doustną lewofloksaccynę (750 mg raz dziennie), aby zakończyć około 6-tygodniowy cykl leczenia. Po 6-tygodniowej kontroli obie rany całkowicie się związały z epitelem, co ustąpiło obrzęku i wyraźnie zmniejszyło ból. Widoczna była funkcjonalna poprawa w zakresie ruchu stawów międzypaliczkowych. Markery zapalne uległy normie, a kontrolne zdjęcia rentgenowskie wykazały konsolidację kości bez nawracających infekcji. Po 3 miesiącach nie zaobserwowano nawrotów ani powikłań ogólnoustrojowych. Ten przypadek pokazuje, że u wybranych pacjentów z cyfrową infekcją śródstawiową związaną z akupunkturą, stopniowe podejście integrujące chirurgiczne oczyszczanie, potwierdzenie mikrobiologiczne oraz terapię antybakteryjną opartą na podatności może przynieść satysfakcjonujące efekty krótkoterminowe. Leki doustne o wysokiej biodostępności, takie jak lewofloksacyna, mogą być rozważane po początkowej kontroli zakażenia w starannie wybranych przypadkach; jednak ta obserwacja opiera się na jednym przypadku i wymaga potwierdzenia w większych badaniach.

Wprowadzenie

Pomimo ogólnie korzystnego profilu bezpieczeństwa akupunktury, powikłania zakaźne, gdy się pojawią, najczęściej ograniczają się do powierzchownych infekcji tkanek miękkich w miejscach wkłucia igieł. Infekcje te są zazwyczaj wywoływane przez konwencjonalne patogeny, takie jak Staphylococcus aureus, choć coraz częściej^rozpoznawane są także organizmy atypowe, w tym niegruźlicze mykobakterie (NTM). Dane epidemiologiczne sugerują, że poważne zdarzenia niepożądane związane z akupunkturą są rzadkie; Jednak infekcja pozostaje jednym z najczęściej zgłaszanych powikłań wśród udokumentowanych przypadków². Większość zgłaszanych infekcji dotyczy miejscowych chorób skóry lub tkanek miękkich, podczas gdy bardziej złożone objawy, takie jak głębokie zachorowanie mięśniowo-szkieletowe, rozproszone infekcje czy choroby związane z patogenem, są stosunkowo rzadkie i pozostają niewystarczająco scharakteryzowane w literaturze².

Ta sprawa jest klinicznie istotna z kilku powodów. Po pierwsze, dwustronne zaangażowanie wielocyfrowe po akupunkturze jest wyjątkowo rzadkie; Większość zgłaszanych przypadków ogranicza się do lokalnych, jednomiejscowych zakażeń³. Taki nietypowy rozkład może opóźnić rozpoznanie i skomplikować zarządzanie. Po drugie, infekcje wywołane przez pałeczki Gram-ujemne, takie jak Morganella morganii i Proteus mirabilis, są rzadkie w infekcjach śródstawiowych dłoni, które częściej są wywoływane przez^organizmy Gram-dodatnie. Po trzecie, chociaż etapowe leczenie chirurgiczne jest ugruntowaną strategią w przypadku złożonych infekcji dłoni, jego połączenie z doustną terapią przeciwdrobnoustrojową stopniowo zmniejsza stężenie rzadziej, rzadziej opisywano w przypadku infekcji kostowo-stawowej związanej z akupunkturami, szczególnie u starszych pacjentów, u których tolerancja i przestrzeganie leczenia są ważnymi czynnikami ^5,6.

Głównym celem tego raportu jest opisanie diagnozy i leczenia nietypowego przypadku obustronnej infekcji śródstawiowej związanej z akupunkturą oraz zilustrowanie praktycznego podejścia terapeutycznego łączącego potwierdzenie mikrobiologiczne, chirurgię etapową oraz sekwencyjną terapię przeciwdrobnoustrojową. Ten przypadek może pomóc czytelnikom rozpoznać, kiedy ustrukturyzowane, interdyscyplinarne podejście jest odpowiednie dla podobnych nietypowych prezentacji, jednocześnie podkreślając, że wnioski dotyczące szerszej użyteczności pozostają ograniczone przez projekt pojedynczego przypadku.

Prezentacja przypadku:

73-letnia kobieta wystąpiła z postępującym bólem, obrzękiem i ograniczonym ruchomością prawego trzeciego i lewego piątego palca przez około miesiąc. Zgłosiła, że przeszła wiele sesji akupunktury, około 3 do 4 w ciągu 2 tygodni, w lokalnej przychodni ambulatoryjnej z powodu przewlekłej sztywności dłoni na 4 tygodnie przed pojawieniem się objawów. Według pacjenta, igły były wprowadzane bezpośrednio zarówno w prawą trzecią, jak i lewą piątą palców, odpowiadając miejscom, w których następnie pojawiła się infekcja. Zabiegi wykonywano przez praktyka spoza szpitala w środowisku społecznościowym, używając srebrnych igieł. Chociaż podobno używano jednorazowych igieł, szczegóły procedur sterylizacji i dezynfekcji skóry nie mogły zostać w pełni zweryfikowane.

Pacjent miał wywiad chorob wieńcowych i nadciśnienia, ale nie miał cukrzycy ani leczenia immunosupresyjnego. Zaprzeczyła niedawnym traumam, gorączce czy innym objawom ogólnoustrojowym. Podczas badania wykazała wyraźne ograniczenia zarówno w zakresie ruchu aktywnego, jak i biernego. Prawy trzeci palec wykazywał zgięcie stawu międzypaliczkowego (PIP) ograniczone do około 30°, towarzyszące bólowi i niecałkowitemu wyprostowaniu. Piąty palec lewej strony wykazywał silne ograniczenie w stawie międzypaliczkowym (DIP), z ograniczonym zgięciem poniżej 20° i niemal całkowitą utratą wyprostowania. Siła chwytu została zmniejszona, a zadania motoryczne precyzyjne, takie jak zaciskanie i chwytanie, były znacznie ograniczone. Skóra na prawym trzecim palcu miała mały ślad kłucia zgodny z miejscem wejścia do akupunktury, z łagodnym gnojowym wydzieliną.

Badania laboratoryjne wykazały podwyższone markery zapalne, w tym szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) wynoszącą 33 mm/h oraz poziom białka C-reaktywnego (hs-CRP) o wysokiej czułości na poziomie 24,96 mg/L. Liczba białych krwinek mieściła się w normie i wynosiła 7,6 × 10⁹/L. Wyniki radiograficzne sugerowały zajęcie palczyka środkowego i stawu PIP w prawym palcu trzecim oraz dalszego paliczka i stawu DIP w piątym palcu lewego, co jest zgodne z zapaleniem kości i powiązanym z tym septycznym zapaleniem stawów.

Próbki ropy pobierano osobno od każdego zakażonego palca w ścisłych warunkach aseptycznych przed rozpoczęciem antybiotyku. Kultury zidentyfikowały Morganella morganii na prawym trzecim palcu oraz Proteus mirabilis na lewym piątym palcu. Nie przeprowadzono łączenia okazów. Oba izolaty były podatne na cefalosporyny trzeciej generacji, inhibitory beta-laktamy/beta-laktamazy, karbapenemy i fluorochinolony, ale odporne na ampicylinę i cefalosporyny pierwszej generacji (Tabela 1). Na podstawie wyników klinicznych, radiograficznych i mikrobiologicznych postawiono diagnozę obustronnego zapalenia szpecopkości cyfrowej związanej z akupunkturą z ukierunkowaniem stawu międzypaliczkowego.

Miejsce	Patogen	Ceftriakson	Piperacylina–tazobaktam	Karbapenemy	Fluorochinolony	Ampicylina	Cefalosporyny pierwszej generacji
Prawy palec trzeci	Morganella morganii	Podatny	Podatny	Podatny	Podatny	Odporny	Odporny
Piąty palec lewej ręki	Proteus mirabilis	Podatny	Podatny	Podatny	Podatny	Odporny	Odporny

Tabela 1: Wyniki mikrobiologiczne i profil podatności na środki przeciwdrobnoustrojowe izolatów uzyskanych z zakażonych palców. Hodowle z osobno zebranych okazów zidentyfikowały Morganella morganii na prawym trzecim palcu oraz Proteus mirabilis na lewym piątym palcu. Testy podatności na środki przeciwdrobnoustrojowe wykazały, że oba izolaty były podatne na ceftriakson, piperacylin-tazobaktam, karbapenemy i fluorochinolony, ale odporne na ampicylinę i cefalosporyny pierwszej generacji.

Pacjent przeszedł zabieg chirurgiczny etapowy. Podczas pierwszego etapu, 18 czerwca 2025 roku, przeprowadzono dokładne oczyszczanie martwiczej tkanki i zakażonej kości w znieczuleniu regionalnym, a następnie założono cement kostny wypełniony gentamicyną, aby wypełnić defekt i zapewnić miejscowe pokrycie antybakteryjne. Po operacji rozpoczęto empiryczne dożylne antybiotyki, które następnie zostały dostosowane do wyników hodowli. Podczas etapu II 23 lipca 2025 roku, po poprawie klinicznej i laboratoryjnej, przeprowadzono wtórną naprawę ran oraz zamknięcie tkanek miękkich.

Podczas hospitalizacji pacjent otrzymał mikrobiologicznie kontrolowaną ogólnoustrojową terapię przeciwdrobnoustrojową, przechodząc z dożylnego ceftriaksonu na doustny faropenem. Po wypisie przepisano doustną lewofloksacynę 750 mg raz dziennie, aby zakończyć pełny cykl leczenia trwający 6 tygodni, wliczając leczenie stacjonarne. Opieka po wypisie obejmowała zmianę opatrunków co 2 do 3 dni, seryjne monitorowanie CRP i ESR oraz stopniowe rozpoczynanie nadzorowanych ćwiczeń funkcjonalnych. Po 6-tygodniowej obserwacji oba miejsca operacji całkowicie się zagoiły, ból ustąpił i przywrócił funkcję zgięcia palca. Kolejne zdjęcia rentgenowskie wykazały konsolidację kości bez nawracających infekcji. Po 3 miesiącach nie zaobserwowano miejscowego nawrotu ani powikłań ogólnoustrojowych.

Diagnoza, ocena i plan:

Na podstawie obrazu klinicznego, wyników obrazowych oraz wyników mikrobiologicznych u pacjenta zdiagnozowano obustronne zapalenie szpiku krzyżowego związane z akupunkturą z ukierunkiem stawu międzyfalangealnego. Konkretnie, prawy palec trzeci obejmował środkowy paliczek i staw PIP, natomiast lewy piąty palec dotyczył dalszej paluszki i stawu DIP.

Rozważano kilka alternatywnych diagnoz. Rozważano septyczne zapalenie stawów niezwiązanych z akupunkturou, ale było mniej prawdopodobne ze względu na wyraźne powiązanie czasowe z igłowaniem oraz obecność znalezisk skórnych związanych z nakłuciami. Artropatia kryształowa została wykluczona ze względu na zanieczyszczenia i pozytywne hodowle bakterii. Rozważano również zakażenie mykobakterią, jednak rutynowe badania mikrobiologiczne nie potwierdziły tej diagnozy. Zwyrodnieniowa choroba zwyrodnieniowa stawów została wykluczona ze względu na ostry postęp i profil zapalny. Diagnoza zapalenia kości i szpiku z zaangażowaniem stawów została ustalona na podstawie połączonej interpretacji wyników klinicznych, dowodów radiograficznych na erozję kory i zwężania przestrzeni stawowej oraz potwierdzenia mikrobiologicznego, a nie poleganie na jednej metodzie.

Przypadek ten oceniono jako złożoną obustronną infekcję obejmującą zarówno struktury kostne, jak i stawowe, z ryzykiem postępu i upośledzenia funkcji. Ponieważ obecne były martwicze tkanki i zajęcia kości radiologicznej, samo leczenie zachowawcze uznano za niewystarczające. Dlatego wybrano podejście chirurgiczne etapowe, aby umożliwić początkowe oczyszczanie i kontrolę infekcji, a następnie opóźnioną naprawę rany po poprawie klinicznej.

Równolegle wdrażano terapię przeciwdrobnoustrojową ukierunkowaną na patogeny. Na podstawie testów podatności, dostępności skutecznych środków doustnych oraz potrzeby wsparcia stosowania stosowania u starszego pacjenta, po początkowym leczeniu dożylnym zastosowano sekwencyjną terapię przeciwdrobnoukrotyczną. Podejście to zostało wybrane tak, aby zrównoważyć kontrolę mikrobiologiczną, leczenie chirurgiczne oraz wykonalność leczenia w złożonej infekcji kostowo-stawowej.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Zhejiang School of Medicine (nr 2024-0844). Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na udział i publikację. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Wstępna ocena kliniczna

1. Uzyskano szczegółowy wywiad kliniczny, obejmujący czas, miejsca i miejsce ekspozycji na akupunkturę, istotne choroby współistniejące oraz postęp objawów.
2. Przeprowadzono ukierunkowane badanie fizykalne dotkniętych palców, dokumentujące obrzęk, rumieniano, tkliwość, gnojną wydzielinę oraz ograniczenie ruchu.
3. Upośledzenie funkcjonalne oceniano na podstawie aktywnej i biernej ruchomości stawów oraz funkcji dłoni.

2. Badania obrazowe

1. Na początku pobrano proste zdjęcia rentgenowskie dotkniętych palców, aby ocenić integralność kory, zaangażowanie stawów oraz uszkodzenie kości.
2. Badanie rentgenologiczne powtarzano podczas obserwacji, aby ocenić postęp lub ustąpienie zmian kostnych.
3. W tym przypadku nie wykonano rezonansu magnetycznego ani ultrasonografii.

3. Badania laboratoryjne i mikrobiologiczne

1. Przeprowadzono rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, tempo sedymentacji erytrocytów (ESR) oraz białko C-reaktywne (CRP), aby ocenić stany ogólnoustrojowe.
2. Próbki ropy pobierano osobno z każdego dotkniętego palca w warunkach sterylnych przed podaniem antybiotyku.
3. Próbki zostały przetworzone standardowymi metodami hodowli tlenowej, a testy podatności na środki przeciwdrobnoustrojowe przeprowadzono zgodnie z ustalonymi procedurami laboratoryjnymi klinicznych.

4. Interwencja chirurgiczna

1. Etap I: Oczyszczanie i kontrola infekcji
   Przeprowadzono dokładne chirurgiczne oczyszczanie w celu usunięcia martwiczej tkanki miękkiej i zakażonej kości. Jama rany została płukana, a następnie zastosowano cement kostny bogaty w antybiotyki, aby zapewnić lokalną aktywność przeciwdrobnoustrojową i wsparcie strukturalne.
2. Etap II: Opóźniona naprawa ran
   Po uzyskaniu dowodów klinicznych i laboratoryjnych na kontrolę zakażeń, przeprowadzono drugi etap zamknięcia rany i naprawy tkanek miękkich.

5. Terapia przeciwdrobnoustrojowa

1. Po pobraniu próbek rozpoczęto empiryczną terapię antybiotykową dożylną.
2. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe dostosowano do identyfikacji mikrobiologicznej i testów podatności, a jako terapię ukierunkowaną zastosowano dożylny ceftriakson.
3. Podczas hospitalizacji schemat został przeniesiony na doustny faropenem ze względu na poprawę kliniczną i podatność na patogeny.
4. Po wypisie przepisano doustną lewotloksacynę (750 mg raz dziennie), aby zakończyć całkowity czas leczenia wynoszący około 6 tygodni.

6. Dalsza kontrola i rehabilitacja funkcjonalna

1. Regularna opieka pooperacyjna polegała na zmianie opatrunków w warunkach sterylnych.
2. Markery zapalne, w tym ESR i CRP, były monitorowane podczas wizyt kontrolnych.
3. Rehabilitacja funkcjonalna została rozpoczęta po stabilizacji rany, stopniowo przechodząc od pasywnych do aktywnych ćwiczeń w zakresie ruchu w celu przywrócenia ruchomości palców.
4. Oceny kontrolne przeprowadzano w regularnych odstępach czasu, aby ocenić gojenie ran, ustępowanie bólu oraz funkcjonalną regenerację.
5. W tym przypadku nie przeprowadzono dodatkowych monitorów, takich jak elektrokardiografia czy zaawansowane obrazowanie, ani dodatkowe terapie fizykalne, takie jak kąpiel parafinowa.

Wyniki

Cały przebieg kliniczny, obejmujący chirurgię etapową, terapię przeciwdrobnoukroć oraz oceny kontrolne, jest podsumowany na Rysunku 1. Podczas dwutygodniowej kontroli obie rany chirurgiczne były czyste, bez oznak utrzymującej się infekcji. Miejscowe obrzęk i rumień znacznie ustąpiły, a wydzielina zanieczyszczona przestała być obserwowana. Markery zapalne wykazywały wyraźny trend spadkowy, przy czym białko C-reaktywne (CRP) wyraźnie zmniejszyło się względem wartości wyjściowej, a tempo sedymentacji erytrocytów (ESR) stopniowo maleje. Do 6 tygodni po operacji osiągnięto całkowite gojenie rany w obu palcach, z nienaruszoną skórą i bez oznak powstawania zatok lub nawrotu. Ból w dużej mierze ustąpił, a podczas intensywnego używania odczuwał jedynie minimalny dyskomfort. Widoczna była funkcjonalna poprawa: prawy trzeci palec odzyskał niemal funkcjonalną ruchomość w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP), natomiast lewy piąty palec wykazał znaczną poprawę ruchu stawu międzypaliczkowego (DIP), co umożliwiło skuteczne chwytanie i szczypanie. Badania rentgenologiczne na tym etapie wykazały postępującą konsolidację kości i przywracanie ustawienia stawów, bez dowodów na trwającą osteolizę lub nawracającą infekcję. Podczas 3-miesięcznej kontroli pacjent pozostał wolny od miejscowego nawrotu lub powikłań ogólnoustrojowych. Markery zapalne wróciły do normy. Funkcjonalna regeneracja była stabilna, z zadowalającą zdolnością zgięcia i wyprostowania obu dotkniętych palców oraz zdolnością do samodzielnego wykonywania codziennych czynności. Nie było potrzeby dalszej interwencji chirurgicznej. Ogólnie rzecz biorąc, połączone podejście chirurgiczne etapowe oraz sekwencyjna terapia antybakteryjna ukierunkowana na patogeny skutkowała skuteczną kontrolą infekcji, strukturalnym gojeniem oraz znaczącą funkcjonalną rekonwalescencją w krótkoterminowym okresie obserwacji. Reprezentatywne wyniki śródoperacyjne oraz kluczowe etapy leczenia chirurgicznego przedstawiono na Rysunku 2.

Rysunek 1: Oś czasu zarządzania sprawą. Schematyczny przegląd przebiegu klinicznego od ekspozycji na akupunkturę do obserwacji. Oś czasu przedstawia kluczowe wydarzenia, w tym pojawienie się objawów, przyjęcie do szpitala, pobieranie próbek mikrobiologicznych, etapowe zabiegi chirurgiczne oraz ogólnoustrojową terapię przeciwdrobnoustykową. Pierwszy etap oczyszczania z implantacją cementu kostnego z antybiotykami wykonano 18 czerwca 2025 roku, a następnie naprawę rany w etapie II 23 lipca 2025 roku. Oddzielne hodowle pobrane z każdego zakażonego palca zidentyfikowały Morganella morganii i Proteus mirabilis. Parametry monitorujące, w tym białko C-reaktywne (CRP), tempo sedymentacji erytrocytów (ESR), wyniki obrazowe oraz funkcjonalna regeneracja, są prezentowane w różnych punktach obserwacji. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 2: Kluczowe etapy śródoperacyjne etapowego leczenia chirurgicznego. (A) Przedoperacyjny wygląd dotkniętego palca, wykazujący obrzęk, deformację i ograniczoną ruchomość. (B) Procedura etapu I, polegająca na dokładnym oczyszczaniu zakażonej i martwiczej tkanki w warunkach sterylnych. (C) Wygląd pooperacyjny po rekonstrukcji w II stadium, wykazujący zamknięcie tkanek miękkich i przywrócenie konturu anatomicznego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Dyskusja

Tę sprawę należy interpretować w kontekście istniejącej literatury dotyczącej infekcji związanych z akupunkturą, przy jednoczesnym uznaniu, że jej podstawowa wartość jest ilustracyjna, a nie szeroko uogólniona. Większość zgłaszanych infekcji związanych z akupunkturą wiąże się z powierzchowną chorobą tkanek miękkich lub jednomiejscowym zajęciem mięśniowo-szkieletowego i zazwyczaj jest wywoływana przez Staphylococcus aureus lub niegruźlicowe mykobakterie ^7,8,9. Dla porównania, obecny przypadek reprezentuje mniej typowy scenariusz kliniczny, charakteryzujący się obustronną wielocyfrową infekcją kostowo-stawową wywołaną przez Gram-ujemne Enterobacteriaceae. Jego wartość polega mniej na nowości, lecz na połączeniu cech, które mogą utrudniać rozpoznanie i leczenie, w tym dwustronnej interwencji, izolacji Morganella morganii i Proteus mirabilis oraz zastosowaniu stopniowego leczenia chirurgicznego w połączeniu z sekwencyjną terapią przeciwdrobnoustrojową u starszego pacjenta.

Z perspektywy diagnostycznej ten przypadek podkreśla znaczenie integracji wyników klinicznych, radiograficznych i mikrobiologicznych, zamiast polegać na jednej metodzie. Diagnozę zapalenia kości szpikiowej z zaangażowaniem stawu międzypaliczkowego potwierdziły postępujące objawy lokalne, radiograficzne dowody erozji kory i zwężania przestrzeni stawowej oraz identyfikację patogenów na podstawie osobno pobranych bezpłodnych próbek przed ekspozycją na antybiotyki 10,11,12,13 . Diagnozy różnicowe, w tym septyczne zapalenie stawów niezwiązane z akupunkturową, artropatia kryształowa, infekcja mykobakteria oraz izolowane zakażenie tkanek miękkich, zostały rozpatrzone i wykluczone na podstawie ogólnego obrazu klinicznego. To uporządkowane podejście diagnostyczne jest szczególnie istotne w przypadku zakażeń atypowych lub wielomiejscowych po procedurach minimalnie inwazyjnych.

Na szczególne znaczenie zasługują także odkrycia mikrobiologiczne. Oddzielne pobieranie próbek z każdego dotkniętego palca zmniejszało ryzyko krzyżowego zanieczyszczenia próbek i pozwalało na identyfikację patogenów specyficznych dla konkretnego miejsca. Odbudowa M. morganii z prawego trzeciego palca oraz P. mirabilis z piątego palca lewego sugeruje miejscowe szczepienie lub rozprzestrzenianie się, a nie pojedyncze, jednorodne źródło zakaźne. Jako przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae, organizmy te mogą przyczyniać się do przewlekłej lub leczotrwałej infekcji poprzez tworzenie biofilmu i utrzymywanie się na powierzchniach tkanek martwych 14,15,16,17,18. Ten kontekst mikrobiologiczny stanowi mechanistyczne uzasadnienie dla agresywnego chirurgicznego debridementu, który pozostaje niezbędny do redukcji obciążenia bakteryjnego, zakłócania struktury biofilmu i zwiększania prawdopodobieństwa kontroli infekcji.

Zastosowano w tym przypadku strategię leczenia zarówno na aspektach chirurgicznych, jak i farmakologicznych. Etapowe oczyszczanie zostało wybrane, ponieważ obecność martwiczej kości oraz niepewność co do kontroli infekcji sprawiały, że natychmiastowe definitywne zamknięcie było mniej korzystne. To podejście jest zgodne z ugruntowanymi zasadami leczenia złożonych infekcji dłoni i kościowo-stawowych, w których kontrola infekcji i odpowiednie oczyszczanie mają pierwszeństwo przed wczesną rekonstrukcją 13,16,19. Zastosowanie cementu kostnego bogatego w antybiotyki dodatkowo wspierało lokalne dostarczanie środków przeciwdrobnoustrojowych oraz zarządzanie martwą przestrzenią^20,21. Selekcja antydrobnoustrojowa była prowadzona na podstawie wyników podatności oraz właściwości farmakologicznych dostępnych doustnych leków. Ponieważ oba izolaty były podatne na fluorochinolony, lewofloksacyna była uważana za rozsądną opcję stopniowego zmniejszania ze względu na wysoką biodostępność doustną i korzystną penetrację kości 22,23,24,25,26. Te cechy czynią go praktyczną opcją u wybranych pacjentów po początkowej kontroli zakażenia, choć do tego wniosku należy podchodzić ostrożnie w raporcie pojedynczego przypadku.

Ocena wyników wskazała, że połączona strategia była skuteczna w krótkim terminie. Poprawę kliniczną towarzyszyły obiektywne wyniki, w tym spadek markerów zapalnych, poprawa zakresu ruchu, zmniejszenie bólu oraz kontrolne zdjęcia rentgenowskie pokazujące konsolidację kości bez nawracającej infekcji. Jednocześnie korzystny wynik prawdopodobnie odzwierciedlał łączny wkład kilku interwencji, w tym terminową diagnozę, odpowiednie oczyszczanie, terapię antybakteryjną opartą na podatności oraz uporządkowaną opiekę pooperacyjną. W związku z tym ta sprawa nie powinna być interpretowana jako ustanowienie standardowego modelu leczenia. Zamiast tego ilustruje to uporządkowane i indywidualne podejście, które może być pomocne w podobnie nietypowych przypadkach, zwłaszcza gdy podejrzewa się infekcję akupunkturową, a wiarygodne próbkowanie mikrobiologiczne można uzyskać przed ekspozycją na antybiotyki.

Ograniczenia:
Raport ten opisuje pojedynczy przypadek kliniczny, dlatego uogólnialność jego wyników jest ograniczona. Chociaż stopniowe leczenie chirurgiczne w połączeniu z sekwencyjną terapią przeciwdrobnoustrojową przyniosło korzystne krótkoterminowe rezultaty, należy tę obserwację interpretować ostrożnie. Pojedynczy przypadek nie jest w stanie ustalić porównawczo skuteczności różnych strategii leczenia, w tym doustnej terapii sekwencyjnej opartej na lewofloksacynie w porównaniu z długotrwałą terapią dożylną. Ponadto względny wkład każdego komponentu leczenia nie został określony, ponieważ jednoczesnie realizowano chirurgiczne oczyszczanie organizmu, lokalną kontrolę infekcji, selekcję antybiotyków ukierunkowaną na patogeny oraz strukturalną kontrolę. Okres obserwacji trwający 3 miesiące wystarczył do udokumentowania gojenia się ran i wczesnej funkcjonalnej rekonwalescencji, ale nie był wystarczająco długi, by ocenić długotrwały nawrót, przewlekłe zapalenie kostki i szpiki, zrosty ścięgien czy sztywność stawów. Ocena mikrobiologiczna ograniczała się do konwencjonalnych testów hodowli i podatności; zaawansowane analizy, takie jak profilowanie odporności molekularnej czy charakteryzacja biofilmu, nie zostały przeprowadzone. Nie przeprowadzono również farmakokinetycznego monitorowania doustnej lewofloksaciny, więc związek między ekspozycją na lek a skutecznością kliniczną nie mógł być bezpośrednio oceniony. Łącznie te ograniczenia wskazują, że wyniki powinny być traktowane jako generujące hipotezy, a nie definiujące praktykę.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Cement kostny bogaty w antybiotyki (PMMA + gentamicyna)	Heraeusz / odpowiednik	40 g PMMA z 2 g gentamicyny	Lokalne dostarczanie środków przeciwbakteryjnych i zarządzanie martwą przestrzenią
Antybiotyki (ceftriakson)	Roche / odpowiednik	Iniekcjonalne, 2 g/fiolka	Dożylna terapia przeciwdrobnoustrojowa
Antybiotyki (levofloksacyna)	Daiichi Sankyo / odpowiednik	Tabletka doustna, 500 i ndash; 750 mg	Doustna sekwencyjna terapia przeciwdrobnoustrojowa
Antybiotyki (piperacylina– tazobactam)	Pfizer / odpowiednik	4,5 g/fiolka	Empiryczne szerokie spektrum pokrycia
Płytki krwioagaru	Oxoid / Thermo Fisher	Standardowe medium kulturowe	Aerobna hodowla bakteryjna
Chlorheksydyna– Roztwór etanolu	3M / równoważnik	0,5% chlorheksydyny w 70% etanolu	Dezynfekcja skóry
Talerze czekoladowego agaru	Oxoid / Thermo Fisher	Wzbogacone medium	Pedantna kultura organizmów
E. coli ATCC 25922	ATCC	Odkształcenie kontroli jakości	Walidacja testów podatności na antybakteryje
Roztwór nadtlenku wodoru	Lokalny dostawca	Roztwór 3%	Nawadnianie ran
Rozwiązanie jodoforowe	Betadyna / odpowiednik	1 g/l roztworu jodu	Płukanie ran i przeciwsepsa
Płyty agarowe MacConkeya	Oxoid / Thermo Fisher	Selektywne medium dla bakterii Gram-ujemnych	Izolacja Enterobacteriaceae
System MS MALDI-TOF	Bruker	System biotypujący	Identyfikacja bakterii
Sól fizjologiczna normalna	Baxter / odpowiednik	Roztwór NaCl 0,9%	Nawadnianie i rozcieńczanie
Sterylne rurki transportowe	Copan / równoważnik	Z medium transportowym	Zbieranie i transport okazów
System kompaktowy VITEK 2	bioMé rieux	System zautomatyzowany	Testy podatności na leki przeciwdrobnoustrojowe
System obrazowania rentgenowskiego	Siemens	Multix Fusion	Ocena rentgenologiczna